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Tratamiento del chalazión con triamcinolona versus curetaje: un metaanálisis

junio 4th, 2017 Posted by Oculoplástica 0 comments on “Tratamiento del chalazión con triamcinolona versus curetaje: un metaanálisis”

Los chalazion son las lesiones palpebrales más frecuentes. Son lesiones inflamatorias lipogranulomatosas crónicas que se producen por la obstrucción de las glándulas de Meibomio o las glándulas de Zeis. Pueden producir problemas estéticos, o mecánicos si son lo suficientemente grandes. Entre el 25-43% de los casos pueden resolverse de forma espontánea.

chalazion

En cuanto a su tratamiento para las formas persistentes, tenemos principalmente 3 modalidades:

Tratamiento conservador:

Es el tratamiento que se suele prescribir en primer lugar. Consiste en la aplicación de calor y masaje palpebral sobre la lesión combinado con higiene palpebral. En ocasiones se añade alguna pomada con antibiótico y antiinflamatorio. Este tratamiento debe realizarse 3-4 veces al día y puedes necesitarse varias semanas de tratamiento. Su efectividad varía entre el 25-87%.

Infiltración intralesional de corticoides:

Suele emplearse en segundo lugar si el tratamiento conservador ha fracasado. Se infiltra el chalazión con esteroides que ayudan a la reabsorción del mismo. El más frecuentemente utilizado es el acetonido de triamcinolona. Se suele infiltrar un volumen de entre 0.02-1 mL. Se puede infiltrar sin diluir a concentración de 40 mg/mL o diluyéndolo con suero fisiológico o lidocaína. Aunque la inyección subcutánea es menos dolorosa para el paciente, se prefiere la vía subconjuntival debido al riesgo de despigmentación cutánea o los excepcionales casos de isquemia del segmento anterior, oclusión vascular o perforación ocular cuando se realiza de forma subcutánea.

Incisión y curetaje:

Con una pinza especial se estabiliza el párpado aislando la lesion y bajo anestesia tópica y local se realiza una incisión en el chalazión y se procede a la extirpación de la capsula y contenido del mismo con una cucharilla especial de curetaje. Se puede realizar por vía conjuntival mediante incisión vertical la cual no necesita puntos de sutura, o por piel mediante incisión horizontal tras la cual se necesitan puntos de sutura.

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Para estudiar la eficacia de la infiltración de corticoides versus la incisión y curetaje, la Dra. Aycinema y colaboradores de la Universidad de Tel Aviv han realizado un metaanálisis publicado en la revista Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, ClinicalTrials.gov, metaRegister of Controlled Trials, WHO International Clinical Trials Registry Platform y Google Scholar para buscar estudios aleatorizados en los que se comparasen estas dos modalidades de tratamiento.

Se encontraron un total de 8 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Incluian un total de 264 pacientes tratados mediante incisión y curetaje y 288 pacientes tratados mediante infiltración de corticoides. En 3 de ellos no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. Otros 3 estudios mostraron una tasa de resolución mayor con la técnica de incisión y curetaje. Dos estudios no aportaron un valor de significación estadística, aunque mostraron una tendencia favorable a la técnica de incisión y curetaje. Uno de los estudios mostró además que en los chalazion de mayor tamaño la técnica de incisión y curetaje era superior a la infiltración de corticoides, con respecto a los chalazión de menor tamaño, donde no se encontraron diferencias significativas.

Pinza chalazion

Cuando se agregaron los datos, la técnica de incisión y curetaje mostró una eficacia global del 78% con 1 tratamiento, y del 86.7% con 2 tratamientos. Mientras que, la infiltración de corticoides tuvo una eficacia del 60.4% con 1 inyección, y del 72.5% con 2 inyecciones. La eficacia de la segunda incisión y curetaje fue del 90.65% mientras que la eficacia de la segunda infiltración con corticoides fue del 19.0%. El “forest plot” arrojó un riesgo relativo de 0.77, p=0.05, con el primer tratamiento, y de 0.89, p=0.002, con el segundo tratamiento a favor de la técnica de incisión y curetaje (23% y 11% más efectiva respectivamente) versus la infiltración con corticoides. La tasa de recurrencia fue informada en 4 de los 8 estudios: 0-16.7% en con incisión y curetaje y 0-27.3% con infiltración de corticoides.

En concusión, este metaanálisis indica que la técnica de incisión y curetaje es más eficaz que la infiltración de corticoides para la resolución del chalazion tanto con 1 como con 2 intentos de tratamiento. Sin embargo, la infiltración de corticoides ofrece algunas ventajas, ya que es un procedimiento que podemos realizar en consulta, requiere menor gasto y equipamiento y es menos dolorosa que la cirugía.

 

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Bibliografía:

Aycinena AR, Achiron A, Paul M, Burgansky-Eliash Z. Incision and Curettage Versus Steroid Injection for the Treatment of Chalazia: A Meta-Analysis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 May-Jun;32(3):220-4.

