(7/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (1): La Plausibilidad

junio 25th, 2017
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Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

No obstante, cabría preguntarse si existen diferencias entre las técnicas que existen de Cirugía Refractiva Láser Corneal, en cuanto a la afectación de la Biomecánica Corneal, aún respetando los criterios quirúrgicos de Seguridad que establece la Evidencia Científica y que hemos ido desgranando en la serie del Blog. Desde su introducción en 2006, diferentes autores plantearon la hipótesis que la técnica ReLEx SMILE pudiera preservar mejor la Biomecánica Corneal con respecto a otras técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal anteriores como la PRK y el LASIK, pero ¿en qué se basan para proponer esta hipótesis y qué Evidencia Científica existe al respecto?

 

LA PLAUSIBILIDAD: TEÓRICAS VENTAJAS BIOMECÁNICAS DE ReLEx SMILE

1) Cortes corneales verticales tienen mayor impacto Biomecánico que cortes lamelares horizontales:

Para estudiar los efectos Biomecánicos Corneales de las diferentes profundidades a los que se realizaban los flap en la técnica LASIK y evaluar la contribución relativa de los cortes verticales (side cut) y los lamelares, el grupo de Knox (1) realizó un estudio en córneas humanas cultivadas en los que constató que el debilitamiento Biomecánico Corneal estaba relacionado con la profundidad de corte del flap y que eran los cortes verticales laterales (side cut) a través de las laminillas corneales en lugar de las incisiones de delaminación horizontal los que contribuían a la pérdida de integridad estructural durante la creación del flap en la técnica LASIK.

Ya había sido descrito en diferentes publicaciones que con la técnica LASIK completa consistente en la creación y elevación del flap corneal junto con la ablación refractiva del tejido corneal se inducían cambios en las propiedades Biomecánicas de la córnea medidas con la cámara Scheimpflug. Sin embargo recientemente el grupo de Leccisotti (2) evaluando los parámetros biomecánicos corneales con el Corvis ST, un tonometro de no contacto combinado con una cámara Scheimpflug, antes y después de la creación del flap en la técnica LASIK, demostró que la simple creación del flap en la técnica LASIK, previa a su elevación y sin realización alguna de ablación de tejido corneal, ya provocaba la alteración de algunos parámetros biomecánicos corneales medidos con Corvis ST.

En una reciente publicación el grupo de Yang Shen (3)  pudo demostrar sin embargo que los parámetros corneales medidos con Corvis ST no cambiaron significativamente tras  la creación del lentículo durante el procedimiento  ReLEx SMILE y era sólo tras su extracción cuando se alteraban. Como veremos más adelante este hecho podría deberse a la alteración del grosor corneal más que a la alteración de la rigidez corneal. Esto, según los autores de la publicación, podría indicar que ReLEx SMILE, técnica en la que se realiza con el láser de femtosegundo una incisión con un corte lateral vertical (side cut) de sólo 2 mm, por donde se extrae el lentículo, pudiera mejorar el mantenimiento de la estabilidad Biomecánica Corneal con respecto a la técnica LASIK, en la que el corte vertical lateral del flap corneal (side cut) puede llegar a alcanzar los 20 mm dependiendo del tamaño del flap.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

2) La Córnea anterior presenta mayor fortaleza Biomecánica que la Córnea posterior:

El grupo de Randleman (4) demostró que la Resistencia a la Tracción Cohesiva (Cohesive Tensile Strengh), que sería indicador de cómo las fibras estromales están unidas entre sí, desciende del estroma anterior al posterior. En el estudio se observó una fuerte correlación negativa entre la profundidad del estroma y la resistencia a la tracción cohesiva. Así el 40% anterior del estroma corneal tenía una resistencia a la tracción cohesiva significativamente mayor que el 60% posterior de donde se podía concluir que el 40% anterior del estroma corneal central es la región más fuerte de la córnea, mientras que el 60% posterior del estroma es al menos 50% más débil. Igualmente demostraron que el aumento de la edad se asocia con un aumento de la resistencia a la tracción cohesiva cornea. Otros autores han llegado a esta conclusión de otras maneras indirectas. (5-10)

Además de la Resistencia a la Tracción Cohesiva (Cohesive Tensile Strength), la Resistencia Tangencial a la Tracción (Tangencial Tensile Strength) que indica la resistencia a lo largo de las camelas del estroma y la Resistencia a la Cizalladura (Shear Strength) que indica la resistencia a las fuerzas de torsión, se han visto igualmente que varían en función de la profundidad del estroma. El grupo de Kohlhaas (11) y el de Scarcelli (12) demostraron que la Resistencia Tangencial a la Tracción (Tangencial Tensile Strength) y la elasticidad Brillouin eran mayores, medidas de diferentes métodos, en el estroma anterior que en el posterior. El grupo de Petsche encontraron similares hallazgos con respecto a  la Resistencia a la Cizalladura (Shear Strength), observando que igualmente disminuía con la profundidad del estroma.

