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(4/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

abril 23rd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(4/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Recientemente han sido publicadas investigaciones donde se encontraron que el Epitelio Corneal se remodela en respuesta a las irregularidades subyacentes del estroma.(1-3) Por lo tanto, el análisis del Epitelio Corneal y del Estroma por separado podría proporcionar información adicional para diagnosticar esas Córneas que presentan una debilidad  que pudiera ser exacerbada con la Cirugía Refractiva, como puede suceder en el Queratocono. (4-7)

Va a ser publicado próximamente en la revista Current Opinion in Ophthalmology una Revisión de la Literatura Científica realizada por el grupo de mi querido y admirado Dr. Renato Ambrosio Jr. sobre el papel que juegan las mediciones del Epitelio Corneal en la Cirugía Refractiva Corneal que trata profundamente este tema y que analizaremos en el actual post de blog. (8)

 

MÉTODOS PARA REALIZAR TOMOGRAFÍA CORNEAL 

ULTRASONOGRAFÍA DE MUY ALTA FRECUENCIA (VHF-US):

El VHF-US consiste en un sistema de ultrasonido de 50-100 MHz que requiere un medio especial para proporcionar exploración de inmersión. Se ha desarrollado un nuevo escáner de ultrasonido digital VHF de tres modos (rectilínea, telecéntrica y sectorial), el Artemis 3. Además de realizar el mapa de Epitelio Corneal y la Biometría, este nuevo sistema puede delinear la cápsula anterior del cristalino, que puede ser beneficioso en el cálculo de la posición efectiva de la lente y mejorar los resultados en la cirugía de catarata (9).

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR (AS-OCT): 

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica sin contacto, por lo que no se realiza con inmersión, que se basa en los principios de la interferometría de baja coherencia.(10) La alta resolución que presentan las imágenes permite una delineación precisa de las Superficies Corneales. Así, la OCT puede proporcionar mapas precisos de paquimetría (grosor de la Córnea) y de espesor del Epitelio Corneal.(11,12) También se ha demostrado que el Queratocono puede ser detectado por un  adelgazamiento corneal anormal y caracterizado por adelgazamiento en el Epitelio Corneal apical.

Existen dos tecnologías posibles de AS-OCT: la Time-Domain OCT (TD-OCT) y la Fourier-Domain OCT (FD-OCT). La diferencia se basa en la velocidad de cómo se construye la imagen que a su vez influye en la resolución de la imagen. Debido a la mayor resolución y menor tiempo de adquisición, FD-OCT puede mostrar más detalles, como la capa de Bowman, la membrana de Descemet y los cambios epiteliales corneales, en comparación con TD-OCT (13), lo que permite identificar la capa de Epitelio Corneal.

La Time-Domain OCT (TD-OCT) fue la primera que se introdujo con el Visante OCT (Carl Zeiss) que a día de hoy está descatalogado. Posteriormente se lanzó la RTVue (Optovue), que ya era Fourier-Domain OCT (FD-OCT). Los sistemas más nuevos Fourier-Domain OCT (FD-OCT), como Avanti OCT (Optovue), el ZEUS (CSO) y el módulo corneal para Cirrus HD 5000 (Carl Zeiss), aumentaron el área corneal analizada de 6 a 9 mm, que es ciertamente una ventaja sobre las versiones anteriores.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio

 

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE EL EPITELIO CORNEAL

ANATOMÍA BÁSICA

El Epitelio Corneal humano tiene de 5 a 7 capas celulares que se auto-renuevan, para lo cual una renovación completa se produce en aproximadamente en 7 días (14,15). Aparte de servir como una barrera, el Epitelio Corneal, junto con la película lagrimal, representa una interfaz óptica y juega un papel crítico en el poder refractivo del ojo. Así los cambios muy pequeños en el grosor del epitelio corneal pueden causar cambios refractivos significativos.

