(2/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: la importancia del Estudio Preoperatorio

febrero 19th, 2017
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Recientemente  ha sido publicada en International Ophthalmology Clinics por el grupo del Dr. Thomas Dohlman (1) un paper donde se hacía una extensa revisión de la literatura científica en cuanto a la Cirugía Refractiva Corneal Láser y el Ojo Seco. La principal conclusión que los autores nos trasladan es que el desarrollo del Ojo Seco tras Cirugía Refractiva Corneal Láser puede minimizarse identificando candidatos apropiados y optimizando la superficie ocular preoperatoria. Es por tanto un estudio preoperatorio exhaustivo y actualizado con la Evidencia Científica publicada una de las claves para evitar el desarrollo de un Ojo Seco sintomático tras cirugía Refractiva Láser. Un estudio preoperatorio adecuado de los candidatos a Cirugía Refractiva debe incluir un historial y un examen exhaustivo que consiga diagnosticar previamente los pacientes con Factores de Riesgo conocidos para el Ojo Seco tras Cirugía Refractiva Láser, tal cual vimos en la entrega anterior del Blog, valorando los casos en los que se debe desaconsejar la Cirugía Refractiva Láser por este motivo.

El Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), que es la denominación actual de la anterior Enfermedad de Ojo Seco, es una afección común y compleja que afecta la Superficie Ocular. La salud y el funcionamiento normal de la Superficie Ocular dependen de una película lagrimal estable y suficiente. Existen varios factores que hacen que se creen retos en el diagnóstico y el manejo del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Estos incluyen la falta de correlación entre los signos y síntomas (2, 3), la superposición entre los síntomas de diferentes subtipos de Disfunción Lagrimal (2), una etiología compleja y una históricamente limitada gama de pruebas de diagnóstico en el pasado.

Para combinar los últimos enfoques basados ​​en la Evidencia para el Diagnóstico y el Tratamiento del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) se convocó un panel especializado con Expertos en Córnea, Enfermedades de Superficie Ocular y Sociedades de Cirugía Refractiva Refractiva, en adelante denominado Panel DTS. Sus conclusiones fueron publicadas recientemente en el Current Opinion in Ophthalmology (4) y en ellas se examina la evidencia de una amplia gama de métodos diagnósticos, incluidas técnicas recientemente desarrolladas, para el diagnóstico del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) y sus subtipos.

Una amplia gama de evaluaciones clínicas y medidas de diagnóstico se pueden emplear en el diagnóstico del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Ninguna evaluación o procedimiento de diagnóstico es suficiente para un diagnóstico diferencial. (5). Una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente, incluyendo los síntomas y el tratamiento pasados ​​y actuales del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), proporciona el contexto para la interpretación del examen actual y los resultados de las pruebas de diagnóstico. Este Panel de Expertos presenta las herramientas de diagnóstico que se pueden utilizar para identificar subtipos de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS).

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CUESTIONARIOS

Los síntomas reportados por el paciente y los efectos del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) en las actividades diarias pueden proporcionar información importante relacionada con el subtipo de estado de enfermedad y la gravedad de la enfermedad. Aunque los signos clínicamente observados y los síntomas reportados por el paciente de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS)  no suelen correlacionarse, el abordar la incomodidad del paciente o las limitaciones funcionales debido a los síntomas es un factor significativo en la determinación del enfoque del tratamiento.

Los Cuestionarios validados diseñados con sistemas de puntuación ordenados permiten cuantificar las respuestas de los pacientes y una estimación general de la gravedad de su incomodidad y el efecto sobre la función visual (6). Las respuestas de los pacientes a preguntas individuales contribuyen a la puntuación global en la evaluación y también pueden ayudar a dirigir el diagnóstico del subtipo de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) particular.

Una variedad de cuestionarios para evaluar los síntomas de ojo Seco se han desarrollado (6). Cuestionarios como el Índice de Enfermedades de la Superficie Ocular (OSDI) (7) que se utilizan comúnmente en la práctica clínica estándar para evaluar los síntomas del Paciente.

 

EXÁMEN EN LÁMPARA DE HENDIDURA
La detección de anomalías que afectan el párpado, los márgenes palpebrales anterior y posterior, la conjuntiva y la córnea observadas durante el examen de la lámpara de hendidura ofrece una visión hacia un diagnóstico diferencial de subtipos de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS).

