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Ángulo kappa y lentes intraoculares multifocales: Las claves para evitar disfotopsias

mayo 24th, 2015 Posted by Cataratas, General, Presbicia 0 comments on “Ángulo kappa y lentes intraoculares multifocales: Las claves para evitar disfotopsias”

En los últimos años, el implante de lentes intraoculares multifocales se ha convertido en una solución cada vez más común para los pacientes con cataratas y presbicia que quieren encontrar una opción libre de gafas después de la cirugía. Aunque los resultados son muy satisfactorios basados en una buen estudio del paciente y de la lente a implantar, pueden existir quejas por parte del paciente asociadas fundamentalmente al descentramiento de la lente multifocal, opacificación capsular posterior, síndrome de ojo seco no diagnosticado en el preoperatorio, astigmatismo postoperatorio y defecto esférico postoperatorio. Una gran cantidad de estudios se han centrado directamente en el análisis de los factores que rigen la satisfacción o insatisfacción del paciente después del implante de la lente multifocal en un intento de encontrar criterios para la selección de los pacientes.

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En los últimos años, el ángulo kappa también ha atraído interés en relación con un posible mayor riesgo de fenómenos disfotópsicos después del implante de la lente intraocular multifocal. Se asume que, en pacientes con un ángulo kappa superior, una lente intraocular multifocal puede inducir aberraciones más deslumbramiento y halo. Hasta la fecha, sólo unos pocos estudios habían sido publicados en relación con este problema donde se encontraron una asociación estadísticamente significativa entre el ángulo kappa y fenómenos disfotópsicos; también se señaló que muchos pacientes con un alto ángulo kappa fueron asintomáticos.

Hasta ahora, no había habido una explicación clara de este hecho. Ninguno de los artículos publicados abordó la cuestión respecto a cuál era el valor del ángulo kappa que se consideraba un riesgo para el implante de la lente intraocular multifocal y así se habían publicado sólo recomendaciones basadas en la experiencia de la práctica. Es por todo ello la importancia de este artículo (1) publicado en el Acta Ophthalmologica por el grupo de la Dra. Marta Karhanová del Department of Ophthalmology de la Olomouc University Hospital and Faculty of Medicine de Olomouc (República Checa). El objetivo de este estudio fue determinar el valor crítico del ángulo kappa en relación con un mayor riesgo de desarrollar fenómenos disfotópsicos para cuatro lentes multifocales difractivas, una de Tecnis y tres tipos de AcrySof ReSTOR, en un modelo de ojo pseudofáquico estandarizado.

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El ángulo kappa se define como el ángulo entre el eje visual (que conecta el punto de fijación con la fóvea) y el eje pupilar (una línea a través del centro de la pupila perpendicular a la córnea). El ángulo kappa positivo se asocia con una inflexión hacia fuera del ojo (el eje pupilar es temporal con respecto al eje visual), mientras que un ángulo kappa negativo es una inflexión hacia el interior del ojo (el eje pupilar es nasal con respecto al eje visual). Por lo tanto, cuando un ojo se fija en una fuente de luz, la reflexión sobre la córnea (imagen Purkinje) no estará centrada sino que estará situada nasal (kappa ángulo positivo) o temporal (kappa ángulo negativo) con respecto al centro de la pupila. De acuerdo con la literatura publicada, un ángulo kappa positivo varía desde 3,5 hasta 6 ° en ojos emétropes y 6,0 a 9,0° en ojos hipermétropes. En los ojos miopes, el ángulo kappa es más pequeña, con un promedio de aproximadamente 2,0 ° e incluso puede ser negativo. Por tanto es en pacientes hipermétropes donde se presentan mayores valores de ángulo kappa.

La supuesta causa de fenómenos disfotópsicos  después del implante de lentes multifocales de diseño difractivo en pacientes con un ángulo kappa superior es que los rayos lumínicos pasaría más cerca del borde de los anillos y no a través de la zona central de la lente multifocal. Hasta la fecha, varias lentes intraoculares multifocales de este diseño han estado disponibles y son de uso común en la práctica. A los efectos de este estudio, se evaluó la AcrySof ReSTOR y la Tecnis debido a sus diferentes diámetros centrales.