En las córneas normales, el grosor epitelial central promedio es de 54 micras (15, 16). Existe una buena correlación entre las diferentes tecnologías, si bien las pequeñas diferencias que existen pueden atribuirse al hecho de que las mediciones de AS-OCT incorporan la película lagrimal en la medición, mientras que con las exploraciones VHF-US de inmersión, la película lagrimal no forma parte de la medición. Reinstein et al. También han demostrado un patrón no uniforme de grosor epitelial en las córneas normales que son más gruesas en la zona superior y más delgadas en el área inferior (15, 16). También se documentó la asimetría de grosor comparando áreas nasales y temporales con engrosamiento nasal y adelgazamiento temporal (15, 16).

 

 
REMODELACIÓN EPITELIAL

En 1921, Alfred Vogt declaró que «los defectos del estroma corneal se rellenan con células epiteliales superficiales» en un intento de restaurar una superficie óptica homogénea. Este concepto se ha ampliado y validado posteriormente mediante la caracterización de los cambios del grosor de la córnea después de la cirugía con láser de excimer para procedimientos refractivos.

Por ejemplo, los investigadores encontraron que después de una ablación miope, el epitelio corneal se engrosa en el centro de la córnea y luego progresivamente se hace más fino hacia la periferia, como si el Epitelio Corneal fuera una lente de contacto sobre el estroma y pudiera revertir algunos de los efectos de la ablación (17).  Estudios longitudinales han sugerido que la mayoría de estos cambios epiteliales se producen dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía y que no hay cambios significativos después de 3 meses (18). Naturalmente, los nomogramas de los láseres que son utilizados en Cirugía Refractiva se desarrollaron, con el objetivo de compensar este remodelado epitelial, basado en datos de refracción clínica.

Un hallazgo interesante es que el mismo patrón de los cambios epiteliales encontrados en las ablaciones miópicas también se produjo después de la queratotomía radial, a pesar de la no eliminación de tejido en esta técnica. Esto sugiere que los cambios epiteliales se producen en función de los cambios en la curvatura corneal anterior y no necesariamente relacionados con la eliminación de tejido (19). Otro ejemplo de cómo la curvatura altera el espesor epitelial se evidencia en el Queratocono, ya que estos ojos tienen adelgazamiento epitelial en el área de protrusión del estroma y engrosamiento en las áreas circundantes (20-21).

Por el contrario, después de la ablación hipemetrópica, hay adelgazamiento epitelial sobre la zona en la que el estroma se acentúa con engrosamiento epitelial paracentral que compensa la ablación de tejido estromal en la periferia (23).

La redistribución epitelial también se ha demostrado en pacientes sometidos a ortoqueratología (Orto-K). En estos ojos, el centro del epitelio ha mostrado que se adelgaza, provocando un cambio hipermetrópico para corregir la miopia, lo que confirma el papel del epitelio en el poder refractivo del ojo (24). El remodelado epitelial también se ha demostrado después de la implantación del segmento de anillo intracorneal.

outlined blue eye

 

REMODELACIÓN EPITELIAL: REGLAS DE REINSTEIN 

 
1) El Epitelio Corneal en córneas normales, se ha demostrado que tiene un espesor medio en la zona central de alrededor de 54 micras, con una desviación estándar de 4-5 micras.

2) El Epitelio Corneal se engrosa para llenar las depresiones.

3) El Epitelio Corneal se adelgaza sobre las protuberancias.

4) Regla de Cambio Proporcional: El Epitelio Corneal cambia proporcionalmente a los cambios estromales. Las ablaciones miópicas más altas producen un acentuado engrosamiento epitelial en el área central y un adelgazamiento en la periferia (existe una errata en el paper original en este punto). Y a la inversa, a medida que el queratocono progresa o cuando aumentamos la cantidad de corrección hipermetrópica, el Epitelio Corneal se vuelve más grueso periféricamente y se hace más delgado sobre el área elevada.

5) Regla de la Magnitud del Cambio: La magnitud del cambio epitelial se define por la tasa de cambio de curvatura de la superficie del estroma (23). Este concepto explica por qué las regresiones miopes son más frecuentes tras ablaciones de zonas ópticas pequeñas, donde existe una diferencia más abrupta en la curvatura corneal y por qué la incidencia y la cantidad de regresión disminuyó después de la introducción de nuevos sistemas láser excimer con mayores zonas ópticas y más zonas de transición (25, 26).

