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(6/6) Controversias sobre el Cross-Linking: Cross-Linking como Procedimiento Refractivo

noviembre 15th, 2015 Posted by Cornea 0 comments on “(6/6) Controversias sobre el Cross-Linking: Cross-Linking como Procedimiento Refractivo”

En la última entrega de la sección Refractive Surgery Outlook de la International Society of Refractive Surgery (ISRS), se realiza un muy interesante análisis de lo que la técnica del Cross-Linking podría aportar como procedimiento en la cirugía refractiva. Esto está siendo aplicado en dos diferentes técnicas: El LASIK Xtra (Avedro, Waltham, Mass.) aplicando el Cross-Linking después del LASIK para fortalecer la córnea y mejorar la estabilidad refractiva y el PiXL, Cross-Linking Fotorrefractivo Intraestromal, técnica de Cross-Linking fotorrefractiva guiada por topografía que se dirige para corregir los niveles bajos de miopía, hipermetropía y astigmatismo.

 

LASIK Xtra: LASIK asociado a Cross-Linking

El procedimiento es rápido y tiene ciertas variaciones del protocolo con respecto al método del Cross-Liking estándar: Después de la ablación excimer para la eliminación del defecto refractivo,  se aplica la riboflavina 0,25% isotónica durante 60 segundos y el colgajo se vuelve a colocar irrigando la la superficie corneal. El paciente se coloca entonces bajo la luz ultravioleta  y la córnea queda expuesta durante aproximadamente 76 segundos para un total de 30 mW/cm de irradiación.  El LASIK Xtra no afectaría a la recuperación visual y los pacientes presentarían al día siguiente visiones similares a los pacientes que habían tenido sólo el procedimiento LASIK.

En cuanto a la selección de pacientes elección de pacientes el LASIK Xtra podría ser utilizado para asegurar la estabilidad refractiva tras el LASIK en ojos con mayor riesgo de regresión como puede ser los pacientes con miopía mayor de -5.00 D, aquellos con más de 1,50 D de astigmatismo, todos los grados de hipermetropía, y los menores de 23 años por el potencial fortalecimiento de la córnea, que podría ser una medida de precaución razonable en pacientes jóvenes.


Cross-Linking como Procedimiento Refractivo: LASIK Xtra y PiXL

Diferentes estudios han demostrado los beneficios para los pacientes con alta miopía e hipermetropía. El Dr. Kanellopoulos concluyó recientemente un estudio a largo plazo comparando LASIK Xtra con LASIK estándar para miopía alta. En el grupo de LASIK Xtra, el 95,4% tenía una agudeza visual sin corrección de 20/25 (0,8 decimal) o mejor. En el único grupo de LASIK, el 89,3% tenía una agudeza visual sin corrección mejor que 20/25 (0,8 decimal). Las diferencias entre los dos grupos estadísticamente significativas (p = 0,039).

La estabilidad de refracción se demuestra por la refracción de corrección equivalente esférico manifiesta como se ve en las visitas postoperatorias uno, tres, seis y 12 meses. Un año de postoperatorio significa equivalente esférico de refracción manifiesta menos la línea de base de un mes fue -0,24 ± 0,09 D en el grupo de LASIK Xtra y -0,27 ± 0,09 D en el único grupo de LASIK. Estos resultados indican un cambio de refracción reducida en el grupo de LASIK Xtra en comparación con el único grupo LASIK. La estabilidad queratométrico se demuestra por los valores medios de K-planas y K-empinadas hasta la visita postoperatoria de 12 meses. Los resultados indican un aumento de la estabilidad queratométrico en el grupo de LASIK Xtra (un año a 0,03 D en el plano y 0,05 D en el empinada en comparación con una línea de base meses), cuando se compara con el único grupo LASIK (0,57 D y + 0,54 D, respectivamente). Estos datos sugieren que el LASIK Xtra es un estabilizador de refracción en alta miopía, presumiblemente a través de su efecto de estabilización biomecánica.

