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(2/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

enero 29th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, Cornea, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal”

La Córnea es un tejido Viscoelástico. Así, su comportamiento es diferente durante las presiones de carga y descarga tras recibir el soplido de aire con Corvis ST. Esto se muestra en que el tiempo transcurrido para conseguir la 1ª aplanación de la córnea (AT1) es mayor que para su 2ª aplanación (AT2) al recuperar su forma tras cesar la presión del soplido de aire. Esta diferencia entre tiempos de aplanación se denomina Histéresis Corneal y se ha definido como un descriptor de las propiedades viscoelásticas de la córnea, argumentando que si la córnea era puramente elástica, estos dos valores serían los mismos. Podrás ver una explicación sobre la Biomecánica Corneal y sus propiedades Viscoelásticas clickeando aquí.

La preservación de la Biomecánica Corneal con ReLEx SMILE medida por Histéresis Corneal sigue siendo controvertida. Algunos autores no han encontrado diferencias significativas en la Histéresis Corneal medida con el ORA (Analizador de Respuesta Ocular) entre ReLEx SMILE y LASIK con láser femtosegundos. Sin embargo, otros estudios han reportado diferencias entre ReLEx SMILE y LASIK para miopía > -6,00 dioptrías (2) o han sugerido que las propiedades viscoelásticas corneales están mejor conservadas en ReLEx SMILE en comparación con LASIK (3).

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En nuestra opinión, los estudios que han comparado las variables de Corvis ST entre diferentes procedimientos láser sin información sobre los valores preoperatorios deben ser interpretados con precaución porque las variables de confusión tales como IOP (Presión Intraocular) o CCT (Grosor Corneal Central) pueden tener un alto impacto en los resultados. Por lo tanto consideramos importante en el diseño de los estudios incluir los valores para cada paciente pre y postoperatorios tras el procedimiento láser. Como ejemplo, en nuestro estudio encontramos que tras ReLEx SMILE existe una anticipación del tiempo de 1ª aplanación (AT1) y un retraso de la 2ª (AT2), pero los cambios relativos de tiempo en ambas etapas no fueron significativamente diferentes. Este cambio puede ser debido al menor grosor corneal (CCT) postoperatorio que causaría la anticipación de AT1 y el retraso de AT2.

En el paper que publicamos en el Journal of Refractive Surgery hemos propuesto tres índices (t1, t2 y d) para futuras comparaciones entre diferentes técnicas de Cirugía Refractiva. Estos pueden aplicarse solamente en estudios pareados que incluyen datos preoperatorios y postoperatorios asumiendo que la PIO de los pacientes permanece constante después del procedimiento. Decidimos utilizar estos índices, basados ​​en relaciones relativas, ya que representan la cantidad de cambio en una variable Corvis ST dependiendo del CCT (Grosor Corneal Central) eliminado. Por lo tanto, los procedimientos de cirugía refractiva por láser pueden compararse por la cantidad de cambio en una variable de Corvis ST que no puede ser explicada por una variación en el grosor de la córnea. Una técnica con un índice más alto representaría una córnea con una preservación más pobre de las propiedades biomecánicas corneales porque para el mismo grosor retirado habría un cambio más alto en la variable de Corvis ST. Tras una exahustiva búsqueda en literatura publicada, ningún otro estudio ha considerado y evaluado el cambio relativo en las variables de Corvis ST de acuerdo con el CCT (Grosor Corneal Central) retirado. Por lo tanto, nuestra aproximación es la primera en resolver este problema y creemos que podría mejorar los estudios de comparación entre las técnicas de cirugía refractiva hasta que se desarrollen modelos complejos para corregir las variables de Corvis ST dependientes de CCT (Grosor Corneal Central).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Según nuestros resultados, el cambio en el grosor de la córnea tiene un gran impacto en AT1, como también se muestra en el análisis de correlación entre AT1 (tiempo de 1ª aplanación) y  el CCT (Grosor Corneal Central) antes y después de la cirugía, pero no en AT2 (tiempo de 2ª aplanación). Los nuevos índices (t1 y t2) propuestos en este estudio para la comparación de procedimientos de cirugía refractiva consideran el cambio en los tiempos de aplanación dependiendo del CCT (Grosor Corneal Central) eliminado. Por lo tanto, las diferencias entre los grupos de error refractivo para AT1 desaparecido para el índice t1, demuestra que esta variable debe ser corregido de acuerdo con el CCT eliminado.

