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(1/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

octubre 16th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “(1/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis”

Para acabar con la serie que le hemos dedicado a analizar los Meta-análisis publicados hasta la fecha sobre el tratamiento con Cross-Linking Corneal en diferentes patologías, en las próximas entradas vamos a analizar los 4 Meta-análisis publicados hasta la fecha que examinan la Eficacia del Cross-Liking Corneal para el tratamiento del Queratocono.

El Queratocono genera un progresivo adelgazamiento de la córnea que la ectasia causando miopía y astigmatismo irregular y que afecta en gran medida la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento del Queratocono depende de la etapa de la ectasia y varía desde la corrección de la refracción en los casos leves, las lentes de contacto rígidas en los casos moderados, la intervención quirúrgica que incluye segmentos intracorneales (ICSR), la queratoplastia en casos avanzados y el Cross-linking Corneal (CXL) en los casos en los que se demuestra progresión. El CXL mejora la resistencia mecánica y la estabilidad bioquímica de la córnea y es el único tratamiento hasta la fecha que se ocupa de la fisiopatología del Queratocono.

El «protocolo de Dresde» estándar implica la desepitelización de 7 a 9 mm de la córnea central, la aplicación de riboflavina (vitamina B2), un fotosensibilizador, a la zona cada 5 minutos durante un total de 30 minutos, y luego exponerla a un 370nm de longitud de onda del haz UVA durante 30 minutos.

Existen numerosos datos sobre la eficacia del CXL en el Queratocono a partir de publicaciones de revisión por pares después del uso cada vez más generalizado del procedimiento. La mayoría de los estudios son retrospectivos y se basan en pequeñas muestras de población, lo que aumenta la posibilidad de resultados sesgados por cohortes seleccionadas y esto es una limitación para extraer conclusiones firmes. En esta revisión de los 4 meta-análisis publicados hasta la fecha, tenemos la intención de aclarar la eficacia del CXL en el Queratocono.

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

PROTOCOLO ‘DRESDE’ STANDAR:

AGUDEZA VISUAL:

– Existió una mejora en la Agudeza Visual No Corregida en todas las mediciones y  plazos en los estudios que utilizaron la representación log MAR. Las pocas publicaciones con duraciones de seguimiento más largos de 24 meses y> = 36 meses también mostraron una mejoría con una tendencia hacia valores prequirúrgicos. Estos resultados corresponden a una mejora sostenida de 1 a 2 líneas. Sólo 3 grupos informaron de sus resultados utilizando el sistema decimal para Agudeza Visual No Corregida que mostraron una mejora significativa a los 6 y 12 meses después del procedimiento. (1)

– Los resultados de Agudeza Visual Corregida presentados en LogMAR al 1 y 3 meses después CXL no mejoraron, mientras que los resultados de todas las duraciones de seguimiento más prolongados mejoraron. Usando el sistema decimal, sólo los resultados a los 12 meses mostraron una mejora de la Agudeza Visual Corregida. (1)

– En cuanto a la evolución de la Agudeza Visual, 11 estudios informaron resultados de 6 meses de seguimiento post-CXL que también mostraron mejoras en la agudeza Visual No Corregida y la Agudeza Visual Corregida. En 14 estudios, la Agudeza Visual No Corregida y la Agudeza Visual Corregida mejoraron de manera evidente a los 12 meses post-CXL . Sin embargo, después de 18 meses post-CXL, solamente la Agudeza Visual Corregida todavía mostraba una mejora significativa. (3)

QUERATOMETRÍAS:

– Las lecturas topográficas mejoraron 12 meses después de CXL. La Kmedia, el cilindro queratométrico y la KSteepest se redujeron después de 12 meses. La Kmin, al igual que Kmax, se redujo entre los 12 y 24 meses. (1)

