Monthly Archives: febrero, 2015

(1/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia

febrero 22nd, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(1/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia”

La Cirugía Refractiva Láser es una de las cirugías más comunes que se realizan en el mundo; solamente en USA se llegan a realizar casi un millón de procedimientos cada año. Con la selección cuidadosa de los pacientes, los resultados de la Cirugía Refractiva Láser son generalmente excelentes y seguros, con índices de satisfacción superior al 95%. Sin embargo existen una serie de criterios de valoración imprescindible en el estudio preoperatorio para garantizar un resultado satisfactorio. Recientemente el grupo del Dr. Kraig Bower del Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (USA) realizó una revisión sobre el tema que publicó en la revista Current Opinion in Ophthalmology.

La Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) aprobó por primera vez la PRK para la corrección de los defectos refractivos en 1995 y estableció una lista de indicaciones, contraindicaciones, advertencias y precauciones para PRK, que más tarde se aplicó al LASIK. Para el procedimiento ReLEx SMILE que fue aprobado por la EMA (European Medicines Agency) en septiembre del 2011, la FDA ha aprobado una expansión del US clinical trial.

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Las indicaciones incluyen las condiciones y los parámetros refractivos los que están aprobados para el tratamiento. Las contraindicaciones son esas condiciones oculares y sistémicas en el que el procedimiento no debe realizarse porque los riesgos superan claramente cualquier posible beneficio. Las advertencias se difunden en caso de condiciones en las que existe un riesgo potencial significativo o peligro con el procedimiento. Por último, las precauciones se emiten para las condiciones en las que aún no se han establecido la seguridad y eficacia del procedimiento.

Indicaciones:
– Pacientes mayores de 18 años.
– Error de refracción estable (dentro de +/- 0.50 D en los 12 meses anteriores).
– Miopía o hipermetropía con o sin astigmatismo, astigmatismo mixto.

Contraindicaciones:
– Queratocono o anormal topografía corneal anormal.
– Enfermedades vasculares de colágeno, autoinmune o  inmunodeficiencia.
– Mujeres embarazadas o en lactancia.
– El tratamiento con isotretinoína o clorhidrato de amiodarona.

Advertencias:
– Alergias graves.
– Ojo seco significativo que no responde a tratamiento.
– Historia queratitis por herpes simple o herpes zoster.
– Diabetes.
– Queloide dermatológico.

Precauciones:
– Pacientes menores de 18 años de edad.
– Enfermedad ocular.
– Anormalidad de la córnea.
– Cirugía intraocular o corneal anterior.
– Trauma en la zona de ablación.
– Glaucoma.
– Uso de sumatriptan.

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Con el tiempo, los patrones de práctica evolucionan a medida que la experiencia posterior a la aprobación con las actuales técnicas de Cirugía Refractiva Láser son reportados. En ciertas situaciones, el uso «off-label» (uso en indicación no habitual) del procedimiento puede dar lugar a un nuevo análisis de riesgo/beneficio y la aceptación general del tratamiento en esas condiciones. Por el contrario, los informes de resultados adversos en las condiciones que se señalan específicamente como contraindicaciones/advertencias/precauciones puede dar lugar a nuevas contraindicaciones. La Academia Americana de Oftalmología (AAO) publica periódicamente directrices de patrones de práctica para la Cirugía Refractiva Láser. El propósito de esta serie de post del blog es proporcionar una actualización sobre las contraindicaciones actuales a la Cirugía Refractiva Láser.

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Bower, Kraig S.; Woreta, Fasika. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photo refractive keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology. 25(4): 251-257, July 2014.

(2/2) ¿Aumenta el riesgo de DMAE la cirugía de la Catarata?: Revisión Sistemática y Meta-análisis

febrero 15th, 2015 Posted by Cataratas, General 0 comments on “(2/2) ¿Aumenta el riesgo de DMAE la cirugía de la Catarata?: Revisión Sistemática y Meta-análisis”

Con la introducción del tratamiento anti-VEGF, un gran número de pacientes con DMAE exudativa mantienen la función visual durante muchos años. Sin embargo, los pacientes con DMAE exudativa son pacientes de mayor edad, y con frecuencia tienen o desarrollan cataratas en una medida que se considera que interfieren con la función visual. En el artículo realizado por el grupo del Dr. Line Kessel del Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario de Copenhague  (Dinamarca) en la revista Acta Ophthalmologica se muestran los resultados de un meta-análisis con respecto al tema que evidenciaba que:

– La función visual fue mejor en los pacientes con DMAE que se sometieron a cirugía de cataratas y que el riesgo de progresión a DMAE húmeda no fue mayor en los pacientes sometidos a cirugía de cataratas que en los que no se someten a cirugía.

– Como era de esperar, el grado de ganancia visual está directamente relacionado con la gravedad de la DMAE en el momento de la cirugía.

