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Las Ventajas de ReLEx SMILE (1/5): La Resistencia Corneal

noviembre 10th, 2013 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “Las Ventajas de ReLEx SMILE (1/5): La Resistencia Corneal”

Recientemente el Dr. Dan Z. Reinstein de la London Vision Clinic de Londres y del  Department of Ophthalmology, Columbia University Medical Center de Nueva York publicó un artículo sumamente ilustrativo sobre el tema en el Journal of Refractive Surgery. Desarrolló un modelo matemático para estimar las diferencias en cuanto a la resistencia que presentaba la córnea tras PRK, LASIK y ReLEx SMILE.

Las propiedades biomecánicas de la córnea tras los procedimientos refractivos, esto es, la resistencia que presenta la córnea en el postoperatorio, es uno de los parámetros básicos a respetar en este tipo de procedimientos para evitar una complicación que si bien no suele ser muy frecuente tras estas técnicas sí es de las más graves que pueden llegar a presentarse en el largo plazo: la ectasia corneal postoperatoria.

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Randleman y colaboradores ya demostraron que la resistencia corneal es mayor en las capas más anteriores de la córnea. Así el 40% anterior de la córnea era la parte más fuerte mientras que el 60% posterior era la más débil.

La técnica ReLEx SMILE elimina el defecto refractivo del paciente al extraer el lentículo corneal creado por el láser de femtosegundo en las capas más profundas y débiles de la córnea respetando las capas más anteriores y fuertes de la córnea. Así un modelo matemático basado en la resistencia a la tracción dependiente de la profundidad del estroma corneal sería significativamente mayor con ReLEx SMILE que con PRK y LASIK debido a que las capas anteriores de la córnea quedan intactas.

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Fue generalmente aceptado por la comunidad científica que para evitar la complicación de la ectasia corneal tanto en PRK como en LASIK, era básico dejar un lecho posterior corneal de al menos 250 micras. Así cuando mayor era el lecho posterior con estas técnicas, menor era el riesgo de ectasia. Sin embargo ambas técnicas eliminaban el defecto refractivo, ablacionando en las capas más anteriores de la córnea, allí donde ésta presentaba la mayor resistencia. ReLEx SMILE al eliminar el defecto refractivo sin tocar las capas más anteriores de la córnea, cambia totalmente el paradigma hasta ahora aceptado por lo que cuanto más profunda sea la corrección del defecto refractivo, mayor será la resistencia que presente la córnea en el postoperatorio.

Así, según este modelo, para una córnea media de 550 micras con una elimicación de tejido de 100 micras, la resistencia corneal postoperatoria (TTS: stromal tensile strength) fue del 75% para ReLEx SMILE, 68% para PRK y 54% para LASIK. El modelo presenta una disminución de resistencia corneal (TTS) de 0,22% por micra para LASIK por un 0,8% por micra para ReLEx SMILE.

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1. Dan Z. Reinstein, MD, MA(Cantab), FRCOphth; Timothy J. Archer, MA(Oxon), DipCompSci(Cantab); J. Bradley Randleman, MD. Mathematical Model to Compare the Relative Tensile Strength of the Cornea After PRK, LASIK, and Small Incision Lenticule Extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460.

2. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24:S85–S89.

ReLEx SMILE vs PRK vs LASIK: La técnica

noviembre 3rd, 2013 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “ReLEx SMILE vs PRK vs LASIK: La técnica”

La primera técnica quirúrgica en cirugía refractiva en la que se aplicó el láser para corregir los defectos refractivos fue la técnica PRK (Queratectomía Foto-Refractiva). Los primeros en realizarla fueron en 1983 Stephen Trokel y Rangaswamy Srinivasan. Para realizar esta técnica debe de eliminarse la capa más externa de la córnea, el epitelio corneal. Esto se puede realizar de dos maneras:

– Eliminación del epitelio corneal asistido por alcohol: Se utiliza alcohol etílico al 20% durante 20 segundos sobre el epitelio corneal. Lógicamente la superficie ocular debe ser anestesiado previamente y se debe ser especialmente meticuloso en evitar que caiga el alcohol fuera de la zona a tratar, aproximadamente 8 mm centrales corneales, para evitar causticar la conjuntiva adyacente. Tras ese periodo los hemidesmosomas que unen el epitelio a la membrana basal quedan desnaturalizados, pudiendo así separar el epitelio con una espátula.

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-Eliminación del epitelio corneal mecánica: Otra posibilidad para eliminar el epitelio corneal es el uso de un cepillo mecánico, muy parecido a los cepillo dentales mecánicos, que por frotamiento elimina esa capa corneal.

Tras todo ello se aplica el láser excímer para la eliminación del defecto refractivo. Si se trata de miopía, el láser ablaciona la zona central corneal, aplanándola, para así eliminar las dioptrías. Si se trata de hipermetropía el láser se aplica en la perifería en forma de anillo para incurvar la zona central y si se trata de astigmatismo el láser se aplicará en función del eje corneal más curvo.

Esta técnica era muy predictiva pero tenía el inconveniente del dolor en las 48-72 horas postoperatorias; el rango de dioptrías a tratar era además limitado pues a partir de un número determinado existía el riesgo de que pudiera provocar cierto grado de haze (cicatrización corneal).

En 1990 el Dr. Lucio Buratto y el Dr. Ioannis Pallikaris idearon la técnica LASIK (Queratomileusis In Situ Asistida por Láser). Para evitar el dolor postoperatorio retomaron la antigua idea del Dr. José Ignacio Barraquer de levantar un flap corneal que realizaron con un microqueratomo, instrumento quirúrgico que realizaba un corte en la cara anterior corneal con una cuchilla de un grosor de aproximadamente 120 micras. Posteriormente en el lecho resultante aplicaban el láser excímer de la misma manera que anteriormente se realizaba con la PRK con unos ligeros ajustes del nomograma.

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Con esta técnica se consiguió disminuir el dolor postoperatorio en gran medida sin embargo existían cierto riesgo de complicaciones a la hora de hacer el corte mecánico para la realización del flap, sobre todo en córneas que pudieran ser muy curvas o muy planas.

Así posteriormente se evolucionó a la técnica Femto-LASIK, donde la realización del flap se realizaba con un láser de femtosegundo para posteriormente tratar el lecho corneal con un láser excímer tal y como ya se realizaba anteriormente.

El levantamiento del flap en las técnicas LASIK, bien sea con microqueratomo o con láser de femtosegundo, se ha asociado a una mayor incidencia de ojo seco y a un peor comportamiento en cuanto a biomecánica corneal (resistencia corneal). Entraremos con más detalle en estos aspectos en posteriores entregas del blog.

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En la actualidad contamos con la técnica ReLEx SMILE. Con el láser de femtosegundo se realiza, a ojo cerrado (sin tocarlo quirúrgicamente) un lentículo en el estroma corneal (zona intermedia de la córnea). El propio láser realiza posteriormente una incisión de 2-4mm por la que posteriormente es extraido el lentículo sin levantar flap alguno.

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