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(2/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Factores de Riesgo

marzo 26th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Factores de Riesgo”

Como estuvimos viendo en la entrega anterior del blog, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido.

Ya vimos por tanto que es absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea. En la reciente Revisión realizada por mi estimado Colega Santhiago Marcony  del Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (Brasil) y publicado en la revista Clinical Ophthalmology (1), se realiza una profunda Revisión de los Factores de Riesgo que deben ser detectados preoperatoriamente y que pueden llevar a desarrollar una respuesta Biomecánica corneal inestable tras la Cirugía Refractiva.

 

¿Qué es un Factor de Riesgo?

El propósito principal de evaluar el Riesgo no es determinar quién desarrollará o no la Ectasia, sino más bien, sobre la base de análisis científicos rigurosos, determinar qué grupo o grupos de personas presentan una mayor probabilidad de que ocurra el evento. Hay una diferencia significativa entre las definiciones de Prevalencia de Factores de Riesgo en un grupo (que está relacionada con cuántas personas en ese grupo presentan el Factor de Riesgo) y la Influencia de los Factores de Riesgo en ese grupo (que está relacionado con algo que puede ocurrir en grupo al exponerse al Factor de Riesgo). El análisis de la Prevalencia no es suficiente para investigar un Factor de Riesgo. Una herramienta apropiada para investigar la asociación entre un Factor de Riesgo particular y un resultado es el valor de la Relación de Probabilidades u Odds Ratio.

 

¿Cuándo puede ocurrir una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva?

La Ectasia Corneal después de la Cirugía Refractiva Láser Corneal representa una alteración de la integridad Biomecánica y una reducción subsiguiente por debajo del umbral requerido para mantener la forma y la curvatura de la Córnea. (2-5)

Hay principalmente tres situaciones en las que este evento podría ocurrir teóricamente:

1) Cuando a una Córnea que ya está destinada a manifestar Ectasia Corneal primaria (Queratocono) se le realiza una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en pacientes que aún no han desarrollado los primeros signos topo/tomográficos detectables de la enfermedad. (6)

2) Una Córnea preoperatoriamente débil pero clínicamente estable que se somete a una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en ojos que presentan sólo signos sutiles topo/tomográficos de anormalidad, ojos contralaterales de otros con Queratocono franco y ojos que no presentan criterios específicos de Queratocono asociados con alteración de la Biomecánica Corneal que se desvía significativamente de lo que se espera en la población normal y, por lo tanto, deben ser considerados sospechosos.(7,8)

3) Cuando una Córnea normal se debilita por debajo de un umbral de seguridad, creando inestabilidad Biomecánica, lo que podría explicarse por una excesiva ablación de tejido en la Cirugía Refractiva Láser Corneal. (9-12)

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Factores de Riesgo

 

¿Cómo se realiza el Diagnóstico Diferencial entre una Córnea Normal y una Sospechosa?

Las anomalías Corneales y la Ectasia Corneal preexistente son los Factores de Riesgo más importantes para la presentación de una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva. (13,14) Los estudios preoperatorios para realizar un Diagnóstico Diferencial entre la Córnea Normal y sospechosa serán profundamente analizados en las siguientes tres entradas del blog.

 

¿Cuánto tejido corneal puede ser ablacionado en la Cirugía Refractiva?

En la Cirugía Refractiva, el objetivo es corregir el estado refractivo ocular mediante la modificación de la forma corneal, lo que se logra mediante la eliminación de tejido. Existe una relación integrada entre el Espesor Corneal Preoperatorio, la Profundidad de Ablación  y el Grosor del Flap, que se realiza en LASIK, en la determinación de la cantidad relativa de cambio Biomecánico que se ha producido después de un procedimiento de Cirugía Refractiva. El propio Santhiago et al acuñaron el término Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) (11) y aportaron Evidencia de que un valor alto de PTA, especialmente > 40%, es un factor relevante en el desarrollo de la Ectasia post-LASIK en ojos con topografía corneal normal preoperatoria y, por tanto, el PTA debe tenerse en cuenta como un parámetro de selección para candidatos de Cirugía Refractiva. Según los estudios realizados por Santhiago et al, el riesgo de Ectasia aumenta rápidamente con un valor de PTA> 35% (con una Sensibilidad 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando ≥ 40%. (9-11)

Dado que la resistencia a la tracción cohesiva no es uniforme en todo el estroma corneal central y la tercera parte anterior del estroma corneal tiene una resistencia a la tracción cohesiva significativamente mayor, la eliminación de esta parte relevante del estroma puede inducir el debilitamiento corneal en proporciones crecientes. (15, 16, 17) Este aspecto será ampliamente analizado en otra entrada del Blog.