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– La agudeza visual puede disminuir en los años posteriores a la cirugía de cataratas, y la tasa de disminución es más rápida en pacientes con DMAE que en los ojos sin patología asociada.

– La cirugía de cataratas aumenta la calidad de vida en pacientes con DMAE: El beneficio (en términos de ganancia visual y la función visual subjetiva) de la cirugía de cataratas en pacientes con DMAE se mantiene al menos durante 2-3 años después de la operación.

– Además, la cirugía de cataratas ofrece la oportunidad de implantar lentes intraoculares de óptica especial para aumentar la ampliación o desplazar la imagen de la retina sana.

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¿Pero qué evidencias hay en cuanto a la cirugía de la catarata y la administración de fármacos antiangiogénicos intravítreos?:

– Las series de casos han mostrado resultados favorables en un mes después de la cirugía en pacientes con DMAE húmeda que recibieron la combinación de cirugía de catarata y bevacizumab intravítreo.

– Se describió en un estudio el uso de bevacizumab intravítreo combinado a la cirugía de cataratas para evitar la reactivación de neovascularizaciones coroidea (NVC) en pacientes previamente tratados por la NVC.

– 2 series de casos no consideró que la necesidad de inyecciones anti-VEGF se incrementara después de la cirugía de cataratas.

– 1 pequeño estudio retrospectivo encontró que la cirugía de cataratas se debe realizar después de un período exudativa libre suficientemente largo para evitar la recurrencia de la exudación.

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En conclusión, se encontró que la cirugía de cataratas aumenta la función visual en pacientes con DMAE y que el riesgo de 6 a 12 meses de la DMAE exudativa no se incrementó después de la cirugía de cataratas. Sin embargo, se anima a nuevos estudios con un seguimiento más prolongado. Recomiendan que los pacientes con DMAE y cataratas puedan ser intervenidos de cirugía de cataratas si la catarata se cree que afecta a la visión de manera significativa.

No consideraban que podían dar recomendaciones basadas en la evidencia en relación con la cirugía de cataratas en pacientes con DMAE exudativa recibiendo un tratamiento anti-VEGF, pero sugerían que la cirugía de catarata se puede realizar cuando la DMAE exudativa se encuentra en una fase de calma y que la combinación de la cirugía de cataratas con anti-VEGF intravítrea inyección pudiera parecer aconsejable.

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Kessel, L., Erngaard, D., Flesner, P., Andresen, J., Tendal, B. and Hjortdal, J. (2015), Cataract surgery and age-related macular degeneration. An evidence-based update. Acta Ophthalmologica. doi: 10.1111/aos.12665

#FacoElche2015

febrero 8th, 2015 Posted by General 0 comments on “#FacoElche2015”

Este fin de semana se ha celebrado la 17ª edición del Congreso FacoElche. Uno de los tres Congresos Nacionales de la Especialidad con mayor número de asistentes: este año ha reunido a más de 900 de uno y otro lado del océano atlántico. Como nexo de unión un idioma, una cultura y casi una manera de ver la Especialidad.

El Programa ha sido probablemente uno de los más ambiciosos de todas las ediciones celebradas hasta ahora. Una visión holística en 360º de todos y cada uno de los aspectos que puedan tener que ver con la práctica de la cirugía refractiva y cataratas.

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La Metodología con la que se desarrolla el evento, sus constantes cambios de formato (presentaciones de 5 minutos, mesas redondas, cirugías en directo..), hacen del congreso uno de los más entretenidos para la adquisición de conocimiento sobre la materia.

El excepcional nivel de los Ponentes tanto nacionales como internacionales y la incorporación cada vez mayor de Profesionales no médicos relacionados con la Especialidad (Optometristas, Gestores, Communities..) enriquecen sin lugar a dudas una dimensión multidisciplinar del Programa, que se presenta cada vez más necesaria para entender esta Especialidad como generadora de Valor-Salud tal y como lo define Michael Porter.

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Pero todo ello sería imposible sin la Persona que sustenta todo ello, el Doctor Fernando Soler. Desde mi punto de vista la suma de 4 pilares obran el efecto: Un muy potente Networking en la Oftalmología a uno y otro lado del Atlántico, uno de los mejores Comunicadores que ha dado la Oftalmología en habla hispana, una excepcional Visión Estratégica y un Equipo detrás altamente resolutivo. Pero probablemente la esencia de su Éxito radica en su método vital basado en relaciones win-to-win. Y es que como a él le gusta decir: «Amor, con Amor se paga».