Una vez completado el examen inicial, se introduce un colorante en la Superficie Ocular para evaluar adicionalmente la película lagrimal y el tejido corneal/conjuntival. La instilación de fluoresceína sódica líquida o la aplicación de colorante fluoresceínico a través de tiras humedecidas a la superficie ocular permite la visualización de la película lagrimal y la integridad del epitelio corneal y conjuntival. El colorante de fluoresceína penetrará en el tejido donde las uniones intracelulares epiteliales han sido interrumpidas (es decir, células que están muertas o ausentes). La estabilidad de la película lagrimal se puede observar a través de la lámpara de hendidura con un filtro de azul de cobalto después de la aplicación de fluoresceína.

Para evaluar la estabilidad de la película lagrimal, la prueba TBUT suele realizarse antes de aplicar cualquier otra gota o anestesia. Se indica al paciente que parpadee unas pocas veces y el intervalo de tiempo entre el parpadeo y la interrupción de la película lagrimal se mide varias veces para cada ojo (promediando el tiempo para cada ojo). Un TBUT rápido (<10 s) se considera anormal ya menudo indica enfermedad evaporativa lagrimal/Disfunción Glándula Meibomio (DGM) y/o deficiencia lagrimal acuosa (5, 8). Durante la evaluación de TBUT, el patrón de la ruptura de la película lagrimal puede ofrecer una visión de la naturaleza del daño al tejido de la Superficie Ocular.

El tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasiva (NIK-BUT) se mide usando un nuevo método basado en un topógrafo corneal equipado con un software de exploración modificado. Las mediciones de NIK-BUT obtenidas con el topógrafo corneal pueden proporcionar una prueba simple, no invasiva de detección de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) con sensibilidad, especificidad y repetibilidad aceptables. (9)

Los colorantes vitales, incluyendo el verde lisamina y el rosa bengala (rosa bengala pueden ser incómodos cuando se aplican a la superficie ocular), se recomienda que se aplique a la superficie ocular una vez que la evaluación de la fluoresceína esté completa.

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PRUEBA SCHIRMER
La prueba de Schirmer es un método diagnóstico para evaluar la producción de lágrimas acuosas (8, 10). Los médicos usan varias variaciones de este procedimiento. La anestesia tópica puede o no ser utilizada durante el procedimiento y, de acuerdo con la preferencia del médico, el procedimiento puede incluir estimulación nasal para inducir la producción del reflejo. El uso de anestesia tópica antes de la evaluación permite medir la secreción basal de lágrimas, en comparación con la versión no anestesiada de la prueba que indica además la secreción refleja. Para realizar la prueba, se coloca una tira estrecha de papel de filtro (tira de Schirmer) en el fondo de saco inferior cerca del canto lateral. El exceso de líquido en el fórnix se debe secar antes de la inserción de la tira reactiva. La longitud de la tira reactiva que se humedece después de 5 minutos se mide en milímetros. Una puntuación de la prueba de Schirmer de menos de 10 mm después de 5 min se considera generalmente anormal (5, 11).

Aunque la prueba de Schirmer se utiliza con frecuencia en el diagnóstico de varios subtipos de ojo seco, los resultados de la prueba son a menudo variables (12). Los resultados anormales de una prueba única pueden no ser considerados suficientes para un diagnóstico. Al igual que con otros procedimientos diagnósticos utilizados para evaluar los pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) potencial, la observación de las tendencias que indican consistentemente resultados anormales son indicadoras en la determinación de un diagnóstico (5, 11).

Los miembros del Panel de DTS recomiendan el uso de la prueba de Schirmer como parte de la batería de evaluaciones diagnósticas. Los miembros del panel usan la prueba en pacientes anestesiados y no anestesiados. Ambos métodos de emplear las pruebas son correctos y proporcionan información sobre la capacidad de producción de lágrimas acuosas del paciente.