En esos estudios existía un hallazgo interesante y era la no relación lineal en la naturaleza de los cambios de la tracción cohesiva con respecto a la profundidad del estroma. Así la tracción cohesiva parece disminuir rápidamente en el primer 30% anterior del estroma. A partir de ahí existe una amplia región (del 70-20% de profundidad) donde la disminución de la Tracción Cohesiva se reduce más lentamente, para volver a caer bruscamente en el 20% posterior del estroma. (4) Esta no linealidad en la asociación podría deberse a la diferente organización de las fibras de colágeno entre las diferentes capas del estroma, siendo en la región anterior donde existe un entre cruzamiento mayor. (14, 15) Cabe destacar la notable similitud de esta curva con la reportada para la resistencia tangencial tangencial por el grupo de Scarcelli (12), lo que demuestra La fuerte correlación entre las propiedades Biomecánicas de la Córnea y la profundidad del estroma y proporciona cierta justificación al supuesto de que la Resistencia a la Tracción Cohesiva es representativa de la Biomecánica Corneal general.

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

 

3) Cambio en el Paradigma del cálculo del PTA:

Como estuvimos viendo en el capítulo anterior de la entrega sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, es absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Como vimos existe una relación entre el espesor corneal preoperatorio, la profundidad de ablación que se realiza con el láser en el lecho corneal y el grosor del flap en la determinación del cambio biomecánico que se produce tras un procedimiento LASIK. El Doctor Marcony Santhiago (16) probó y validó una nueva métrica, el Porcentaje de Profundidad de Tejido Corneal Alterado o PTA, que describe mejor esta interacción durante la Cirugía Refractiva Láser Corneal y que en concreto para la técnica LASIK se puede definir como:

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(PTA es el Porcentaje de Tejido Alterado, FT el Grosor del Flap, AD la Profundidad de Ablación y CCT preoperatoria es el Grosor Central de la Córnea).
En los estudios que publicó se reveló que el PTA era el predictor más potente del cambio Biomecánico inducido tras LASIK en comparación con la Profundidad de Ablación o el Lecho Estromal Residual (RSB). Estos hallazgos fueron un antecedente sumamente importante para investigar específicamente la relación entre el PTA y la posibilidad de Ectasia Corneal tras Cirugía Refractiva Láser Corneal.

Incluso en aquellos casos en los que se presentan ojos con topografía preoperatoria normal, el PTA presenta la mayor capacidad de predicción para el riesgo de Ectasia Corneal  por encima del RSB (Lecho Residual Estromal) , CCT (Grosor Corneal Central) , Miopía alta, Profundidad de Ablación, o Edad. A través del análisis de la Curva ROC o Curva de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas, encontramos que el PTA era el indicador de riesgo más potente en pacientes con topografía preoperatoria normal, siendo aún más sensible que los valores de corte absoluto de RSB (Lecho Residual Estromal) de 300 o 250 μm. (17) De acuerdo con los estudios realizados por Santhiago, el riesgo de Ectasia Corneal aumenta rápidamente con una PTA > 35% (con una Sensibilidad del 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando es > ó = 40%. (18)

Según Marcony Santiago (19) no deberíamos trasponer los hallazgos y los límites obtenidos para LASIK a la técnica ReLEx SMILE y aunque todavía se necesitan conocimientos adicionales para valorar mejor en clínica las diferencias biomecánicas y la neutralidad potencial del estroma anterior y la alteración tisular real para esta cirugía, habida cuenta de que los cortes corneales verticales tienen mayor impacto Biomecánico que cortes lamelares horizontales y de que la Córnea anterior presenta mayor fortaleza Biomecánica que la Córnea posterior y puesto que con la técnica ReLEx SMILE una incisión de sólo 2mm es necesaria para la extracción del lentículo de tejido corneal, se podría llegar a la conclusión de que el cálculo de la PTA para ReLEx SMILE sólo debiera contar con el Grosor del Lentículo sin incluir el grosor del cap de tejido corneal superior con respecto a la técnica LASIK que a la profundidad de ablación hay que añadir el grosor del flap creado.

