Monthly Archives: julio, 2017

(6/12) Oftalmología Basada Evidencia: La Nueva Pirámide de la Evidencia «6S»

julio 30th, 2017 Posted by General 0 comments on “(6/12) Oftalmología Basada Evidencia: La Nueva Pirámide de la Evidencia «6S»”

El primer y más antiguo principio de la Medicina Basada en la Evidencia indica que existe una jerarquía de Evidencia que refleja la autoridad relativa de los diferentes tipos de estudios que crean diferentes niveles de Evidencia. Dado que la Evidencia se describía como una jerarquía, se hizo una razonamiento convincente para una Pirámide de Evidencia.  Aunque existe un amplio acuerdo sobre la fuerza relativa de los principales tipos de estudios epidemiológicos,  no existe una jerarquía única y universalmente aceptada.

 

PIRÁMIDE TRADICIONAL DE LA EVIDENCIA

En 1995, Guyatt y Sackett (1) publicaron la primera jerarquía de este tipo y en 1997, Greenhalgh (2) jerarquizó los diferentes tipos de estudios mostrando diseños de estudio más débiles en la base de la Pirámide: Ciencia Básica, Opiniones de Expertos y Series de Casos, seguidos por estudios de Casos-Controles, estudios de Cohortes, Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) y en la parte superior, las Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis. Esta descripción es intuitiva y probablemente correcta en muchos casos. La mayoría de las versiones de la Pirámide representaban claramente una jerarquía de validez interna (riesgo de sesgo) y algunas versiones incorporaron validez externa (aplicabilidad) en la Pirámide.

LEM1301pyramid600

La Pirámide Tradicional de la Evidencia se consideró demasiado simplista a veces, pues no dejaba espacio para argumentar y contraargumentar el mérito metodológico de los diferentes diseños de estudios. (3) Otras potenciales debilidades desafiaron la colocación de las Revisiones Sistemáticas y los Meta-análisis en la parte superior de la Pirámide. Por ejemplo, la heterogeneidad (clínica, metodológica o estadística) que es una limitación inherente de los Meta-análisis que pueden minimizarse o explicarse pero nunca eliminarse. (4) Las complejidades metodológicas de las Revisiones Sistemáticas podrían generar incertidumbre y sesgos. (5) Una evaluación de 163 Meta-análisis demostraron que la estimación de los resultados del tratamiento difería sustancialmente en función de la estrategia analítica que se estaba utilizando. (5)

Por lo tanto, se sugieren, desde esta perspectiva, 2 modificaciones visuales de la pirámide para ilustrar dos principios metodológicos contemporáneos: (6)

1) Las líneas rectas que separaban los diseños de los estudios pasan a líneas onduladas:

A principios de los años 2000, el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)  desarrolló un marco en el cual la certeza en Evidencia se basó en numerosos factores y no solamente en el diseño del estudio con lo que desafiaba el concepto de Pirámide. Ciertas limitaciones metodológicas de un estudio, la imprecisión y la inconsistencia, son factores independientes del diseño del estudio que pueden afectar la calidad de la Evidencia derivada. Por lo tanto, la primera modificación de la Pirámide fue cambiar las líneas rectas que separan los diseños de estudio en la Pirámide a las líneas onduladas (subiendo y bajando para reflejar el enfoque GRADE de calificación hacia arriba y hacia abajo basándose en los diversos niveles de la Calidad de la Evidencia).

 2) Las Revisiones Sistemáticas son «cortadas» de la Pirámide y se usan como lente a través de la cual se analiza la Evidencia:

Otro desafío a la noción de tener las Revisiones Sistemáticas en la parte superior de la Pirámide de la Evidencia se relaciona con el artículo presentado en Journal of the American Medical Association User’s Guide sobre Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis. La Guía presenta un enfoque en 2 pasos en el que se evalúa en primer lugar la credibilidad del proceso de una Revisión Sistemática (búsqueda bibliográfica exhaustiva, proceso riguroso de selección de estudios, etc.). Si se considera que la Revisión Sistemática es lo suficientemente creíble, entonces se lleva a cabo un segundo paso en el que se evalúa la certeza de la Evidencia basada en el enfoque GRADE. (7) No obstante, un Meta-análisis de ECA bien conducidos con bajo riesgo de sesgo no puede ser equiparado con un Meta-análisis de estudios observacionales con mayor riesgo de sesgo. Así, la segunda modificación a la Pirámide fue quitar las Revisiones Sistemáticas (los proceso de selección de los estudios) y los Meta-análisis (los análisis estadístico de éstas)  del vértice de la Pirámide y utilizarlas como lente a través de la cual los estudios primarios deben ser valorados.

