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¿Son útiles los complementos de omega 3 en el síndrome de ojo seco?

diciembre 1st, 2018 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “¿Son útiles los complementos de omega 3 en el síndrome de ojo seco?”

En esta ocasión me gustaría hablar de un artículo muy comentado en este año que ha sido publicado en la revista New England Journal of Medicine. Se trata de un ensayo clínico a doble ciego y controlado con placebo en el que se evalúa la efectividad de la suplementación con ácidos grasos omega-3 para en el tratamiento del síndrome de ojo seco moderado-severo.

En muchas ocasiones estos complementos se recomiendan para pacientes con ojo seco a causa de su efecto antiinflamatorio sobre la superficie ocular y su potencial beneficio sobre la capa lipídica lagrimal. Sin embargo, la evidencia de su efectividad con los estudios actuales era limitada, por ese motivo, en algunas guías clínicas no eran recomendados.

molestias oculares

Por ello los autores, realizaron un ensayo clínico multicéntrico en EEUU a doble ciego, en el que 349 pacientes con ojo seco moderado-severo fueron aleatorizados a recibir 3000 mg diarios de ácido n-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) derivados de pescado (grupo tratamiento)o a recibir 5000 mg de aceite de oliva (grupo control, 186 pacientes) durante 12 meses. A los pacientes no se les impidió continuar con su tratamiento habitual para el ojo seco, con los cual se intentó reproducir las condiciones habituales en la practica clínica. Se midieron los niveles de EPA y DHA en sangre en los pacientes del grupo tratamiento para confirmar la adherencia al mismo.

Se incluyeron pacientes con síntomas de ojo seco (OSDI Score > 21), que utilizaban lágrimas artificiales y que además presentaban al menos 2 de los 4 siguientes signos objetivos de ojo seco alterados: tinción conjuntival, tinción corneal, tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) y test de Schirmer.

El objetivo primario del estudio fue la disminución en la puntuación en el cuestionario de ojo seco OSDI a 6 y 12 meses. También se evaluaron otros objetivos secundarios como la tinción conjuntival, la tinción corneal, el tiempo de ruptura de la película lagrimal o el test de Schirmer a 6 y 12 meses.

Fuente: actitudsaludable.net

Fuente: actitudsaludable.net

La puntuación en el test OSDI disminuyó significativamente en ambos grupos: 13.9 puntos en el grupo tratamiento y 12.5 puntos en el grupo control, no siendo las diferencias entre ambos grupos significativas. En cuanto a los objetivos secundarios, la tinción corneal, conjuntival y el TBUT (no en el test de Schirmer) mejoraron significativamente en ambos grupos a los 12 meses, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los signos de ojo seco estudiados. La tasa de adherencia al tratamiento en el grupo tratamiento fue del 82.5%. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos.

Algunos investigadores han cuestionado el uso del aceite de oliva como placebo, aludiendo a un posible efecto beneficioso sobre el síndrome de ojo seco. Sin embargo, los autores del estudio han argumentado que la cantidad de aceite de oliva empleada como placebo fue mínima (el equivalente a una cucharita diaria) en comparación con la cantidad de aceite de oliva que se ingiere diariamente en la dieta mediterránea, por ejemplo, y además los niveles de ácidos grasos derivados del aceite de oliva en los controles analíticos fueron similares en ambos grupo al el inicio y al final del estudio.

En conclusión, según los resultados de este ensayo clínico, en pacientes en tratamiento por ojo seco moderado-severo, añadir suplementación con ácidos grasos omega-3 no mejora los síntomas ni los signos de ojo seco en comparación con el placebo. 

 

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Bibliografía:

– Dry Eye Assessment and Management Study Research GroupAsbell PAMaguire MGPistilli MYing GSSzczotka-Flynn LBHardten DRLin MCShtein RM. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease.N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1681-1690.

– Preferred Practice Pattern. Dry eye syndrome. American Academy of Ophthalmology. 2017

Inyección de células endoteliales cultivadas con inhibidor ROCK para el tratamiento de la descompensación corneal

noviembre 11th, 2018 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “Inyección de células endoteliales cultivadas con inhibidor ROCK para el tratamiento de la descompensación corneal”

En esta ocasión me gustaría comentar los resultados de un sorprendente ensayo clínico en fase 1 realizado por el grupo de Shigeru Kinoshita, publicado este año en la revista The New England Journal of Medicine.