 

4) Modelos Biomecánicos: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

El grupo de Reinstein (20) desarrolló y publicó un modelo matemático para estimar las diferencias relativas en la Resistencia a la Tracción (Tensile Strengh) postoperatoria tras PRK, LASIK y ReLEx SMILE y para ello, utilizando datos previamente publicados en los que se determinó la Resistencia a la Tracción del estroma corneal in vitro como una función de la profundidad, se construyó un modelo matemático para calcular la Resistencia a la Tracción restante. El cálculo del área bajo esta función proporcionó una medida de la Resistencia a la Tracción Estromal Total (STT), basada únicamente en la capa estromal residual para PRK o LASIK y las capas estromales residuales por encima y por debajo de la interfaz lenticular para ReLEx SMILE.
La Tracción Estromal Total (STT) postoperatoria fue mayor tras ReLEx SMILE, seguido por PRK y finalmente LASIK. Por ejemplo, en una córnea de 550 μm después de una extracción de tejido de 100 μm, la Tracción Estromal Total (STT) postoperatoria fue del 75% para SMILE (130 μm cap), 68% para PRK y 54% para LASIK (colgajo de 110 μm). En LASIK, la Tracción Estromal Total (STT)  disminuyó con el aumento del grosor del flap en 0.22% por micra, pero aumentó en 0.08% por micra para una profundidad mayor del lentículo en ReLEx SMILE. El modelo predijo que el espesor de lenticulo en ReLEx SMILE podría ser aproximadamente 100 μm mayor que la profundidad de ablación de LASIK y aún así tener una resistencia corneal equivalente (equivalente a aproximadamente 7,75 dioptrías).

El modelo descrito en este estudio predijo que la diferencia en la resistencia total relativa a la tensión total entre los tres procedimientos sería ligeramente mayor para las córneas más delgadas que las córneas más gruesas. Esto es coherente con la teoría del Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) descrita anteriormente. Para una córnea de 450 μm, hubo una diferencia del 21% en la resistencia total relativa a la tensión entre SMILE y LASIK comparado con una diferencia de 14% para una córnea de 650 μm. Esto demuestra que la seguridad basada en el grosor residual de la Cirugía Refractiva con láser corneal en general no debe pensarse en términos de espesor residual del lecho estromal, sino al menos en términos de total estroma residual sin cortar.

En el modelo, los autores asumieron que el flap del LASIK no contribuye en absoluto a la Resistencia a la Tracción de la córnea, lo cual se apoya en estudios publicados que demuestran una contribución insignificante. (21, 22) Otro factor no considerado es que la capa de Bowman permanece intacta después de ReLEx SMILE, pero no en LASIK o PRK. La capa de Bowman ha demostrado tener diferentes propiedades biomecánicas que el tejido estromal, como demostraron el grupo de Seiler (23) que demostraron que la eliminación de la capa de Bowman con un láser excimer redujo el módulo de Young en un 4,75%. Dejar la capa de Bowman intacta puede aumentar aún más la estabilidad Biomecánica Corneal tras ReLEx SMILE en comparación con LASIK y PRK. El modelo actual tampoco considera el efecto de la incisión de 2mm sobre los cambios de Resistencia a la Tracción, que, aunque pequeños, no serán cero.

El procedimiento ReLEx SMILE intraestromal sin flap tiene la ventaja de dejar intactas las láminas estromales anteriores más fuertes para maximizar la resistencia de la córnea después del procedimiento en comparación con PRK y LASIK. Este modelo demuestra que ReLEx SMILE no sigue los mismos criterios que LASIK para cálculos de espesor de lecho estromal residual y por lo tanto se puede esperar para corregir los niveles más altos de miopía dentro de la córnea de lo que es posible actualmente por LASIK o PRK.

 

5) La Aberración Esférica como signo indirecto de respuesta Biomecánica:

Las Aberraciones Corneales Esféricas son inducidas como respuesta al encurvamiento periférico Biomecánico. Aunque se había informado que la Aberración Esférica era el resultado de la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debido al ángulo de incidencia generado por la curvatura corneal (24), se ha demostrado en estudios en los que se estudiaban ojos contralaterales, que el ojo tratado con láser con una mayor zona de transición tenía menos inducción de Aberración Esférica que el otro ojo tratado con láser que tenía una zona de transición más pequeña (25). Ambos ojos tenían la misma forma preoperatoriamente y por lo tanto la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debería ser igual. Sin embargo, el ojo con la zona de transición más grande todavía tenía una inducción significativamente menor de Aberración Esférica. Esto es debido a una región periférica más pequeña intacta en el ojo con la zona de ablación más grande (zona óptica más zona de transición) y es la zona periférica la que impulsa la respuesta biomecánica. Una conclusión general de este estudio es que la zona de transición no es neutra sino que ejerce un efecto.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