Mediante la comparación de estas lentes intraoculares multifocales en el modelo de ojo pseudofáquico, confirmaron que cuanto mayor sea el diámetro de la zona central, más alto debe ser el ángulo kappa para alcanzar el borde del primer anillo de la lente. En todos los cuatro tipos de lentes intraoculares multifocales, el ángulo kappa crítico (alcanzando el borde del anillo) calculado, fue mayor que el encontrada en la población normal.

Este modelo teórico, también confirmó la influencia de K, AL y ELP en el ángulo kappa crítico. Para una mejor ilustración, se calcularon los valores de la frontera de los parámetros K, AL y ELP correspondientes al ángulo kappa crítico = 7 ° (que se puede encontrar en la población normal). De acuerdo con estos resultados, los autores sugieren que el valor biométrico más importante que puede influir en la posible aparición de fenómenos disfotópsicos después del implante de lentes intraoculares multifocales en relación con un ángulo kappa mayor sea la ELP. Cuando la interdependencia de la ELP y la profundidad de la cámara anterior preoperatoria se tienen en cuenta, se puede establecer que los pacientes con cámara anterior poco profunda preoperatoria tienen un riesgo más alto.

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En este estudio, se presupone que la lente intraocular multifocal está perfectamente centrada en el centro de la pupila. En el caso de una lente intraocular multifocal descentrada, el punto considerado de frontera se desplaza según la dirección y el tamaño del descentramiento. Esto significa que el descentramiento hacia el eje visual provoca un aumento en el ángulo kappa y el riesgo de fenómenos disfotópsicos evocados por un ángulo kappa grande se reduce. A la inversa, la descentración opuesto provoca una disminución del ángulo kappa y puede aumentar el riesgo de fenómenos disfotópsicos.

En conclusión, la percepción de fenómenos disfotópsicos es multifactorial. El estudio sugiere que el ángulo kappa también puede jugar un papel. De acuerdo con estos resultados, se puede concluir que una cámara anterior poco profunda, especialmente en relación con un ángulo kappa superior podría ser un factor de riesgo importante de fenómenos disfotópsicos pronunciados después del implante de lentes intraoculares multifocales.

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Incorporando esta conclusión a nuestra práctica clínica diaria, se recomienda evaluar el ángulo kappa en todos los pacientes con poca profundidad de cámara anterior preoperatoria antes de la implantación de lentes intraoculares multifocales. En los casos en que se confirme un ángulo kappa grande, se debe optar por implantar otro tipo de lentes intraoculares para corregir la presbicia. Por el contrario, en los pacientes con cámara anterior normal o más profundas, la determinación del ángulo kappa no plantearía una contraindicación a la implantación de lentes intraoculares multifocales a la luz de los resultados del artículo analizado.

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(1) Karhanová, M., Pluháček, F., Mlčák, P., Vláčil, O., Šín, M. and Marešová, K. (2015), The importance of angle kappa evaluation for implantation of diffractive multifocal intra-ocular lenses using pseudophakic eye model. Acta Ophthalmol, 93: e123–e128. doi:10.1111/aos.12521

¿Cómo corrige el Astigmatismo la técnica ReLEx SMILE?

mayo 17th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “¿Cómo corrige el Astigmatismo la técnica ReLEx SMILE?”

La presente entrada del blog intenta dar respuesta a la pregunta que me realizaron en mi cuenta de Twitter (@joaquinfdezoft) en cuanto a cómo realizaba la técnica ReLEx SMILE la corrección del astigmatismo en cuanto a cara anterior y posterior de la cornea. Me sorprendió el alto nivel de la pregunta y por ello me pareció merecedora de una respuesta como post del blog. Para responder me ha parecido sumamente interesante basarme en el artículo publicado en la revista Journal of Ophthalmology por el grupo del Dr. Kazutaka Kamiya del Departamento de Oftalmología de la University of Kitasato School of Medicine en Kanagawa (Japón).