En el mismo, los autores evalúan los resultados de una técnica para el tratamiento de la disfunción endotelial que podría revolucionar el futuro de los trasplantes de córnea y sus indicaciones.

edema corneal

El endotelio corneal es una monocapa de células en la superficie interna de la córnea que regula la hidratación corneal. Cuando el número de células cae por debajo de un determinado nivel, se produce edema córnea disminuyendo la transparencia de la corneal y consecuentemente la visión. Este estado se le conoce como descompensación corneal.

Se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado en un grupo de 11 pacientes con descompensación corneal por distrofia de Fuchs, iridotomia laser, pseudoexfoliación o queratopatía bullosa. El protocolo de tratamiento consistía en la extracción de células endoteliales de corneas de donante cadáver. Posteriormente estas células se cultivaban in vitro en el medio Opti-MEM 1 y se suplementaban con un inhibidor de proteína kinasa asociada a rho (inhibidor ROCK). En el paciente, bajo anestesia local se realizaba una descemetorhexis en los 8 mm centrales a través de una incisión de 1.6 mm. Posteriormente con una aguja de 26G se inyectaban en cámara anterior 1×106células endoteliales cultivadas suspendidas en 300 microL en medio Opti-MEM 1 con inhibidor ROCK. Por último, se mantenía al paciente en decúbito prono durante 3 horas para favorecer la adhesión celular a la cara posterior de la córnea.

paracentesis

A los 6 meses el contaje endotelial medio fue de 1924 células/mm2 (rango: 947-2833 células/mm2), con todos los ojos con >500 células/mm2 (objetivo primario del estudio), con 6 ojos con >1000 células/mm2 y 6 ojos con >2000 células/mm2. La paquimetría media fue de 549 micras y en 9/11 ojos se produjo un aumento significativo de la agudeza visual.

A los 2 años del procedimiento el contaje endotelial medio fue de 1534 células/mm2, y la AV LogMAR media siguió mejorando en el grupo hasta un nivel de 0.04

Durante el postoperatorio no se observaron uveítis anterior, infecciones o reacción inmunológica. En 10/11 ojos no hubo aumento de la PIO. Un ojo presento aumento de la PIO que tuvo que ser controlada mediante trabeculectomía.

En resumen, según los resultados de este estudio la inyección de células endoteliales suplementadas con inhibidor ROCK podría ser un método seguro y eficaz para restaurar la función endotelial en corneas descompensadas, alcanzándose buenos contajes endoteliales, grosor corneal y mejoría en la AV en el postoperatorio. Esta técnica podría revolucionar el tratamiento de la patología corneal endotelial, sin embargo, serán necesarios futuros estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento y que comparen esta técnica con las queratoplastias endoteliales para confirmar estos hallazgos.

 

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Bibliografía:

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, Okumura N, Imai K, Tanaka H, Yamamoto Y, Nakamura T, Inatomi T, Bush J, Toda M, Hagiya M, Yokota I, Teramukai S, Sotozono C, Hamuro J. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy.N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.

Suspensión de povidona yodada y dexametasona como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica aguda: ensayo clínico en fase 2

mayo 28th, 2018 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “Suspensión de povidona yodada y dexametasona como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica aguda: ensayo clínico en fase 2”

La conjuntivitis aguda infecciosa es un trastorno muy frecuente que cursa con inflamación, secreción y reacción conjuntival. Suele estar producida por virus y bacterias, siendo el agente causal más frecuentemente implicado el adenovirus.

La conjuntivitis adenovírica, aunque suele ser un cuadro autolimitado que dura entre 2 y 3 semanas, supone una importante causa de morbilidad, molestias oculares y disminución de productividad laboral, con millones de personas afectadas anualmente en todo el mundo. La relativa resistencia a la desinfección y a la desecación de estos virus favorece la elevada contagiosidad del cuadro. Aunque por lo general no es una enfermedad grave, en algunos casos puede dejar secuelas oculares cicatriciales o inmunológicas, como los infiltrados corneales numulares.

congiuntivite

 

Hasta la fecha no existen medicamentos aprobados para tratar este tipo de conjuntivitis, y se suele prescribir tratamiento de soporte mediante medias higiénicas para evitar la diseminación y contagio del virus, lubricación con lagrimas artificiales, cobertura con colirios antibióticos y en algunos casos se prescriben colirios antiinflamatorios.

Aunque se disponen de numerosos fármacos antivíricos oculares tópicos, de momento ninguno ha demostrado hasta la fecha eficacia clínica suficiente como para recomendar su uso de forma generalizada en la conjuntivitis adenovírica.

