. Cross-linking Corneal en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

octubre 2nd, 2016
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Ha sido recién publicado en la revista Acta Ophthalmologica el primer Meta-análisis en el que se evalúa el Cross-Liking en el tratamiento del Queratocono en la Infancia realizado por el grupo de la Doctora Lisa McAnena del Eye Department, Temple Street Children’s University Hospital, Dublin (Irlanda). Habida cuenta del peso que a nivel de Evidencia Científica genera un Meta-Análisis y teniendo en cuenta el ser el primero que analiza este tema, lo he visto de sumo interés para revisarlo en el blog.

 

¿Por qúe es especialmente dramático el Queratocono en la Infancia?

El Queratocono se presenta típicamente en la adolescencia y progresa hasta la tercera o cuarta década. La enfermedad se comporta de manera diferente en niños y adolescentes (menores de 18 años) en los que, se puede presentar en una etapa más avanzada y progresar más rápidamente. Así los niños son más propensos a presentar en una etapa avanzada en el momento del diagnóstico que los adultos. En un estudio realizado por Leoni-Mesplie et al, el 27,8% de los niños se diagnosticó en la etapa 4 en comparación con el 7,8% de los adultos. En otro realizado por Chatzis y Hafezi, observaron una progresión del Queratocono en el 88% de los niños en 1 año. Una edad más joven también está asociada con una progresión más rápida a las etapas avanzadas que requieren cirugía como la Queratoplastia penetrante. Además, la Queratoplastia Penetrante en niños está asociada con una alta incidencia de complicaciones tales como el rechazo de aloinjertos y necesidad de injertos de repetición.

Cross-linking en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

Los niños con Queratocono tienen estadísticamente más probabilidad de ser varón y de tener enfermedad alérgica que los adultos. El mecanismo causal del frotamiento ocular en el Queratocono puede ser más que un simple hecho mecánico ya que hay evidencia de que frotarse los ojos puede aumentar los marcadores inflamatorios de la película lagrimal, tales como la MMP-13, IL-6 y TNF-α y por lo tanto, contribuir a la patogénesis inflamatoria de la enfermedad.

El manejo del Queratocono puede ser particularmente difícil en los pacientes más jóvenes, ya que pueden no tolerar lentes de contacto tanto como los adultos. Además el control de la conducta del frotamiento del ojo puede ser más difícil en pacientes compulsivos, más jóvenes. También puede ser muy difícil de realizar una tomografía/topografía precisa  en pacientes jóvenes que pueden no colaborar plenamente.

 

¿Qué demuestra este Meta-Análisis con respecto al tratamiento del Cross-Linking en el Queratocono Infantil?

 

AGUDEZA VISUAL

– La mejora tanto en agudeza visual no corregida y la mejor agudeza visual  corregida en el grupo de Cross-linking estándar es bastante notable y es también evidente a los 6 meses.

– El efecto sobre la agudeza visual mejor corregida parece mantenerse a los 2 años, pero se pierde en la agudeza visual no corregida a los 2 años. Esto puede ser secundaria a la miopía axial progresiva independiente del Queratocono, como los pacientes mayores.

 

QUERATOMETRÍA

– El objetivo principal deL Cross-linking es estabilizar los parámetros queratométricos y por lo tanto, es alentador que la queratometría máxima (Kmax) se estabiliza a 1 año y parece mejorar aún más a los 2 años en el grupo de tratamiento con Cross-Linking estándar.

– Los resultados de este meta-análisis sugieren que el Cross-Linking (aunque parece estabilizar Kmax en 1 año) no tiene un efecto tan dramático en el aplanamiento de la córnea en pacientes pediátricos como lo hace en los adultos, donde hay hay una tendencia a una mejora significativa del Kmax el 1er año.

– Tal vez esto es un efecto inherente de las córneas menos rígidas en los grupos de edad más jóvenes, con un mayor riesgo de progresión. Si es así, esto sugeriría seguimientos de los niños tratados con Cross-Linking para descartar la progresión topográfica que se puede producir 3, 4 o 5 años después del tratamiento.  La necesidad de repetición del tratamiento en estos pacientes también puede ser una consideración con seguimiento a largo plazo de seguimiento.

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ESPESOR CORNEAL

– Es de destacar que las mediciones tomográficas del Espesor Corneal Central tienden a ser más delgadas después del Cross-Linking, debido a la dispersión de luz.

– Wittig-Silva informó en su estudio de un Espesor Corneal Central estable entre el grupo de tratamiento con Cross-Linking vs un adelgazamiento significativo en el grupo de control (por la progresión natural de la enfermedad) a los 3 años.

 

CROSS-LINKING TRANSEPITELIAL

– Los beneficios potenciales del enfoque del Cross-linking transepitelial son un riesgo potencialmente reducido de la queratitis infecciosa y una reducción en el dolor unas características que serían especialmente beneficioso para niños pequeños.

– Existen tres estudios en este Meta-análisis que emplearon un protocolo de tratamiento similar. Si bien hay cierta evidencia que muestra resultados equivalentes al enfoque del Cross-Liking estándar, otros estudios muestran una eficacia inferior. Es por ello que a día de hoy no hay pruebas suficientes para el uso del Cross-linking transepitelial en la población pediátrica.

 

CROSS-LINKING ACELERADO

– El Cross-linking acelerado tiene la ventaja sobre el estándar de un tiempo de tratamiento reducido y, en el contexto de los pacientes pediátricos, es probable que sea mejor tolerado. Los estudios de laboratorio comparando la rigidez biomecánica con el tratamiento estándar han sido prometedores. Sin embargo es un tratamiento relativamente nuevo y se deben realizar estudios a largo plazo sobre los efectos de diferentes niveles de irradiación.

– Se incluyeron dos estudios en este Meta-análisis que utilizaron un protocolo de tratamiento acelerado. A los 2 años de seguimiento, hubo una mejora significativa en la agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida y Kmax en ambos estudios.

 

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Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. McAnena Doyle, O’Keefe. Acta Ophthalmol. 2016 Sep 28. doi: 10.1111/aos.13224.

Imágenes: www.kristalfamily.com,

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