6) Límite Epitelial para la Compensación de Irregularidades: Según la Ley de Compensación Epitelial, si una córnea presenta astigmatismo irregular, debe haber epitelio irregular en la superficie, y este epitelio probablemente ha alcanzado su capacidad máxima para compensar esa irregularidad. (27)

 

APLICACIONES DEL EPITELIO CORNEAL EN CIRUGÍA REFRACTIVA

DETECCIÓN RIESGO ECTASIA

Recientemente ha sido publicado en el Journal of Cataract & Refractive Surgery un estudio multicéntrico realizado por el grupo del Dr. Yan Li (28) cuyo objetivo era detectar el Queratocono subclínico analizando los patrones de mapa de grosor corneal, epitelial y estromal con Fourier-Domain OCT (FD-OCT). En este estudio se realizó un análisis de patrones en mapas paquimétricos, epiteliales corneales y espesores estromales en ojos con Queratocono subclínico y en ojos normales para facilitar la detección temprana de Queratocono.El Queratocono es una enfermedad ectásica no inflamatoria caracterizada por el adelgazamiento progresivo y la protrusión apical. El Queratocono no identificado de etapa temprana es el factor de riesgo primario para la Ectasia post-Cirugía Refractiva. En el Queratocono temprano, la protusión focal en el ápex corneal tiende a ser cubierto por un adelgazamiento compensatorio del epitelio corneal.(29,30) Así, detectar el adelgazamiento del Epitelio Corneal focal puede ser una forma más sensible de identificar el Queratocono en una etapa muy temprana.

El término Queratocono Subclínico se refiere a las córneas con un patrón topográfico consistente con el Queratocono temprano pero sin signos clínicos de Queratocono y con Agudeza Visual normal (CDVA 20/20 o mejor). (31, 32) Por otra parte, el término Queratocono Fruste corresponde al ojo topográficamente normal que tiene Queratocono en el ojo compañero. (33)

Los Patrones de Desviación Estándar (PSD) paquimétricos, epiteliales y estromales se calcularon utilizando los mapas de espesor central, epitelial y estromal de 5,0 mm de diámetro. Se generaron Mapas de Patrones de Desviación Estándar (PSD) para evaluar la diferencia entre un mapa patrón individual y el mapa patrón medio de sujetos normales. Los Mapas de Patrones de Desviación Estándar (PSD) fueron diseñados para resaltar patrones de grosor anormal. Los valores de desviación de patrón cero o casi cero indican patrón de grosor normal y se muestran en verde. Los valores de desviación negativa del patrón indican adelgazamiento relativo en comparación con los valores normales y se muestran en azul o púrpura. Los valores positivos de la desviación del patrón indican el engrosamiento relativo y se muestran en amarillo o rojo.

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

 

En este estudio se encontró que el ojo con Queratocono Subclínico promedio mostró un adelgazamiento epitelial inferotemporal y un engrosamiento superonasal. El PSD Epitelial tiene el mejor potencial para ser utilizado para el Diagnóstico del Queratocono pues tuvo el mejor Índice de Correlación (ICC) y la Desviación Estándar (SD) de medidas repetidas fue mejor que el del PSD Paquimétrico.

En el Queratocono Frustre, ojo contralateral topográficamente normal de un paciente con Queratocono unilateral, que podría representar la forma más leve y más temprana del Queratocono, el análisis del patrón del Mapa Epitelial y la variable PSD Epitelial detectó anormalidad en el ojo topográficamente normal. Esto sugiere que el análisis del patrón Epitelial podría tener la capacidad de detectar la anomalía ectásica corneal antes que la topografía.

La Pruebas Diagnósticas en general pueden dar resultados erróneos de dos formas: no diagnosticando a los pacientes enfermos (falso negativo) o diagnosticando como enfermos a pacientes sanos (falso positivo). Así:

– La Sensibilidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos. Son preferibles pruebas diagnósticas con muy alta Sensibilidad cuando se prefiere obtener falsos positivos en lugar de falsos negativos, es decir, quieres que el número de enfermos sin detectar sea mínimo, como es el caso de las córneas potencialmente ectásicas en los estudios preoperatorios de Cirugía Refractiva.

