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(5/6) Controversias sobre el Cross-Linking: Cross-Linking para Queratitis Infecciosas

noviembre 8th, 2015 Posted by Cornea 0 comments on “(5/6) Controversias sobre el Cross-Linking: Cross-Linking para Queratitis Infecciosas”

Recientemente se publicaba una muy interesante revisión bibliográfica realizada por el grupo del Dr. Tom Chang del Hong Kong Eye Hospital (China) En la revista Acta Ophthalmologica, donde los autores realizaron una actualización de los estudios clínicos publicados hasta la fecha sobre el tema.

Como ya hemos estado viendo en entregas anteriores del blog el Cross-Linking es un procedimiento desarrollado para el tratamiento de las ectasias corneales, especialmente en el queratocono. Sin embargo ha sido recientemente introducido para el tratamiento de la queratitis infecciosa, especialmente para las úlceras resistentes a la terapia antimicrobiana o asociado a melting corneal. Este tratamiento evitaría la preocupación por el desarrollo de resistencias antimicrobianas que pueden desarrollarse con los tratamientos tópicos.

Los mecanismos de acción por los cuales el Cross-Liking podría usarse para tratar las queratitis infecciosas podría deberse a la disminución de la carga de patógenos debido a la irradiación ultravioleta y a la fotoactivación de la Riboflavina utilizada así mismo en el procedimiento. Además podría aumentarse la resistencia mecánica de la córnea contra la digestión enzimática y así prevenir el melting corneal secundario a la queratitis microbiana y limitar la propagación de las toxinas de la enfermedad, a promover la curación de la inflamación y la restauración de la arquitectura corneal y aliviar el dolor por la respuesta nociceptiva de los nervios corneales.

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Aunque algunos estudios clínicos han resultados alentadores en cuanto a la eficacia para el tratamiento de la queratitis infecciosa, la mayoría de los estudios clínicos se han llevado a cabo sin un grupo control. De hecho, el único estudio prospecto comparativo disponible en la literatura no logró mostrar diferencias significativas en el tiempo de recuperación y la tasa de complicaciones entre el tratamiento antimicrobiano convencional y la adición del Cross-Liking para la queratitis infecciosa (Saidet al. 2014). Otra estudio comparativo tampoco demostró beneficio adicional de utilizar como tratamiento coadyuvante el Cross-Limking comparado con medicación intensiva antifúngica en la queratitis micótica moderada (Va-jpayee et al. 2015). Así, la mayoría de los estudios clínicos en la literatura eran series de casos e informes observacionales con problemas en el diseño de los mismos a la hora de la selección de los pacientes. Así la aparente efectividad del Cross-Linking  en el tratamiento  de las queratitis infecciosa pueden ser atribuido  al sesgo de publicación por ese  diseño de los estudios.

Las conclusiones basadas sólo en una revisión de los datos publicados deben interpretarse con cautela, especialmente para los estudios observacionales. Por otra parte, la mejora observada es también también difícil de atribuir al Cross-Linking dado que además se añadía el tratamiento antimicrobiano intensivo en la mayoríade los casos reportados.

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El protocolo del procedimiento de Cross-Linking fue también heterogéneo entre los estudios. La eliminación del epitelio no se estandarizó, el tipo de riboflavina y la duración también varió entre los estudios y la riboflavina hipo-osmolar fue utilizada en algunos estudios para córneas delgadas. La estandarización de protocolo de tratamiento es importante, debido a que la radiación estándar de 3 mW/cm2 en combinación con un tiempo seguro de irradiación ultravioleta ya ha demostrado una mejor acción bactericida en comparación con el ajuste de alta potencia y de menor duración.

Otro estudio clínico reciente también demostró una penetración ocular reducida de medicamentos tópicos después el tratamiento con Cross-Linking (Tappe-iner et al. 2014). El problema de seguridad a largo plazo del Cross-Linking en el endotelio corneal no se ha abordado plenamente. El espesor corneal se reduce significativamente durante el Cross-Linking intraoperatorio (Kymionis et al). El área ulcerada, que es la parte más delgada de la córnea en la mayoría de los casos, puede continuar reduciendo de tamaño incluso a un nivel donde la salud del endotelio puede verse en peligro por la irradiación ultravioleta durante el Cross-Linking.

Por último, la queratitis infecciosa secundaria a Cross-Liking ha sido reportado en la literatura sobre todo en el caso de la queratitis herpética, puesto que la irradiación ultravioleta podría ser un potente estímulo para reactivar el virus latente y el daño de los nervios corneales durante el procedimiento también podría desencadenar la reactivación viral (Kymionis et al. 2007). De hecho, los pacientes con queratitis herpética o antecedentes de enfermedad ocular herpética son contraindicaciones conocidas para el Cross-Linking.

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Vale la pena señalar que las disparidades en las medidas de resultado, el protocolo de tratamiento y el diseño del estudio pueden confundir la interpretación y dificultan la generalización de los resultados del estudio. Sobre la base de la evidencia actual, el papel del Cross-Linking en la queratitis infecciosa sigue siendo poco clara a pesar del éxito reportado en algunos casos clínicos. El Cross-Linking podría intentarse en queratitis infecciosas severas refractarias al tratamiento convencional a la espera de la queratoplastia emergencia. Como la queratoplastia de emergencia tiene una pobre supervivencia del injerto en comparación con la estándar, sería útil contar con un adyuvante terapéutico o tratamiento alternativo que pudiera retrasar o incluso evitar una operación de emergencia. Se necesitan ensayos controlados aleatorios a gran escala para evaluar a más a largo plazo la eficacia y seguridad del Cross-Linking para el tratamiento de la queratitis infecciosa.

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Chan, T. C. Y., Lau, T. W. S., Lee, J. W. Y., Wong, I. Y. H., Jhanji, V. and Wong, R. L. M. (2015), Corneal collagen cross-linking for infectious keratitis: an update of clinical studies. Acta Ophthalmologica. doi: 10.1111/aos.12754

Imágenes: qjmed.oxfordjournals.org, permaculturenews.org, myvmc.com

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