El modelo de elementos finitos corneales ha demostrado que Córneas con diferente Rigidez pueden mostrar la misma DA (Amplitud de Deformación) tras el soplido de aire dependiendo de la PIO (Presión Intraocular) y CCT (Grosor Corneal Central) (4). En nuestro estudio, asumimos que la PIO permanece constante después del procedimiento porque los mismos ojos fueron comparados antes y después de ReLEx SMILE. Por lo tanto, los cambios en DA (Amplitud de Deformación) tras ReLEx SMILE deben ser principalmente debido a cambios en CCT (Grosor Corneal Central) o Rigidez Corneal. Calculamos una nueva variable DAc mediante la sustracción del CCT (Grosor Corneal Central) retirado de la DA (Amplitud Deformación). Por lo tanto, aunque la DA (Amplitud Deformación) aumentó significativamente tras ReLEx SMILE, no se encontraron diferencias significativas entre la DA y DAc (Amplitud Deformación corregida), lo que significa que ReLEx SMILE no afecta a la Rigidez Corneal o que Corvis ST no puede detectar cambios tan pequeños en la Rigidez Corneal.

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Hemos demostrado que los cambios de los parámetros de tiempo y DA (Amplitud Deformación) en Corvis ST tras ReLEx SMILE se deben principalmente al grosor corneal eliminado. Cuando se corrigió esta variable, no se encontraron diferencias entre los grupos de miopía y la DA (Amplitud de Deformación) fue igual a los valores preoperatorios. Por lo tanto, la corrección CCT (Grosor Corneal Central) podría ayudar a reconocer las variaciones en la Biomecánica Corneal debido a la creación del flap corneal o las características de rigidez del tejido preservado en lugar del volumen de tejido eliminado. Para este propósito, hemos propuesto nuevos índices basados ​​en el cambio relativo de las variables de Corvis ST de acuerdo con el CCT (Grosor Corneal Central) retirado que pueden ayudar a mejorar los estudios de comparación entre las técnicas de Cirugía Refractiva. Las mejoras futuras en los parámetros de Corvis ST deben dirigirse a corregir la variable de confusión del Espesor Corneal y los estudios de comparación entre las técnicas de Cirugía Refractiva deben basarse en las diferencias entre los valores preoperatorios y postoperatorios para minimizar el sesgo producido por otras variables de confusión como la PIO.

 

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(1) Corneal Thickness After SMILE Affects Scheimpflug-based Dynamic Tonometry. Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD. Journal of Refractive Surgery. December 2016 – Volume 32 · Issue 12: 821-828

(2) Wang D, Liu M, Chen Y, et al. Differences in the corneal biomechanical changes after SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30:702–707

(3) Wu D, Wang Y, Zhang L, Wei S, Tang X. Corneal biomechanical effects: small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2014;40:954–962

(4) Ariza-Gracia MÁ, Zurita JF, Piñero DP, Rodriguez-Matas JF, Calvo B. Coupled biomechanical response of the cornea assessed by non-contact tonometry: a simulation study. PLoS One. 2015;10:e0121486

 

Imágenes: Healio.com, CRSTEurope, dr-leininger.fr

(1/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

enero 23rd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, Cornea, SMILE (WEB) 0 comments on “(1/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal”

La Biomecánica Corneal es de gran importancia en Cirugía Refractiva Láser porque puede afectar la predicción de los resultados clínicos y podría estar relacionada con el desarrollo de Ectasia Corneal tras la cirugía, aunque todavía no se ha incorporado ampliamente en la práctica clínica con fines de cribado. Aunque la Ectasia postoperatoria tras Cirugía Refractiva Láser es muy infrecuente que ocurra siguiendo las guías clínicas que se proponen para ello, cada vez más existe un interés creciente en los nuevos métodos clínicos para evaluación de la Rigidez Corneal.

Reinstein et al plantearon la hipótesis de que la técnica ReLEx SMILE puede preservar mejor la resistencia a la tracción corneal en comparación con otras técnicas de láser anteriores como la PRK y el LASIK debido a la ausencia de la creación de flap y el hecho de que la córnea anterior, responsabilizada en anteriores estudios de la mayor resistencia corneal biomecánica, permanece intacta (2).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Así, los estudios clínicos se han centrado en comparar la respuesta Biomecánica Corneal después de cada uno de estos procedimientos. Agca et al utilizaron el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) para medir los parámetros de la histéresis corneal y del factor de respuesta corneal sin obtener diferencias significativas entre ReLEx SMILE y LASIK asistido por láser de femtosegundo. Por el contrario, Dou et al encontraron que ReLEx SMILE parecía tener menos efecto sobre la Biomecánica Corneal que LASEK en términos de tejido por unidad eliminado (3) y El-Massry et al informaron que la histéresis corneal postoperatoria y los parámetros del factor de respuesta corneal dependían de la profundidad del lentículo en los pacientes operados con ReLEx SMILE (4).

