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Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Revisión Sistemática y Meta-análisis

febrero 21st, 2016 Posted by Cornea 0 comments on “Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Revisión Sistemática y Meta-análisis”

El Queratocono es un patología corneal que cursa con un progresivo adelgazamiento y  ectasia de la córnea. Esto causa  miopía y astigmatismo irregular y afecta en gran medida a la calidad visual de los pacientes. El tratamiento del Queratocono depende de la etapa de la ectasia y varía de corrección de la refracción en los casos leves, lentes de contacto rígidas en los casos moderados, la intervención quirúrgica que incluye segmentos de anillos intracorneales y la queratoplastia (trasplante corneal) en casos avanzados.

El Cross-Linking Corneal se ha postulado como tratamiento en el caso de progresión de la enfermedad, mejorando la resistencia mecánica y la estabilidad bioquímica de la córnea. El «protocolo de Dresde», que es el que originariamente se estableció, implica la creación de una desepitelización de 7 a 9 mm de la córnea central, la aplicación de riboflavina, un fotosensibilizador, a la zona cada 5 minutos durante un total de 30 minutos, y luego exponerla a un 370nm de longitud de onda de haz UltraVioleta durante 30 minutos.

Eficacia del Cross-Linking Corneal en el tratamiento del Queratocono: Revisión Sistemática y Metanálisis

Existen numerosos estudios sobre la eficacia del Cross-Linking para el Queratocono después de que su uso ha sido cada vez más generalizado. Sin embargo la mayoría de los estudios son retrospectivos y se basan en pequeñas muestras de población, lo que aumenta la posibilidad de resultados que pueden estar sesgados por cohortes seleccionadas.

Es por ese motivo la importancia que tiene la publicación en la revista Cornea, la Revisión Sistemática y Meta-análisis, realizada por el grupo del Dr. Zohar Meiri, del Department of Ophthalmology, Tel Aviv-Sourasky Medical Center, Tel Aviv (Israel), en la que a la luz de los resultados que desprende, tienen la intención de aclarar la eficacia del Cross-Liking en el Queratocono.  Se analizaron 75 publicaciones sobre la eficacia del Cross-Linking tanto en adultos como en niños y en varios protocolos de Cross-Linking. La mayor parte de los datos estaban realizados con el protocolo estándar en adultos, por lo que las conclusiones se basan sobre todo en este protocolo.


CONCLUSIONES DEL META-ANÁLISIS:

1) Agudeza Visual y Queratometría:

– Se mejoró la Agudeza Visual (de 1 a 2 líneas), más la no corregida que la corregida y mejoró la Queratometría aunque con un efecto tardío en el Protocolo Estándar, en el Protocolo Transepitelial y en el Protocolo con exposición corta a Riboflavina.

– La Agudeza Visual mejoró, pero no la Queratometría, en Protocolos con exposición corta a los rayos UVA y en los niños.

Eficacia del Cross-Linking Corneal en el tratamiento del Queratocono: Revisión Sistemática y Metanálisis

2) Topografía Corneal:

– Aunque se esperaba, el Cross-Linking no cambió la topografía de la córnea con ningún Protocolo de tratamiento ni en adultos y niños.

3)  Refracción:

– El Cross-Linking tampoco tiene un efecto sostenido en la refracción, con la excepción de la mejora del astigmatismo en el Procedimiento estándar  6 meses después del Cross-Linking.

– Estos resultados, junto con el cambio mínimo en las topografías, apoyan la conclusión de que el Cross-Linking apenas altera la estructura de la córnea de una manera medible por los parámetros examinados.

4) Endotelio Corneal:

– La Densidad de Células Endoteliales se redujo en el Procedimiento estándar poco después del Cross-Linking (hasta 6 meses) y se incrementó gradualmente a partir de entonces hacia valores normales. Este cambio, que se observa principalmente en los adultos.

– Un patrón similar se observa en los niños, con un aumento más rápido de alcanzar un valor normal, lo que puede reflejar una capacidad regenerativa residual.

– El incremento de la Densidad de Células Endoteliales no se encontró en el Protocolo de corta exposición a la riboflavina.