Sin embargo, existe cada vez mayor la evidencia de que el uso de algunos antisépticos con actividad viricida, como la povidona-yodada (betadine, R), podría ser útil acortando la duración y la contagiosidad de este cuadro.

adenovirus

Este mes en la revista American Journal of Ophthalmology, Jay Pepose y colaboradores publican un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego que evalúa la eficacia de la suspensión de povidona-yodada (PY) al 0.6% y dexametasona (DX) al 0.1% como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica.

144 pacientes diagnosticados de conjuntivitis adenovírica mediante diagnóstico clínico y resultado positivo del test Adeno-Detector Plus fueron aleatorizados a recibir durante 5 días un tratamiento de 4 veces al día con una suspensión de PY 0.6% y DX al 0.1% (grupo PY-DX), PY al 0.6% sola (grupo PY) o solución placebo (grupo control). Los parámetros de eficacia que se estudiaron fueron: erradicación adenovírica mediante cultivo celular con inmunofluorescencia, la resolución clínica del cuadro y la puntuación de signos clínicos de infección. También se evaluó la seguridad del tratamiento mediante la notificación de eventos adversos durante el seguimiento. Se realizó seguimiento a los 3, 6 y 12 días del diagnóstico e inicio del tratamiento.

Tras los 5 días de tratamiento (día 6) y en la visita de los 12 días el grupo de PY-DX mostró una proporción significativamente mayor de pacientes con resolución clínica del cuadro y erradicación vírica con respecto al placebo.

El grupo PY-DX mostró también superioridad en mejorar los signos de infección (hiperemia y secreción) en todas las visitas con respecto al grupo placebo.

El grupo PY-DX mostró también mejores resultados en estos parámetros con respecto al grupo de PY sola pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas en la mayoría de las comparaciones.

Además, la combinación de PY-DX no pareció aumentar la diseminación del virus o la contagiosidad, ya que las tasas de erradicación en los días 3, 6 y 12 fueron más altas en el grupo PY-DX que en el grupo PY, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron infiltrados corneales, queratitis punctata, edema palpebral e inflamación conjuntival. Ninguno de ellos se asoció directamente al tratamiento y además fueron menos frecuentes en el grupo PY-DX. La tolerabilidad del tratamiento con PY-DX y con PY fue buena, y se produjo una buena adherencia al tratamiento.

povidona

En resumen, los autores concluyen que la suspensión de povidona-yodada al 0.6% y dexametasona al 0.1% es un tratamiento seguro y bien tolerado para la conjuntivitis adenovírica que acorta la resolución clínica del cuadro y la erradicación vírica.

En vista de los resultados de este estudio, en nuestro medio podría ser útil instruir a los pacientes al inicio del cuadro para preparar una solución de povidona-yodada con suero salino estéril a la concentración deseada de uso diario, de forma similar a la que se usa en la profilaxis de la cirugía oftalmológica, y añadir al tratamiento la dexametasona al 0.1% en forma de colirio comercial, hasta que la combinación de estos preparados esté disponible comercialmente, si finalmente se aprueba.

 

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Bibliografía:

Queratoplastia lamelar anterior profunda en queratocono, ¿con cánula o con aguja?

noviembre 21st, 2016 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “Queratoplastia lamelar anterior profunda en queratocono, ¿con cánula o con aguja?”

La queratoplastia lamelar anterior profunda, o DALK por sus siglas en inglés, es un procedimiento cada vez más extendido para tratar las patologías que afectan a la transparencia del estroma corneal pero que respetan la función endotelial, como es el caso del queratocono. Numerosos estudios nos dicen que si se consigue disecar la membrana de Descemet completamente del estroma corneal, DALK descemética, o dejando una mínima cantidad de estroma receptor la agudeza visual es equivalente a la que se puede alcanzar con una queratoplastia penetrante. Sin embargo, esta técnica aporta importantes ventajas: evitar el rechazo endotelial, mayor supervivencia global del injerto a largo plazo, y retirada más precoz de los corticoides y de las suturas.

Queratocono

La técnica más extendida para disecar la membrana de Descemet del estroma corneal es la “big bubble” descrita por Anwar y Teichmann en el año 2002, en la cual la membrana de Descemet se diseca a través de una burbuja de aire inyectada desde el estroma profundo con una aguja con el bisel hacia abajo. Posteriormente varios autores han diseñado espátulas para crear el túnel estromal y cánulas romas para inyectar la burbuja de aire con la idea de conseguir una mayor tasa de éxito de la “big bubble”, evitando la necesidad de realizar la técnica «visco-bubble» de rescate o disección estromal manual, que conlleva un mayor riesgo de perforación de la Descemet con la consecuente reconversión a quertoplastia penetrante.