 

OSMOLARIDAD LAGRIMAL
La Osmolaridad es una medida de la concentración de solutos disueltos en una solución. En términos de la película lagrimal, la osmolaridad se expresa generalmente en unidades de miliosmoles por litro. La hiperosmolaridad de la película lagrimal es un reconocido y validado marcador de ojo seco (13). La hiperosmolaridad de la película lagrimal se produce debido a la disminución del flujo del componente acuoso de la película lagrimal a partir de la glándula lagrimal y/o a través de una mayor evaporación e inestabilidad de la película lagrimal. El aumento de la osmolaridad de la película lagrimal estimula la liberación de citoquinas inflamatorias, aumento la tasa de apoptosis celular y resulta en una disminución en el número de células caliciformes (13, 14).

Los pacientes con una película lagrimal normal típicamente tienen una osmolaridad estable de la película lagrimal. Se observa un mayor grado de fluctuación en la osmolaridad de la película lagrimal en pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Las fluctuaciones ocurren tanto entre las mediciones tomadas del mismo ojo y las mediciones tomadas simultáneamente entre los ojos de un paciente. Las fluctuaciones inherentes en la osmolaridad de la película lagrimal de pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS)  pueden ser un punto de confusión para los clínicos a menos que la inestabilidad de la película lagrimal se reconozca como una característica del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS).

La osmolaridad normal de la película lagrimal en pacientes sin Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS)  oscila entre 270 y 308 mOsm/ l. Se ha encontrado que un umbral de 308 mOsm/ l es indicativo de  Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Sobre la base de la estabilidad de la película lagrimal en los ojos de los pacientes normales, una diferencia en la osmolaridad de la película lagrimal de más de 8 mOsm/ l entre ojos es sugestiva de inestabilidad de la superficie ocular e indicativa de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS)  (13 – 15). Además de los valores específicos de osmolaridad lagrimal asociados con la gravedad de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) enumerados anteriormente, los médicos también pueden encontrar útil categorizar generalmente el nivel de gravedad evaluado usando rangos de hasta 300 mOsm/ l para normal, 300-320 mOsm/ l para leve , 320-340mOsm/l para moderada, y por encima de 340 mOsm/ l para Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) severa (16).
La evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal debe llevarse a cabo antes que ninguna otra prueba para obtener resultados precisos porque cualquier alteración de la superficie ocular puede disminuir falsamente la lectura de la osmolaridad (17). Aunque una medición elevada de la osmolaridad de la película lagrimal es un fuerte indicador de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), la presencia de una lectura elevada de osmolaridad puede no correlacionarse con los síntomas de un paciente u otros signos clínicos (18) debido a la naturaleza de la enfermedad y las fluctuaciones observadas en estos pacientes.

Las tendencias observadas a través de múltiples evaluaciones de osmolaridad son beneficiosas para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de pacientes individuales. Se ha demostrado que la evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal tiene una especificidad del 88% y una sensibilidad del 78% para los ojos secos leves/moderados y una sensibilidad del 95% para el ojo seco severo (5,13,15). A pesar de estos resultados, algunos estudios cuestionan la exactitud de la evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal y han demostrado variabilidad en las mediciones de osmolaridad, con una falta de correlaciones fuertes con otros signos y síntomas de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Bunya et al. (18) sugieren que la prueba de osmolaridad de película lagrimal tiene viabilidad en el entorno clínico e induce menos molestias que la prueba de Schirmer. Sobre la base de su experiencia, los miembros del Panel DTS han encontrado que la evaluación de la osmolaridad lagrimal es útil para diagnosticar el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) cuando se usa en combinación con otras evaluaciones y procedimientos clínicos.

Cirugía Refractiva y Ojo Seco: la importancia del Estudio Preoperatorio

 

MARCADORES INFLAMATORIOS EN LA PELÍCULA LAGRIMAL

La cascada inflamatoria responsable de producir inflamación en la superficie ocular en DTS ofrece la oportunidad de correlacionar mediciones de biomarcadores inflamatorios con la gravedad de la enfermedad. Los niveles de mediadores inflamatorios, incluyendo citoquinas, quimiocinas y enzimas, implicados en la remodelación tisular pueden ser evaluados en la película lagrimal. Recientes investigaciones han evaluado la MMP-9, una enzima producida por las células epiteliales de la córnea, como un biomarcador para el ojo seco (19, 20). Niveles elevados de MMP-9 se han observado en las lágrimas de los pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) (21).
El rango normal de MMP-9 en las lágrimas de los pacientes oscila entre 3 y 40 ng/ml. Por el contrario, los niveles de MMP-9 en las lágrimas de los pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) moderada a severa pueden superar los 40 ng/ml. Debido al  requisito de que los niveles de MMP-9 sean superiores a 40 ng/ml para proporcionar una valoración positiva usando el diagnóstico de punto de corte, el uso de MMP-9 como medida de diagnóstico puede ser válido fundamentalmente para pacientes con formas de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) severas (22).