5) Biomecánica Corneal:

– Los parámetros del ORA no cambiaron, por lo que se puede concluir que éstos tienen poco o ningún impacto en el resultado del Cross-Linking.

Eficacia del Cross-Linking Corneal en el tratamiento del Queratocono: Revisión Sistemática y Metanálisis

6) Grosor Corneal:

– El Cross-Linking redujo la Paquimetría de 10 a 20 micras en el primer años tras el Cross-Linking. La disminución de esos parámetros se considera un resultado directo de los enlaces más denso químicos en el estroma corneal.

– La Paquimetría demostró un retorno hacia los valores previos al Cross-Linking tras 2 años después del procedimiento. Este aumento de grosor de la córnea con el tiempo puede indicar una reducción en el efecto del tratamiento.

7) Presión Intraocular:

– La Presión Intraocular no se examinó en muchos artículos, y en aquellos en las quese midió, hubo poco o ningún efecto del Cross-Linking. Es de interés que los cambios en la paquimetría no se refleja en cambios en la tonometría.

 

Como conclusión parece que el Cross-Linking es un método seguro y eficaz para detener la progresión del Queratocono, al tiempo que mejora ligeramente la función visual. Así, el efecto funcional, expresado en agudeza visual corregida y no corregida, apareció antes y fue más evidente que cualquier otro cambio estructural medido en la córnea. La mayoría de los parámetros examinados mostraron una tendencia de regresión hacia valores prequirúrgicos después de 24 meses, lo que puede indicar una pérdida del efecto del Cross-Linking.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

 

Meiri, Zohar BMedSc; Keren, Shay MD; Rosenblatt, Amir MD; Sarig, Tal MSc; Shenhav, Liat BSc; Varssano, David MD. Efficacy of Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cornea. 35(3):417-428, March 2016

 

Imágenes: fovea.ir, nspt4kids.com, cvs.rochester.edu

(2/2) Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

febrero 14th, 2016 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “(2/2) Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular”

¿Por qué es más frecuente el error en el cálculo de la lente intraocular en la Alta Miopía?

Actualmente, las fórmulas para el cálculo de la lente intraocular de tercera generación utilizadas no son tan precisas en la determinación de la lente intraocular en la cirugía de cataratas en los ojos con gran longitud axial superior a 26 mm. Estas fórmulas tienden a seleccionar lentes  de potencia insuficiente, dejando a los pacientes con hipermetropía postoperatoria.

El error resultante mencionado es en parte debido a errores de medición, sobre todo en las mediciones de longitud axiales que se realizan con  sondas de ultrasonidos por aplanación. En contraste, el uso de la interferometría óptica, como es usada por ejemplo con el IOL Master (Carl Zeiss Meditec), produce mediciones más precisas puesto que el paciente fija la mirada a lo largo de la dirección del haz de medición. Otras fuentes de error de medición, como la medición del poder corneal (8% del error total de medición) y la estimación de la profundidad de la cámara anterior postoperatoria (38%), se han superado en gran medida con el uso de dispositivos de interferometría óptica.

A pesar del uso de la interferometría óptica, los errores hipermetrópicos siguieron siendo reportardos con el uso de fórmulas de tercera generación. Por lo tanto, el error de medición sólo representa una parte del error refractivo  en miopes altos.

Entre las fórmulas disponibles en la actualidad, la de Barrett universal II y la fórmula Haigis  son ​​las mejores fórmulas en los ojos con larga la longitud axial y bajas potencias de lente intraocular.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

¿Qué ajuste de la longitud axial debe hacerse en los cálculos de la lente intraocular?
Algunos autores han sugerido el uso de diferentes constantes A para lentes intraoculares de baja potencia, que corresponderían a este tipo de ojos; sin embargo, otros sugieren un método de ajuste de la longitud axial en su lugar. Los estudios posteriores confirmaron que la optimización de la longitud axial reduce significativamente el porcentaje de ojos que quedan con error hipermetrópico.

