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Novedades ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva

julio 19th, 2015 Posted by Cirugía Refractiva 0 comments on “Novedades ReLEx SMILE: Opiniones del Simposio Europeo de Cirugía Refractiva”

Con esta entrada del blog cierro los 2 post que he dedicado para analizar los ítems más interesantes debatidos en el “European Refractive Laser Symposium” celebrado en Florencia recientemente y donde nos reunimos más de 200 cirujanos refractivos usuarios de esta técnica para compartir experiencias:

Evaluación de la superficie del lentículo con microscopía electrónica de barrido para espesores de cap de 100 y 160 micras

Moones Abdalla nos mostró algunas de las imágenes tomadas con microscopía electrónica de barrido a través de las cuales evaluaron la regularidad de lentículos tallados a 100 y 160 micras en 40 sujetos miopes asignando cada ojo de los sujetos a uno de los dos grupos de estudio. Los parámetros del láser fueron idénticos en ambos ojos con un nivel de energía de 25. Los autores encontraron diferencias significativas en el diámetro total del lentículo extraído, espesor de borde e irregularidades en la superficie del lentículo. Aunque los parámetros del láser eran idénticos en ambos ojos, a mayor profundidad se producían lentículos más rugosos posiblemente por burbujas de mayor diámetro durante la fotodisrupción. Los autores concluyeron que diferencias en la calidad óptica podrían encontrarse con la variación de la profundidad del lentículo manteniendo los parámetros de configuración del láser. Por lo tanto, variar la profundidad podría suponer la necesidad de realizar ajustes en la configuración del láser con el fin de obtener una experiencia similar a la previa.

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SMILE en bajas miopías

La eficacia de SMILE en casos de bajas miopías ha sido cuestionada debido a la dificultad de extraer lentículos extremadamente delgados. De Wilde y coautores mostraron sus resultados en 46 miopes de -1.50D a -3.50D resultando ser un procedimiento seguro, eficaz y predecible. Bertram Meyer planteaba como opciones de configuración en el tratamiento de bajos errores refractivos: (1) el incremento del diámetro de la zona óptica y (2) la adición de una potencia base neutra con el fin de obtener un lentículo de mayor espesor.

La primera la opción es la que nosotros hemos estado llevando a cabo en Qvision en tratamientos de SMILE para miopías alrededor de 1.00D. Los resultados de Meyer son de gran interés debido a que los autores comparaban los procedimientos de SMILE y FS-LASIK en bajas miopías siendo la efectividad similar en ambos tratamientos.

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La llegada de CIRCLE y la necesidad de nomogramas dependientes del ángulo

Pese a que la necesidad de retoque con SMILE tiene muy baja incidencia, puede darse el caso de requerir un pequeño ajuste del error refractivo. Hasta ahora solíamos llevar a cabo una PRK que proporcionaba muy buenos resultados a la hora de alcanzar la emetropía. Sin embargo, VisuMax incluye una ampliación en el software llamada “CIRCLE” que tiene como fin realizar un flap a través de láser de femtosegundo para posteriormente corregir el error refractivo a través de LASIK.
Glenn Carp nos contaba como ellos preferían realizar el flap en una posición anterior a la posición original del cap en SMILE. Por ejemplo, si el protocolo estándar de SMILE supone utilizar un cap de al menos 135 micras y el espesor máximo del epitelio es inferior o igual a unas 80 micras, Glenn recomienda hacer el cap a -18 micras de la posición original de SMILE (117 micras en este caso) lo cual supone unas 4 veces la desviación estándar del láser Visumax. Esto dejaría un espacio del tratamiento con respecto al epitelio de unas 8 desviaciones estándar (2×18 micras).