 

Espesor Corneal preoperatorio bajo

El Espesor Corneal preoperatorio bajo también se ha encontrado que es un predictor de la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva, ya que las córneas delgadas, aunque con menos frecuencia, podrían estar dentro del rango de normalidad. (18) Dado que las córneas queratocónicas son más finas que las córneas normales, (19-22) aquellas con espesor corneal preoperatorio bajo pueden representar un signo de enfermedad. Sin embargo, aunque parece haber córneas verdaderamente delgadas sin signos detectables de enfermedad, la mayoría de los casos ya presentan signos topográficos o tomográficos de Queratocono.

Existen estudios (23-25) que investigaron la seguridad del LASIK en córneas delgadas que también presentaron topografía normal y valores bajos de PTA y estaban muy probablemente dentro de los límites de seguridad. Sin embargo, debe estimarse que cualquier ojo con Grosor Corneal Central (CCT)  <480 micras debe ser considerado sospechoso, debido a la prevalencia de Queratocono en este grupo.

Los mapas de paquimetría, el punto más delgado y los perfiles de espesor también han sido demostrados que son herramientas útiles en la diferenciación de ojos normales y de Queratocono. Ambrósio et al (26,27) han reportado una progresión significativamente más rápida del espesor estromal absoluto desde el punto más delgado hasta la periferia en los ojos con Queratocono en comparación con el de la población normal. Reinstein et al (20,21) también han mostrado un adelgazamiento localizado del epitelio corneal en el centro con un patrón de «donut» epitelial y que la diferencia entre los epitelios más finos y gruesos puede ser una herramienta útil para detectar etapas tempranas de Queratocono y controlar su Progresión en el tiempo.

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Factores de Riesgo

 

Miopía alta

La situación con la Miopía alta es similar a la de las Córneas delgadas, ya que ambas son más prevalentes entre los ojos con Queratocono (6) y cuando están verdaderamente asociadas con la enfermedad, comúnmente se presentan junto con claros signos de anomalías topográficas o tomográficas. Aunque en estudios recientes, los ojos en los que se produjeron Ectasias fueron significativamente más miopes que los controles (13,14), se ha demostrado recientemente que la prevalencia aislada de Miopía alta dentro del rango de alto riesgo (> 8 dioptrías) en ojos con topografía normal es significativamente menor.(9)

 

Otros Factores de Riesgo

Aunque no hay estudios para validar científicamente la relación entre la historia del Frotamiento Ocular y el trauma crónico y la progresión de la Ectasia, debe evitarse. Además del posible deslizamiento traumático entre las fibrillas de colágeno, la explicación principal está probablemente relacionada con el reclutamiento de células inflamatorias, la actividad enzimática bajo una temperatura más alta y el aumento de la presión intraocular. El frotamiento ocular representa una experiencia diferente en cada individuo, lo que significa una frecuencia diferente y una presión diferente sobre la córnea, lo que hace que sea difícil determinar su impacto real en las córneas con una variedad de estados biomecánicos intrínsecos. La posible asociación entre el Queratocono y la enfermedad atópica es también un sesgo potencial de esta relación.