Muchos estudios han confirmado que la creación del flap corneal en el procedimiento LASIK provoca una respuesta Biomecánica que como consecuencia aplana la córnea central (26,27,28). La única aberración en común cuando se compara el flap corneal LASIK creado con microqueratomo y con láser de femtosegundo (Femto-LASIK)  es un ligero cambio hipermetrópico, que es consistente con el aplanamiento corneal central (29). El procedimiento ReLEx SMILE utiliza un láser femtosegundo para realizar un lentículo intrastromal. Este lentículo se puede extraer por una microincisión de 2mm que el propio láser realiza, preservando la integridad de la región anterior de la córnea, que está asociada con la mayor resistencia. Por lo tanto podría minimizar la respuesta Biomecánica ya que la mayoría de las lamelas anteriores permanecen intactas. Esto ha sido demostrado teóricamente (30, 31) y clínicamente en que los nomogramas necesitan muy poco ajuste para lograr la corrección deseada (32, 33, 34, 35).

En una reciente Revisión que realizamos sobre la Evidencia publicada en la que se comparaba la inducción de aberraciones de alto orden generadas tras ReLEx SMILE y LASIK, para los mismos defectos refractivos y zonas ópticas, la Aberración Esférica aparecía en las diferentes publicaciones como inducida en mayor medida en el grupo de LASIK en comparación con la inducida en la técnica ReLEx SMILE, lo que podría ser un signo indirecto de una menor alteración Biomecánica de la técnica ReLEx SMILE. (36)

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(1) Nathaniel E. Knox Cartwright, MA, MRCOphth; John R. Tyrer, PhD; Philip D. Jaycock, MD, FRCOphth; John Marshall, PhD, FMedSci, FRCPath. Effects of Variation in Depth and Side Cut Angulations in LASIK and Thin-flap LASIK Using a Femtosecond Laser: A Biomechanical Study.  Journal of Refractive Surgery. June 2012 – Volume 28 · Issue 6: 419-425

(2) Antonio Leccisotti, MD, PhD, , Stefania V. Fields, AO, MSc, Johnny Moore, FRCOpth, PhD, Sunil Shah, FRCOphth, Tara C.B. Moore, PhD. Changes in ocular biomechanics after femtosecond laser creation of a laser in situ keratomileusis flap. Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 42, Issue 1, January 2016, Pages 127–131

(3) Shen Y, Zhao J, Yao P, Miao H, Niu L, et al Changes in Corneal Deformation Parameters after Lenticule Creation and Extraction during Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Procedure. PLoS ONE 9(8): e103893

(4) J. Bradley Randleman, MD; Hans E Grossniklaus, MD; Daniel G Dawson, MD; Bernard E McCarey, PhD; Henry F Edelhauser, PhD. Depth-dependent Cohesive Tensile Strength in Human Donor Corneas: Implications for Refractive Surgery.  Journal of Refractive Surgery. January 2008 – Volume 24 · Issue 1: S85-S89

(5) Scott MacRae, M.D., Larry Rich, M.D., David Phillips, Ph.D., Robert Bedrossian, M.D. Diurnal Variation in Vision After Radial Keratotomy. Am j Ophthalmol. March 1989 Volume 107, Issue 3, Pages 262–267

(6) Maloney RK. Effect of corneal hydration and intraocular pressure on keratometric power after experimental radial keratotomy. Ophthalmology. 1990 Jul;97(7):927-33.

(7) Müller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal curvature. Br J Ophthalmol. 2001 Apr;85(4):437-43.

(8) Ousley PJ, Terry MA. Hydration effects on corneal topography. Arch Ophthalmol. 1996 Feb;114(2):181-5.

(9) Simon G, Ren Q. Biomechanical behavior of the cornea and its response to radial keratotomy. J Refract Corneal Surg. 1994 May-Jun;10(3):343-51; discussion 351-6.

(10) Simon G, Small RH, Ren Q, Parel JM. Effect of corneal hydration on Goldmann applanation tonometry and corneal topography. Refract Corneal Surg. 1993 Mar-Apr;9(2):110-7.

(11) Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Pürsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006 Apr;124(4):471-6.

(12) Scarcelli G, Kling S, Quijano E, Pineda R, Marcos S, Yun SH. Brillouin microscopy of collagen crosslinking: noncontact depth-dependent analysis of corneal elastic modulus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Feb 19;54(2):1418-25. doi: 10.1167/iovs.12-11387.

(13) Petsche SJ, Chernyak D, Martiz J, Levenston ME, Pinsky PM. Depth-dependent transverse shear properties of the human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Feb 21;53(2):873-80. doi: 10.1167/iovs.11-8611. Print 2012 Feb.