– Otro Meta-análisis mostró que las diferencias de valor pre-post en Kmax  y Kmedia no fueron estadísticamente significativos hasta los 12 meses post-CXL. En un largo plazo de seguimiento de más de 18 meses, Kmax disminuyó significativamente, de acuerdo con los resultados de 6 estudios, sin embargo, la Kmedia no fue significativamente diferente en el largo plazo de seguimiento de más de 18 meses. (3)

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

REFRACCIÓN:

– La miopía se redujo 24 meses después de CXL. El cilindro fue menos negativo a los 6 meses después del CXL con una tendencia hacia valores prequirúrgicos después de 24 meses. El Equivalente Esférico fue más positivo 12 y 24 meses después de CXL. Por lo tanto, los cambios en los parámetros de refracción parecen llegar tarde, por lo general de 6 a 12 meses después del procedimiento. (1)

– Aunque en otro de los Meta-análisis los cambios en el error cilíndrico y la miopía no difirieron significativamente entre los dos grupos. (3)

PARÁMETROS CORNEALES:

– El Recuento de Células Endoteliales se redujo del 1 al 6 meses después de CXL. La tendencia es una marcada disminución en la primera etapa después de la cirugía y un aumento gradual hacia los valores pre-CXL en etapas posteriores. No se observaron cambios en los parámetros biomecánicas con ORA. (1)

– El Espesor Corneal se redujo del 1 al 3 meses después de CXL cuando se mide por Orbscan y disminuyó al 1, 6, y 12 meses cuando se mide por cámara Scheimpflug. La tendencia en el Espesor Corneal es una marcada disminución en las etapas tempranas después de la cirugía y un aumento gradual hacia los valores pre-CXL en etapas posteriores. (1)

– Sin embargo en otros 2 Meta-análisis, el análisis de los datos mostró que las diferencias entre los grupos en cuanto a espesor Corneal no fueron estadísticamente significativas. (2,3)

 

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Imágenes: Fight for Sight, Focal Pointe Eye Care

 

1.- Efficacy of Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis.Meiri Z, Keren S, Rosenblatt A, Sarig T, Shenhav L, Varssano D.Cornea. 2016 Mar;35(3):417-28. doi: 10.1097/ICO.0000000000000723. Review.PMID: 26751990

2.- Efficacy of corneal collagen cross-linking for treatment of keratoconus: a meta-analysis of randomized controlled trials.Li J, Ji P, Lin X.PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0127079. doi: 10.1371/journal.pone.0127079. eCollection 2015.PMID: 25985208

3.- Corneal collagen cross-linking in keratoconus: a systematic review and meta-analysis.
Chunyu T, Xiujun P, Zhengjun F, Xia Z, Feihu Z.Sci Rep.2014Jul10;4:5652. doi:10.1038/srep05652.PMID: 25007895

4.- Epithelium-off photochemical corneal collagen cross-linkage using riboflavin and ultraviolet a for keratoconus and keratectasia: a systematic review and meta-analysis.
Craig JA, Mahon J, Yellowlees A, Barata T, Glanville J, Arber M, Mandava L, Powell J, Figueiredo F.Ocul Surf. 2014 Jul;12(3):202-14. doi: 10.1016/j.jtos.2014.05.002. Epub 2014 May 14.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

octubre 12th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis”

Recientemente fue publicado en la revista Cornea  realizado por el grupo del Dr . Lamprini Papaioannou del Cornea Clinic, Ophthalmology Department, Attikon University Hospital, Atenas (Grecia), un Meta-análisis cuyo objetivo era evaluar la eficacia del Cross-linking Corneal (CXL) en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas.

La Queratitis Infecciosa es una patología que puede afectar de una manera más que importante a la visión y puede tener un origen bacteriano, vírico, fúngico o protozoario. Con el tratamiento antimicrobiano adecuado puede llegar a tener una evolución favorable, pero también está sujeta a la sensibilidad y la resistencia microorganismo. El CXL se ha propuesto como una opción alternativa en el tratamiento de infecciones de la córnea, definido como «PACK-CXL»: Photo Activated Chromophore for Keratitis o en castellano Cromóforo Foto Activado para Queratitis.