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El estudio que realizaron los autores fue diseñado para evaluar la cantidad y la orientación del eje de astigmatismo corneal de las superficies de la córnea anterior y posterior, así como el astigmatismo refractivo después ReLEx SMILE para el astigmatismo miópico, siendo el primer estudio que lo evaluaba después de la cirugía corneal astigmática.

Retrospectivamente examinaron 53 ojos de 53 pacientes sometidos a la técnica ReLEx para corregir el astigmatismo miópico. El análisis vectorial del astigmatismo corneal anterior y posterior se midió con un sistema de Scheimpflug (Pentacam HR, Oculus) e igualmente se midió el astigmatismo refractivo preoperatorio y a  los 3 meses después de la operación.

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En el presente estudio, los resultados demostraron que ReLEx SMILE ofrece buenos resultados astigmáticas para la corrección del astigmatismo miópico. Así el astigmatismo refractivo disminuyó significativamente, de 0,92 D antes de la operación a 0,27 D después de la operación. Este efecto se atribuyó en gran medida a la corrección astigmática de la superficie corneal anterior, mientras que la superficie corneal posterior no contribuyó significativamente a la corrección astigmática.

La mayoría de los ojos mostraron astigmatismo con la regla de la superficie corneal anterior no sólo antes de la operación, sino también después de la operación, presumiblemente debido a que los pacientes en la población del estudio fueron relativamente joven y porque los nomogramas quirúrgicos para ReLEx destinadas a leve corrección insuficiente para evitar la sobrecorrección del astigmatismo.

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Por otro lado, todos los ojos mostraron astigmatismo contra la regla de la superficie corneal posterior antes de la cirugía y después de la operación, lo que sugiere que la orientación del eje de la superficie corneal posterior se mantuvo sin cambios incluso después de la cirugía corneal astigmática.

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Journal of Ophthalmology. Volume 2015 (2015), Article ID 915853, 6 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/915853. Clinical Study. Anterior and Posterior Corneal Astigmatism after Refractive Lenticule Extraction for Myopic Astigmatism. Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Mayumi Yamagishi, Akihito Igarashi, and Hidenaga Kobashi

 

 

 

 

 

(4/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Tratamiento Quirúrgico

mayo 10th, 2015 Posted by Cornea, General 0 comments on “(4/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Tratamiento Quirúrgico”

Para finalizar la revisión del consenso mundial establecido para el Queratocono por el panel de Expertos publicado recientemente en la revista Cornea en esta entrega analizaremos lo revisado con respecto al tratamiento quirúrgico.

El debate se centró en la cuestión de cuándo proceder a la cirugía y el consenso fue que la cirugía debe ser considerada cuando los pacientes no estaban plenamente satisfechos con los tratamientos no quirúrgicos, por ejemplo, con lentes, cuando son incapaces de tolerar o llevarlas cómodamente durante largos períodos de tiempo.

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En cuanto a la indicación para el Cross-Linking (CXL), los expertos encontraron que:

– Es extremadamente importante en el tratamiento del Queratocono con progresión clínica documentada.

– Es muy importante para el tratamiento de la cirugía Ectasia postcirugía refractiva.

– Es importante para el tratamiento del Queratocono con un riesgo percibido de progresión (es decir, la progresión clínica no ha sido confirmada) y para ojos con queratocono que previamente han recibido otras formas de cirugía corneal (tales como ICRS o PRK).

– No hubo consenso sobre el uso de CXL en el queratocono subclínico.

En términos de restricciones para CXL, los panelistas coincidieron en que no debería restringirse en función de la edad a los ojos con Queratocono con evidencia de progresión. En cuanto a los ojos con Queratocono sin evidencia de progresión, no hubo consenso sobre si hay una edad por debajo de la cual debe el CXL estar restringido, pero sí que rara vez está indicada en pacientes mayores de 40 años.