 

SENSIBILIDAD CORNEAL

La córnea, uno de los tejidos más altamente inervados en el cuerpo, es susceptible a alteraciones en la sensibilidad. La irritación o lesión en la superficie ocular debido a hiperosmolaridad o inflamación desencadena el arco reflejo para estimular las secreciones de las glándulas lagrimales. Se han observado cambios en la sensibilidad de la córnea en pacientes con enfermedades crónicas como el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). La sensibilidad puede aumentar durante las primeras etapas de la enfermedad, mientras que una reducción de la sensibilidad corneal se asocia con la progresión de la enfermedad.(23,24)

Los instrumentos para cuantificar con precisión la sensibilidad corneal, como el estesiómetro de Cochet-Bonnet, están disponibles y se utilizan en la investigación básica o en los escenarios de ensayos clínicos. En la práctica clínica general, el acceso a los es- tesiómetros puede ser limitado; por consiguiente, se pueden emplear métodos cualitativos para evaluar los cambios en la sensibilidad corneal de un paciente. Los sistemas básicos de puntuación pueden ser desarrollados mediante el uso de pruebas simples para la sensación, en las que se aplica suavemente a la superficie ocular un hisopo de algodón, seda dental no encerada o la punta de un tejido. En la experiencia clínica de los autores, se pueden utilizar escalas de calificación, incluyendo escalas numéricas (0-4, que van desde la sensación a la sensación normal a través de un reflejo para alejarse) o escalas descriptivas (normal, disminuida o ninguna) para caracterizar la Sensibilidad Corneal.

 

BIOMARCADORES DE SECRECIÓN DE GLÁNDULA LAGRIMAL
Las secreciones de la glándula lagrimal que forman la mayor parte del componente acuoso de la película lagrimal contienen una gama de proteínas, incluyendo enzimas e inmunoglobulinas, electrolitos y otros factores implicados en el mantenimiento de la salud de la superficie ocular. Las evaluaciones de los componentes proteicos de las secreciones lacrimal han encontrado niveles alterados en la película lagrimal de pacientes con enfermedades que afectan a la superficie ocular, lo que permite que estas proteínas se utilicen como biomarcadores (25,26).
Se ha observado que la concentración y los niveles absolutos de proteína de la Lactoferrina en la película lagrimal se han reducido en pacientes con ojo seco con deficiencia acuosa (27). Se dispone de una prueba de punto de corte para la medición de la concentración de Lactoferrina en la película lagrimal de pacientes con sospecha de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS). Los niveles de lactoferrina por debajo de 0,9 mg/ml sugieren que el paciente tiene Síndrome de Disfunción Lagrimal por Deficiencia Acuosa, con la gravedad de la enfermedad en correlación con los niveles más bajos de los biomarcadores (25,26).
La familia de proteínas inmunoglobulinas desempeña un papel esencial en el funcionamiento del sistema inmunológico.

Las proteínas IgE, anticuerpos específicos para alergenos particulares, se encuentran en la película lagrimal de pacientes con condiciones alérgicas oculares. La exposición a las partículas de alérgeno resulta en la unión de IgE y la interacción con los mastocitos en la conjuntiva, el inicio de la respuesta inflamatoria de la cascada alérgica. Una prueba de punto de corte comercialmente disponible diseñada para evaluar el nivel de IgE en muestras de lágrimas con niveles de IgE de al menos 80 ng ml sugiere un diagnóstico de conjuntivitis alérgica, con el nivel de IgE presente en la película lagrimal en correlación con la gravedad de la condición alérgica (28).

