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Novedades ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva

julio 19th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva 0 comments on “Novedades ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva”

Con esta entrada del blog cierro los 2 post que he dedicado para analizar los ítems más interesantes debatidos en el “European Refractive Laser Symposium” celebrado en Florencia recientemente y donde nos reunimos más de 200 cirujanos refractivos usuarios de esta técnica para compartir experiencias:

Evaluación de la superficie del lentículo con microscopía electrónica de barrido para espesores de cap de 100 y 160 micras

Moones Abdalla nos mostró algunas de las imágenes tomadas con microscopía electrónica de barrido a través de las cuales evaluaron la regularidad de lentículos tallados a 100 y 160 micras en 40 sujetos miopes asignando cada ojo de los sujetos a uno de los dos grupos de estudio. Los parámetros del láser fueron idénticos en ambos ojos con un nivel de energía de 25. Los autores encontraron diferencias significativas en el diámetro total del lentículo extraído, espesor de borde e irregularidades en la superficie del lentículo. Aunque los parámetros del láser eran idénticos en ambos ojos, a mayor profundidad se producían lentículos más rugosos posiblemente por burbujas de mayor diámetro durante la fotodisrupción. Los autores concluyeron que diferencias en la calidad óptica podrían encontrarse con la variación de la profundidad del lentículo manteniendo los parámetros de configuración del láser. Por lo tanto, variar la profundidad podría suponer la necesidad de realizar ajustes en la configuración del láser con el fin de obtener una experiencia similar a la previa.

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SMILE en bajas miopías

La eficacia de SMILE en casos de bajas miopías ha sido cuestionada debido a la dificultad de extraer lentículos extremadamente delgados. De Wilde y coautores mostraron sus resultados en 46 miopes de -1.50D a -3.50D resultando ser un procedimiento seguro, eficaz y predecible. Bertram Meyer planteaba como opciones de configuración en el tratamiento de bajos errores refractivos: (1) el incremento del diámetro de la zona óptica y (2) la adición de una potencia base neutra con el fin de obtener un lentículo de mayor espesor.

La primera la opción es la que nosotros hemos estado llevando a cabo en Qvision en tratamientos de SMILE para miopías alrededor de 1.00D. Los resultados de Meyer son de gran interés debido a que los autores comparaban los procedimientos de SMILE y FS-LASIK en bajas miopías siendo la efectividad similar en ambos tratamientos.

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La llegada de CIRCLE y la necesidad de nomogramas dependientes del ángulo

Pese a que la necesidad de retoque con SMILE tiene muy baja incidencia, puede darse el caso de requerir un pequeño ajuste del error refractivo. Hasta ahora solíamos llevar a cabo una PRK que proporcionaba muy buenos resultados a la hora de alcanzar la emetropía. Sin embargo, VisuMax incluye una ampliación en el software llamada “CIRCLE” que tiene como fin realizar un flap a través de láser de femtosegundo para posteriormente corregir el error refractivo a través de LASIK.
Glenn Carp nos contaba como ellos preferían realizar el flap en una posición anterior a la posición original del cap en SMILE. Por ejemplo, si el protocolo estándar de SMILE supone utilizar un cap de al menos 135 micras y el espesor máximo del epitelio es inferior o igual a unas 80 micras, Glenn recomienda hacer el cap a -18 micras de la posición original de SMILE (117 micras en este caso) lo cual supone unas 4 veces la desviación estándar del láser Visumax. Esto dejaría un espacio del tratamiento con respecto al epitelio de unas 8 desviaciones estándar (2×18 micras).

Glenn aportó información adicional acerca de cómo la corrección del astigmatismo podía variar en función del tipo de astigmatismo. Al igual que nosotros llevamos realizando en Qvision desde que empezamos con SMILE, Glenn realiza un marcado corneal del eje y una ligera rotación del cono en caso necesario con el fin de evitar el efecto de la ciclotorsión adquirida por el paciente una vez tumbado en la camilla. Sin embargo, el punto más importante de la presentación de Glenn estaba enfocado a cómo la corrección del astigmatismo podía variar en función de la orientación del eje, encontrando una corrección óptima en astigmatismos a favor de la regla y sobre-corrección en astigmatismos oblicuos o de manera más acentuada en astigmatismos en contra de la regla. No obstante, es importante resaltar que los autores utilizan su propio nomograma, lo que significa que debería ser ampliado con la inclusión del tipo de astigmatismo.