Glenn aportó información adicional acerca de cómo la corrección del astigmatismo podía variar en función del tipo de astigmatismo. Al igual que nosotros llevamos realizando en Qvision desde que empezamos con SMILE, Glenn realiza un marcado corneal del eje y una ligera rotación del cono en caso necesario con el fin de evitar el efecto de la ciclotorsión adquirida por el paciente una vez tumbado en la camilla. Sin embargo, el punto más importante de la presentación de Glenn estaba enfocado a cómo la corrección del astigmatismo podía variar en función de la orientación del eje, encontrando una corrección óptima en astigmatismos a favor de la regla y sobre-corrección en astigmatismos oblicuos o de manera más acentuada en astigmatismos en contra de la regla. No obstante, es importante resaltar que los autores utilizan su propio nomograma, lo que significa que debería ser ampliado con la inclusión del tipo de astigmatismo.

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SMILE, Extensión del marcado CE y tratamiento en Hipermetropía

Dan Reinstein anunció que estamos próximos a modificaciones en el marcado CE para ampliar el rango actual -0.75D / -10.00D a valores de -0.50D /-12.50D de equivalente esférico. De igual forma, ya están disponibles los primeros resultados referentes a los ensayos clínicos para pacientes hipermétropes realizados por el Dr. Kishore Pradhan. El perfil de ablación de SMILE para hipermetropía será similar al realizado actualmente en LASIK y el ensayo clínico actual se está llevando a cabo con los siguientes parámetros:
• 6.3mm de zona óptica.
• 2 mm de zona de transición.
• 90º de ángulo de corte.
• 8.80 mm de diámetro del cap.
• 0.25 mm de zona de transición.
• 120 micras de espesor del cap.
• 30 micras de espesor mínimo del lentículo.
• 2 mm de incisión.

Como novedad, se hace necesario realizar una segunda incisión de reserva para aquellos casos en los cuales no se pueda llevar a cabo la extracción del lentículo por la incisión principal. En uno de los videos de la cirugía mostrada en la presentación del Dr. Pradhan se mostraba como se empujaba el lentículo desde la incisión principal hacia la secundaria con el fin de extraer el lentículo sin pinzar y estirar del mismo para evitar su ruptura. Una de las principales preocupaciones, el centrado, no ha mostrado diferencias en los primeros casos entre SMILE y LASIK, siendo ambos de alrededor de 0.3 mm en valor promedio, además para la configuración de una zona óptica de SMILE de 6.3 mm se obtiene una mayor extensión de zona óptica visible en topografía corneal con respecto a una zona óptica de 7 mm con LASIK.

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Técnicas Outlabel en estudio “SMILE – Tomorrow´s vision today”

Durante la sesión SMILE – Tomorrow´s vision today el Prof. Osama Ibrahim nos habló sobre posibles opciones futuras de tratamiento con SMILE que se encuentran en estudio en la actualidad:
“SMILE Extra”: consiste en el tratamiento combinado de SMILE con CROSSLINKING en casos de córneas sospechosas. El Prof. Ibrahim adelantó alguna imagen de un estudio prospectivo en 34 ojos de 18 pacientes con córneas delgadas y con topografías sospechosas de queratocono subclínico. En esta técnica el cap se realiza con un bajo espesor y se aplica la riboflavina en la interfase creada tras SMILE, teniendo efecto el CROSSLINKING en la región anterior del estroma.
SMILE en Queratoconos estables: La propuesta de SMILE se extiende a casos de queratoconos estables previamente tratados con Crosslinking en los que SMILE se efectúa a través de caps de gran espesor (160 micras) con el fin de mantener la zona anterior corneal sobre la cual tuvo efecto el Crosslinking.
SMILE tras anillos intraestromales: Tras haber sido implantados anillos corneales, se realiza el lentículo en la región delimitada por los anillos con especial cuidado en la disección del lentículo. El espesor del cap dependerá de si hemos realizado anteriormente CROSSLINKING junto a los anillos o si por el contrario lo vamos a realizar junto a SMILE como se describió anteriormente.
SMILE y Re-L-Imp: El Prof. Ibrahim mostró un caso de un paciente afáquico de 50 años sobre el cual se realizaba un lentículo el cual volvía a reimplantarse en el mismo paciente volteando las superficies anterior y posterior con el fin de aumentar la potencia de la córnea y disminuir la hipermetropía.

 

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