Las Refracciones inestables y Agudezas Visuales mejor corregidas subóptimas y una historia familiar de Queratocono también pueden ser signos de advertencia de trastornos ectásicos no detectados, aumentando el riesgo de Ectasia corneal después de la Cirugía Refractiva y, por lo tanto, deberían considerarse especialmente en candidatos límite. (6)

Un conocimiento extenso sobre todos estos Riesgos es imperativo para tomar la mejor decisión para cada Paciente, lo que en última instancia hace que la Cirugía sea más Segura.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

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1. Ectasia risk factors in refractive surgery. Marcony R Santhiago, Natalia T Giacomin, David Smadja and Samir J Bechara. Clin Ophthalmol. 2016; 10: 713–720

2. Dawson DG, Randleman JB, Grossniklaus HE. Corneal ectasia after excimer laser keratorefractive surgery: histopathology, ultrastructure, and pathophysiology. Ophthalmology. 2008;115:2181–2191

3. Roy AS, Dupps WJ., Jr Effects of altered corneal stiffness on native and postoperative LASIK corneal biomechanical behavior: a whole-eye finite element analysis. J Refract Surg. 2009;25:875–887

4. Roberts CJ, Dupps WJ., Jr Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40:991–998

5. Dupps WJ, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006;83(4):709–720

6. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28(4):293–322

7. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of percent tissue altered on ectasia after LASIK in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. 2015;31:258–265

8. Smadja D, Touboul D, Cohen A, et al. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classification. Am J Ophthalmol. 2013;156:237–246

9. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87–95

10. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Randleman JB. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage of tissue altered in ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2493–2500

11. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014;40:918–928

12. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO., 4th Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25:270–274

13. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2003;110:267–275

14. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37–50

15. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24:85–89

16. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454–460

17. Scarcelli G, Kling S, Quijano E, Pineda R, Marcos S, Yun SH. Brillouin microscopy of collagen crosslinking: noncontact depth-dependent analysis of corneal elastic modulus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:1418–1425

18. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44:367–408

19. Schlatter B, Beck M, Frueh BE, Tappeiner C, Zinkernagel M. Evaluation of scleral and corneal thickness in keratoconus patients. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):1073–1080

20. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial thickness in the normal cornea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2008;24:571–581

21. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25:604–610

22. Li YTO, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. Ophthalmology

23. Djodeyre MR, Ortega-Usobiaga J, Beltran J, Baviera J. Long-term comparison of laser in situ keratomileusis versus laser surface ablation in corneas thinner than 470 μm. J Cataract Refract Surg. 2012;38(6):1034–1042

24. Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, et al. Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(2):181–185

25. Tomita M, Watabe M, Mita M, Waring GO. Long-term observation and evaluation of femtosecond laser-assisted thin-flap laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas but normal topography. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):239–250

26. Ambrósio R, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851–1859

27. Ambrósio R, Caiado AL, Guerra FP, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753–758

 

Imágenes: Salud Visual, ICR

(1/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Conceptos Generales de Biomecánica Corneal

marzo 19th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(1/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Conceptos Generales de Biomecánica Corneal”

Una de las principales funciones de la Córnea además de la transmisión de la luz hacia la retina, es la de ser soporte estructural para contener la presión intraocular sin alterar su forma. De hecho, cualquier alteración estructural de la Córnea podría  afectar la función primaria de enfocar la luz para generar la visión. En la Cirugía Refractiva, el objetivo es corregir el estado refractivo ocular mediante la modificación de la forma corneal, lo que se logra mediante la eliminación de tejido.

La respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea. En la reciente Revisión realizada por una de las Científicas más altamente cualificadas a nivel mundial sobre Biomecánica Corneal, la Dra. Cynthia Roberts y publicada en la revista Current Opinion in Ophthalmology (1) se realiza un profundo análisis sobre el tema que iremos desgranando.

 

BIOMECÁNICA CORNEAL

La Córnea está compuesta por cientos de láminas con una orientación predominante en las direcciones vertical y horizontal (2). La fuerza de la Córnea es dependiente de la profundidad de la misma y es la tercera parte anterior corneal la que tiene mayor resistencia a la tracción (3) y, por consiguiente, la mayor densidad de fibras interlamelares de enlace de colágeno,también llamadas enlaces cruzados (4,5) y entrelazamiento lamelar (6,7). La Córnea soporta la presión intraocular (IOP) y por lo tanto las capas lamelares están bajo tensión en el estado preoperatorio. Una vez que la Córnea es incidida por el láser, la tensión en las capas lamelares puede verse reducida. Esto es consistente con los estudios que informan de que los cortes verticales que transectan las láminas tienen un impacto biomecánico mayor que los cortes delaminados que separan las capas laminares (8) y que cuanto mayor es la profundidad del corte vertical, mayor es la respuesta biomecánica (8).