– La Especificidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

Las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas. La Eficacia se evalúa mediante la cuantificación del Área Bajo la Curva (AUC) de las pruebas diagnósticas. Esta área posee un valor comprendido entre 0,5 y 1, donde 1 representa un valor diagnóstico perfecto y 0,5 es una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica. Es decir, si el Área Bajo la Curva (AUC) para una prueba diagnóstica es 0,8 significa que existe un 80% de probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana escogida al azar. Por esto, siempre se elige la prueba diagnóstica que presente un mayor Área Bajo la Curva (AUC). Puedes ver un vídeo explicativo muy ilustrativo y conciso sobre curvas ROC clickeando aquí.

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

A modo de guía para interpretar las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico se han establecido los siguientes intervalos para los valores de Área Bajo la Curva (AUC):

– Prueba diagnóstica mala: 0.5-0.6

– Prueba diagnóstica regular: 0.6-0.75

– Prueba diagnóstica buena: 0.75-0.9

– Prueba diagnóstica muy buena: 0.9-0.97

– Prueba diagnóstica excelente: 0.97-1

 

La variable PSD Epitelial tuvo el mayor poder diagnóstico (AUC = 0,985) en la detección de Queratocono Subclínico. El Epitelio Corneal juega un importante papel suavizante en la reducción de la irregularidad de la superficie estromal anterior en el Queratocono. (28) El Epitelio Corneal se hace más delgado sobre el ápex del cono para reducir la protusión focal.

 

OJO SECO

 
AS-OCT proporciona parámetros objetivos, no invasivos y fiables del menisco lacrimal para el diagnóstico del Ojo Seco. (34) Además, los pacientes con Ojo Seco tienen un grosor corneal y epitelial más delgado, lo que puede ser un parámetro sensible para los candidatos a Cirugía Refractiva. (35)

 

PLANIFICACIÓN PTK

 
La PTK se ha demostrado ser una herramienta valiosa en el tratamiento de corneas irregulares, varias distrofias corneales y opacidades superficiales. (36,37) Medir la profundidad de la opacidad corneal y, en consecuencia, la necesaria profundidad de ablación necesaria para tratar el trastorno ha sido siempre un gran reto para los cirujanos.  Se ha demostrado, que es probable la asociación del tratamiento con un cambio hipermetrópico después de estos procedimientos. (38)

 
Las mediciones precisas obtenidas con dispositivos AS-OCT pueden ser muy útiles para programar la profundidad de la ablación de cirugías terapéuticas en opacidades corneales. (39) Además, los cambios de refracción después de los tratamientos PTK pueden ser aclarados e incluso predecirse mediante la investigación de las diferencias postoperatorias y preoperatorias en el espesor epitelial central y periférico (38). El uso de la AS-OCT proporciona una oportunidad para refinar los procedimientos PTK y representa un instrumento valioso para la personalización de cada caso.

 

 
COMPRENSIÓN POSTOPERATORIA RESULTADOS

Es un hecho bien conocido que las ablaciones hipermétropicas, especialmente las correcciones más altas, tienden a ser menos predecibles que las ablaciones miópicas. (40, 41) Este hallazgo podría explicarse por la respuesta epitelial y la regla de la magnitud del cambio, mediante la cual la magnitud del cambio epitelial se define por la tasa de cambio de curvatura de la superficie estromal. En las ablaciones miópicas, los cambios en la curvatura corneal son graduales a lo largo del diámetro corneal, mientras que en las correcciones hiperópicas, este cambio de curvatura es mucho más abrupto, ya que la ablación tiene que realizarse en un área de menor diámetro. (23) Además, el adelgazamiento epitelial central también actúa aplanando la córnea central, lo que contribuye a la relativa subcorrección en los tratamientos hipermétropicos altos.

El conocimiento del perfil epitelial también puede ser útil para determinar la cantidad de tratamiento hipermetrópico posible para cada córnea específica y para determinar el riesgo de Síndrome Apical. (23) Así,  no se deberían superar las 49-50 dioptrías de curvatura corneal central postoperatoria. (42) No obstante, estudios recientes han demostrado que el espesor epitelial central podría ser un indicador más preciso y útil en el tratamiento hipermetrópico que la curvatura misma, especialmente cuando se investiga la posibilidad de un retratamiento.