 

Big bubble. Fuente: anwarbigbubble.com

Big bubble. Fuente: anwarbigbubble.com

Para responder a la pregunta de si es mejor realizar esta técnica con aguja o con cánula os quería comentar un estudio de Sarnicola y colaboradores publicado en octubre de este año en la revista Cornea en el que se comparan retrospectivamente los resultados de la DALK en pacientes con queratocono realizada con aguja, 266 ojos, y con cánula, 241 ojos.

 

Ejemplo de cánula para DALK

Ejemplo de cánula para DALK

En el grupo de DALK con cánula se consiguió una disección descemética en el 94% de los casos frente a un 78% en el grupo de DALK con aguja, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P<0.01). Además, se produjeron 5 macroperforaciones en el grupo de DALK con aguja. En el resto de complicaciones operatorias, microperforaciones y doble cámara anterior, no hubo diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que en ningún caso se produjo la reconversión a queratoplastia penetrante en ambos grupos.

 

Por tanto, según este estudio el uso de cánulas romas permite alcanzar una mayor tasa de disección descemética de DALK, lo que repercute en unos mejores resultados visuales para estos pacientes y menor consumo de tiempo quirúrgico.

 

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Bibliografía:

Sarnicola E, Sarnicola C, Sabatino F, Tosi GM, Perri P, Sarnicola V. Cannula DALK Versus Needle DALK for Keratoconus. Cornea. 2016 Oct 5.

Papel de la inflamación en la patogénesis del queratocono

octubre 27th, 2016 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “Papel de la inflamación en la patogénesis del queratocono”

Clásicamente el queratocono se ha definido como un trastorno no inflamatorio de la córnea en el cual se produce una protusión progresiva de la misma en forma de cono que da lugar a miopía y astigmatismo irregular progresivos con pérdida de visión por aumento de aberraciones ópticas de alto orden y cicatrización corneal en sus fases finales.

Sin embargo, en los últimos años diversos estudios han puesto de manifiesto que la inflamación podría jugar un papel importante en la fisiopatología del queratocono, ya que el queratocono se ha asociado a atopia, frotarse los ojos, lentes de contacto duras, alergia o estrés oxidativo, y además se ha visto que los niveles de ciertos factores inflamatorios están aumentados con respecto a sujetos sanos.

Queratocono

En este post quería comentaros un interesante trabajo de Shetty y colaboradores, publicado en la revista IOVS que habla del papel de la inflamación en la patogénesis del queratocono y la utilidad del tratamiento antiinflamatorio para frenar la progresión de la enfermedad.

 

DISEÑO

Para ello los autores incluyeron a 129 pacientes con queratocono en los que midieron los niveles de metaloproteinasa 9 de matriz (MMP-9, una proteína que media en los procesos de remodelado de la córnea y degradación de la matriz extracelular corneal) y otras citocinas inflamatorias como la interleukina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y se compararon con los niveles en lágrima de 20 controles sanos. También se tomaron muestras de epitelio corneal para evaluar la expresión de los genes responsables de la síntesis de estas proteínas. Y se trataron estas células con TNF-alfa y con ciclosporina A para evaluar si se modificaba la producción de MMP-9. Por último, 20 de los pacientes con queratocono fueron tratados con ciclosporina A al 0.05% tópica durante 6 meses y se evaluó la progresión de la enfermedad mediante topografía corneal.

cornea

NIVELES DE CITOCINAS INFLAMATORIAS EN LAGRIMA

En 94 pacientes con queratocono se estudiaron los niveles de estas proteínas en la lagrima mediante test ELISA, comparándose con 20 sujetos sanos. Los niveles de MMP-9 fueron significativamente mayores en los pacientes con queratocono y además se vio que aumentaban cuanto más avanzado era el queratocono. Los niveles de IL-6 también fueron superiores en queratocono, aunque no así los de TNF-alfa.

 

EXPRESIÓN DE CITOCINAS INFLAMATORIAS EN CELULAS DE EPITELIO CORNEAL

Se estudió la expresión de ANR mensajero mediante PCR de muestras de células epiteliales procedentes de cirugía (PRK, cross-liniking) de pacientes con queratocono y en pacientes normales y se vio que las 3 proteínas estudiadas se expresaban significativamente más en los casos de queratocono.