La pérdida de la tensión laminar conduce a una resistencia reducida a la imbibición de fluido en estas capas, con un aumento del grosor de la córnea que resulta de una redistribución del fluido hacia las regiones de baja resistencia. Las fibras microestructurales que atraviesan las láminas de colágeno corneal (reticulaciones) tienen distribución preferencial en la periferia (5). A medida que la Córnea periférica se expande, una fuerza periférica exterior se transmite a las capas intactas subyacentes, lo que genera aplanamiento corneal central (9,10,11), que se potencia en una córnea más rígida (12).  Se ha reportado evidencia clínica de engrosamiento periférico después del LASIK mediante ultrasonografía digital de muy alta frecuencia (13).

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

RESPUESTA BIOMECÁNICA EN CIRUGÍA REFRACTIVA

En un procedimiento para corregir miopía, el objetivo es aplanar la superficie anterior y la respuesta Biomecánica potencia este aplanamiento. El aplanamiento central se acopla con el encurvamiento periférico ya que toda la córnea responde a la alteración estructural. Sin embargo, en un procedimiento para corregir la hipermetropía, el objetivo es aumentar la curvatura de la córnea central y la respuesta Biomecánica es diferente. Cuanto más tejido se extrae en la región paracentral en un intento de aumentar la curvatura, mayor es el aplanamiento central. Por lo tanto, tejido adicional debe ser ablacionado para superar esta respuesta.

Las aberraciones corneales esféricas, son también son inducidas como respuesta al encurvamiento periférico Biomecánico. Aunque se había informado que la aberración esférica era el resultado de la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debido al ángulo de incidencia generado por la curvatura corneal (14), se ha demostrado en estudios en los que se estudiaban ojos contralaterales, que el ojo tratado con láser con una mayor zona de transición tenía menos inducción de aberración esférica que el otro ojo tratado con láser que tenía una zona de transición más pequeña (15). Ambos ojos tenían la misma forma preoperatoriamente y por lo tanto la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debería ser igual. Sin embargo, el ojo con la zona de transición más grande todavía tenía una inducción significativamente menor de aberración esférica. Esto es debido a una región periférica más pequeña intacta en el ojo con la zona de ablación más grande (zona óptica más zona de transición) y es la zona periférica la que impulsa la respuesta biomecánica. Una conclusión general de este estudio es que la zona de transición no es neutra sino que ejerce un efecto.

Muchos estudios han confirmado que la creación del flap corneal en el procedimiento LASIK provoca una respuesta biomecánica que como consecuencia aplana la córnea central (16,17,18). La única aberración en común cuando se compara el flap corneal LASIK creado con microqueratomo y con láser de femtosegundo (Femto-LASIK)  es un ligero cambio hipermetrópico, que es consistente con el aplanamiento corneal central (19).

El procedimiento ReLEx SMILE utiliza un láser femtosegundo para realizar un lentículo intrastromal. Este lentículo se puede extraer por una microincisión de 2mm que el propio láser realiza, preservando la integridad de la región anterior de la córnea, que está asociada con la mayor resistencia. Por lo tanto, según la autora propone en la Revisión, minimiza la respuesta Biomecánica ya que la mayoría de las lamelas anteriores permanecen intactas. Esto ha sido demostrado teóricamente (20, 21) y clínicamente en que los nomogramas necesitan muy poco ajuste para lograr la corrección deseada (22, 23, 24). En posteriores entradas del Blog de la actual serie analizaremos en mayor profundidad los estudios realizados en clínica con las medidas biomecánicas que pueden aportarnos los equipos diagnósticos con los que contamos en la actualidad.