 

 

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Imágenes: IOVS, Dovepress, Zeiss, The Eye Health Center

(3/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

abril 2nd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(3/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

La caracterización apropiada de las propiedades geométricas de la Córnea es fundamental para entender la susceptibilidad o predisposición de cada Córnea al fracaso Biomecánico (1,2). Esta información sobre la estructura corneal es de gran valor para el cribado preoperatorio antes de la corrección de la visión con láser. Recientemente fue publicado en la revista Journal of Biophotonics un artículo realizado por el grupo de mi querido y admirado Dr. Renato Ambrosio donde analizaba la aplicación de la Tomografía Corneal antes de los procedimientos de cirugía Refractiva Corneal con Láser y que analizaremos extensamente en esta entrega del Blog. (3)

 

TOMOGRAFÍA CORNEAL Scheimpflug: LA BASE DEL ESTUDIO PREOPERATORIO

La palabra Tomografía se deriva del griego tomos, que significa «cortar o seccionar» y graphein, que significa «escribir». En Medicina, el término clásico de Tomografía Computarizada (TAC) se refiere a la técnica radiográfica que implica imaginar una serie de secciones de un órgano sólido interno para producir una imagen tridimensional. Así, la Tomografía Corneal se puede definir como la descripción de las superficies anteriores y posteriores de la Cornea junto con la cartografía de la paquimetría (grosor corneal).

La distinción esencial entre Topografía y Tomografía es que mientras la Topografía es una representación bidimensional de la superficie corneal anterior, la Tomografía es una representación tridimensional de la Cornea y Segmento Anterior Ocular (4). Por lo tanto, un Tomógrafo también puede ser un Topógrafo de la Córnea, pero lo contrario no es necesariamente cierto.

Helmholtz introdujo el concepto de Queratometría en 1856 y, en 1880, el disco de Placido que alterna círculos negros y blancos con una perforación central permitió la evaluación cualitativa en mayor grado que la Queratometría. Cien años más tarde, en los años ochenta, los sistemas basados ​​en la tecnología de disco Plácido permitieron evaluaciones cuantitativas de la superficie corneal. Sin embargo, un Topógrafo de Plácido no proporciona datos sobre la verdadera elevación, ni una reconstrucción tridimensional de la Córnea.

La Tomografía basada en Elevación tiene ventajas sobre los sistemas basados ​​en Plácido, ya que permite medir tanto las superficies corneales anterior como posterior. Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior podrían ser los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). Además, un Mapa Paquimétrico completo puede ser generado a partir de las mediciones de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes tomográficas, pero esto no es posible en la Topografía de Plácido. Sin embargo, el sistema basado en Plácido permite evaluar la película lagrimal, lo que también es relevante para el cribado del Ojo Seco previo a la la Cirugía Refractiva (6).

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

 

 

1) EVALUACIÓN DE LA SUPERFICIE CORNEAL ANTERIOR:

Las anomalías topográficas preoperatorias por patologías ectásicas, como el Queratocono, están consideradas como los factores de riesgo más importantes para la Ectasia Corneal post Cirugía Refractiva (7). Los índices topométricos de la Tomografía Corneal se pueden utilizar para analizar los datos de la superficie anterior de una manera objetiva. El Tomógrafo que utilizamos en nuestra práctica diaria en Qvision, el Pentacam AXL proporciona hasta siete índices: Índice de Varianza Superficial (ISV); Índice de Asimetría Vertical (IVA); Índice de Queratocono (KI); Índice de Queratocono Central (CKI); Índice de Asimetría de Altura (IHA); Indox de Altura Descentrada (IDH); Radio mínimo de Curvatura (Rmin).

Se ha informado que estos índices son precisos para discriminar el Queratocono clínicamente definido de los ojos normales. Faria-Correia et al reportaron valores de Sensibilidad de 90,4% y 89,3%, y valores de Especificidad del 98% y 98,5%, utilizando un corte de > 5 y >0,021 para ISV e IHD, respectivamente (8).