Prostaglandinas y lipodistrofia periorbitaria

diciembre 4th, 2016 Posted by Oculoplástica 1 comment on “Prostaglandinas y lipodistrofia periorbitaria”

Los análogos de las prostaglandinas tópicos son uno de los tratamientos de primera línea de muchos tipos de glaucoma, debido sobre todo a su eficacia hipotensora, su posología más cómoda que favorece el cumplimiento y sus escasos efectos adversos sistémicos. Sin embargo, presentan efectos adversos locales tales como el crecimiento de las pestañas, la hiperemia conjuntival o el oscurecimiento del iris y la piel periocular. Recientemente también se ha descrito atrofia de la grasa periorbitaria con profundización del surco palpebral asociada al uso de estos fármacos.

Lagrimas artificiales

Para investigar la frecuencia y asociación de la lipodistrofia orbitaria y las prostaglandinas os comento un estudio publicado este año en la revista Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery por la Dra. Goh y colaboradores.

 

Los autores incluyeron pacientes con glaucoma bilateral pero que llevaban usando análogos de prostaglandinas solamente en un ojo durante más de 12 meses. Mediante ecografía de alta resolución se midieron en párpado superior e inferior de forma bilateral el grosor de la dermis, el musculo orbicular y la distancia de la piel al arco marginal, que incorpora la piel, músculo, tejido submuscular y grasa retroorbicular ocular (ROOF). El ojo adelfo se utilizó como control.

 

Fuente: aesthetic surgery journal

Fuente: aesthetic surgery journal

En los 20 pacientes incluidos se observó que los ojos en tratamiento con prostaglandinas presentaban una disminución significativa del grosor de la dermis, del músculo orbicular y de la distancia de la piel al arco orbitario en ambos párpados en comparación con los ojos sin tratamiento (p<0.05). No se encontró asociación entre el grado de lipodistrofia y otras variables estudiadas como edad, género, tipo de prostaglandina utilizada, tiempo de tratamiento, presión intraocular, cirugía de catarata o glaucoma u otras medicaciones hipotensoras.

 

En conclusión, el uso crónico de análogos de prostaglandinas puede producir disminución del grosor de los tejidos blandos periorbitarios pudiendo esta ser la causa de la profundización del surco palpebral que se observa en algunos pacientes en tratamiento con estos fármacos.

 

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Bibliografía:

Goh AS, Nassiri N, Kohn JC, Rootman DB, Giaconi J, Law SK, Coleman AL, Caprioli J, Goldberg RA. Prostaglandin Eyedrops Are Associated With Decreased Thicknesses of Eyelid Dermis and Orbicularis Oculi Muscle: Ultrasonographic Findings. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):337-41.

Laxitud palpebral y síndrome de ojo seco

mayo 7th, 2016 Posted by Córnea y superficie ocular, Oculoplástica 0 comments on “Laxitud palpebral y síndrome de ojo seco”

La morfología, posición y función palpebral es de vital importancia para el mantenimiento de la superficie ocular. El parpadeo produce una distribución de la lagrima por la superficie ocular y permite que las glándulas de Meibomio liberen el componente lipídico de la película lagrimal, cuya función es la estabilización y disminución de la evaporación de la lágrima.

La laxitud palpebral se refiere a una mayor facilidad de separación del margen palpebral superior o inferior del globo ocular. Sus principales causas son el alargamiento de los tendones cantales por la edad, el frotamiento crónico de los párpados, la parálisis del músculo orbicular, la respuesta inflamatoria a diversos factores o la blefarochalasia.

Laxitud palpebral

La laxitud palpebral es un trastorno que a menudo puede pasar desapercibido, pero que puede contribuir en la patología de la superficie ocular y empeorar los síntomas de ojo seco a causa de que el parpadeo en estos pacientes es menos efectivo.

Chhadva et al. del Hospital Bascom Palmer de Miami realizaron un estudio, recientemente publicado en la revista Cornea, para evaluar la relación entre la laxitud palpebral y los síntomas y signos de ojo seco.

Para ello evaluaron prospectivamente a un total de 138 pacientes dividiéndolos en dos grupos según presentasen o no laxitud palpebral, definida como un retraso de 2-5 segundos en la vuelta a su posición normal del párpado inferior en el test de resorte palpebral y/o una separación de 7 mm o más del párpado superior en el test de tracción palpebral. En ambos grupos se estudiaron los síntomas mediante los cuestionarios Dry Eye Questionnaire 5 y Ocular Surface Disease Index, y los signos objetivos de ojo seco: osmolarimetría, TBUT, tinción corneal, test de Schirmer, presencia de conjuntivochalasia, vascularización del margen palpebral, meibografía y calidad de la secreción de las glándulas de Meibomio.