Utilizando datos de ojos con una longitud axial más de 25 mm, las ecuaciones para la optimización de la longitud axial (LA) son las siguientes:

1. Holladay 1 longitud axial optimizada = 0.8814 × IOLMaster LA + 2.8701
2. Haigis longitud axial optimizada = 0.9621 × IOLMaster LA + 0.6763
3. SRK / T longitud axial optimizada = 0.8981 × IOLMaster LA + 2.5637
4. Hoffer Q longitud axial optimizada = 0.8776 × IOLMaster LA + 2.9269

 
Se sugiere que el error de medición de la longitud axial podría derivarse de la utilización del índice de refracción promedio de todo el ojo para convertir los datos de trayectoria de longitud óptica en valor de la longitud axial en milímetros en el software IOLMaster y que la licuefacción del vítreo en ojos con miopía axial puede tener un índice de refracción diferente, dando como resultado una medición errónea de la longitud axial. Se propone que las mediciones de la longitud axial de la biometría de coherencia óptica tienen un error sistemático que aumenta linealmente.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

 

¿Qué aportan las fórmulas de cuarta generación?

Las fórmulas de tercera generación, como Hoffer Q, Holladay 1 y SRK / T son fórmulas de dos variables que se basan sólo en la longitud axial y la potencia corneal central para predecir la posición postoperatoria de la lente intraocular. Éstas suponen que los ojos cortos tendrán ACD (profundidad de cámara anterior) menos profundos y que los ojos largos tendrán ACD más profundas, de modo ACD no se mide directamente y ésa es su principal debilidad.

Las fórmulas de cuarta generación tienen en cuenta otras variables:

– La fórmula de Haigis, que utiliza el IOLMaster, mide ACD, además de la longitud axial y la potencia córnea.

– La fórmula de Olsen utiliza cinco variables: longitud axial, ACD, queratometría, espesor del cristalino y la edad del paciente. También tiene una opción para calcular la posición efectiva de la lente.

– La fórmula Holladay 2 utiliza siete variables: longitud axial, queratometría, ACD, blanco- blanco, espesor del cristalino, la refracción preoperatoria, y la edad del paciente.

– La fórmula Barrett universal II tiene en cuenta los diferentes planos principales entre diferentes potencias de IOL. El ACD y un factor de lente relacionada con la posición física y la ubicación de los planos principales de la LIO se utiliza en el cálculo de la ELP (Posición efectiva de la Lente).

 

¿Qué fórmulas funcionan mejor?

Un reciente estudio comparó la precisión de diferentes fórmulas y métodos para el cálculo de la potencia de la lentes intraoculares para los ojos con una longitud axial más de 26.0 mm. Se crearon 2 grupos de análisis: grupo A (longitudes axiales más de 26.0 mm y LIO >6,0 Dioptrías) y el grupo B (longitudes axiales de más de 26,0 mm y LIO de <6,0 Dioptrías).

En el grupo A (longitudes axiales más de 26.0 mm y LIO >6,0 Dioptrías), la fórmula de Barrett universal II, Haigis, SRK / T, Holladay 2 y Olsen tuvieron los mejores resultados de predicción de la refracción.

En el grupo B (longitudes axiales de más de 26,0 mm y LIO de <6,0 Dioptrías), sólo la fórmula Barrett universal II, Haigis y Holladay 1 tuvieron mejores resultados de predicción de refracción.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

¿Cuál debe ser el target refractivo postoperatorio?

La mayoría de los pacientes muy miopes prefieren ver los objetos cercanos con más claridad, por lo que un objetivo postoperatorio ligeramente miópico sería deseable siempre que la lente no sea multifocal, donde el target emetrópico es deseable.

 
Así si se usan fórmulas sin modificar de tercera generación, para ojos con una longitud axial entre 27 y 29,0 mm, es razonable aspirar a una refracción objetivo postoperatoria de  -0.50D; para los ojos con una longitud axial entre 29,0 y 30,5 mm, objetivo de -0.75D y, por último, para los ojos con longitud axial más de 30,5 mm, objetivo entre -1,00 y -1,75 D.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

Chong, Elaine W. Mehta, Jodhbir S. High myopia and cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology. 27(1):45-50, January 2016.

Imágenes: augenzentrum-bremerhaven.de, unisci24.com, ataractnewstoday.com

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