También se ha descrito que los mapas topográficos eran sensibles para detectar las características de la Ectasia incluso antes de la pérdida de la mejor agudeza visual corregida y los hallazgos biomicroscópicos de la lámpara de hendidura (9,10). Sin embargo, ha habido casos de Queratocono en los que las imágenes topográficas parecían normales. Los ejemplos clínicos incluyen los ojos contralaterales con topografías normales en pacientes con Queratoconos altamente asimétricos (11). Debe quedar claro que los Mapas de Superficie Corneal Anterior de los mapas de la Topografía Corneal están incluidos en la Tomografía Corneal moderna.

 

2) MAPAS DE ELEVACIÓN:

Los Mapas de Elevación se calculan típicamente como la diferencia entre la Superficie Corneal examinada (Anterior o Posterior) y una forma de referencia estándar con la que se compara (12). Esta forma de referencia juega un papel crítico en la inspección e interpretación visual de estos Mapas. La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) de 8 mm es útil para el cribado refractivo, ya que permite la identificación visual de formas sutiles de trastornos Ectásicos.

Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior también podría representar los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). La elevación media posterior de la córnea se ha estudiado en un esfuerzo para distinguir las Córneas queratocónicas de las Córneas normales (13). La Elevación Posterior se manifiesta como islas claramente delimitadas, de elevación positiva que representan el área del cambio ectásico. Comúnmente, el área de la Ectasia Posterior coincide con la zona más delgada.

 

2.1) SÍNDROME DE ÁPEX DESPLAZADO:

El Patrón Bowtie Asimétrico clásico puede ser producido por un ojo astigmático completamente normal si el eje de referencia de curvatura no pasa por el ápex corneal (14). Los pacientes con Síndrome de Ápex Desplazado suelen tener paquimetría normal, astigmatismo ortogonal, refracción estable y mejor agudeza visual corregida de 20/20 o mejor (14). Los Mapas de Elevación pueden demostrar que, contrariamente a lo que se ve en las imágenes Topográficas, estos ojos son ojos astigmáticos normales. Muchos casos han sido descritos en la literatura, que se caracterizan por tener un falso diagnóstico de Queratocono basados ​​únicamente en la topografía de Placido y excelentes resultados de Cirugía refractiva (15).

 

2.2) SUPERFICIE DE REFERENCIA MEJORADA:

El clínico suele suponer que la Superficie de Referencia se aproxima a una Córnea normal. El concepto de una Superficie de Referencia Mejorada se usa para diseñar una referencia que se asemeja más a la porción normal de la propia Córnea del paciente, porque esto ampliará aún más cualquier patología existente. La Superficie de Referencia Mejorada se genera usando el mismo diámetro que para el BFS, pero excluye un área correspondiente a la protrusión ectásica. El área de exclusión se define como una zona de 3,5 mm centrada en la porción más delgada de la Córnea. La nueva Superficie de Referencia resultante se aproxima estrechamente a la córnea periférica más normal, mientras se exagera aún más la protrusión cónica. En una Córnea ectásica, el Mapa de Elevación creado será significativamente diferente de la Referencia estándar. Sin embargo, en los ojos normales esta diferencia es mínima (16).

 

3) MAPA PAQUIMÉTRICO:

El Tomógrafo proporciona un mapa de distribución del Grosor Corneal detallado para identificar el verdadero Thinnest Point (Punto con menor grosor corneal), es decir, su ubicación, y el espesor anular que comienza en el Thinnest Point  y que se incrementa concéntricamente hacia la periferia. Se puede generar un Mapa paquimétrico completo a partir de la medición de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes de Scheimpflug.

La medida del Espesor de la Córnea es simplemente la diferencia espacial entre las superficies anteriores y posteriores de la Córnea. El beneficio primario de un Mapa completo de Paquimetría es identificar el verdadero Thinnest Point, que no siempre es el punto del vértice corneal. Más allá de la determinación del valor y localización del Thinnest Point, los valores de datos de Paquimetría sobre toda la Córnea permiten evaluar el perfil de Grosor Corneal, que representa la tasa de cambio de espesor desde el centro hacia la periferia (17).

