. (3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

marzo 5th, 2017
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Los síntomas del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), que es la denominación actual de la anterior Enfermedad de Ojo Seco, incluyen sensaciones de incomodidad tales como irritación, sensación de quemazón y de cuerpo extraño, así como quejas de epífora y fluctuaciones en la visión.

 

CAUSAS DEL OJO SECO EN CIRUGÍA REFRACTIVA

El Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva puede tener como causa los cambios inducidos quirúrgicamente a la Superficie Ocular. Se han implicado múltiples causas aunque la denervación sensitiva, causada por la transección del plexo nervioso sub-basal, probablemente juega el papel más importante en el desarrollo del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva. (1) La Córnea es uno de los tejidos más densamente inervados en el cuerpo y varios estudios han demostrado la correlación entre el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva y la alteración de los nervios corneales. (1,2)

En el LASIK, los nervios subepiteliales son transeccionados al realizar el flap, mientras que en la PRK, las terminaciones nerviosas que alcanzan el epitelio basal son ablacionadas. En la PRK, dado que el nivel de transección es más anterior, la sensibilidad corneal está menos afectada y los nervios corneales recuperan la función más pronto. (3-5)

La técnica ReLEx SMILE es un procedimiento refractivo láser en el que no se realiza flap corneal sino que se crea un lentículo corneal intrastromal entre dos planos de fotodisrupción y se elimina mecánicamente a través de una incisión de 2mm que el propio láser de femtosegundo realiza (6), que es de menor longitud que el flap estándar de LASIK que vendría a ser de una longitud de arco de unos 20mm.

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ASPECTO RELACIONADOS CON LA TÉCNICA LASIK

Debido a que en el LASIK los nervios corneales se transeccionan durante la creación del flap y la ablación del estroma, el espesor del flap y la profundidad de la ablación han sido considerados como dos factores de riesgo de ojo seco asociado con LASIK. (7,8) Realizar un flap más fino provocaría una menor afectación de los nervios corneales y posiblemente una mejora de la sensibilidad corneal y la velocidad del parpadeo, que disminuirían la gravedad y la duración del Ojo Seco post-operatorio. (9) Sin embargo, evaluando a los pacientes con epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK y la necesidad de tratamiento tópico con ciclosporina A, Salomao et al (10) no encontraron correlación entre el grosor del flap o la profundidad de ablación y la incidencia de Ojo Seco. Otros estudios recientes encontraron que la profundidad de la ablación se correlacionó significativamente con el menisco lagrimal o la densidad de los nervios corneales sólo en una etapa temprana después de la cirugía. También sugirieron que otros factores, como la densidad de células caliciformes, podrían tener más influencia en el Ojo Seco post-LASIK en una etapa posterior. (11,12)

La posición de la bisagra en el LASIK se ha considerado como otro posible factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio, ya que se creía que la mayoría de los nervios corneales entraban en el estroma en los meridianos horizontales. (13) Estudios previos encontraron que la bisagra nasal en el flap se asoció con una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal y menos presencia de Ojo Seco. (14-16) Sin embargo, muchos estudios recientes (17-19) sugirieron que la posición de la bisagra no tiene ningún efecto significativo sobre la sensibilidad corneal o el Ojo Seco en el LASIK asistido por láser de femtosegundo. Feng et al (20) realizaron un Meta-análisis sobre el tema y sugirieron que la ubicación de la bisagra puede tener un efecto sobre la sensibilidad corneal y el Ojo Seco sólo en la etapa temprana después del LASIK.

El efecto de los diferentes métodos de creación del flap corneal en el Ojo Seco asociado con LASIK es controvertido. El microqueratomo se consideraba tradicionalmente como un factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio. En teoría, el láser de femtosegundo crea un flap más regular, predecible y preciso, lo que causa menor invasión a las fibras nerviosas del estroma anterior. (21,22) Salomao el al (10) encontraron que los ojos con flaps creados con láser de femtosegundo (Femto-LASIK) tenían una menor incidencia de Ojo Seco asociado al LASIK. Lim et al (23) sugirieron que el láser femtosegundo (Femto-LASIK) tuvo una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal en comparación con el microqueratomo. Sin embargo, un estudio (24) encontró que la reducción en la densidad de las células caliciformes fue mayor después del láser de femtosegundo que después del microqueratomo, lo que probablemente se debió al período medio que el anillo de succión ejerció presión sobre la conjuntiva siendo más larga en el grupo de láser de femtosegundo. Algunos estudios compararon los flaps corneales creados con el microqueratomo y el láser de femtosegundo usando microscopía confocal y encontraron que la morfología de la interfase o la densidad del plexo nervioso sub-basal no difirió entre los dos métodos. (25,26) Estudios recientes sugirieron que no había ninguna diferencia significativa en los síntomas del Ojo Seco, la sensibilidad corneal o los parámetros del menisco lagrimal entre el láser de femtosegundo (Femto-LASIK) y el microqueratomo. (27,28) Por lo tanto, el láser de femtosegundo podría no inducir una menor incidencia o menor severidad del Ojo Seco después de LASIK comparado con el microqueratomo.