El CXL es una técnica que altera la matriz de colágeno del estroma de la córnea mediante la creación de reticulaciones inducidas por la activación por radiación Ultravioleta (UVA) de la Riboflavina (vitamina B2). El procedimiento se basa en la utilización de la Riboflavina como fotosensibilizador, que genera especies reactivas de oxígeno cuando se activa por radiación UVA a 365 o 370 nm, dando lugar a enlaces cruzados en el estroma corneal. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de la ectasia corneal incluyendo el queratocono, degeneración marginal pelúcida, siendo la indicación más frecuente de CXL por la eficacia confirmada en la detención de la progresión de la enfermedad.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

Recientemente, una creciente número de estudios sugieren que CXL puede ser beneficioso en los trastornos. Más específicamente, se ha propuesto como una opción terapéutica el manejo de la Queratitis Infecciosa debido al efecto favorable sobre la fusión corneal en combinación con propiedades antimicrobianas de la Riboflavina foto-activada. Los cambios en las propiedades del colágeno causada por la Riboflavina foto-activada pudieran tener un efecto de refuerzo en el estroma de la córnea, lo que estabilizaría y aumentaría su resistencia a la degradación enzimática causada por los microorganismos y por lo tanto detendría la progresión del melting (necrosis del tejido corneal). Además la Riboflavina se intercala entre las bases de ADN y ARN de los microorganismos, lo que resulta en la oxidación de ácidos nucleicos de los microorganismos cuando se fotoestimula.

Los autores incluyeron 25 estudios (2 ensayos controlados aleatorios, 13 series de casos y 10 informes de casos) con un total de 210 ojos de 209 pacientes, de los cuales 175 se sometieron a CXL. Los microorganismos causales fueron bacterias, hongos, Acanthamoeba, y virus del herpes simple en el 96, 32, 11, y 2 casos, respectivamente. Las coinfecciones estaban presentes en 13 y la causa no fueron concluyentes en 21 casos. 16 de 175 ojos no recibieron antibióticos adicionales, mientras que 159 fueron sometidos a CXL como un complemento de tratamiento antimicrobiano.

En base a la evidencia disponible, parece que las proporciones de curación con CXL (con o sin tratamiento con antibióticos) y los antibióticos solos para la queratitis bacteriana son comparables: 85,7% (IC del 95%, 78,5% -91,7%) curado con CXL, el 86% ( IC del 95%, 81% -91%) curada con antibióticos fortificados y el 90% (IC del 95%, 86% -94%) curado con fluoroquinolonas. Sin embargo, en ausencia de estudios comparativos, ensayos controlados aleatorios y en especial teniendo en cuenta el hecho de que la mayoría de los estudios realizados utilizando CXL son informes de casos y series de casos, la capacidad para sacar conclusiones válidas sobre la eficacia de CXL en comparación con los antibióticos solos es limitado.

La eficacia del CXL en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba fue alentadora, 10 de 11 ojos fueron tratados con éxito con CXL combinado con el tratamiento antiamebianas, mientras que 204 de 234 ojos fueron tratados con éxito con los agentes antiamebianos en varias combinaciones. Sin embargo, la ausencia de ensayos controlados aleatorios, en combinación con el pequeño número de ojos con Queratitis por Acanthamoeba tratados con CXL, además reportados como series de casos o casos, hace que la comparación tenga un valor limitado y no permite un análisis estadístico valioso.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

En general, la evidencia no es lo suficientemente robusta como para determinar la eficacia comparativa de PACK-CXL y el tratamiento médico antibiótico aislado para diferentes patógenos. Cierta evidencia general sugiere un efecto positivo del CXL en el tratamiento de la queratitis bacteriana, mientras que la evidencia con respecto a las infecciones por hongos y protozoos fue más débilMás bien decepcionante fueron los resultados de CXL para el tratamiento de la queratitis herpética, ya que dio lugar a un deterioro de la queratitis donde la queratoplastia de emergencia fue inevitable.