Los datos de Espesor Corneal se utilizan para construir gráficas de distribución, es decir, gráficos de Perfil Espacial del Espesor Corneal (CTSP) y Aumento de Espesor Corneal Porcentual (PTI). Estos gráficos describen el aumento paquimétrico anular desde el Thinnest Point hacia la periferia y han sido validados estadísticamente para el diagnóstico del Queratocono, con mayor precisión que el Espesor Corneal Central (CCT) de un solo punto (17-19). El Perfil de Espesor proporciona información que permite al clínico diferenciar una Córnea fina normal de una con cambios ectásicos tempranos.
Los Índices de Progresión Paquimétrica (IPP) se calculan para todos los meridianos en todo los 360° de la Córnea, de modo que se puede determinar el Promedio de todos los Meridianos (PPI Ave) y el Meridiano con Incremento Máximo Paquimétrico (PPI Max). Ambos parámetros proporcionan una buena precisión para diagnosticar incluso casos leves de Queratocono (20). La relación entre el Thinnest Point y ambos parámetros, arrojan el Espesor Relacional de Ambrosio (ART Ave y Max). Estos índices, entre los derivados paquimétricos, proporcionan la mejor precisión para la detección del Queratocono. Un corte de 339 μm para el ART-Max resultó en un 100% de Sensibilidad y 95,4% de Especificidad para la detección de Queratocono (21).

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

 

 4) BELIN-AMBROSIO DISPLAY: Susceptibilidad de Ectasia Corneal:

Finalmente se calcula un índice D final (BAD-D) basado en el Análisis de Regresión para maximizar la exactitud y mejorar el corte para detectar la enfermedad ectásica. Un BAD-D con puntuaciones superiores a 2,1 fue un criterio donde se encontró unos valores de Sensibilidad y de Especificidad de 99,59% y 100%, respectivamente para el diagnóstico de Queratocono (21). Para detectar una enfermedad leve o subclínica, se ha informado de que un corte superior a 1,22 proporcionó 93,62% de Sensibilidad en una serie y un corte superior a 1,61 proporcionó 89,2% de Sensibilidad en otra (22).

Aunque el BAD-D fue el predictor más preciso del riesgo de Ectasia, estos datos apoyan la necesidad de integrar otras variables, como la Biomecánica Corneal. En un estudio que obtuvo el Premio al Mejor Papel de Sesión en ASCRS 2015 (23), los datos Tomográficos asociados con los parámetros Biomecánicos aumentaron la Sensibilidad y Especificidad para el diagnóstico del Queratocono subclínico.

Una Fórmula de Regresión que integraba la Edad, el Lecho Estromal Residual tras la Cirugía Refractiva y el BAD-D mostró una mejora significativa en la precisión, lo que condujo al 100% de sensibilidad y 94% de especificidad para el diagnóstico de Queratocono.(24)

 

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1. R. Ambrosio Jr., A. Luz, B. Lopes, I. Ramos, and M. W. Belin, Enhanced ectasia screening: the need for advanced and objective data. J Refract Surg. 30 (3), 151–152 (2014)

2. R. Ambrosio Jr., I. Ramos, B. Lopes, A. L. C. Canedo, R. Correa, F. Guerra, A. Luz, F. Price, M. Price, S. Schallhor, and M. W. Belin, Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrosio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia. 73(2), 75–80 (2014)

3. Allan Luz, Bernardo Lopes, Marcela Salomão and Renato Ambrosio. Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction.  J. Biophotonics 9, No. 5, 445–453 (2016)

4. R. Ambrosio Jr. and M. W. Belin, Imaging of the cor- nea: topography vs tomography. J Refract Surg. 26(11), 847–849 (2010)

5. S. N. Rao, T. Raviv, P. A. Majmudar, and R. J. Epstein, Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects before refractive corneal surgery. Ophthalmology. 109 (9), 1642–1646 (2002)

6. R. Ambrosio Jr., F. Faria-Correia, I. Ramos, B. F. Val- bon, B. Lopes, D. Jardim, and A. Luz, Enhanced Screening for Ectasia Susceptibility Among Refractive Candidates: The Role of Corneal Tomography and Biomechanics. Current Ophthalmology Reports. 1(1), 28–38 (2013)