 

PRK vs LASIK

La incidencia de síntomas de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco después de PRK es similar a la de LASIK, excepto en el período hiperagudo postoperatorio. Inmediatamente después de la PRK, los pacientes experimentan una mayor molestia en la Superficie Ocular a medida que el epitelio va cicatrizando. (29) Con el tiempo, los síntomas del Ojo Seco se resuelven a una velocidad comparable a los pacientes post-LASIK. Stephenson et al mostraron que sólo el 20% de los pacientes post-PRK se quejó de Ojo Seco en el período de 3 a 6 meses (29) y en un estudio a largo plazo, sólo el 3% de los pacientes tenían síntomas de Ojo Seco a los 12 años de la intervención. (30)

En los estudios de comparación directa entre PRK y LASIK, ni los estudios prospectivos (31) ni retrospectivos (32,33) mostraron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas postoperatorios de Ojo Seco. Cuando se compararon los signos clínicos del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco en una comparación prospectiva directa de 36 ojos PRK y 39 ojos LASIK, los valores de Schirmer y TBUT fueron significativamente más bajos en los pacientes post-LASIK a los 3 meses en comparación con los pacientes posteriores a PRK. En otro gran estudio que examinó los efectos de la Cirugía Refractiva realizada en los miembros del Ejército USA, Sólo el 0,04% (8 de 20.745) de los pacientes post PRK y el 0,25% (21 de 8.528 ) de los pacientes post-LASIK tenían síntomas de Ojo Seco lo suficientemente severos como para requerir la colocación de tapones puntales. (34) Así, aunque se ha demostrado que ocurren cambios significativos en los signos y síntomas de la enfermedad de Ojo Seco en pacientes post-LASIK y post-PRK, las diferencias son mínimas en la incidencia entre ambas cirugías.

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

 

LASIK vs ReLEx SMILE

Recientemente ha sido publicado un Meta-análisis en la revista Cornea realizado por Kobashi et al (35) sobre el Ojo Seco en Femto-LASIK vs ReLEx SMILE. Éste es el primer estudio publicado para comparar los resultados de la superficie ocular y del plexo nervioso sub-basal corneal entre las técnicas ReLEx SMILE y Femto-LASIK usando Meta-análisis basado en ensayos prospectivos. El Meta-análisis de Shen et al (36) en 2016 incluyó estudios retrospectivos. No centraron su análisis en ensayos prospectivos, que podrían proporcionar la mejor evidencia con respecto a la comparación entre ambos procedimientos.

Los datos de la prueba de Schirmer fueron reportados por 4 de los 5 estudios. La prueba de Schirmer sin anestesia no mostró diferencias significativas entre los grupos de ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Se ha demostrado que la prueba de Schirmer produce resultados con más variabilidad y menos repetibilidad. (37) Por lo tanto, los autores proponen que la prueba de Schirmer no necesariamente debiera ser un parámetro valioso para evaluar el Ojo Seco después de la cirugía.

Los datos TBUT también fueron reportados por 4 de los 5 estudios. Los valores del grupo de ReLEx SMILE excedieron significativamente los del grupo Femto-LASIK. A los 6 meses después de la cirugía, no se encontró diferencia significativa en el valor de TBUT entre los grupos. Sin embargo, el grupo ReLEx SMILE mostró mejores resultados que el grupo Femto-LASIK (p = 0,05). El Ojo Seco inducido por LASIK depende principalmente, pero no exclusivamente, de la disección de los nervios subbasales debido a la realización del flap. Los nervios subbasales de la córnea juegan un papel crucial en la regeneración del epitelio corneal.(38)

Los datos de OSDI también fueron informados por 2 de los 5 estudios. El Meta-análisis mostró que en la visita postoperatoria de 6 meses, las puntuaciones OSDI del grupo ReLEx SMILE fueron significativamente mejores que las del grupo Femto-LASIK, lo que indica la superioridad de ReLExSMILE sobre Femto-LASIK en un menor riesgo de síntomas de Ojo Seco.