Un nuevo instrumento llamado Corvis ST  proporciona más parámetros que podrían estar relacionados con la Biomecánica Corneal, pero la comparación de técnicas con este nuevo instrumento siguió siendo controvertida. Sin embargo recientemente fueron muy interesantes los estudios de Shen et al que midieron con el Corvis ST justo después de la creación del lentículo en ReLEx SMILE y después después de la extracción y se descubrió que los parámetros de Corvis ST cambiaron significativamente sólo tras la extracción del lentículo tras ReLEx SMILE (5).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Los objetivos del presente estudio que realizamos desde el Departamento de I+D de Qvision y que fueron publicados recientemente en el Journal of Refractive Surgery, fueron evaluar los cambios biomecánicos de la córnea después de ReLEx SMILE y analizar el impacto que el grosor corneal eliminado puede tener sobre los parámetros de Corvis ST más repetibles. Propusimos igualmente nuevos índices que consideran el grosor corneal eliminado para futuras comparaciones entre las técnicas de Cirugía Refractiva.

Para ello medimos con el Corvis ST a 68 pacientes preoperatoriamente y un mes después del ReLEx SMILE que se incluyeron en este estudio observacional retrospectivo. Los pacientes fueron divididos en tres grupos dependiendo del equivalente esférico preoperatorio: bajo de -1,00 a -3,00 dioptrías, medio de -3,25 a -5,00 y alto de -5,25 a -7,25. Analizamos los cambios en los parámetros de Corvis ST debidos a la cirugía con ReLEx SMILE y propusimos nuevos índices para corregir el impacto del espesor corneal.

En la siguiente entrada del post te comentaré los resultados que obtuvimos y a las conclusiones a las que llegamos.

 

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(1) Corneal Thickness After SMILE Affects Scheimpflug-based Dynamic Tonometry. Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD. Journal of Refractive Surgery. December 2016 – Volume 32 · Issue 12: 821-828

(2) Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454–460

(3) Dou R, Wang Y, Xu L, Wu D, Wu W, Li X. Comparison of corneal biomechanical characteristics after surface ablation refractive surgery and novel lamellar refractive surgery. Cornea. 2015;34:1441–1446

(4) El-Massry AA, Goweida MB, Shama Ael-S, Elkhawaga MH, Abdalla MF. Contralateral eye comparison between femtosecond small incision intrastromal lenticule extraction at depths of 100 and 160 µm. Cornea. 2015;34:1272–1275

(5) Shen Y, Zhao J, Yao P, et al. Changes in corneal deformation parameters after lenticule creation and extraction during small incision lenticule extraction (SMILE) procedure. PLoS One. 2014;9:e103893

Imágenes:University of Rochester, Eye and Vision – BioMed Central

Queratocono: la nueva clasificación ABCD

enero 15th, 2017 Posted by Cornea 0 comments on “Queratocono: la nueva clasificación ABCD”

Los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento del Queratocono han aumentado la necesidad de tener una clasificación que refleje exactamente los cambios físicos que son evaluados y en los que el clínico basa su orientación terapéutica.  Recientemente fue publicado en la revista Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde un paper realizado por los Doctores M.W.Belin y  J.K.Duncan del Ophthalmology & Vision Science, University of Arizona, Marana (USA) en el que proponían  un nuevo sistema de clasificación del Queratocono en el que se utilizaran los datos tomográficos y reflejara mejor los cambios anatómicos y funcionales observados en el Queratocono.

Varios sistemas de clasificación para el queratocono han sido propuestos en la literatura. El sistema Amsler-Krumeich (AK) es el más antiguo y más ampliamente utilizado. Clasifica el Queratocono en 4 etapas basadas en la refracción, la queratometría media central, la presencia o ausencia de cicatrización y el espesor corneal central. Otros estudios, como el Estudio de Evaluación Colaborativa Longitudinal del Queratocono (CLEK), utilizan cambios en la visión, queratometría, signos biomicroscópicos, cicatrización corneal y calidad de vida específica a la visión, como medidas para definir la etapa y la gravedad de la enfermedad. El análisis topográfico no se utiliza en las clasificaciones AK o CLEK.

Ninguno de los sistemas comúnmente utilizados incorporan datos corneales posteriores o analizan el mapa completo del grosor corneal. De acuerdo con el recientemente publicado Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases (2015), actualmente no existe un sistema de clasificación clínicamente adecuado para el Queratocono. El sistema AK, que es el más más utilizado es anterior a los actuales sistemas de imagen moderna y no reconoce ningún cambio que no sea la superficie corneal anterior. Los mapas completos del espesor corneal también han mostrado las limitaciones de confiar en una única medición apical. Las diferencias entre una lectura apical y el verdadero punto más fino pueden variar mucho particularmente en las córneas queratocónicas donde el cono está a menudo desplazado.

