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(1/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Método Delphi

marzo 22nd, 2015 Posted by Cornea, General 0 comments on “(1/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Método Delphi”

Durante la última 2 décadas, se ha producido una revolución en el conocimiento relacionado con el diagnóstico y tratamiento del Queratocono. En términos de diagnóstico, el advenimiento de la topografía corneal, y más recientemente la tomografía corneal, ha aumentado la capacidad de los oftalmólogos para identificar ectasia corneal en una etapa mucho más temprana de lo que era posible previamente. El tratamiento quirúrgico para el Queratocono refleja también esta evolución. Procedimientos alternativos, como el uso de segmentos de anillos intraestromales corneales, el cross-linking corneal e incluso las nuevas técnicas de transplante corneal que se han desarrollado como la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) asistida por láser de femtosegundo.

Aunque estos avances han mejorado significativamente nuestra capacidad para diagnosticar y tratar a estos pacientes, quedan muchos aspectos controvertidos, incluyendo definición de la enfermedad y el diagnóstico y la gestión también médico y quirúrgica de estos pacientes. Estas controversias han llevado a la necesidad de lograr un Consenso para ayudar a los Profesionales en el manejo de pacientes con estas condiciones.

UnknownProbablemente es por todo ello la importancia histórica que representa el artículo publicado en la revista Cornea que presenta un Consenso Mundial con respecto a la gestión del Queratocono y otras condiciones ectásicos de un panel de expertos de Oftalmología de todo el Mundo a través de un método Delphi modificado. El consenso abarca las cuestiones más relevantes y polémicas relativas a la definición, los métodos de diagnóstico y los tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos de estas enfermedades.

El método Delphi es una técnica de comunicación estructurada, desarrollada como un método de predicción sistemático interactivo, que se basa en un panel de expertos. Su objetivo es la consecución de un Consenso basado en la discusión entre Expertos. Es un proceso repetitivo. Su funcionamiento se basa en la elaboración de un cuestionario que ha de ser contestado por los expertos. Una vez recibida la información, se vuelve a realizar otro cuestionario basado en el anterior para ser contestado de nuevo. Finalmente el responsable del estudio elaborará sus conclusiones a partir de la explotación estadística de los datos obtenidos.

Unknown-1 El resumen de los juicios de los expertos son provistos como retroalimentación a los mismos expertos como partes de una ronda siguiente de cuestionario. A continuación, los expertos revalúan sus opiniones a la luz de esta información, y un consenso de grupo tiende a emerger.  La técnica Delphi se basa en conceptos firmes para sacar conclusiones con argumentos soportados.

Seleccionar el panel de expertos y conseguir su compromiso de colaboración es una de las claves y para ello cada una de las 4 Sociedades Corneales Supranacionales, la Asia Society Cornea (Asia), Cornea Society (EE.UU. e Internacional), EuCornea (Europa), y PanCornea (América Latina, Estados Unidos y Canadá), asignaron 2 Coordinadores para el proyecto (Asia asigna 1 adicional coordinador a un total de 9 coordinadores). Estos coordinadores se llevan a cabo especialistas en córnea con experiencia previa en el diseño, la realización y publicación de los paneles de expertos. Su papel era: (1) revisión de la literatura y la identificación de artículos de revistas apropiados para enviar a los panelistas, (2) el diseño de la metodología, (3) el desarrollo de cuestionarios, (4) la selección de los miembros del panel de expertos, (5) la toma de decisiones proceso después de cada ronda, (6) la redacción del manuscrito final, y (7) la supervisión del proyecto.

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Las personas elegidas no sólo eran grandes conocedores del tema, sino que presentaban una pluralidad en sus planteamientos. Esta pluralidad debe evitar así la aparición de sesgos en la información disponible en el panel.

Teniendo en cuenta la multiplicidad de temas, los coordinadores formaron 3 paneles de acuerdo con los siguientes temas principales de interés:

Definición y Diagnóstico: que cubre los aspectos clínicos que distinguen queratocono de otras enfermedades ectásicas, pruebas diagnósticas y factores de riesgo para el Queratocono.

-Tratamiento Conservador: cubre la gestión médica y enfoques terapéuticos no intervencionistas.

Tratamiento Quirúrgico: cubre los factores o situaciones que dan lugar a un enfoque quirúrgico.

En las siguientes entregas os iré desgranando las conclusiones a las que llegaron.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de facebook:

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Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. José A. P. Gomes, MD, PhD, Donald Tan, MD, PhD, Christopher J. Rapuano, MD, Michael W. Belin, MD, Renato Ambrósio, Jr, MD, PhD, José L. Guell, MD, François Malecaze, MD, PhD, Kohji Nishida, MD, and Virender S. Sangwan, MD, the Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea. Jan 1, 2015

(3/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia

marzo 15th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(3/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia”

En la presente entrada del blog vamos a realizar una actualización de las enfermedades oculares que contraindican la cirugía refractiva láser. Como en anteriores entradas de esta sección, se basan en la  revisión realizada recientemente en la revista Current Opinion in Ophthalmology por el grupo del Dr. Kraig Bower del Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (USA).