 

Evidence pyramid

 

NUEVA PIRÁMIDE DE LA EVIDENCIA: LA PIRÁMIDE «6S»

Así durante un tiempo, para la aplicación de la Evidencia de mayor calidad a la toma de decisiones clínicas, se recurría a la búsqueda de la literatura y a la aplicación de habilidades de evaluación crítica para separar los estudios clínicos de menor calidad de los de mayor calidad. Sin embargo, en la última década, se han creado muchos recursos prácticos para facilitar el fácil acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a éstos, Recursos Pre-evaluados, porque han sido sometidos a un proceso de filtrado para incluir sólo aquellos estudios de mayor calidad que además se pone al día regularmente para que la Evidencia a la que accedamos a través de estos recursos sea lo más actualizada posible.

Para facilitar el uso de estos Recursos Pre-evaluados, Haynes propuso un modelo «4S» (8), que luego refinó en un modelo «5S» (9) y posteriormente en un posterior «6S» (10). El propósito fundamental de esta jerarquía es enfatizar que las fuentes de Evidencia en la base de la Pirámide «6S» son menos preferidas en la Práctica Clínica porque requieren más experiencia y tiempo para identificar, evaluar y aplicar.

Desde la base al vértice serían, Estudios individuales (Studies en inglés), Sinopsis de Estudio individual, Síntesis, Sinopsis de Síntesis, Sumarios y Sistemas. Nos basaremos en el artículo original de Haynes para explicar la nueva Pirámide de la Evidencia «6S» y otro de Windish para ver su aplicación práctica (10,11)

 

246d0f3ad75318bd37843a958fcaf213d40a2c02

 

1ªS: ESTUDIOS INDIVIDUALES:

-Pregunta clínica: Quiero encontrar el último tratamiento para la enfermedad de mi paciente y quiero usar un enfoque basado en la Evidencia (preguntar, adquirir, evaluar y aplicar). ¿Dónde debo buscar esta información?

-Respuesta: En este caso, sería mejor buscar en la literatura primaria artículos únicos.

-Ejemplos de recursos: PubMed.

-Fortalezas: Los Estudios Individuales más actualizados están disponibles tanto on line como en versión impresa. Muchos de estos recursos proporcionan alertas cuando se publican nuevos artículos en un tema de interés.

-Debilidades: Cuando se utilizan los estudios originales, es necesario entender cómo utilizar los motores de búsqueda para encontrar el estudio que le interesa y luego posteriormente interpretar y aplicar el Estudio  individual por su cuenta sin una opinión de expertos. Esto puede ser tedioso y lento.

 

2ªS: SINOPSIS DE ESTUDIO INDIVIDUAL:

-Concepto: la Sinopsis de un solo Estudio proporciona un resumen breve pero a menudo suficientemente detallado de un estudio de alta calidad que puede informar a la Práctica Clínica de su aplicabilidad.

-Pregunta clínica: Quiero encontrar el tratamiento más reciente para la enfermedad de mi paciente pero: no tengo tiempo para leer el estudio a fondo, y/o no siento que tengo la experiencia para interpretar la información en el artículo. ¿Dónde debo buscar esta información?

-Respuesta: El uso de recursos que resuman estudios individuales sería el mejor lugar para mirar. Algunos de estos recursos incluyen la evaluación y aplicación de la literatura.

-Ejemplos de recursos: Medicine Evidence Based; Year Book of Ophthalmology.