 

EFECTO IN VITRO DE LA CICLOSPORINA

Se cultivaron las células endoteliales y se las trató con TNF-alfa recombinante y/o ciclosporina A 0.05%. Se vio que el TNF-alfa aumentaba la expresión de MMP-9 e IL-6 pero que este aumento se veía reducido cuando se acompañaba de la ciclosporina.

Restasis

INHIBICIÓN DE FACTORES INFLAMATORIOS CON CICLOSPORINA Y SU EFECTO EN LA PROGRESIÓN

En 20 de los pacientes con queratocono se trataron con colirio de ciclosporina al 0.05% tópico cada 12 horas durante 6 meses. Durante este periodo se observó un aplanamiento significativo local en los mapas de curvatura de la topografía corneal y una disminución de los niveles de MPP-9 en lagrima. Aunque, este efecto no se vio en todos los los sujetos, no se objetico progresión en ningún paciente

 

CONCLUSIONES

Los niveles en lagrima y la expresión génica en las células epiteliales de ciertos factores inflamatorios, como MMP-9, IL-6 o TNF-alfa, están aumentados en el queratocono, y estos podrían jugar un papel importante en la patogénesis y progresión del mismo.

La ciclosporina A tópica disminuye la producción de estos factores y por tanto podría ser un tratamiento efectivo para el queratocono, pero se necesitarían nuevos estudios comparativos aleatorizados para confirmar estos resultados.

 

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Bibliografía:

Shetty R et al. Elevated Expression of Matrix Metalloproteinase-9 and Inflammatory Cytokines in Keratoconus Patients Is Inhibited by Cyclosporine A. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Feb 3;56(2):738-50.

¿Un paciente intervenido de cirugía refractiva puede ser donante de córnea?

julio 17th, 2016 Posted by Cirugia refractiva, CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 1 comment on “¿Un paciente intervenido de cirugía refractiva puede ser donante de córnea?”

Tras la popularización de la cirugía refractiva en la década de los 90, millones de personas se han sometido a este tipo de cirugía en todo el mundo. A su vez, con el desarrollo del sistema nacional de trasplantes y la creciente demanda de tejido corneal para la realización de trasplantes corneales con múltiples finalidades se nos plantea la duda de si los pacientes sometidos a procedimientos querato-refractivos son aptos como donantes de córnea. O planteado de otra manera: ¿tiene una córnea intervenida de cirugía refractiva las características adecuadas para realizar un trasplante corneal (queratoplastia) con éxito?

Cirugia laser

Para responder a esta pregunta os traigo una revisión publicada recientemente en la revista Current Opinion in Ophthalmology que trata sobre este tema.

 

La Asociación Americana de Bancos de Ojos, organización estatal que regula la actividad de los bancos de ojos en EEUU, en sus estándares no permite la utilización de córneas intervenidas de cirugía refractiva para realizar queratoplastias penetrantes, queratoplastias lamelares anteriores o queratoplastias tectónicas.

Sin embargo, gracias a la aparición y generalización de las queratoplastias endoteliales como primera línea de tratamiento para los trastornos endoteliales de la córnea, las córneas intervenidas de cirugía refractiva encuentran una indicación para ser utilizadas como fuente de tejido para trasplantes. Varios estudios han demostrado que las córneas con una historia de enfermedad estromal anterior no-infeciosa o cirugía refractiva previa con un estroma posterior y endotelio normales son válidas para queratoplastias endoteliales con un pronóstico visual, supervivencia, celularidad endotelial y tasa de complicaciones equivalentes a cuando se utilizan córneas normales. Por eso desde 2005 la Asociación Americana de Bancos de Ojos permite la utilización de corneas con cirugía refractiva para esta indicación.

DSAEK DMEK

Por lo tanto, el foco de atención debe estar puesto en poder detectar estas córneas durante su procesamiento en los bancos de ojos para reservarlas para queratoplastias endoteliales. Tradicionalmente los métodos más utilizados para ello son los antecedentes personales de la historia clínica del paciente y al examen en lámpara de hendidura del anillo córneo-escleral. Otros métodos que han aparecido recientemente son el estudio topográfico con dispositivos portátiles comparando la curvatura y paquimetría centrales y en media periferia. También la OCT de segmento anterior ha mostrado su utilidad a la hora de demostrar la presencia del flap de LASIK.

Cornea transplant DSAEK

En conclusión, las corneas sometidas a cirugía refractiva muestran contajes endoteliales normales y son aptas para queratoplastias endoteliales con resultados equivalentes.

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Bibliografía:

Fargione RA, Channa P. Cornea donors who have had prior refractive surgery: data from the Eye Bank Association of America. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27:323-326.