El Ojo Seco es el efecto adverso más frecuente asociado con el LASIK, con más del 95% de los pacientes que experimentan síntomas de ojos secos en el primer mes después de la cirugía. Los síntomas de Ojo Seco suelen mejorar 6-12 meses después de LASIK y sólo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan Ojo Seco severo resistente al tratamiento. El Ojo Seco preoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo del Ojo Seco severo después de LASIK y por lo tanto los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para detectar cualquier signo o síntomas de Ojo Seco. Recientes estudios han demostrado una menor incidencia del Ojo Seco tras la técnica ReLEx SMILE en comparación con la técnica LASIK.

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La Alergia Ocular no controlada es una contraindicación absoluta para la Cirugía Refractiva Láser. En el preoperatorio debe realizarse una cuidada selección de pacientes para la Cirugía Refractiva Láser y a los pacientes se les debe preguntar por cualquier historia de atopia, incluyendo asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. La Alergia Ocular también puede agravar el problema de Ojo Seco, y por lo tanto ambos deben ser tratados antes de la Cirugía Refractiva Láser.

La Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en el Glaucoma no controlado, los pacientes que requieren múltiples medicamentos o cirugía para el control de la presión intraocular, o el glaucoma avanzado con  cualquier pérdida del campo visual. El LASIK tiene la desventaja potencial de la elevación a corto plazo de la presión intraocular con el microqueratomo. Aunque el láser de femtosegundo típicamente produce menos de un aumento de la PIO durante la operación, todavía hay un riesgo potencial de mayor daño a los nervios en los casos de glaucoma avanzado. En contraste, la PRK requiere un curso relativamente prolongado de esteroides tópicos postoperatorias, con el consiguiente riesgo de glaucoma inducido por esteroides. Por lo tanto, puede que no sea más seguro en el paciente con glaucoma en múltiples medicamentos. Otro factor a considerar en el paciente con Glaucoma es el efecto de medicamentos para el glaucoma en la superficie ocular, que puede causar epiteliopatía con un mayor riesgo de defecto epitelial durante LASIK o prolongada curación epitelial después de la PRK.

La Cirugía Refractiva Láser no debe realizarse en pacientes con cualquier grado de Catarata. La catarata en desarrollo con frecuencia causa cambios refractivos que prestan un transitorio e inexacto efecto del tratamiento.

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La Ectasia Corneal después de LASIK es una complicación temida, que conduce a una progresiva protusión de la córnea, adelgazamiento y pérdida de la agudeza visual mejor corregida. El LASIK no debe realizarse con ectasia preexistente, incluyendo el queratocono forme fruste, queratocono y la degeneración marginal pelúcida. Randleman et al. desarrolló el Sistema de Puntuación de Riesgos de Ectasia, que cuantifica el riesgo de desarrollar ectasia post-LASIK. Mediante la revisión de casos en los que la ectasia se produjo después de LASIK, se identificaron cinco factores de riesgo de ectasia: topografía preoperatoria anormal, bajo lecho estromal residual, edad joven, delgado espesor corneal preoperatorio, y la alta miopía. La topografía preoperatoria anormal fue el factor de riesgo importante para la ectasia, seguido por una baja lecho estromal residual. En un reciente estudio se evidenció que los parámetros biomecánicos de la córnea estaban menos afectados después de ReLEx SMILE que después de femto-LASIK.

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La Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en pacientes con una historia de Herpes Simple o Queratitis por Herpes Zóster, dado que el láser excimer se ha demostrado que puede reactivar el virus. Levy et al. informaron de un caso de queratitis estromal después de LASIK en un paciente con una historia de herpes labial, lo que sugiere que incluso los pacientes sin enfermedad de los ojos están en riesgo de desarrollar la queratitis y deben ser tratados con profilaxis antivirales si La Cirugía Refractiva Láser está siendo considerada. De Rojas et al. reportaron una serie de cinco pacientes con queratitis herpética inactivo durante al menos 1 año, con sensibilidad corneal normal y ninguna cicatriz corneal central en el que se realizó LASIK. Como profilaxis utilizaron valaciclovir oral y ungüento aciclovir tópico y ningún paciente desarrolló queratitis herpética durante el seguimiento. Sin embargo, no se recomienda realizar  Cirugía Refractiva Láser en pacientes con antecedentes de herpes ocular.

En cuanto a los Trastornos de la Córnea, la PRK es el método preferido de tratamiento en pacientes con enfermedad de la membrana basal del epitelio, ya que esto puede tratar tanto el error de refracción como las erosiones recurrentes. Sin embargo el LASIK  debe evitarse en esta patología. Tanto PRK y LASIK se ha demostrado que pueden exacerbar la distrofia de Avellino y están contraindicados en esta condición. El LASIK no es recomendable en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs o en aquellos con guttata significativa y antecedentes familiares de Fuchs debido al riesgo de descompensación corneal.

Las Contraindicaciones Relativas para La Cirugía Refractiva Láser también incluyen el estado monocular, antecedentes de estrabismo o ambliopía y la presencia de enfermedades de la retina que limiten el potencial visual.