Los datos de osmolaridad lagrimal fueron reportados por 2 de los 5 estudios. La osmolaridad lagrimal no mostró diferencias significativas entre los grupos ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Denoyer et al (39) informaron que 1 y 6 meses después de la cirugía, la osmolaridad lagrimal estaba significativamente alterada en el grupo Femto-LASIK en comparación con el grupo ReLEx SMILE. En contraste, Demirok et al (40) no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos después de la cirugía. Por lo tanto, el papel exacto de la osmolaridad postoperatoria entre ambos procedimientos es controvertido.

Los datos de sensibilidad corneal también fueron informados por 3 de los 5 estudios. La sensibilidad corneal central media del grupo ReLEx SMILE fue mayor que la del grupo Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Este resultado indica que el deterioro de la sensibilidad corneal fue mayor después de Femto-LASIK que después de ReLEx SMILE.

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

Los datos de la densidad del nervio subbasal de la córnea también fueron reportados por 2 de los 5 estudios. El presente Meta-análisis demostró que la densidad del nervio subbasal era significativamente mayor en los ojos tratados con ReLEx SMILE que en los ojos tratados con Femto-LASIK 1 mes después de la operación. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas 6 meses después de la cirugía. ReLEx SMILE requiere sólo una incisión vertical de 2 mm sin la creación de flap, mientras que LASIK sí la requiere. Los nervios corneales entran desde la esclerótica hasta el estroma en la periferia de la córnea y forman un plexo del nervio subepitelial debajo de la membrana de Bowman, que penetra para formar un plexo del nervio subbasal, dando lugar a nervios terminales en el epitelio profundo. (41,42) Por lo tanto, los autores asumen que la diferencia en la longitud de esta incisión en el grupo ReLEx SMILE podría causar menos daño a la densidad del nervio subbasal que la observada en el grupo de Femto-LASIK.
En resumen, se puede asumir a partir de este Meta-análisis que el procedimiento ReLEx SMILE tiene menos impactos negativos sobre la superficie ocular y la inervación corneal que el Femto-LASIK. Además, según los autores, ReLEx SMILE muestra superioridad sobre Femto-LASIK al mostrar un menor riesgo de Ojo Seco postoperatorio.

 

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1. Chao C, Golebiowski B, Stapleton F. The role of corneal innervation in LASIK-induced neuropathic dry eye. Ocul Surf. 2014;12:32–45.

2. Labbe A, Liang Q, Wang Z, et al.. Corneal nerve structure and function in patients with non-Sjogren dry eye: clinical correlations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:5144–5150.

3. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C, et al.. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low myopia. Am J Ophthalmol. 1999;127:497–504.

4. Matsui H, Kumano Y, Zushi I, et al.. Corneal sensation after correction of myopia by photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2001;27:370–373.

5. Kumano Y, Matsui H, Zushi I, et al.. Recovery of corneal sensation after myopic correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003;29:757–761.

6. Demirok A, Ozgurhan EB, Agca A, Kara N, Bozkurt E, Cankaya KI, et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction. Optom Vis Sci. 2013;90:1040–1047.

7. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 1–7.

8. Donnenfeld ED, Ehrenhaus M, Solomon R, Mazurek J, Rozell JC, Perry HD. Effect of hinge width on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 790–797.

9. Hatch BB, Moshirfar M, Ollerton AJ, Sikder S, Mifflin MD. A prospective, contralateral comparison of photorefractive keratectomy (PRK) versus thin-flap LASIK: assessment of visual function. Clin Ophthalmol 2011; 5: 451–457.

10. Salomao MQ, Ambrosio RJ, Wilson SE. Dry eye associated with laser in situ keratomileusis: Mechanical microkeratome versus femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1756–1760.

11. Hu L, Xie W, Liu J, Zhou Y, Zhou Q, Yu Y, et al. Tear menisci and corneal subbasal nerve density in patients after laser in situ keratomileusis. Eye Contact Lens 2015; 41: 51–57.