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SMILE, Extensión del marcado CE y tratamiento en Hipermetropía

Dan Reinstein anunció que estamos próximos a modificaciones en el marcado CE para ampliar el rango actual -0.75D / -10.00D a valores de -0.50D /-12.50D de equivalente esférico. De igual forma, ya están disponibles los primeros resultados referentes a los ensayos clínicos para pacientes hipermétropes realizados por el Dr. Kishore Pradhan. El perfil de ablación de SMILE para hipermetropía será similar al realizado actualmente en LASIK y el ensayo clínico actual se está llevando a cabo con los siguientes parámetros:
• 6.3mm de zona óptica.
• 2 mm de zona de transición.
• 90º de ángulo de corte.
• 8.80 mm de diámetro del cap.
• 0.25 mm de zona de transición.
• 120 micras de espesor del cap.
• 30 micras de espesor mínimo del lentículo.
• 2 mm de incisión.

Como novedad, se hace necesario realizar una segunda incisión de reserva para aquellos casos en los cuales no se pueda llevar a cabo la extracción del lentículo por la incisión principal. En uno de los videos de la cirugía mostrada en la presentación del Dr. Pradhan se mostraba como se empujaba el lentículo desde la incisión principal hacia la secundaria con el fin de extraer el lentículo sin pinzar y estirar del mismo para evitar su ruptura. Una de las principales preocupaciones, el centrado, no ha mostrado diferencias en los primeros casos entre SMILE y LASIK, siendo ambos de alrededor de 0.3 mm en valor promedio, además para la configuración de una zona óptica de SMILE de 6.3 mm se obtiene una mayor extensión de zona óptica visible en topografía corneal con respecto a una zona óptica de 7 mm con LASIK.

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Técnicas Outlabel en estudio “SMILE – Tomorrow´s vision today”

Durante la sesión SMILE – Tomorrow´s vision today el Prof. Osama Ibrahim nos habló sobre posibles opciones futuras de tratamiento con SMILE que se encuentran en estudio en la actualidad:
“SMILE Extra”: consiste en el tratamiento combinado de SMILE con CROSSLINKING en casos de córneas sospechosas. El Prof. Ibrahim adelantó alguna imagen de un estudio prospectivo en 34 ojos de 18 pacientes con córneas delgadas y con topografías sospechosas de queratocono subclínico. En esta técnica el cap se realiza con un bajo espesor y se aplica la riboflavina en la interfase creada tras SMILE, teniendo efecto el CROSSLINKING en la región anterior del estroma.
SMILE en Queratoconos estables: La propuesta de SMILE se extiende a casos de queratoconos estables previamente tratados con Crosslinking en los que SMILE se efectúa a través de caps de gran espesor (160 micras) con el fin de mantener la zona anterior corneal sobre la cual tuvo efecto el Crosslinking.
SMILE tras anillos intraestromales: Tras haber sido implantados anillos corneales, se realiza el lentículo en la región delimitada por los anillos con especial cuidado en la disección del lentículo. El espesor del cap dependerá de si hemos realizado anteriormente CROSSLINKING junto a los anillos o si por el contrario lo vamos a realizar junto a SMILE como se describió anteriormente.
SMILE y Re-L-Imp: El Prof. Ibrahim mostró un caso de un paciente afáquico de 50 años sobre el cual se realizaba un lentículo el cual volvía a reimplantarse en el mismo paciente volteando las superficies anterior y posterior con el fin de aumentar la potencia de la córnea y disminuir la hipermetropía.

 

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La Recuperación con ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva

julio 12th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva 0 comments on “La Recuperación con ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva”

La técnica ReLEx SMILE ha evolucionado de manera gradual con su incorporación progresiva a los centros de Cirugía Refractiva desde el año 2011. Recientemente más de 200 cirujanos estuvimos presentes en el “European Refractive Laser Symposium” celebrado en Florencia donde pudimos compartir opiniones sobre la técnica. Por la importancia que el evento tiene para los Centros Refractivos usuarios de esta técnica, me gustaría compartir con mis colegas de España y Latinoamérica algunos de los puntos y conclusiones más importantes alcanzadas durante las jornadas.

Este artículo de blog me gustaría enfocarlo en el  tiempo de Recuperación Visual tras ReLEx SMILE que ha mejorado de manera muy considerablemente desde el inicio de la técnica, siendo actualmente inferior incluso a 24 horas. Algunos de los factores que han servido para disminuir este tiempo son:

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La dirección de creación o tallado del lentículo:

El patrón actual de la periferia al centro y del centro a la periferia fue establecido en el año 2011 gracias al trabajo de Shah R. y colaboradores (1) quienes estudiaron el tiempo de recuperación visual para distintos patrones de tallado.

