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(3/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia

marzo 15th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(3/3) Contraindicaciones de la Cirugía Refractiva Láser: Actualización Basada en la Evidencia”

En la presente entrada del blog vamos a realizar una actualización de las enfermedades oculares que contraindican la cirugía refractiva láser. Como en anteriores entradas de esta sección, se basan en la  revisión realizada recientemente en la revista Current Opinion in Ophthalmology por el grupo del Dr. Kraig Bower del Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (USA).

El Ojo Seco es el efecto adverso más frecuente asociado con el LASIK, con más del 95% de los pacientes que experimentan síntomas de ojos secos en el primer mes después de la cirugía. Los síntomas de Ojo Seco suelen mejorar 6-12 meses después de LASIK y sólo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan Ojo Seco severo resistente al tratamiento. El Ojo Seco preoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo del Ojo Seco severo después de LASIK y por lo tanto los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para detectar cualquier signo o síntomas de Ojo Seco. Recientes estudios han demostrado una menor incidencia del Ojo Seco tras la técnica ReLEx SMILE en comparación con la técnica LASIK.

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La Alergia Ocular no controlada es una contraindicación absoluta para la Cirugía Refractiva Láser. En el preoperatorio debe realizarse una cuidada selección de pacientes para la Cirugía Refractiva Láser y a los pacientes se les debe preguntar por cualquier historia de atopia, incluyendo asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. La Alergia Ocular también puede agravar el problema de Ojo Seco, y por lo tanto ambos deben ser tratados antes de la Cirugía Refractiva Láser.

La Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en el Glaucoma no controlado, los pacientes que requieren múltiples medicamentos o cirugía para el control de la presión intraocular, o el glaucoma avanzado con  cualquier pérdida del campo visual. El LASIK tiene la desventaja potencial de la elevación a corto plazo de la presión intraocular con el microqueratomo. Aunque el láser de femtosegundo típicamente produce menos de un aumento de la PIO durante la operación, todavía hay un riesgo potencial de mayor daño a los nervios en los casos de glaucoma avanzado. En contraste, la PRK requiere un curso relativamente prolongado de esteroides tópicos postoperatorias, con el consiguiente riesgo de glaucoma inducido por esteroides. Por lo tanto, puede que no sea más seguro en el paciente con glaucoma en múltiples medicamentos. Otro factor a considerar en el paciente con Glaucoma es el efecto de medicamentos para el glaucoma en la superficie ocular, que puede causar epiteliopatía con un mayor riesgo de defecto epitelial durante LASIK o prolongada curación epitelial después de la PRK.

La Cirugía Refractiva Láser no debe realizarse en pacientes con cualquier grado de Catarata. La catarata en desarrollo con frecuencia causa cambios refractivos que prestan un transitorio e inexacto efecto del tratamiento.

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La Ectasia Corneal después de LASIK es una complicación temida, que conduce a una progresiva protusión de la córnea, adelgazamiento y pérdida de la agudeza visual mejor corregida. El LASIK no debe realizarse con ectasia preexistente, incluyendo el queratocono forme fruste, queratocono y la degeneración marginal pelúcida. Randleman et al. desarrolló el Sistema de Puntuación de Riesgos de Ectasia, que cuantifica el riesgo de desarrollar ectasia post-LASIK. Mediante la revisión de casos en los que la ectasia se produjo después de LASIK, se identificaron cinco factores de riesgo de ectasia: topografía preoperatoria anormal, bajo lecho estromal residual, edad joven, delgado espesor corneal preoperatorio, y la alta miopía. La topografía preoperatoria anormal fue el factor de riesgo importante para la ectasia, seguido por una baja lecho estromal residual. En un reciente estudio se evidenció que los parámetros biomecánicos de la córnea estaban menos afectados después de ReLEx SMILE que después de femto-LASIK.

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La Cirugía Refractiva Láser está contraindicado en pacientes con una historia de Herpes Simple o Queratitis por Herpes Zóster, dado que el láser excimer se ha demostrado que puede reactivar el virus. Levy et al. informaron de un caso de queratitis estromal después de LASIK en un paciente con una historia de herpes labial, lo que sugiere que incluso los pacientes sin enfermedad de los ojos están en riesgo de desarrollar la queratitis y deben ser tratados con profilaxis antivirales si La Cirugía Refractiva Láser está siendo considerada. De Rojas et al. reportaron una serie de cinco pacientes con queratitis herpética inactivo durante al menos 1 año, con sensibilidad corneal normal y ninguna cicatriz corneal central en el que se realizó LASIK. Como profilaxis utilizaron valaciclovir oral y ungüento aciclovir tópico y ningún paciente desarrolló queratitis herpética durante el seguimiento. Sin embargo, no se recomienda realizar  Cirugía Refractiva Láser en pacientes con antecedentes de herpes ocular.

En cuanto a los Trastornos de la Córnea, la PRK es el método preferido de tratamiento en pacientes con enfermedad de la membrana basal del epitelio, ya que esto puede tratar tanto el error de refracción como las erosiones recurrentes. Sin embargo el LASIK  debe evitarse en esta patología. Tanto PRK y LASIK se ha demostrado que pueden exacerbar la distrofia de Avellino y están contraindicados en esta condición. El LASIK no es recomendable en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs o en aquellos con guttata significativa y antecedentes familiares de Fuchs debido al riesgo de descompensación corneal.

Las Contraindicaciones Relativas para La Cirugía Refractiva Láser también incluyen el estado monocular, antecedentes de estrabismo o ambliopía y la presencia de enfermedades de la retina que limiten el potencial visual.

El conocimiento de las indicaciones de la FDA y las contraindicaciones para la Cirugía Refractiva Láser son esenciales. Si no existe contraindicación para el tratamiento, el cirujano debe entonces determinar cuál es el procedimiento más adecuado (ReLEx SMILE, LASIK, PRK u otro). Una cuidadosa selección se debe realizar basada en una  exhaustiva evaluación de caso por caso. Además el paciente debe recibir un asesoramiento extenso antes de la intervención.

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Bower, Kraig S.; Woreta, Fasika. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photo refractive keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology. 25(4): 251-257, July 2014.

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