-Fortalezas: Las ventajas de una Sinopsis de un solo estudio sobre el Estudio individual son 3 veces: la seguridad de que el estudio es de calidad suficientemente alta y relevancia clínica para merecer la abstracción, la brevedad del resumen y el valor añadido del comentario.

-Debilidades: No todos los Estudios tienen una Sinopsis, por lo que la lista de Estudios con un resumen no es extensa.

 

3ªS: SÍNTESIS:

– Concepto: Una Síntesis o Revisión Sistemática es un resumen completo de toda la Evidencia de investigación relacionada con una pregunta clínica enfocada. Se trata de un proceso de varios pasos en el que se formula la pregunta, se identifican y valoran los estudios pertinentes para la calidad del estudio, se extraen y se sintetizan cuantitativamente (en forma de Meta-análisis) o no cuantitativamente, y se extraen conclusiones. El objetivo de las Síntesis no es establecer una recomendación, sino ofrecer un análisis del conocimiento actual.

Pregunta clínica. Sé que hay mucha literatura sobre mi pregunta clínica, pero ¿hay un recurso que pueda utilizar que integre toda esta información y proporcione recomendaciones dadas los datos?

Respuesta: Las Revisiones Sistemáticas con o sin Meta-análisis son ideales para este tipo de preguntas.

Ejemplos de recursos: PubMed; Cochrane Library; DynaMed; Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Campbell Library; Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Fortalezas: Revisión Sistemática: (1) integra la información existente y así proporcionar mayor potencia y precisión o tamaño del efecto; (2) establece si los hallazgos son consistentes y pueden generalizarse; (3) evalua la consistencia de las relaciones (dirección y magnitud del resultado) dada la variabilidad en los protocolos del estudio; (4) explica las inconsistencias y conflictos de datos y (5) reduce los errores aleatorios y sistemáticos (sesgos) de los estudios individuales mediante el uso de técnicas meta-analíticas para combinar datos.

Debilidades: Revisión Sistemática: (1) puede ser muy larga y difícil de leer; (2) no controlan las fuentes de sesgo; (3) pueden resultar en malos resultados estadísticos si se combinan estudios mal diseñados/analizados; (4) puede resultar en resultados exagerados si sólo se usan estudios publicados (es decir, prejuicios contra resultados negativos o no publicados).

 

4ªS: SINOPSIS DE SÍNTESIS:

-Concepto: Dado que muchos clínicos ocupados no tienen tiempo para revisar Revisiones Sistemáticas detalladas, una Sinopsis que resume los resultados de una Revisión Sistemática de alta calidad a menudo puede proporcionar suficiente información para apoyar la acción clínica.

-Pregunta clínica: Sé que hay mucha literatura sobre mi pregunta, pero no quiero leer toda una Revisión Sistemática para determinar la Evidencia. ¿Dónde debo buscar esta información?

-Responder: Utilice recursos que proporcionen una Sinopsis de Síntesis.

-Ejemplos de recursos: ACPJournalWise; Evidence-Based Medicine; DARE; DynaMed; Journal Watch; AHRQ; Bandolier

-Fortalezas:  Las ventajas de encontrar una Sinopsis de Síntesis relevante de una Síntesis son 2: En primer lugar, la Sinopsis de Síntesis proporciona un resumen de la Síntesis correspondiente, y en segundo lugar, a menudo se acompaña de un comentario que aborda la calidad metodológica de la Síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.

-Debilidades: Una limitación es que se necesita tiempo para preparar una Revisión Sistemática después de la publicación de los estudios originales, y una Sinopsis se extiende en  el tiempo aún más.

 

5ªS: SUMARIOS:

– Concepto: Estos incluyen Guías Clínicas o resúmenes de Libros de texto que integran información basada en la Evidencia acerca de problemas clínicos específicos y proporcionan una actualización periódica. Las Guías de Práctica Clínica actuales (GPC) basadas en la Evidencia, que son «declaraciones sistemáticamente desarrolladas para asistir a las decisiones de los profesionales y del paciente sobre el cuidado de la salud apropiado para circunstancias clínicas específicas» (11), son también ejemplos de Evidencia a nivel «resumen». Una GPC debe basarse en búsquedas y evaluaciones exhaustivas de la literatura (idealmente las Revisiones Sistemáticas actuales, si existen) y cada recomendación debe ir acompañada de su Nivel de Evidencia. Los profesionales sanitarios deben considerar actuar sólo sobre esas recomendaciones basadas en Evidencia de alta calidad.