De esa manera los autores proponían en el artículo publicado desarrollar un sistema de clasificación que tuviera algunas similitudes con el sistema AK para los datos anteriores, pero abordando las siguientes deficiencias: falta de datos corneales posteriores, confiar en el grosor de la córnea apical en comparación con el punto más delgado, falta de consideración de la agudeza visual, el hecho de que diferentes parámetros pueden caer en diferentes grados de la clasificación y una pobre diferenciación de lo normal y lo anormal.

Advanced Vision Surgery

La información adicional disponible de los tomógrafos del segmento anterior ha conducido al desarrollo de varios programas de cribado de cirugía refractiva. Una de ellos es el Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD), disponible en Pentacam, que utiliza datos de elevación anterior, posterior y datos paquimétricos para diagnosticar precozmente el Queratocono.

La clave del Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD) es que además de mostrar los datos de elevación con respecto a los de la «Mejor Esfera de Ajuste» (BFS) en la zona central de 8,0 mm, como era habitual realizar, también utiliza una superficie de referencia denominada «Superficie de Referencia Mejorada» que elimina una zona óptica de diámetro pequeño (3,0 – 4,0 mm) centrada en el punto más fino del cálculo estándar de la BFS de 8,0 mm. El avance que significó esta «Superficie de Referencia Mejorada» se evidenció en que se obtiene una superficie de referencia más plana que refleja más estrechamente las porciones de la córnea menos alteradas típicamente por los cambios ectásicos queratocónicos y por lo tanto resulta en una mayor diferencia tomográfica entre la región ectásica y la superficie de referencia.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Un concepto similar pero modificado podría utilizarse para clasificar el Queratocono. Sin embargo, a diferencia de excluir una zona de 3 mm centrada en el punto de menor paquimetría (thinnest point), lo que haremos será precisamente evaluar esa zona para obtener la ARC que es el radio de curvatura de los 3mm alrededor del punto de menor paquimetria (thinnest point) en la cara anterior (en comparación con SimK que es el radio de curvatura de los 3mm pero alrededor del ápex corneal). La clasificación propone utilizar esta zona centrada en el punto más fino ya que esta área representa la región ectásica mejor que un parámetro de punto único tal como la Queratometría máxima (K max) o la Elevación máxima. PRC sería lo mismo pero en cara posterior.

Así el nuevo sistema de clasificación propuesto, denominado ABCD, examina el radio de curvatura superior (A), el radio de curvatura posterior (B), la paquimetría corneal en el punto más fino (C), la mejor agudeza visual corregida a distancia (D), y agrega un modificador (-) para ninguna cicatriz, (+) para la cicatrización que no oscurece los detalles del iris y (++) para la cicatrización que oscurece los detalles del iris.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Este sistema de clasificación es relativamente fácil de usar y tiene la ventaja de clasificar cada componente independientemente, reconociendo la enfermedad subclínica y añadiendo un grado 0 para reflejar mejor la ausencia de enfermedad probable. El sistema de clasificación depende de la tomografía para producir datos posteriores y paquimetría de punto más delgado, por lo que esta información podría estar disponible en cualquier unidad tomográfica comercial (es decir, Scheimpflug, slit scanning ó OCT).

El mayor obstáculo para una adopción clínica es la falta de familiaridad de los oftalmólogos en el uso de radio de curvatura en lugar de dioptrías. El radio de curvatura se eligió para permitir la misma medida de las superficies anterior y posterior, ya que el radio de curvatura es independiente del índice de refracción. La superficie corneal posterior es una lente negativa con una potencia baja debido a la interfase córneo-acuosa. Informar del verdadero poder dióptrico de la córnea posterior podría ser menos intuitivo.

El nuevo sistema de clasificación propuesto transmite datos anatómicos y funcionales que faltan en la clasificación de Amsler-Krumeich. Transmite información sobre superficies corneales anteriores y posteriores, se centra en el punto más delgado que es típicamente la región del cono y añade una medida de agudeza visual, así como una indicación de cicatrización corneal. También puede permitir planes de tratamiento más adaptados ya que las diferentes superficies de la córnea pueden ser más susceptibles a diferentes tratamientos médicos o quirúrgicos.

 

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Keratoconus: The ABCD Grading System. Belin MW, Duncan JK. Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Jun;233(6):701-7. doi: 10.1055/s-0042-100626.

Imágenes: Eyeworld, SlidePlayer, OphthalmologyWeb

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