Cross-Linking como Procedimiento Refractivo: LASIK Xtra y PiXL
También se ha estudiado el LASIK Xtra en pacientes con hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico y los ojos que se sometieron a Cross-Linking demostraron una regresión media del tratamiento de 0,22 ± 0,31 D, mientras que los ojos que se sometieron a LASIK solamente mostraron una mayor regresión estadísticamente significativa de 0,72 ± 0,19 D (p = 0,0001).

Recientemente han comenzado un trial multicéntrico en los Estados Unidos, con un ensayo clínico en curso de cinco centro de evaluación de LASIK Xtra para pasar el proceso de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), que en última instancia mostrarán si hay una diferencia entre LASIK estándar y el LASIK Xtra.

El LASIK Xtra no se trataría pues de un método para hacer LASIK seguro en los pacientes con riesgo de ectasia post-LASIK sino, de confirmarse con estudios posteriores que avalen estos resultados, como una mejora de la estabilidad a largo plazo del estado refractivo. Además el proporcionar un procedimiento para nuestros pacientes que reduzca el riesgo de la ectasia corneal aportaría un valor añadido muy considerable.

 

PiXL: Cross-Linking Fotorrefractivo Intraestromal

Esta técnica está todavía en desarrollo temprano, pero es un enfoque novedoso para la corrección refractiva. Ya que el Cross-Linking convencional fortalece la córnea mediante el aumento de la formación de enlaces dentro de la matriz de colágeno del estroma, la aplicación localizada de Cross-Linking en el procedimiento PiXL trataría de redistribuir las tensiones biomecánicas en la córnea de una manera controlada para producir la corrección refractiva sin debilitamiento o la ablación de tejido. Así para corregir la miopía, sólo en la córnea central se realizaría Cross-Linking y como consecuencia del diferencial de refuerzo con respecto a  la periferia redundaría en un aplanamiento central, como respuesta a la presión intraocular de la córnea circundante no tratada.

En cuanto al procedimiento, el defecto epitelial requerido para la zona de tratamiento de 4 mm para la corrección de la miopía sería pequeño. El actual protocolo emplea tomografía Pentacam, que se importa directamente en el Sistema MosaicKXL II (Avedro), y el patrón de tratamiento de luz ultravioleta para el procedimiento PiXL está programado en el sistema mosaico. El uso de un patrón de puntos de central, alineados con precisión sobre la córnea central, con una dosis total de UVA ya sea 10 o 15 J/cm2 se administra, dependiendo de la corrección prevista. Como procedimiento personalizado basado en tomografía, el sistema mosaico acepta de forma automática y registra así mismo la  imagen del iris del paciente, lo que asegura la corrección localizada. El seguimiento de los ojos mantiene la precisión durante el procedimiento.

Cross-Linking como Procedimiento Refractivo: LASIK Xtra y PiXL

La recuperación del postoperatorio tras PiXL Epi-off es similar a la PRK. Sin embargo, el cierre epitelial se produce más rápidamente en PiXL que PRK debido a que el defecto epitelial es más pequeño. Como resultado, la mejora visual es evidente antes de 1 semana después de la operación.

Los candidatos ideales serían pacientes con bajos errores refractivos (miopía hasta 2 dioptrías)  que no son buenos candidatos para cirugía refractiva láser debido a una córnea delgada o topografías sospechosos y pacientes con error refractivo residual tras cataratas o cirugía refractiva.

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Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Epithelial remodeling after femtosecond laser-assisted high myopic LASIK: comparison of stand-alone with LASIK combined with prophylactic high-fluence cross-linking. Cornea. 2014 May;33(5):463-9.

Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet – A light in progressive keratoconus: Ten-year results. J Cataract Refractive Surg. 2015;41:41-6.

Kanellopoulos AJ, Pamel GJ. Review of current indications for combined very high fluence collagen cross-linking and laser in situ keratomileusis surgery. Indian J Ophthalmol. 2013 Aug;61(8):430-2.

Imágenes: reviewofophthalmology.com, avedro.com

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