Una limitación importante de la literatura disponible en la actualidad es la ausencia de estudios comparativos aleatorizados. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios, comparando los casos de gravedad similar causada por el mismo tipo de patógeno. Las investigaciones futuras deberían ser fomentada por el beneficio potencial de un procedimiento que puede controlar la infección independientemente de resistencia a los medicamentos, mientras que al mismo tiempo puede detener el procedimiento de fusión y, por tanto, evitar la queratoplastia de emergencia, que se asocia con altas tasas de rechazo, que van desde 14,6 % al 52% reportado en varias series. Evitar la queratoplastia de emergencia, además, ofrece la posibilidad de realizar el injerto laminar para una mejor rehabilitación visual.

En conclusión, PACK-CXL parece prometedor en el manejo de la queratitis infecciosa excluyendo la queratitis herpética, con unas mejores expectativas de los casos bacterianos y por Acanthamoeba comparados con las Queratitis micóticas y protozoarias. Sin embargo, se necesita más investigaciones con ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de CXL en comparación con el tratamiento antimicrobiano médico en el tratamiento de las infecciones de la misma severidad causado por el mismo tipo de patógeno.

 

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Corneal Collagen Cross-Linking for Infectious Keratitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Papaioannou, Lamprini, Miligkos, Michael, Papathanassiou, Miltiadis. Cornea: Volume 35(1), January 2016, p 62–71 DOI: 10.1097/ICO.0000000000000644

Imágenes: glazportal.ru, UrbanGospelEntertainment.com,

Cross-linking Corneal en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

octubre 2nd, 2016 Posted by Cornea 0 comments on “Cross-linking Corneal en el Queratocono Infantil: Meta-análisis”

Ha sido recién publicado en la revista Acta Ophthalmologica el primer Meta-análisis en el que se evalúa el Cross-Liking en el tratamiento del Queratocono en la Infancia realizado por el grupo de la Doctora Lisa McAnena del Eye Department, Temple Street Children’s University Hospital, Dublin (Irlanda). Habida cuenta del peso que a nivel de Evidencia Científica genera un Meta-Análisis y teniendo en cuenta el ser el primero que analiza este tema, lo he visto de sumo interés para revisarlo en el blog.

 

¿Por qúe es especialmente dramático el Queratocono en la Infancia?

El Queratocono se presenta típicamente en la adolescencia y progresa hasta la tercera o cuarta década. La enfermedad se comporta de manera diferente en niños y adolescentes (menores de 18 años) en los que, se puede presentar en una etapa más avanzada y progresar más rápidamente. Así los niños son más propensos a presentar en una etapa avanzada en el momento del diagnóstico que los adultos. En un estudio realizado por Leoni-Mesplie et al, el 27,8% de los niños se diagnosticó en la etapa 4 en comparación con el 7,8% de los adultos. En otro realizado por Chatzis y Hafezi, observaron una progresión del Queratocono en el 88% de los niños en 1 año. Una edad más joven también está asociada con una progresión más rápida a las etapas avanzadas que requieren cirugía como la Queratoplastia penetrante. Además, la Queratoplastia Penetrante en niños está asociada con una alta incidencia de complicaciones tales como el rechazo de aloinjertos y necesidad de injertos de repetición.

Cross-linking en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

Los niños con Queratocono tienen estadísticamente más probabilidad de ser varón y de tener enfermedad alérgica que los adultos. El mecanismo causal del frotamiento ocular en el Queratocono puede ser más que un simple hecho mecánico ya que hay evidencia de que frotarse los ojos puede aumentar los marcadores inflamatorios de la película lagrimal, tales como la MMP-13, IL-6 y TNF-α y por lo tanto, contribuir a la patogénesis inflamatoria de la enfermedad.

