. (6/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: ¿Cuántas dioptrías se pueden corregir con láser?

mayo 28th, 2017
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Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Mi estimado Colega, el Doctor Marcony Santhiago del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Sao Paulo y de la de Río de Janeiro (Brasil) fue quien acuñó el término,  propuso, investigó y determinó consistentemente la asociación entre un alto valor del Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) en la Cirugía Refractiva Láser Corneal y el riesgo de Ectasia. Recientemente, él mismo publicó en la revista Current Opinion of Ophthalmology una Revisión sobre el tema, sumamente interesante, que nos servirá para entender mejor este aspecto. (1)

 

¿QUÉ ES EL PTA (Porcentaje de Tejido Alterado)?

Existe una relación entre el espesor corneal preoperatorio, la profundidad de ablación que se realiza con el láser en el lecho corneal y el grosor del flap en la determinación del cambio biomecánico que se produce tras un procedimiento LASIK. El propio Santhiago (2) probó y validó una nueva métrica, el Porcentaje de Profundidad de Tejido Corneal Alterado o PTA, que describe mejor esta interacción durante la Cirugía Refractiva Láser Corneal y que en concreto para la técnica LASIK se puede definir como:

 

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(PTA es el Porcentaje de Tejido Alterado, FT el Grosor del Flap, AD la Profundidad de Ablación y CCT preoperatoria es el Grosor Central de la Córnea).

 
En los estudios que publicó se reveló que el PTA era el predictor más potente del cambio Biomecánico inducido tras LASIK en comparación con la Profundidad de Ablación o el Lecho Estromal Residual (RSB). Estos hallazgos fueron un antecedente sumamente importante para investigar específicamente la relación entre el PTA y la posibilidad de Ectasia Corneal tras Cirugía Refractiva Láser Corneal.

Incluso en aquellos casos en los que se presentan ojos con topografía preoperatoria normal, el PTA presenta la mayor capacidad de predicción para el riesgo de Ectasia Corneal  por encima del RSB (Lecho Residual Estromal) , CCT (Grosor Corneal Central) , Miopía alta, Profundidad de Ablación, o Edad. A través del análisis de la Curva ROC o Curva de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas, encontramos que el PTA era el indicador de riesgo más potente en pacientes con topografía preoperatoria normal, siendo aún más sensible que los valores de corte absoluto de RSB (Lecho Residual Estromal) de 300 o 250 μm. (3) De acuerdo con los estudios realizados por Santhiago, el riesgo de Ectasia Corneal aumenta rápidamente con una PTA > 35% (con una Sensibilidad del 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando es > ó = 40%. (4)

Los ojos con Córneas finas corren mayor riesgo de Ectasia Corneal no sólo porque son la fuente de valores teóricamente bajos de PTA, sino también porque podría ser un signo temprano de Queratocono y siempre debe considerarse con precaución. También debe quedar claro que estos resultados no indican que sea seguro realizar LASIK en ojos con patrones topográficos sospechosos simplemente respetando un límite bajo de PTA. De hecho, estos hallazgos corroboran que incluso signos sutiles de topografía anormal se asocian con Ectasia Corneal después de la eliminación mínima de tejido y por lo tanto no hay límite seguro de PTA en ojos con patrones topográficos sospechosos y de ahí la trascendencia del Preoperatorio en la Cirugía Refractiva Laser Corneal.

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En la Revisión publicada se hace referencia a que, si la topografía preoperatoria es realmente normal, los límites podrían ser potencialmente mayores tanto en PRK como en ReLEx SMILE debido a sus diferencias estructurales quirúrgicas, ya que no se realiza corte de Flap Corneal, teniendo en cuenta que se debería, no obstante, desaconsejar cualquier cirugía en cualquier ámbito quirúrgico con alta PTA.

 

¿QUÉ INFLUYE MÁS AL PTA, EL ESPESOR DEL FLAP O LA PROFUNDIDAD DE LA ABLACIÓN?

 
La ecuación del PTA tiene componentes igualmente ponderados, el Grosor del Flap y la Profundidad de Ablación que pueden no tener igual importancia (5,6). Debido a que estas variables afectan a la Córnea central de manera similar pero tienen diferencias significativas en su alteración relativa de las fibras corneales periféricas, pueden tener efectos diferentes sobre la integridad Biomecánica. Así el propio Santhiago (7) publicó un estudio donde se investigaba la contribución relativa del Grosor del Flap y la Profundidad de la Ablación a la PTA después de la técnica LASIK, encontrando que el Grosor del Flap tenía un impacto mayor que la Profundidad de Ablación, sin embargo, la creación de Flaps gruesos eran insuficientes para crear Ectasia Corneal a menos que estuvieran asociados con altas profundidades de ablación y, por lo tanto, altos valores de PTA.

Es por tanto la combinación de un corte de un Flap relativamente grueso con una Profundidad de Ablación sustancial, dando lugar a un alto valor de PTA, lo que puede dar lugar al ciclo Biomecánico de descompensación que pudiera traducirse en una Ectasia Corneal, con adelgazamiento progresivo, redistribución de estrés, aumento de curvatura, mayor redistribución del estrés completando el ciclo y llevando al adelgazamiento progresivo.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 

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1. Santhiago, Marcony R. Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology. Volume 27(4), July 2016, p 311–315

2. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2014; 40:918–928

3. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

4. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

5. Knox Cartwright NE TJ, Jaycock PD, Marshall J. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg 2012; 28:419–425

6. Winkler M, Chai D, Kriling S, et al. Nonlinear optical macroscopic assessment of 3-D corneal collagen organization and axial biomechanics. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:8818–8827

7. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Randleman JB. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage tissue altered (PTA) in post-LASIK ectasia. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2493–2500

 

Imágenes: , Millenialeye.com

 

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