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

Se ha predicho que el debilitamiento biomecánico focal precede a los cambios en la curvatura y el grosor que se detectan con la tomografía en la Ectasia Corneal Primaria (Queratocono) (25, 26, 27). Potencialmente, un esquema biomecánico de detección tendría mayor posibilidad de detección temprana. Recientemente se ha confirmado que el Queratocono se caracteriza por un debilitamiento focal y que las áreas removidas de la región de la enfermedad tienen propiedades biomecánicas normales dentro de la misma Córnea queratocónica (28,29). El riesgo de Ectasia no es sólo un problema unidimensional del espesor residual del lecho estromal ya que la concentración de estrés es una función tanto del espesor como de la curvatura, con regiones más delgadas y más planas que tienen el mayor estrés. En el Queratocono, la tensión más alta no está en la región del cono, sino en la región más plana lejos del cono (30). Este concepto se demuestra en un estudio de una serie de córneas ultra-finas tras una ablación uniforme para corregir irregularidades corneales (31). El espesor total de la Córnea llegó a ser de 264 micras al año postoperatorio. Después de 5 años de seguimiento en más de 30 pacientes, todos se mantuvieron estables. La clave era una reducción uniforme del espesor en una amplia zona de ablación de 10 mm, lo que evitaba la concentración de esfuerzos.

 

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1.Roberts, Cynthia J.Importance of accurately assessing biomechanics of the cornea. Current Opinion in Ophthalmology. Número: Volume 27(4), July 2016, p 285–291

2. Aghamohammadzadeh H, Newton RH, Meek KM. X-ray scattering used to map the preferred collagen orientation in the human cornea and limbus. Structure 2004; 12:249–256

3. Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Biomechanical and wound healing characteristics of corneas after excimer laser keratorefractive surgery: is there a difference between advanced surface ablation and sub-Bowman’s keratomileusis? J Refract Surg 2008; 24:S90–S96

4. Komai Y, Ushiki T. The three-dimensional organization of collagen fibrils in the human cornea and sclera. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:2244–2258

5. Polack FM. Morphology of the cornea. I. Study with silver stains. Am J Ophthalmol 1961; 51:1051–1056

6. Morishige N, Wahlert AJ, Kenney MC, et al. Second-harmonic imaging microscopy of normal human and keratoconus cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:1087–1094

7. Winkler M, Shoa G, Xie Y, et al. Three-dimensional distribution of transverse collagen fibers in the anterior human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54:7293–7301

8. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD, Marshall J. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg 2012; 28:419–425

9. Dupps WJ Jr, Roberts C. Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy. J Refract Surg 2001; 17:658–669

10. Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res 2006; 83:709–720

11. Ruberti JW, Roy AS, Roberts CJ. Corneal biomechanics and biomaterials. Annu Rev Biomed Eng 2011; 13:269–295

12. Roy AS, Dupps WJ. Effects of altered corneal stiffness on native and postoperative LASIK corneal biomechanical behavior: a whole-eye finite element analysis. J Refract Surg 2009; 25:875–887

13. Reinstein DZ, Silverman RH, Raevsky T, et al. Arc-scanning very high-frequency digital ultrasound for 3D pachymetric mapping of the corneal epithelium and stroma in laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2000; 16:414–430

14. Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

15. Twa MD, Lembach RG, Bullimore MA, Roberts C. A prospective randomized clinical trial of laser in-situ keratomileusis with two different lasers. Am J Ophthalmol 2005; 140:173–183

16. Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1737–1741

17. Guell JL, Velasco F, Roberts C, et al. Corneal flap thickness and topography changes induced by flap creation during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:115–119

18. Potgieter FJ, Roberts C, Cox IG, et al. Prediction of flap response. J Cataract Refract Surg 2005; 31:106–114

19. Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105

20. Roy AS, Dupps JR, Cynthia WJ, Roberts J. Comparison of biomechanical Effects of Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Laser in situ Keratomileusis (LASIK): a finite element analysis study. J Cataract Refract Surg 2014; 40:971–980. [Context Link]

21. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013; 29:454–460

22. Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Three-Year results of small incision lenticule extraction for high myopia: refractive outcomes and aberrations. J Refract Surg 2015; 31:719–724.

23. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014; 16:3

24. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. To analyze spherical aberration induction in matched myopic small incision lenticule extraction (SMILE) and sub-bowman’s femtosecond flap LASIK and correlate this to comparative relative postoperative corneal tensile strength. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55:2136

25. Roberts CJ, Dupps JRWJ. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg 2014; 40:991–998. Texto Completo BV-SSPA Texto Completo Enlaces Bibliograficos [Context Link]

26. Roberts CJ. Ertan A, Colin J. ‘Biomechanics of INTACS in Keratoconus’. Chapter 10. Intracorneal ring segments and alternative treatments for corneal ectatic diseases. Ankara Turkey: Kudret Eye Hospital; 2007. 157–166. [Context Link]

27. Roberts CJ. Barbara A. ‘Biomechanics in Keratoconus’. Textbook of keratoconus: new insights 1st edNew Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2012. 29–32

28. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, et al. ‘In vivo biomechanical mapping of normal and keratoconus corneas’. JAMA Ophthalmol 2015; 133:480–482

29. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, Yun SH. Biomechanical characterization of keratoconus corneas ex vivo with Brillouin microscopy. IOVS 2014; 55:4490–4495

30. Ambrósio R, Roberts CJ, Guerra F, Mahmoud F. Corneal stress concentration method: novel parameter based on tomographic (thickness and elevation) data. Barcelona, Spain: XXVII Congress of the ESCRS; 2009

31. Vinciguerra P, Torres-Munoz MI, Camesasca FI, et al. Long-term follow up of ultrathin corneas after surface retreatment with phototherapeutic keratectomy. J Cataract Refract Surg 2005; 31:82–87

 

 

Imágenes: William J. Dupps Jr. and Steven E. Wilson The Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic; www.zeiss.com

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

marzo 5th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE”

Los síntomas del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), que es la denominación actual de la anterior Enfermedad de Ojo Seco, incluyen sensaciones de incomodidad tales como irritación, sensación de quemazón y de cuerpo extraño, así como quejas de epífora y fluctuaciones en la visión.

 

CAUSAS DEL OJO SECO EN CIRUGÍA REFRACTIVA

El Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva puede tener como causa los cambios inducidos quirúrgicamente a la Superficie Ocular. Se han implicado múltiples causas aunque la denervación sensitiva, causada por la transección del plexo nervioso sub-basal, probablemente juega el papel más importante en el desarrollo del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva. (1) La Córnea es uno de los tejidos más densamente inervados en el cuerpo y varios estudios han demostrado la correlación entre el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva y la alteración de los nervios corneales. (1,2)

En el LASIK, los nervios subepiteliales son transeccionados al realizar el flap, mientras que en la PRK, las terminaciones nerviosas que alcanzan el epitelio basal son ablacionadas. En la PRK, dado que el nivel de transección es más anterior, la sensibilidad corneal está menos afectada y los nervios corneales recuperan la función más pronto. (3-5)

La técnica ReLEx SMILE es un procedimiento refractivo láser en el que no se realiza flap corneal sino que se crea un lentículo corneal intrastromal entre dos planos de fotodisrupción y se elimina mecánicamente a través de una incisión de 2mm que el propio láser de femtosegundo realiza (6), que es de menor longitud que el flap estándar de LASIK que vendría a ser de una longitud de arco de unos 20mm.

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ASPECTO RELACIONADOS CON LA TÉCNICA LASIK

Debido a que en el LASIK los nervios corneales se transeccionan durante la creación del flap y la ablación del estroma, el espesor del flap y la profundidad de la ablación han sido considerados como dos factores de riesgo de ojo seco asociado con LASIK. (7,8) Realizar un flap más fino provocaría una menor afectación de los nervios corneales y posiblemente una mejora de la sensibilidad corneal y la velocidad del parpadeo, que disminuirían la gravedad y la duración del Ojo Seco post-operatorio. (9) Sin embargo, evaluando a los pacientes con epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK y la necesidad de tratamiento tópico con ciclosporina A, Salomao et al (10) no encontraron correlación entre el grosor del flap o la profundidad de ablación y la incidencia de Ojo Seco. Otros estudios recientes encontraron que la profundidad de la ablación se correlacionó significativamente con el menisco lagrimal o la densidad de los nervios corneales sólo en una etapa temprana después de la cirugía. También sugirieron que otros factores, como la densidad de células caliciformes, podrían tener más influencia en el Ojo Seco post-LASIK en una etapa posterior. (11,12)

La posición de la bisagra en el LASIK se ha considerado como otro posible factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio, ya que se creía que la mayoría de los nervios corneales entraban en el estroma en los meridianos horizontales. (13) Estudios previos encontraron que la bisagra nasal en el flap se asoció con una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal y menos presencia de Ojo Seco. (14-16) Sin embargo, muchos estudios recientes (17-19) sugirieron que la posición de la bisagra no tiene ningún efecto significativo sobre la sensibilidad corneal o el Ojo Seco en el LASIK asistido por láser de femtosegundo. Feng et al (20) realizaron un Meta-análisis sobre el tema y sugirieron que la ubicación de la bisagra puede tener un efecto sobre la sensibilidad corneal y el Ojo Seco sólo en la etapa temprana después del LASIK.

