. Queratocono: la nueva clasificación ABCD

enero 15th, 2017
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Los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento del Queratocono han aumentado la necesidad de tener una clasificación que refleje exactamente los cambios físicos que son evaluados y en los que el clínico basa su orientación terapéutica.  Recientemente fue publicado en la revista Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde un paper realizado por los Doctores M.W.Belin y  J.K.Duncan del Ophthalmology & Vision Science, University of Arizona, Marana (USA) en el que proponían  un nuevo sistema de clasificación del Queratocono en el que se utilizaran los datos tomográficos y reflejara mejor los cambios anatómicos y funcionales observados en el Queratocono.

Varios sistemas de clasificación para el queratocono han sido propuestos en la literatura. El sistema Amsler-Krumeich (AK) es el más antiguo y más ampliamente utilizado. Clasifica el Queratocono en 4 etapas basadas en la refracción, la queratometría media central, la presencia o ausencia de cicatrización y el espesor corneal central. Otros estudios, como el Estudio de Evaluación Colaborativa Longitudinal del Queratocono (CLEK), utilizan cambios en la visión, queratometría, signos biomicroscópicos, cicatrización corneal y calidad de vida específica a la visión, como medidas para definir la etapa y la gravedad de la enfermedad. El análisis topográfico no se utiliza en las clasificaciones AK o CLEK.

Ninguno de los sistemas comúnmente utilizados incorporan datos corneales posteriores o analizan el mapa completo del grosor corneal. De acuerdo con el recientemente publicado Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases (2015), actualmente no existe un sistema de clasificación clínicamente adecuado para el Queratocono. El sistema AK, que es el más más utilizado es anterior a los actuales sistemas de imagen moderna y no reconoce ningún cambio que no sea la superficie corneal anterior. Los mapas completos del espesor corneal también han mostrado las limitaciones de confiar en una única medición apical. Las diferencias entre una lectura apical y el verdadero punto más fino pueden variar mucho particularmente en las córneas queratocónicas donde el cono está a menudo desplazado.

De esa manera los autores proponían en el artículo publicado desarrollar un sistema de clasificación que tuviera algunas similitudes con el sistema AK para los datos anteriores, pero abordando las siguientes deficiencias: falta de datos corneales posteriores, confiar en el grosor de la córnea apical en comparación con el punto más delgado, falta de consideración de la agudeza visual, el hecho de que diferentes parámetros pueden caer en diferentes grados de la clasificación y una pobre diferenciación de lo normal y lo anormal.

Advanced Vision Surgery

La información adicional disponible de los tomógrafos del segmento anterior ha conducido al desarrollo de varios programas de cribado de cirugía refractiva. Una de ellos es el Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD), disponible en Pentacam, que utiliza datos de elevación anterior, posterior y datos paquimétricos para diagnosticar precozmente el Queratocono.

La clave del Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD) es que además de mostrar los datos de elevación con respecto a los de la «Mejor Esfera de Ajuste» (BFS) en la zona central de 8,0 mm, como era habitual realizar, también utiliza una superficie de referencia denominada «Superficie de Referencia Mejorada» que elimina una zona óptica de diámetro pequeño (3,0 – 4,0 mm) centrada en el punto más fino del cálculo estándar de la BFS de 8,0 mm. El avance que significó esta «Superficie de Referencia Mejorada» se evidenció en que se obtiene una superficie de referencia más plana que refleja más estrechamente las porciones de la córnea menos alteradas típicamente por los cambios ectásicos queratocónicos y por lo tanto resulta en una mayor diferencia tomográfica entre la región ectásica y la superficie de referencia.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Un concepto similar pero modificado podría utilizarse para clasificar el Queratocono. Sin embargo, a diferencia de excluir una zona de 3 mm centrada en el punto de menor paquimetría (thinnest point), lo que haremos será precisamente evaluar esa zona para obtener la ARC que es el radio de curvatura de los 3mm alrededor del punto de menor paquimetria (thinnest point) en la cara anterior (en comparación con SimK que es el radio de curvatura de los 3mm pero alrededor del ápex corneal). La clasificación propone utilizar esta zona centrada en el punto más fino ya que esta área representa la región ectásica mejor que un parámetro de punto único tal como la Queratometría máxima (K max) o la Elevación máxima. PRC sería lo mismo pero en cara posterior.

Así el nuevo sistema de clasificación propuesto, denominado ABCD, examina el radio de curvatura superior (A), el radio de curvatura posterior (B), la paquimetría corneal en el punto más fino (C), la mejor agudeza visual corregida a distancia (D), y agrega un modificador (-) para ninguna cicatriz, (+) para la cicatrización que no oscurece los detalles del iris y (++) para la cicatrización que oscurece los detalles del iris.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Este sistema de clasificación es relativamente fácil de usar y tiene la ventaja de clasificar cada componente independientemente, reconociendo la enfermedad subclínica y añadiendo un grado 0 para reflejar mejor la ausencia de enfermedad probable. El sistema de clasificación depende de la tomografía para producir datos posteriores y paquimetría de punto más delgado, por lo que esta información podría estar disponible en cualquier unidad tomográfica comercial (es decir, Scheimpflug, slit scanning ó OCT).

El mayor obstáculo para una adopción clínica es la falta de familiaridad de los oftalmólogos en el uso de radio de curvatura en lugar de dioptrías. El radio de curvatura se eligió para permitir la misma medida de las superficies anterior y posterior, ya que el radio de curvatura es independiente del índice de refracción. La superficie corneal posterior es una lente negativa con una potencia baja debido a la interfase córneo-acuosa. Informar del verdadero poder dióptrico de la córnea posterior podría ser menos intuitivo.

El nuevo sistema de clasificación propuesto transmite datos anatómicos y funcionales que faltan en la clasificación de Amsler-Krumeich. Transmite información sobre superficies corneales anteriores y posteriores, se centra en el punto más delgado que es típicamente la región del cono y añade una medida de agudeza visual, así como una indicación de cicatrización corneal. También puede permitir planes de tratamiento más adaptados ya que las diferentes superficies de la córnea pueden ser más susceptibles a diferentes tratamientos médicos o quirúrgicos.

 

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Keratoconus: The ABCD Grading System. Belin MW, Duncan JK. Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Jun;233(6):701-7. doi: 10.1055/s-0042-100626.

Imágenes: Eyeworld, SlidePlayer, OphthalmologyWeb

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