El manejo del Queratocono puede ser particularmente difícil en los pacientes más jóvenes, ya que pueden no tolerar lentes de contacto tanto como los adultos. Además el control de la conducta del frotamiento del ojo puede ser más difícil en pacientes compulsivos, más jóvenes. También puede ser muy difícil de realizar una tomografía/topografía precisa  en pacientes jóvenes que pueden no colaborar plenamente.

 

¿Qué demuestra este Meta-Análisis con respecto al tratamiento del Cross-Linking en el Queratocono Infantil?

 

AGUDEZA VISUAL

– La mejora tanto en agudeza visual no corregida y la mejor agudeza visual  corregida en el grupo de Cross-linking estándar es bastante notable y es también evidente a los 6 meses.

– El efecto sobre la agudeza visual mejor corregida parece mantenerse a los 2 años, pero se pierde en la agudeza visual no corregida a los 2 años. Esto puede ser secundaria a la miopía axial progresiva independiente del Queratocono, como los pacientes mayores.

 

QUERATOMETRÍA

– El objetivo principal deL Cross-linking es estabilizar los parámetros queratométricos y por lo tanto, es alentador que la queratometría máxima (Kmax) se estabiliza a 1 año y parece mejorar aún más a los 2 años en el grupo de tratamiento con Cross-Linking estándar.

– Los resultados de este meta-análisis sugieren que el Cross-Linking (aunque parece estabilizar Kmax en 1 año) no tiene un efecto tan dramático en el aplanamiento de la córnea en pacientes pediátricos como lo hace en los adultos, donde hay hay una tendencia a una mejora significativa del Kmax el 1er año.

– Tal vez esto es un efecto inherente de las córneas menos rígidas en los grupos de edad más jóvenes, con un mayor riesgo de progresión. Si es así, esto sugeriría seguimientos de los niños tratados con Cross-Linking para descartar la progresión topográfica que se puede producir 3, 4 o 5 años después del tratamiento.  La necesidad de repetición del tratamiento en estos pacientes también puede ser una consideración con seguimiento a largo plazo de seguimiento.

www.altavision.com.co

ESPESOR CORNEAL

– Es de destacar que las mediciones tomográficas del Espesor Corneal Central tienden a ser más delgadas después del Cross-Linking, debido a la dispersión de luz.

– Wittig-Silva informó en su estudio de un Espesor Corneal Central estable entre el grupo de tratamiento con Cross-Linking vs un adelgazamiento significativo en el grupo de control (por la progresión natural de la enfermedad) a los 3 años.

 

CROSS-LINKING TRANSEPITELIAL

– Los beneficios potenciales del enfoque del Cross-linking transepitelial son un riesgo potencialmente reducido de la queratitis infecciosa y una reducción en el dolor unas características que serían especialmente beneficioso para niños pequeños.

– Existen tres estudios en este Meta-análisis que emplearon un protocolo de tratamiento similar. Si bien hay cierta evidencia que muestra resultados equivalentes al enfoque del Cross-Liking estándar, otros estudios muestran una eficacia inferior. Es por ello que a día de hoy no hay pruebas suficientes para el uso del Cross-linking transepitelial en la población pediátrica.

 

CROSS-LINKING ACELERADO

– El Cross-linking acelerado tiene la ventaja sobre el estándar de un tiempo de tratamiento reducido y, en el contexto de los pacientes pediátricos, es probable que sea mejor tolerado. Los estudios de laboratorio comparando la rigidez biomecánica con el tratamiento estándar han sido prometedores. Sin embargo es un tratamiento relativamente nuevo y se deben realizar estudios a largo plazo sobre los efectos de diferentes niveles de irradiación.

– Se incluyeron dos estudios en este Meta-análisis que utilizaron un protocolo de tratamiento acelerado. A los 2 años de seguimiento, hubo una mejora significativa en la agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida y Kmax en ambos estudios.

 

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Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. McAnena Doyle, O’Keefe. Acta Ophthalmol. 2016 Sep 28. doi: 10.1111/aos.13224.

Imágenes: www.kristalfamily.com,

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