El efecto de los diferentes métodos de creación del flap corneal en el Ojo Seco asociado con LASIK es controvertido. El microqueratomo se consideraba tradicionalmente como un factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio. En teoría, el láser de femtosegundo crea un flap más regular, predecible y preciso, lo que causa menor invasión a las fibras nerviosas del estroma anterior. (21,22) Salomao el al (10) encontraron que los ojos con flaps creados con láser de femtosegundo (Femto-LASIK) tenían una menor incidencia de Ojo Seco asociado al LASIK. Lim et al (23) sugirieron que el láser femtosegundo (Femto-LASIK) tuvo una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal en comparación con el microqueratomo. Sin embargo, un estudio (24) encontró que la reducción en la densidad de las células caliciformes fue mayor después del láser de femtosegundo que después del microqueratomo, lo que probablemente se debió al período medio que el anillo de succión ejerció presión sobre la conjuntiva siendo más larga en el grupo de láser de femtosegundo. Algunos estudios compararon los flaps corneales creados con el microqueratomo y el láser de femtosegundo usando microscopía confocal y encontraron que la morfología de la interfase o la densidad del plexo nervioso sub-basal no difirió entre los dos métodos. (25,26) Estudios recientes sugirieron que no había ninguna diferencia significativa en los síntomas del Ojo Seco, la sensibilidad corneal o los parámetros del menisco lagrimal entre el láser de femtosegundo (Femto-LASIK) y el microqueratomo. (27,28) Por lo tanto, el láser de femtosegundo podría no inducir una menor incidencia o menor severidad del Ojo Seco después de LASIK comparado con el microqueratomo.

 

PRK vs LASIK

La incidencia de síntomas de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco después de PRK es similar a la de LASIK, excepto en el período hiperagudo postoperatorio. Inmediatamente después de la PRK, los pacientes experimentan una mayor molestia en la Superficie Ocular a medida que el epitelio va cicatrizando. (29) Con el tiempo, los síntomas del Ojo Seco se resuelven a una velocidad comparable a los pacientes post-LASIK. Stephenson et al mostraron que sólo el 20% de los pacientes post-PRK se quejó de Ojo Seco en el período de 3 a 6 meses (29) y en un estudio a largo plazo, sólo el 3% de los pacientes tenían síntomas de Ojo Seco a los 12 años de la intervención. (30)

En los estudios de comparación directa entre PRK y LASIK, ni los estudios prospectivos (31) ni retrospectivos (32,33) mostraron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas postoperatorios de Ojo Seco. Cuando se compararon los signos clínicos del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco en una comparación prospectiva directa de 36 ojos PRK y 39 ojos LASIK, los valores de Schirmer y TBUT fueron significativamente más bajos en los pacientes post-LASIK a los 3 meses en comparación con los pacientes posteriores a PRK. En otro gran estudio que examinó los efectos de la Cirugía Refractiva realizada en los miembros del Ejército USA, Sólo el 0,04% (8 de 20.745) de los pacientes post PRK y el 0,25% (21 de 8.528 ) de los pacientes post-LASIK tenían síntomas de Ojo Seco lo suficientemente severos como para requerir la colocación de tapones puntales. (34) Así, aunque se ha demostrado que ocurren cambios significativos en los signos y síntomas de la enfermedad de Ojo Seco en pacientes post-LASIK y post-PRK, las diferencias son mínimas en la incidencia entre ambas cirugías.