(14) Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Biomechanical and wound healing characteristics of corneas after excimer laser keratorefractive surgery: is there a difference between advanced surface ablation and sub-Bowman’s keratomileusis? J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):S90-6.

(15) Roy AS, Dupps WJ Jr. Patient-specific computational modeling of keratoconus progression and differential responses to collagen cross-linking. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Nov 25;52(12):9174-87. doi: 10.1167/iovs.11-7395.

(16) Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2014; 40:918–928

(17) Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

(18) Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

(19) Santhiago MR. Percent tissue altered and corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Jul;27(4):311-5.

(20) Dan Z. Reinstein, MD, MA(Cantab), Timothy J. Archer, J. Bradley Randleman. Mathematical Model to Compare the Relative Tensile Strength of the Cornea After PRK, LASIK, and Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Refractive Surgery. July 2013 – Volume 29 · Issue 7: 454-460

(21) Schmack I, Dawson DG, McCarey BE, Waring GO 3rd, Grossniklaus HE, Edelhauser HF. Cohesive tensile strength of human LASIK wounds with histologic, ultrastructural, and clinical correlations. J Refract Surg. 2005;21:433–445

(22) Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD, Marshall J. Effects of Variation in depth and side cut angulations in LASIK and thinflap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg. 2012;28:419–425 doi:10.3928/1081597X-20120518-07

(23) Seiler T, Matallana M, Sendler S, Bende T. Does Bowman’s layer determine the biomechanical properties of the cornea?Refract Corneal Surg. 1992;8:139–142.

(24) Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

(25) Twa MD, Lembach RG, Bullimore MA, Roberts C. A prospective randomized clinical trial of laser in-situ keratomileusis with two different lasers. Am J Ophthalmol 2005; 140:173–183

(26) Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1737–1741

(27) Guell JL, Velasco F, Roberts C, et al. Corneal flap thickness and topography changes induced by flap creation during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:115–119

(28) Potgieter FJ, Roberts C, Cox IG, et al. Prediction of flap response. J Cataract Refract Surg 2005; 31:106–114

(29) Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105

(30) Roy AS, Dupps JR, Cynthia WJ, Roberts J. Comparison of biomechanical Effects of Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Laser in situ Keratomileusis (LASIK): a finite element analysis study. J Cataract Refract Surg 2014; 40:971–980. [Context Link]

(31) Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013; 29:454–460

(32) Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Three-Year results of small incision lenticule extraction for high myopia: refractive outcomes and aberrations. J Refract Surg 2015; 31:719–724.

(33) Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014; 16:3

(34) Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. To analyze spherical aberration induction in matched myopic small incision lenticule extraction (SMILE) and sub-bowman’s femtosecond flap LASIK and correlate this to comparative relative postoperative corneal tensile strength. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55:2136

(35) Dan Z. Reinstein; Timothy J. Archer; Marine Gobbe. Spherical Aberration change as a function of pupil size: a comparison between Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and non-linear aspheric LASIK in moderate to high myopia. ARVO Annual Meeting Abstract | March 2012

(36) Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD.SMILE – Small Incision Lenticule Extraction. Chapter 25 – SMILE vs LASIK. ISBN 978-9962-717-00-3

(37) Agca A, Ozgurhan EB, Demirok A, Bozkurt E, Celik U, Ozkaya A, Cankaya I, Yilmaz OF. Comparison of corneal hysteresis and corneal resistance factor after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted LASIK: a prospective fellow eye study. Cont Lens Anterior Eye. 2014 Apr;37(2):77-80.

(38) Dou R, Wang Y, Xu L, Wu D, Wu W, Li X. Comparison of corneal biomechanical characteristics after surface ablation refractive surgery and novel lamellar refractive surgery. Cornea. 2015;34:1441–1446

(39) Iben Bach Pedersen; Sashia Bak-Nielsen; Anders Ivarsen; Jesper Hjortdal. Comparing the Corneal Biomechanical Stability after LASIK, ReLEx FLEx and ReLEx SMILE with Ultra High Speed Camera (Corvis® ST). Investigative Ophthalmology & Visual Science June 2013, Vol.54, 3136.

(40) El-Massry AA, Goweida MB, Shama Ael-S, Elkhawaga MH, Abdalla MF. Contralateral eye comparison between femtosecond small incision intrastromal lenticule extraction at depths of 100 and 160 µm. Cornea. 2015;34:1272–1275

 

Imágenes: Journal Refractive Surgery, Millenialeye.com, William J. Dupps Jr. and Steven E. Wilson The Cole Eye Institute, Zeiss, Oculus

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