-Pregunta clínica: Sólo quiero aplicar la evidencia para mis pacientes cuando surge el tema. ¿Dónde puedo encontrar los resultados clínicos?

-Respuesta: Busque Sumarios que proporcionen Guías de Práctica Clínica de decisión basadas en Evidencia.

-Ejemplos de recursos: National Guidelines Clearninghouse; Clinical Evidence; ACP’s Physicians’ Information and Education Resource (PIER); UpToDate; AHRQ; Skinsight; GIDEON; Preferred Practice Pattern® Guidelines of American Academy of Ophthalmology.

-Fortalezas: Estos Sumarios a menudo proporcionan niveles de Evidencia para ayudar a determinar la fuerza de la Evidencia para una terapia particular, cribado, etc.

-Debilidades: Los Sumarios deben ser actualizados a menudo pues la Evidencia cambia. Dependiendo de la organización que establece las directrices, pueden existir diferentes Guías de Práctica Clínica. Por lo tanto, puede ser difícil decidir sobre las mejores prácticas según las diferentes pautas.

 

6ªS: SISTEMAS:

-Concepto: Un Sistema de Información Clínica Basado en la Evidencia integra y resume de manera concisa todas las pruebas de investigación pertinentes e importantes sobre un problema clínico, se actualiza a medida que se dispone de nuevas pruebas de investigación y vincula automáticamente (a través de un expediente médico electrónico) las circunstancias de un paciente específico a la información pertinente (8). En estos Sistemas Computarizados de apoyo a la toma de decisiones (CDSS), los datos individuales detallados de los pacientes se introducen en un programa informático y se combinan con programas o algoritmos en una base de conocimientos informatizada, resultando en la generación de evaluaciones o recomendaciones específicas para los médicos. Por ejemplo, existen CDSS para administrar la anticoagulación oral en atención primaria dirigidas por enfermeras en el Reino Unido (12) y para aumentar la vacunación contra la gripe en pacientes hospitalizados (13).

-Pregunta clínica: ¿Cómo puedo seguir las pautas para cada uno de mis pacientes?

-Respuesta: Registros de salud electrónicos que tienen sistemas computarizados de apoyo a la decisión (CDSS) sería una manera de mantener actualizado y basado en la Evidencia para cada paciente en tiempo real.

-Ejemplos de recursos: Estos sistemas están evolucionando y actualmente no están muy extendidos. El ejemplo más común se observa en el registro médico electrónico de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos.

-Fortalezas: Un sistema incluiría un plan de salud personalizado para cada paciente basado en sus características individuales y estado de salud.

-Debilidades: El sistema en sí tendría que actualizarse regularmente a medida que cambien las decisiones médicas basadas en la Evidencia. Un posible inconveniente es que un sistema puede no ser capaz de considerar las preferencias del paciente en la toma de decisiones.

 

Para los lectores con tiempo limitado, el uso de los motores de búsqueda para ayudar a encontrar la mejor Evidencia disponible puede ser útil. Sitios como Google tienen un vínculo de búsqueda personalizado que se puede utilizar. Google también tiene Google Academic que puede ayudar con las búsquedas de la literatura médica. Las bases de datos que se pueden buscar incluyen la base de datos TRIPDATABASE, Evidence-Based Medicine Reviews, el Centre for Reviews and Dissemination y SUMSearch 2. Desafortunadamente, algunos de estos motores de búsqueda y los recursos revisados ​​requieren una suscripción pagada.

Actualmente debemos usar la mejor Evidencia en el nivel más específico disponible al buscar en la literatura médica. Desarrollar habilidad de manejo con uno o dos recursos en cada paso de la Pirámide de la Evidencia sólo puede ayudar a mejorar nuestra eficiencia y eficacia durante nuestras investigaciones clínicas.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

 

(1) Guyatt, GH; Sackett, DL; Sinclair, JC; Hayward, R; Cook, DJ; Cook, RJ (December 1995). «Users’ guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group». JAMA. 274 (22): 1800–4.