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La energía del láser y la separación de los spots:

La disminución del tiempo de recuperación visual dentro de las primeras horas tras la cirugía puede estar influenciada por la energía del láser. Muestra de ello reside en un estudio de Donate y Thaeron (2) en el que dividieron dos grupos de ojos (n=164, n=322) según la energía del láser (34, 170nJ) y (20, 100nJ) con separación de pulsos entre 4.50 µm hasta 4.30 µm. Sus resultados mostraron que para el grupo de baja energía el 66% de los casos llegaban a 20/20 a las 24 horas, mientras que solo el 23% lo hacían en el grupo de alta energía. Al mes los porcentajes se incrementaban al 88% y 57% respectivamente. En términos de seguridad ninguno de los sujetos perdió líneas de CDVA en el grupo de baja energía.

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En este apartado cabe destacar un trabajo reciente de Kamiya et al. (3) en el que no encontraron diferencias entre grupos de energía y separación de pulsos, 140 nJ y 3 µm versus 170 nJ y 4.5 µm. Sin embargo, hay que resaltar que los autores incluyeron comparativas de seguimiento a 1 semana, 1 mes y 3 meses. En cuanto a la energía del láser y la separación de los spots es importante mencionar que el tiempo de actuación del láser se va a incrementar pudiendo aumentar la probabilidad de pérdida de succión.

Además estudios también han mostrado que una menor energía y separación de pulso podría estar relacionada con una disminución de la seguridad (4). Esto podría ser debido a que se creasen pequeñas islas de tejido adyacente entre spots que dificultasen la maniobra de la disección derivando en una mayor irregularidad de la superficie. Por lo tanto, se necesita un mayor número de estudios que evalúen los parámetros óptimos de energía del láser.

El Fenómeno «Cap Crunch»:

Tras ReLEx SMILE pueden aparecer pequeñas micro-distorsiones a nivel de la membrana de Bowman que pueden influir en el tiempo de recuperación visual. Este fenómeno denominado “Cap Crunch” por Reinstein (5) es sintomático y se visualiza como líneas grisáceas a través de la lámpara de hendidura, fácilmente reconocibles con fluoresceína. Los mapas de espesor del epitelio muestran estas irregularidades mediante adelgazamientos en las posiciones en las que la membrana de bowman se encuentra ligeramente elevada. Estas microdistorsiones disminuyen con el paso del tiempo y son más evidentes conforme se incrementa el error refractivo miópico (6). Reinstein recomienda justo después del procedimiento, con fluoresceína en la lámpara de hendidura, realizar un suavizado radial a través de una técnica de centrifugado para obtener una recuperación visual justo tras el primer día.

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El tamaño de la incisión:

Según reportó Kim y colaboradores (7) influye en el porcentaje de ojos que alcanzan un nivel de agudeza visual 20/20 el primer día tras la cirugía. Según su estudio, menores tamaños de incisión estuvieron relacionados con un mayor porcentaje de ojos que alcanzaron 20/20, aunque estas diferencias desaparecen a la semana.

 

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FB

 

1. Shah, R. & Shah, S. Effect of scanning patterns on the results of femtosecond laser lenticule extraction refractive surgery. J Cataract Refract Surg 37, 1636–1647 (2011).
2. Donate, D. & Thaeron, R. European Refractive Laser Symposium. in ReLEx SMILE. Laser energy and vision recovery analysis (2015).
3. Kamiya, K., Shimizu, K., Igarashi, a. & Kobashi, H. Effect of femtosecond laser setting on visual performance after small-incision lenticule extraction for myopia. Br. J. Ophthalmol. 1–7 (2015). doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306717
4. Ivarsen, A., Asp, S. & Hjortdal, J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology 121, 822–828 (2014).
5. Reinstein, D. European Refractive Laser Symposium. in Prevention and treatment of cap irregularities in SMILE (2015).
6. Luo, J. et al. Quantitative Analysis of Microdistortions in Bowman’s Layer Using Optical Coherence Tomography After SMILE Among Different Myopic Corrections. J Refract Surg. 31, 104–109 (2015).
7. Kim, J., Hwang, H., Mun, S., Chung, Y. & Kim, H. Efficacy, predictability, and safety of small incision lenticule extraction: 6-months prospective cohort study. BMC Ophthalmol. 14, 117 (2014).

ReLEx SMILE vs Femto-LASIK: Revisión de la Evidencia Científica

julio 5th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva, SMILE (WEB) 0 comments on “ReLEx SMILE vs Femto-LASIK: Revisión de la Evidencia Científica”

Recientemente ha sido publicado un muy interesante artículo en el Current Opinion of Ophthalmology realizado por el grupo del Dr. Jimmy K. Lee del Department of Ophthalmology and Visual Sciences, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, New York (USA), en el que realizaron una revisión de los artículos científicos publicados hasta la fecha en los que comparaban resultados entre las técnicas ReLEx SMILE y Femto-LASIK (FS-LASIK). La importancia del artículo radica en que el nivel de evidencia científica es muy alta por tratarse de una revisión de todo lo publicado hasta la fecha.