7. J. B. Randleman, W. B. Trattler, and R. D. Stulting, Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am J Ophthalmol. 145(5), 813–818 (2008)

8. F. F. Correi, I. Ramos, B. Lopes, M. Q. Salomão, A. Luz, R. O. Correa, M. W. Belin, and R. Ambrosio Jr., Topometric and tomographic indices for the diagnosis of keratoconus. Int J Kerat Ectatic Dis. 2012, 92–99 (2012)

9. L. J. Maguire and W. M. Bourne, Corneal topography of early keratoconus. Am J Ophthalmol. 108(2), 107– 112 (1989)

10. N. Maeda, S. D. Klyce, and Y. Tano, Detection and classification of mild irregular astigmatism in patients with good visual acuity. Surv Ophthalmol. 43(1), 53– 58 (1998)

11. A. Saad and D. Gatinel, Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51(11), 5546–5555 (2010)

12. M. W. Belin and S. S. Khachikian, An introduction to understanding elevation-based topography: how elevation data are displayed a review. Clin Experiment Ophthalmol. 37(1), 14–29 (2009)

13. U. de Sanctis, C. Loiacono, L. Richiardi, D. Turco, B. Mutani, and F. M. Grignolo, Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinical keratoconus. Ophthalmology. 115(9), 1534–1539 (2008)

14. M. W. Belin and S. S. Khachikia. New devices and clinical implications for measuring corneal thickness. Clin Experiment Ophthalmol. 4(8), 729–731 (2006)

15. I. Kremer, Y. Shochot, A. Kaplan, and M. Blumenthal, Three year results of photoastigmatic refractive keratectomy for mild and atypical keratoconus. J Cataract Refract Surg. 24(12), 1581–1588 (1998)

16. M. W. Belin and S. S. Khachikian, Keratoconus/ectasia detection with the Oculus Pentacam: Belin/Ambrsio enhanced ectasia display. Highlights of Ophthal- mology. 35(6) (2007)

17. R. Ambrosio Jr., R. S. Alonso, A. Luz, and L. G. Coca Velarde, Corneal-thickness spatial profile and corneal volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 32(11), 1851–1859 (2006)

18. A. Luz, M. Ursulio, D. Castaneda, and R. Ambrosio Jr. [Corneal thickness progression from the thinnest point to the limbus: study based on a normal and a keratoconus population to create reference values]. Arq Bras Oftalmol. 69(4), 579–583 (2006)

19. R. Ambrosio Jr., Percentage thickness increase and absolute difference from thinnest to describe thickness profile. J Refract Surg. 26(2), 84–86 (2010)

20. R. Ambrosio Jr., A. L. Caiado, F. P. Guerra, R. Lou- zada, A. S. Roy, A. Luz, W. Dupps, and M. W. Belin, Novel pachymetric parameters based on corneal to- mography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 27(10), 753–758 (2011)

21. O. Muftuoglu, O. Ayar, V. Hurmeric, F. Orucoglu, and I. Kilic, Comparison of multimetric D index with keratometric, pachymetric, and posterior elevation parameters in diagnosing subclinical keratoconus in fellow eyes of asymmetric keratoconus patients. J Cat- aract Refract Surg. 41(3), 557–565 (2015)

22. P. R. Ruisenor Vazquez, J. D. Galletti, N. Minguez, M. Delrivo, F. Fuentes Bonthoux, T. Pfortner, and J. G. Galletti, Pentacam Scheimpflug tomography findings in topographically normal patients and subclinical kerato- conus cases. Am J Ophthalmol. 158(1), 32–40 (2014)

23. R. Ambrosio Jr., A. L. Caiado, F. P. Guerra, R. Lou- zada, A. S. Roy, A. Luz, W. Dupps, and M. W. Belin, Novel pachymetric parameters based on corneal to- mography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 27(10), 753–758 (2011)

24. R. Ambrosio Jr., I. Ramos, B. Lopes, A. L. C. Canedo, R. Correa, F. Guerra, A. Luz, F. Price, M. Price, S. Schallhor, and M. W. Belin, Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and resi- dual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia. 73(2), 75–80 (2014)

 

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