 

TOMOGRAFÍA COHERENCIA ÓPTICA (OCT) Y TOPÓGRAFO MODIFICADO
La OCT es una técnica no invasiva que utiliza ondas de luz para construir una imagen tridimensional, de alta resolución, en sección transversal de tejidos o fluidos biológicos. Los dispositivos OCT capaces de evaluar el segmento anterior y un nuevo método basado en un topógrafo corneal equipado con un software de exploración modificado, ofrecen la oportunidad de cuantificar aspectos de la película lagrimal. Se puede medir la altura, el volumen y el área de sección transversal del menisco lagrimal. Además de una comparación de las características del menisco lagrimal con los valores medios de los pacientes con Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) vs aquellos sin DTS, la OCT y el topógrafo corneal con el software de exploración modificado, ofrecen un medio para monitorear la respuesta de un paciente a las opciones de tratamiento. Las mejoras en el menisco de lágrima después de la instalación de tapones lagrimales u otra terapia para el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) permiten al clínico para proporcionar información cuantitativa a los pacientes (29,30).

 

INTERFEROMETRÍA Y MEIBOGRAFÍA

La interferometría es una técnica no invasiva que puede usarse para medir el espesor de la película lagrimal mediante el uso del principio de interferencia óptica o la interacción de las ondas luminosas. La capa de lípidos de la lágrima puede generar imágenes a color de la capa superficial de la película lagrimal para evaluar su espesor a través de la superficie ocular (31). Una reducción en el grosor del componente lipídico de la película lagrimal (<60 nm) se ha correlacionado con la Disfunción de las Glándulas Meibomio asociado a Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) (32). La actualización de los sistemas de diagnóstico permite la visualización de la glándula meibomiana a través de la Meibografía, ayudando además al diagnóstico diferencial de la Disfunción de las Glándulas Meibomio (33,34).

Cirugía Refractiva y Ojo Seco: la importancia del Estudio Preoperatorio

 

CALIDAD ÓPTICA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL

Se puede analizar la dinámica de la Calidad Óptica de la película lagrimal mediante el análisis de los cambios temporales tras el parpadeo del Índice de Dispersión Objetivo (OSI). Se realizan mediciones seriadas de OSI durante 20 segundos en el intervalo de 0,5 segundos con un equipo de Doble Paso y tras 10 segundos consecutivos de no parpadear inmediatamente después de un parpadeo para analizar la dinámica de la Calidad Óptica película lagrimal. También mide el tiempo de ruptura lagrimal (TBUT). Los cambios dinámicos de OSI después de parpadear muestran variaciones incluso en sujetos clínicamente asintomáticos y cuatro categorías de película lagrimal han sido propuestas basadas en la dinámica de Calidad Óptica. El procedimiento que utiliza medidas seriadas de OSI como método no invasivo y objetivo puede tener aplicaciones para detectar la fase preclínica del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) en sujetos asintomáticos (35).

 

BIOMARCADORES SEROLÓGICOS

El Síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que a menudo incluye Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) con Déficit Acuoso como una manifestación ocular. Las glándulas salivales se ven afectadas en muchos pacientes, y los síntomas de ojo seco y boca seca se consideran indicios de Síndrome de Sjögren. Pruebas serológicas, que confirman la presencia de autoanticuerpos, incluyendo SS-A o SS-B, han sido típicamente requeridas para diagnosticar el síndrome de Sjögren primario o secundario. Los anticuerpos nuevos que parecen ser detectables temprano en el desarrollo del Síndrome de Sjögren se han identificado recientemente (36). Se dispone de un panel de diagnóstico que prueba los autoanticuerpos contra la proteína salivar 1, la proteína secretora de la parótida y la anhidrasa carbónica VI, además de los marcadores de autoanticuerpos tradicionales para el síndrome de Sjögren. El panel de diagnóstico utiliza una pequeña muestra de sangre del paciente, que se obtiene por pinchazo o venopunción. La disponibilidad de este panel de diagnóstico, que contiene biomarcadores tempranos para el síndrome de Sjögren, permite la detección temprana y el tratamiento dirigido de esta condición progresiva (36-38).

 

 

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Imágenes: eyeandlasercentre.com.au, LasikHope.com, www.pinterest.com, Tearlab

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