El conocimiento de las indicaciones de la FDA y las contraindicaciones para la Cirugía Refractiva Láser son esenciales. Si no existe contraindicación para el tratamiento, el cirujano debe entonces determinar cuál es el procedimiento más adecuado (ReLEx SMILE, LASIK, PRK u otro). Una cuidadosa selección se debe realizar basada en una  exhaustiva evaluación de caso por caso. Además el paciente debe recibir un asesoramiento extenso antes de la intervención.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de facebook:

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Bower, Kraig S.; Woreta, Fasika. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photo refractive keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology. 25(4): 251-257, July 2014.

(2/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia

marzo 8th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(2/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia”

Siguiendo con la revisión realizada recientemente en la revista Current Opinion in Ophthalmology por el grupo del Dr. Kraig Bower del Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (USA)en la que realizaban una actualización basada en la evidencia científica sobre las contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser, en esta entrada vamos a analizar las condiciones sistémicas y la toma de ciertos medicamentos.

La Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en mujeres Embarazadas y Lactantes, por los cambios transitorios en el error de refracción, el espesor de la córnea y la curvatura de la córnea se producen durante el embarazo y la lactancia. Así la Cirugía Refractiva Láser debe posponerse hasta 3-6 meses después del embarazo y el cese de la lactancia materna, y cuando la la estabilidad refractiva se haya restablecida.

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La Diabetes no controlada es una contraindicación absoluta para Cirugía Refractiva Láser, ya que puede estar asociada con retraso en la cicatrización epitelial, defectos epiteliales persistentes y cambios neurotróficos después de la cirugía refractiva. Los diabéticos que busquen realizarse Cirugía Refractiva Láser deben seguir unos criterios estrictos, tales como el control de la diabetes (HbA1c <7,9%) durante al menos 1 año antes de la cirugía, que no haya evidencia de complicaciones oculares, como la disminución de la sensibilidad corneal o diabética la retinopatía y no haya evidencia de alguna enfermedad sistémica, como la insuficiencia renal o neuropatía.

La Enfermedad Vascular del Colágeno son un grupo de enfermedades autoinmunes, tales como artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren y otras. Una Enfermedad Vascular del Colágeno no controlada es como una contraindicación absoluta para la Cirugía Refractiva Láser, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de adelgazamiento corneal, la cicatrización irregular y queratitis. Existen autores que proponen que LRS pueden ser una opción razonable en pacientes con enfermedad bien controlada o inactiva, sin embargo los pacientes con enfermedad autoinmune están predispuestos a ojo seco, que también puede empeorar con la Cirugía Refractiva Láser por lo que ésta debe evitarse en pacientes con enfermedades reumatológicas y película lagrimal anormal.

El VIH ha sido catalogado como una contraindicación absoluta para Cirugía Refractiva Láser puesto que puede haber un aumento del riesgo de infección después de Cirugía Refractiva Láser en pacientes VIH positivos. Para minimizar este riesgo de infección, se recomienda la realización de Cirugía Refractiva Láser sólo en los pacientes en tratamiento antirretroviral de gran actividad con una carga viral indetectable.

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El Queloide Dermatológico es una condición dermatológica caracterizada por excesiva cicatrización fibrosa después de un trauma o cirugía. Aunque aparece como una advertencia en la PRK o precaución en el LASIK en las directrices de la FDA debido a las preocupaciones sobre una posible cicatrización corneal, varios estudios han demostrado buenos resultados sin cicatrización corneal anómala significativa después de Cirugía Refractiva Láser por lo que el Queloide Dermatológica ya no se considera una contraindicación.

Del mismo modo la lista de medicamentos del paciente debe ser revisada, pues la Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en pacientes que toman ciertos medicamentos.

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La Amiodarona es un medicamento antiarrítmico cardíaco, que es una contraindicación absoluta para la Cirugía Refractiva Láser debido al número de efectos secundarios oculares que este medicamento puede tener. Estos incluyen los depósitos en la córnea y el cristalino, halos de colores alrededor de las luces, y la neuropatía óptica.

La Isotretinoína es un medicamento para el acné, que la FDA enumera como una contraindicación absoluta para Cirugía Refractiva Láser, ya que se asocia con una serie de efectos adversos oculares. Estos incluyen blefaroconjuntivitis y ojo seco, que se producen en hasta el 50% de los pacientes a la quinta semana de tratamiento, así como meibomitis, fotodermatitis de los párpados, y opacidades corneales subepiteliales. La isotretinoína se debe evitar por lo menos 6 meses antes de la Cirugía Refractiva Láser.

El Sumatriptán es un medicamento utilizado en el tratamiento de la migraña y aparece por la FDA como una contraindicación relativa para Cirugía Refractiva Láser. Sin embargo, hay poca evidencia en la literatura para apoyar esto. En un estudio retrospectivo de 54 ojos de 28 pacientes que tomaban sumatriptán sometidos a LASIK, los autores no encontraron correlación entre el uso de sumatriptán y la incidencia de los defectos epiteliales y concluyen que no hay razón para dejar de triptanos antes de la Cirugía Refractiva Láser.

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Bower, Kraig S.; Woreta, Fasika. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photo refractive keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology. 25(4): 251-257, July 2014.

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