. (2/3) Crecimiento epitelial en LASIK

junio 16th, 2019
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Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables:

  • Levantamiento de flap

Como se ha comentado, el factor de riesgo más importante es el levantamiento del flap de LASIK para retratamientos u otros procedimientos secundarios, que aumenta la incidencia de CE hasta el 1.7-23.3%, desde 0-3.9% en LASIK primario(5, 7). Además, se ha visto que la incidencia de CE clínicamente significativo aumenta en levantamientos de flap después de de 3 años en comparación con levantamientos de flap realizados antes(8). Son también factores de riesgo de CE si hay dificultad para el levantamiento, si este se realiza de forma agresiva o se manipula el flap en exceso. La mayor parte de los casos de recurrencia tras levantamiento del flap ocurren en los primeros 6 meses(2).

  • Ablación hipermetrópica

El LASIK hipermetrópico se ha asociado a una mayor incidencia de CE respecto al LASIK miópico (23% vs 3%) tanto en procedimientos primarios (17% vs 3%) como en retratamientos (43% vs 7%)(7, 9). Esto podría ser debido a que la ablación hipermetrópica se realiza en la media periferia corneal cercana a los bordes del flap, lo que podría comprometer la adhesión del mismo favoreciendo el CE.

  • El antecedente personal de erosión corneal recurrente o distrofia de membrana basal epitelial, predispone también al CE por mala adhesión epitelial y del flap. En estos casos podría ser preferible realizar una ablación de superficie a realizar un LASIK tanto para procedimientos primarios como para retratamientos.
  • En algunos estudios se han identificado la diabetes mellitus(10)y la mayor edad, o la queratotomía radial previa(11)como factores de riesgo de CE. No se ha encontrado predilección por la raza o sexo.

 

Factores de riesgo modificables:

  • Microqueratomo

Corte del flap con microqueratomoen vez de con láser de femtosegundo aumenta el riesgo de CE tras levantamientos de flap para retratamientos (1.4% vs 8.3%)(9), y aumenta el riesgo de recidiva de CE una vez tratado(2, 7). Esta diferencia se ha atribuido a la mejor reproducibilidad del corte, al menor riesgo de trauma en los bordes del flap y a la propia geometría del flap, con el “side cut”, con el láser de femtosegundo. Por otro lado, una mala calidad de la hoja o el avance irregular del microqueratomo pueden dar lugar a un lecho estromal irregular o a defectos en la membrana de Bowman en los bordes del flap con una peor adhesión del flap.

  • Técnica quirúrgica

Los defectos epitelialesdurante la cirugía, sobre todo si este se produce en los bordes del flap de LASIK, puede dar lugar a una mala adhesión del flap a partir de la cual se produce el CE. La excesiva manipulación del flap durante la cirugía y/o excesiva irrigación de la interfase con hidratación de los bordes y mala adhesión también es un factor de riesgo. Realizar el levantamiento de directamente con pinzasse ha visto que podría aumentar el riesgo de CE respecto a realizarlo separando los bordes del flap primero con una espátula, gracias a un menor traumatismo epitelial(12).

  • Cualquier complicación del flap: free cap, buttonhole, flap irregular o descentrado, estrías del flap, mala adhesión del flap, dislocación de flap por cirugía ocular, inflamación, infección o trauma, puede dar lugar al CE(7, 11, 13).

 

 

Clasificación

La clasificación más utilizada para el CE es la propuesta por Probst/Machat(5, 14). Se basa en la localización, características clínicas y severidad, además, sirve de como guía en la indicación del tratamiento.