Test de resorte palpebral inferior

Test de resorte palpebral inferior

De los 138 pacientes estudiados, 98 (71%) presentaban laxitud palpebral. La media de edad fue significativamente superior en este grupo, lo que debe ser tenido en cuenta en la interpretación de los resultados del estudio. El TBUT, la tinción corneal, el test de Schirmer, la vascularización del margen palpebral, la presencia de conjuntivochalasia, la meibografía y la calidad de “meibum” fueron significativamente peores en el grupo de laxitud palpebral. En cuando a los síntomas no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cuestionarios, y solo hubo una mayor sensación de cuerpo extraño descrita como “arenilla” en el grupo de laxitud palpebral.

Tinción corneal con fluoresceina

Tinción corneal con fluoresceina

Como conclusión principal podemos extraer la importancia de tener en cuenta la laxitud palpebral cuando evaluamos a pacientes con ojo seco, ya que esta se asocia a un empeoramiento sobre todo en los parámetros objetivos.

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Referencias:

Chhadva P, McClellan AL, Alabiad CR, Feuer WJ, Batawi H, Galor A. Impact of Eyelid Laxity on Symptoms and Signs of Dry Eye Disease. Cornea. 2016 Apr;35(4):531-5.

Ptosis palpebral tras cirugía ocular

marzo 20th, 2016 Posted by Oculoplástica 0 comments on “Ptosis palpebral tras cirugía ocular”

La blefaroptosis, o ptosis palpebral se define como una posición anormalmente baja del párpado superior. Es una complicación conocida de la cirugía ocular que puede comprometer los resultados finales y la satisfacción de la misma. En este post me gustaría comentar una revisión de la literatura acerca de la incidencia y factores de riesgo de la ptosis palpebral tras cirugía ocular realizada por el Dr. Godfrey y colaboradores, publicada en la revista Current Opinion in Ophthalmology.

ptosis

Anatomía:

La posición y elevación voluntaria del parpado superior depende de la correcta función y anatomía del músculo elevador del parpado superior, inervado por el tercer par craneal. Este músculo se origina en el ápex orbitario a nivel del anillo de Zinn. En su porción anterior emite una aponeurosis tendinosa que desciende desde el ligamento de Whitnall para insertarse en la cara anterior de la placa tarsal y en el músculo orbicular pretarsal.

Anatomia párpado superior

Anatomia párpado superior

 

El parpado superior se apoya normalmente en el limbo o 1 mm por debajo del mismo. En el examen físico la ptosis postquirúrgica se caracteriza principalmente por una disminución de la distancia margen palpebral-reflejo corneal, por debajo de su valor normal: 4-5 mm, con una buena función del músculo elevador: por encima de 12-15 mm.

 

Ptosis tras cirugía de catarata:

Clásicamente se define como una disminución de 2 mm de la posición del parpado superior tras 6 meses de la cirugía, con una incidencia entre el 6-12%. Los principales mecanismos implicados son: uso de sutura de tracción en recto superior, blefaróstatos muy tirantes durante la cirugía, sobre todo los reutilizables y la anestesia locoregional por posible miotoxicidad.

Blefarostato

Ptosis y glaucoma:

Cabe destacar la ptosis que se asocia a la periorbitopatía por prostaglandinas. Se ha visto que estos fármacos inducen una disminución de grasa orbitaria y palpebral con una profundización del surco superior (surco cadavérico) y un aumento en la incidencia de ptosis palpebral, aunque su mecanismo es aun incierto.

También se ha descrito la aparición de ptosis palpebral en relación a las inyecciones intravítreas de corticoides o tras la panfotocoagulación retiniana.

Tratamiento:

Es principalmente quirúrgico y tiene una elevada tasa de éxito. Está encaminado a la restauración anatómica y funcional del elevador del párpado superior, mediante las técnicas de reinserción de la aponeurosis o la conjuntivo-müllerectomía. En casos de ptosis con mala función del elevador hay que investigar otras posibles causas en el desarrollo de la ptosis.

Ideas clave:

  • La ptosis palpebral postquirúrgica se produce principalmente por una susceptibilidad anatómica individual a una dehiscencia de la aponeurosis del elevador.
  • Los principales factores de riesgo identificados son: ptosis contralateral en el otro ojo, ptosis subclínica en ese ojo, hendidura palpebral estrecha, placa tarsal corta, portadores de lentes de contacto, frotadores oculares crónicos o pacientes en tratamiento con colirios, principalmente prostaglandinas.
  • Es importante identificar a estos pacientes con riesgo para poder advertirles de esta posible complicación cuando se obtiene el consentimiento informado.
  • El tratamiento quirúrgico tiene una elevada tasa de éxito.

 

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Referencias:

Godfrey KJ, Korn BS, Kikkawa DO. Blepharoptosis following ocular surgery: identifying risk factors. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Jan;27(1):31-7