 

1) Biomecánica Corneal: 

La córnea se compone de varias capas de haces de colágeno. Los haces de colágeno en las capas anteriores de la córnea están dispuestos más densamente, y la resistencia a la tracción de esta parte es aproximadamente dos veces mayor que el resto posterior del estroma. Varios estudios se han realizado recientemente para investigar si el tamaño más pequeño de la incisión en la técnica ReLEx sMILE se asocia con una mayor estabilidad biomecánica que el de Femto-LASIK. Wang et al. midieron los cambios biomecánicos después de ReLEx SMILE y LASIK, y encontraron que la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal no fueron significativamente diferentes entre ReLEx SMILE y Femto-LASIK en la corrección de miopía hasta -6.00 D. Sin embargo, para la corrección de miopía más de -6.00 D, encontraron que estos parámetros eran mucho menos estables con Femto-LASIK que con ReLEx SMILE. Conclusiones similares se observaron por Wu et al. en su 6 meses de seguimiento.

Además, Reinstein et al. encontraron que la resistencia a la tracción de la córnea después de ReLEx SMILE era mayor que después de PRK o LASIK. Por ejemplo, en una córnea de 550 micras después de 100 micras de extracción de tejido, la resistencia a la tracción corneal postoperatorio fue del 75% para ReLEx SMILE, 68% para PRK, y 54% para la cirugía LASIK.

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2) Ojo Seco y preservación de los nervios corneales:

Una de las complicaciones más comunes de la cirugía refractiva de la córnea es el síndrome de Ojo Seco. La fisiopatología exacta de la cirugía postrefractiva ojo seco sigue siendo incierto; sin embargo, la epiteliopatía neurotrófica debido al daño de los nervios del plexo sub-basal ha sido considerado como uno de los principales factores que contribuyen. La técnica ReLEx SMILE, que no crea flap corneal, tiene la ventaja de preservar más nervios de la córnea en comparación con LASIK.

Li et al. compararon la regeneración de los nervios de la córnea después de la técnica ReLEx SMILE y FS-LASIK, y encontraron que la disminución inicial en la densidad del nervio sub-basal fue menos severa en ReLEx SMILE hasta los 3 meses, pero no se encontraron diferencias a los 6 meses. La regeneración de los nervios del estroma fue más rápida después de la técnica ReLEx SMILE que después de LASIK. En esta línea, la tinción corneal y los síntomas de Ojo Seco fueron menos grave y la sensibilidad corneal se mostraba menos disminuida después de la técnica ReLEx SMILE en comparación con FS-LASIK

Denoyer et al. compararon los índices clínicos de Ojo Seco entre FS-LASIK y ReLEx SMILE. El índice de enfermedad de la superficie ocular, el tiempo de ruptura lagrimal, la osmolaridad lagrimal, y la severidad de ojo seco mostraba un mejor comportamiento tras ReLEx SMILE que con FS-LASIK.

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3) Resultados Clínicos:

Lin et al. informaron de que la técnica ReLEx SMILE provocaba menos aberraciones de alto orden en comparación con FS-LASIK y por lo tanto presentaban mejor calidad de visión nocturna con menor percepción de halos nocturnos.

En un estudio de Ganesh y Gupta ReLEx SMILE fue superior a FS-LASIK en el logro de una agudeza visual no corregida de 20/20 o mejor (96% en ReLEx SMILE vs. 88% en FS-LASIK), la sensibilidad de mayor contraste y menor inducción de aberraciones de alto orden, propone que la diferencia puede ser atribuible a la hidratación estromal durante la técnica FS-LASIK, mientras la técnica ReLEx SMILE elude la variabilidad de respuesta por factores como la fluencia del láser y los factores ambientales.

Cuando Lazaridis et al. compararon el descentramiento medio entre FS-LASIK y ReLEx SMILE, encontraron que el descentramiento medio con ReLEx SMILE  era menor que el de FS-LASIK, tanto si se mide desde el centro de la pupila o con el reflejo luminoso corneal coaxial. Debido a que todo el procedimiento ReLEx SMILE se lleva a cabo bajo una fuerte fijación de succión del globo ocular, una vez que la aplicación de succión está bien centrada, el centrado se puede mantener durante todo el procedimiento con láser subsiguiente.

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4) Estabilidad Resultados:

Blum et al. informaron que la regresión media anual durante 5 años fue de -0.07 Dioptrías tras ReLEx SMILE , mientras que la tasa de regresión anual media era de -0,12 D  después de LASIK.

 

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Lee, Jimmy K. a; Chuck, Roy S. a; Park, Choul Yong b Femtosecond laser refractive surgery: small-incision lenticule extraction vs. femtosecond laser-assisted LASIK.
Current Opinion in Ophthalmology. 26(4):260-264, July 2015.

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