Grado 1

Crecimiento fino (1-2 células) y tenue, con línea de demarcación, confinado a 2 mm del margen del flap. No provoca alteraciones en la visión ni cambios en el flap. Aparición temprana, progresión muy lenta y estabilización sin tratamiento en unas semanas. Puede verse hasta en un 10% de casos de LASIK, y a menudo puede pasar desapercibido. No requiere tratamiento.

epi_ingrowth2

Grado 2

CE más grueso, de color grisáceo con nidos de células epiteliales dentro de los 2 mm del margen del flap, sin línea de demarcación y normalmente con progresión lenta. Requiere tratamiento si se evidencia progresión.

ce 2

Grado 3

Opacidad gruesa (varias capas celulares) a más de 2 mm del margen del flap de color grisáceo, sin línea de demarcación y con zonas geográficas blanquecinas de células epiteliales necróticas. Los márgenes del flap suelen aparecer enrollados con apariencia blanco-grisáceo. Puede progresar hacia el eje visual y producir disminución de la visión. Requiere tratamiento.

CE

Se podría diferenciar un grado 4cuando el CE se comporta de forma agresiva con rápida extensión hacia el eje visual pudiendo producir melting del flap. Esta forma clínica suele verse en el preoperatorio precoz y requiere tratamiento urgente.

 

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Bibliografía:

 

  1. Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía refractiva: protocolos. Comunicación Solicitada 90 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología: Sociedad Española de Oftalmología; 2014.
  2. Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21.
  3. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106(1):13-20.
  4. Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2000;129(6):746-51.
  5. Ting DSJ, Srinivasan S, Danjoux JP. Epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis (LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018;3(1):e000133.
  6. Güell JL, Verdaguer P, Mateu-Figueras G, Elies D, Gris O, Manero F, et al. Epithelial ingrowth after LASIK: visual and refractive results after cleaning the interface and suturing the lenticule. Cornea. 2014;33(10):1046-50.
  7. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH. Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk factors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012;28(7):488-92.
  8. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(1):97-101.
  9. Mohamed TA, Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Post-laser assisted in situ keratomileusis epithelial ingrowth and its relation to pretreatment refractive error. Cornea. 2011;30(5):550-2.
  10. Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus. Cornea. 2002;21(3):246-8.
  11. Sinjab MM. Five steps to start your refractive surgery. A case-based systematic approach: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2014.
  12. Chan CC, Boxer Wachler BS. Comparison of the effects of LASIK retreatment techniques on epithelial ingrowth rates. Ophthalmology. 2007;114(4):640-2.
  13. Chen LY, Kung JS, Manche EE. Management of Complex Epithelial Ingrowth After Laser In Situ Keratomileusis Using Fibrin Tissue Glue. Eye Contact Lens. 2018;44 Suppl 2:S210-S4.
  14. Neff KD, Probst LE. LASIK complications. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea Fundamentals, diagnosis and management. Third edition ed: Mosby; 2011.
  15. Rojas MC, Lumba JD, Manche EE. Treatment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis with mechanical debridement and flap suturing. Arch Ophthalmol. 2004;122(7):997-1001.
  16. Rapuano CJ. Management of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis on a tertiary care cornea service. Cornea. 2010;29(3):307-13.
  17. Hardten DR, Fahmy MM, Vora GK, Berdahl JP, Kim T. Fibrin adhesive in conjunction with epithelial ingrowth removal after laser in situ keratomileusis: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2015;41(7):1400-5.
  18. Ayala MJ, Alió JL, Mulet ME, De La Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yytrium-aluminum-garnet laser. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):630-4.
  19. Mohammed OA, Mounir A, Hassan AA, Alsmman AH, Mostafa EM. Nd:YAG laser for epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol. 2018.
  20. Lapid-Gortzak R, Hughes JM, Nieuwendaal CP, Mourits MP, van der Meulen IJ. LASIK flap breakthrough in Nd:YAG laser treatment of epithelial ingrowth. J Refract Surg. 2015;31(5):342-5.
  21. Kucukevcilioglu M, Hurmeric V. Localized flap melt after Nd-YAG laser treatment in recurrent post-LASIK epithelial ingrowth. Arq Bras Oftalmol. 2015;78(4):250-1.
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  23. Lahners WJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Alcohol and mechanical scraping for epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2005;21(2):148-51.
  24. Kwon KY, Ji YW, Lee J, Kim EK. Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016;16:111.
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