12. Xie W, Zhang D, Chen J, Liu J, Yu Y, Hu L. Tear menisci after laser in situ keratomileusis with mechanical microkeratome and femtosecond laser. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: 5806–5812.

13. Ambrosio RJ, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008; 24: 396–407.

14. Nassaralla BA, McLeod SD, Boteon JE, Nassaralla JJ. The effect of hinge position and depth plate on the rate of recovery of corneal sensation following LASIK. Am J Ophthalmol 2005; 139: 118–124.

15. Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, Doshi SJ, Ehrenhaus M, Solomon R, Biser S. The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology 2003; 110: 1023–1030.

16. Vroman DT, Sandoval HP, Fernandez DCL, Kasper TJ, Holzer MP, Solomon KD. Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1881–1887.

17. Mian SI, Li AY, Dutta S, Musch DC, Shtein RM. Dry eyes and corneal sensation after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser flap creation Effect of hinge position, hinge angle, and flap thickness. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 2092–2098.

18. Mian SI, Shtein RM, Nelson A, Musch DC. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis using a femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1190–1194.

19. Huang JC, Sun CC, Chang CK, Ma DH, Lin YF. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye parameters after femtosecond laser-assisted LASIK. J Refract Surg 2012; 28: 625–631.

20. Feng YF, Yu JG, Wang DD, Li JH, Huang JH, Shi JL, et al. The effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after LASIK: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 357–366.

21. Sarayba MA, Ignacio TS, Tran DB, Binder PS. A 60 kHz IntraLase femtosecond laser creates a smoother LASIK stromal bed surface compared to a Zyoptix XP mechanical microkeratome in human donor eyes. J Refract Surg 2007; 23: 331–337.

22. von Jagow B, Kohnen T. Corneal architecture of femtosecond laser and microkeratome flaps imaged by anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 35–41.

23. Lim T, Yang S, Kim M, Tchah H. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006; 141: 833–839.

24. Rodriguez AE, Rodriguez-Prats JL, Hamdi IM, Galal A, Awadalla M, Alio JL. Comparison of goblet cell density after femtosecond laser and mechanical microkeratome in LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 2570–2575.

25. Sonigo B, Iordanidou V, Chong-Sit D, Auclin F, Ancel JM, Labbe A, Baudouin C. In vivo corneal confocal microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.

26. Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.

27. Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.

28. Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.

29. Stephenson CG, Gartry DS, O’Brart DP, et al.. Photorefractive keratectomy. A 6-year follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:273–281.

30. Rajan MS, Jaycock P, O’Brart D, et al.. A long-term study of photorefractive keratectomy; 12-year follow-up. Ophthalmology. 2004;111:1813–1824.

31. Murakami Y, Manche EE. Prospective, randomized comparison of self-reported postoperative dry eye and visual fluctuation in LASIK and photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 2012;119:2220–2224.

32. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2001;27:577–584

33. Albietz JM, McLennan SG, Lenton LM. Ocular surface management of photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2003;19:636–644.

34. Hammond MD, Madigan WP Jr, Bower KS. Refractive surgery in the United States army, 2000-2003. Ophthalmology. 2005;112:184–190.

35. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser–Assisted LASIK: Meta-Analysis. Kobashi, Hidenaga MD, PhD; Kamiya, Kazutaka MD, PhD; Shimizu, Kimiya MD, PhD. Volume 36(1), January 2017, p 85–91

36. Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K (2016) Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 11(12): e0168081.

37. Serin D, Karsloglu S, Kyan A, et al. A simple approach to the repeatability of the Schirmer test without anesthesia: eyes open or closed? Cornea. 2007;26:903–906.

38. Marfurt CF, Cox J, Deek S, et al. Anatomy of the human corneal innervation. Exp Eye Res. 2010;90:478–492.

39. Denoyer A, Landman E, Trinh L, et al. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomes of small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015;122:669–676.

40. Demirok A, Ozgurhan EB, Agca A, et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction. Optom Vis Sci. 2013;90:1040–1047.

41. Marfurt CF, Cox J, Deek S, et al. Anatomy of the human corneal innervation. Exp Eye Res. 2010;90:478–492.

42. Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-basal nerve plexus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:4485–4488.

 

 

Imágenes: IOVS, Laser Eye Surgery, The Hong Kong Smile

 

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