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Así los expertos encontraban que las modalidades quirúrgicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento quirúrgico de Queratocono son los Segmentos de Anillos Intracorneales, la Queratoplastia Laminar Anterior, Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda y la Queratoplastia Penetrante.

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Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. José A. P. Gomes, MD, PhD, Donald Tan, MD, PhD, Christopher J. Rapuano, MD, Michael W. Belin, MD, Renato Ambrósio, Jr, MD, PhD, José L. Guell, MD, François Malecaze, MD, PhD, Kohji Nishida, MD, and Virender S. Sangwan, MD, the Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea. Jan 1, 2015

(3/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Tratamiento Conservador

mayo 2nd, 2015 Posted by Cornea, General 0 comments on “(3/4) Consenso Mundial sobre el Queratocono: el Tratamiento Conservador”

En la tercera entrega que realizo para la revisión de la reciente publicación en la revista Cornea del Consenso Mundial alcanzado por un grupo de Expertos internacional sobre el Queratocono, hoy toca revisar lo consensuado en cuanto a Tratamiento Conservador. Inicialmente, los Expertos acordaron que el mejor enfoque era seleccionar los 2 objetivos más importantes, que fueron detener la progresión de la enfermedad y la rehabilitación visual.

El nivel de importancia de varias medidas utilizadas en el manejo no quirúrgico del Queratocono fueron: orientación verbal al paciente sobre la importancia de no frotarse los ojos, el uso de medicación antialérgica tópico en pacientes con alergia, y el uso de lubricantes tópicos (en caso de irritación ocular) para disminuir el impulso de frotarse los ojos.

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El grupo de Expertos estuvo de acuerdo en que  «No hay una relación directa entre el Queratocono y el Ojo Seco». Además, cuando se habla de este tema, el grupo estuvo de acuerdo con la afirmación «El uso de gotas para los ojos sin agentes de conservación es preferible en pacientes con Queratocono.» Todos los panelistas reconocen que los agentes libres de conservantes reducen la irritación y el trauma epitelial en comparación con los agentes con conservantes (hay evidencia de que los conservantes están asociados con irritación, frotarse los ojos y microtraumas epitelial).

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En cuanto a la corrección óptica, la refracción subjetiva debe intentarse en todos los pacientes. Además, la aberrometría puede ayudar a determinar la corrección óptica en la enfermedad temprana. Las gafas de adición progresiva no están contraindicados en ojos con Queratocono u otras ectasias, pero rara vez tienen éxito.

El grupo reconoció la importancia del uso de Lentes de Contacto para la rehabilitación visual del Queratocono pero convino en que su uso no ralentiza o detiene la progresión de la enfermedad. Aún así, según el grupo de Expertos, el uso de lentes de contacto por razones puramente cosméticas debe ser desalentado en este grupo de pacientes debido al mayor riesgo de complicaciones de una lente de contacto mal ajustada.

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Las Lentes de Contacto Rígidas se deben utilizar en casos de visión insatisfactoria con gafas o Lentes de Contacto Blandas convencionales. Entre las Lentes de Contacto Rígidas, se prefieren las lentes permeables al gas y deben ser valorada su adaptación inicialmente en pacientes con Queratocono.

Por otra parte, en un paciente con Queratocono que no tolere las Lentes Rígidas permeables al gas convencionales, las opciones de Lentes de Contacto alternativas serían: Lente Híbrida (centro rígido, periferia suave); Tóricas y las Lentes de Contacto Blandas bitóricas; en Piggy-Back; Lentes de Contacto corneoescleral, miniscleral y semiscleral; y la Lente de Contacto escleral.

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Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. José A. P. Gomes, MD, PhD, Donald Tan, MD, PhD, Christopher J. Rapuano, MD, Michael W. Belin, MD, Renato Ambrósio, Jr, MD, PhD, José L. Guell, MD, François Malecaze, MD, PhD, Kohji Nishida, MD, and Virender S. Sangwan, MD, the Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea. Jan 1, 2015

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