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LASIK vs ReLEx SMILE

Recientemente ha sido publicado un Meta-análisis en la revista Cornea realizado por Kobashi et al (35) sobre el Ojo Seco en Femto-LASIK vs ReLEx SMILE. Éste es el primer estudio publicado para comparar los resultados de la superficie ocular y del plexo nervioso sub-basal corneal entre las técnicas ReLEx SMILE y Femto-LASIK usando Meta-análisis basado en ensayos prospectivos. El Meta-análisis de Shen et al (36) en 2016 incluyó estudios retrospectivos. No centraron su análisis en ensayos prospectivos, que podrían proporcionar la mejor evidencia con respecto a la comparación entre ambos procedimientos.

Los datos de la prueba de Schirmer fueron reportados por 4 de los 5 estudios. La prueba de Schirmer sin anestesia no mostró diferencias significativas entre los grupos de ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Se ha demostrado que la prueba de Schirmer produce resultados con más variabilidad y menos repetibilidad. (37) Por lo tanto, los autores proponen que la prueba de Schirmer no necesariamente debiera ser un parámetro valioso para evaluar el Ojo Seco después de la cirugía.

Los datos TBUT también fueron reportados por 4 de los 5 estudios. Los valores del grupo de ReLEx SMILE excedieron significativamente los del grupo Femto-LASIK. A los 6 meses después de la cirugía, no se encontró diferencia significativa en el valor de TBUT entre los grupos. Sin embargo, el grupo ReLEx SMILE mostró mejores resultados que el grupo Femto-LASIK (p = 0,05). El Ojo Seco inducido por LASIK depende principalmente, pero no exclusivamente, de la disección de los nervios subbasales debido a la realización del flap. Los nervios subbasales de la córnea juegan un papel crucial en la regeneración del epitelio corneal.(38)

Los datos de OSDI también fueron informados por 2 de los 5 estudios. El Meta-análisis mostró que en la visita postoperatoria de 6 meses, las puntuaciones OSDI del grupo ReLEx SMILE fueron significativamente mejores que las del grupo Femto-LASIK, lo que indica la superioridad de ReLExSMILE sobre Femto-LASIK en un menor riesgo de síntomas de Ojo Seco.

Los datos de osmolaridad lagrimal fueron reportados por 2 de los 5 estudios. La osmolaridad lagrimal no mostró diferencias significativas entre los grupos ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Denoyer et al (39) informaron que 1 y 6 meses después de la cirugía, la osmolaridad lagrimal estaba significativamente alterada en el grupo Femto-LASIK en comparación con el grupo ReLEx SMILE. En contraste, Demirok et al (40) no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos después de la cirugía. Por lo tanto, el papel exacto de la osmolaridad postoperatoria entre ambos procedimientos es controvertido.

Los datos de sensibilidad corneal también fueron informados por 3 de los 5 estudios. La sensibilidad corneal central media del grupo ReLEx SMILE fue mayor que la del grupo Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Este resultado indica que el deterioro de la sensibilidad corneal fue mayor después de Femto-LASIK que después de ReLEx SMILE.

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Los datos de la densidad del nervio subbasal de la córnea también fueron reportados por 2 de los 5 estudios. El presente Meta-análisis demostró que la densidad del nervio subbasal era significativamente mayor en los ojos tratados con ReLEx SMILE que en los ojos tratados con Femto-LASIK 1 mes después de la operación. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas 6 meses después de la cirugía. ReLEx SMILE requiere sólo una incisión vertical de 2 mm sin la creación de flap, mientras que LASIK sí la requiere. Los nervios corneales entran desde la esclerótica hasta el estroma en la periferia de la córnea y forman un plexo del nervio subepitelial debajo de la membrana de Bowman, que penetra para formar un plexo del nervio subbasal, dando lugar a nervios terminales en el epitelio profundo. (41,42) Por lo tanto, los autores asumen que la diferencia en la longitud de esta incisión en el grupo ReLEx SMILE podría causar menos daño a la densidad del nervio subbasal que la observada en el grupo de Femto-LASIK.
En resumen, se puede asumir a partir de este Meta-análisis que el procedimiento ReLEx SMILE tiene menos impactos negativos sobre la superficie ocular y la inervación corneal que el Femto-LASIK. Además, según los autores, ReLEx SMILE muestra superioridad sobre Femto-LASIK al mostrar un menor riesgo de Ojo Seco postoperatorio.

 

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Imágenes: IOVS, Laser Eye Surgery, The Hong Kong Smile

 

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