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De todas maneras, si ya fuiste a la últimas edición, ya sabes todo esto. Y si no pudiste acudir, no debes dejar pasar la ocasión de vivir la Experiencia en #FacoElche2016

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(1/2) ¿Aumenta el riesgo de DMAE la cirugía de la Catarata?: Revisión Sistemática y Meta-análisis

febrero 1st, 2015 Posted by Cataratas, General 0 comments on “(1/2) ¿Aumenta el riesgo de DMAE la cirugía de la Catarata?: Revisión Sistemática y Meta-análisis”

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) y las Cataratas a menudo coexisten en los pacientes y la preocupación de que la cirugía de catarata se asocie con un mayor riesgo de incidencia o progresión de la DMAE existente se ha planteado. Es por ello sumamente interesante la publicación del artículo realizado por el grupo del Dr. Line Kessel del Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario de Copenhague  (Dinamarca) en la revista Acta Ophthalmologica y que fue además auspiciado y financiado por el Sistema Nacional de Salud y la Autoridad de Medicamentos de Dinamarca.

Los autores realizaron una revisión sistemática y meta-análisis de todas las publicaciones que se habían realizado hasta la fecha y que presentaban pruebas relativas de la progresión de la DMAE en pacientes sometidos a cirugía de cataratas.

Las cataratas y la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) son dos causas comunes de la agudeza visual disminuida y la ceguera en la población de edad avanzada en los países occidentalizados. A nivel mundial, la catarata es la causa más común de ceguera. En los países occidentales donde hay fácil acceso en relación con la cirugía de cataratas, la ceguera por catarata es muy rara, pero sigue siendo la principal causa de deterioro de la agudeza visual en la población de edad avanzada, siendo la DMAE la segunda. En Dinamarca, la catarata y la DMAE juntos representan el 74% del número de personas con discapacidad visual en el grupo> 65 años y el 57% del número de individuos ciegos > 65 años. La catarata puede tratarse eficazmente mediante la eliminación del cristalino opaco, y la DMAE exudativa puede ser tratada mediante inyección intravítrea de anti-VEGF, pero todavía no tenemos un tratamiento para la forma seca de DMAE.

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Se ha expresado preocupación de que la cirugía de catarata puede aumentar el riesgo de incidencia de DMAE o la progresión de DMAE preexistente. En teoría, dos mecanismos posibles podrían conducir a una progresión de la DMAE después de la cirugía de cataratas. Una teoría se basa en la toxicidad luz azul: Intensas exposiciones agudas a irradiación de onda corta pueden ser tóxicas para la retina (HAM Jr. et al. 1976). El cristalino humano envejecido efectivamente absorbe longitudes de onda cortas y proporciona una protección contra la radiación de onda corta. Durante la cirugía de cataratas, se retira el cristalino natural y se sustituye por una lente intraocular artificial (IOL) que proporciona menos protección contra longitudes de onda cortas. La relación entre las longitudes de onda cortas y y la DMAE, sin embargo, hasta ahora no han sido demostrada. El segundo vínculo teórico entre la progresión de la DMAE y la cirugía de cataratas es relacionado con el sistema inmune y la respuesta inflamatoria inducida por la cirugía de cataratas. El aumento de la evidencia apunta al desequilibrio en la regulación inflamatoria como clave en la patogénesis de la DMAE, así como en la progresión de la DMAE neovascular. La posible alteración del sistema inmune en la cirugía de la catarata podría ser la base de una formación futura de la forma seca de DMAE. Al menos en teoría, la cirugía de cataratas podría alterar el equilibrio inmunológico y por lo tanto aumentar el riesgo de progresión de la DMAE aunque no hay evidencia alguna que apoye esta teoría.

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Las cataratas y la DMAE a menudo coexisten en los pacientes. La presencia de DMAE puede afectar negativamente a los resultados de la cirugía de catarata. Sin embargo, el aplazamiento de la cirugía de la catarata visualmente significativa en pacientes con DMAE también influirá negativamente en la función visual de los pacientes. Así las cosas, ¿qué podemos aconsejar al paciente con catarata  y DMAE?.

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El objetivo de esta revisión fue proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el cuidado de los pacientes con DMAE coexistente con la catarata. La medicina basada en evidencia ha sido criticada por no ser adecuada para pacientes con patrones de enfermedades complejas  y también porque algunas pautas se han centrado más en los valores de p estadísticamente significativas de relevancia clínica. Sin embargo esta revisión fue realizada con base en los principios descritos por el grupo de trabajo GRADE (Grados de Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación). El sistema GRADE fue desarrollado para contrarrestar las críticas al movimiento de la medicina basada en la evidencia. Por lo tanto, nos encontramos con la metodología mejor disponible para llevar a cabo la formulación de directrices basadas en la evidencia. En la próxima entrega os iré desgranando las conclusiones a las que podemos llegar tras el análisis de todos los artículos científicos publicados sobre el tema.

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Kessel, L., Erngaard, D., Flesner, P., Andresen, J., Tendal, B. and Hjortdal, J. (2015), Cataract surgery and age-related macular degeneration. An evidence-based update. Acta Ophthalmologica. doi: 10.1111/aos.12665

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