(2) Greenhalgh, T (July 1997). «How to read a paper. Getting your bearings (deciding what the paper is about)». BMJ. 315 (7102): 243–6.

(3) Vandenbroucke JP. Observational research and evidence-based medicine: what should we teach young physicians? J Clin Epidemiol 1998;51:467–72

(4) Berlin JA , Golub RM . Meta-analysis as evidence: building a better pyramid. JAMA 2014;312:603–5.

(5) Dechartres A , Altman DG , Trinquart L , et al . Association between analytic strategy and estimates of treatment outcomes in meta-analyses. JAMA 2014;312:623–30.

(6) Murad MH, Asi N, Alsawas M, et al. New evidence pyramid 

(7) Murad MH ,Montori VM ,Ioannidis JP , et al. How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users’ guides to the medical literature. JAMA 2014;312:171–9.

(8) Haynes, RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. ACP J Club. 2001;134:A11-3.

(9) Haynes, RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the “5S” evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. 2006;145:A8.

(10) DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009;151:JC3-2. doi: 10.7326/0003-4819-151-6-200909150-0200

(11) Windish D. Searching for the right evidence: how to answer your clinical questions using the 6S hierarchy. 

(11) Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

(12) Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET, et al. Oral anticoagulation management in primary care with the use of computerized decision support and near-patient testing: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med. 2000;160:2343-8.

(13) Gerard MN, Trick WE, Das K, et al. Use of clinical decision support to increase influenza vaccination: multi-year evolution of the system. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:776-9.

 

 

Imágenes: Life Enhancement, GRADE Working Group, National Collaborating Centre for Methods and Tools

(7/12) Oftalmología Basada Evidencia: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

julio 16th, 2017 Posted by General 0 comments on “(7/12) Oftalmología Basada Evidencia: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación”

En la búsqueda de la mejor Evidencia disponible, es necesario otorgar un valor jerárquico a la Evidencia disponible, con el objetivo de tener una guía para decidir si aplicar o no una determinada intervención, tratamiento o procedimiento a partir de la cual se pueda emitir una Recomendación basada en la solidez de la Evidencia que la respalda.

El tipo de diseño de los estudios de investigación hace que éstos tengan diferentes probabilidades de incurrir en sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez interna, permitiendo establecer según ello una jerarquía y una clasificación de los artículos científicos. La Calidad o Nivel de la Evidencia indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto. La Fuerza de una Recomendación indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica la recomendación conllevará más beneficio que riesgo (1). Este proceso debería ser Transparente y realizarse de forma Sistemática. (2)

 

El primer intento confiable para introducir rigor y trasparencia en la jerarquización de la Evidencia fue realizado hace más de 40 años por la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). (3,4) La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá para desarrollar guías de práctica clínica que respaldasen las acciones de salud preventiva. Posteriormente ese método fue adaptado por la United State Preventive Services Task Force (USPSTF), que es un grupo independiente de expertos en prevención y MBE, creado en 1984 en USA. Es el encargado de valorar de forma rigurosa la investigación clínica con el fin de evaluar las medidas preventivas, las pruebas de detección, servicios de asesoramiento, vacunas y medicamentos preventivos. (5) Desde entonces numerosas organizaciones e instituciones, entre las que destacan la US Agency for Health Care Policy and Research (actualmente denominada AHRQ)(6), el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM) (7), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (8), el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (9,10) y actualmente Grade Working Group (GRADE) (11). Cada una de las instituciones mencionadas ha ido desarrollando sus propios sistemas jerárquicos. Actualmente podemos contabilizar más de cien herramientas, 19 sistemas para evaluar la Calidad de la Evidencia y 7 para graduar las Recomendaciones (12,13).

Cochrane Community banner FINAL Feb 2015

 

En la mayoría de las clasificaciones se opta por señalar unos Niveles de Evidencia y Grado de Recomendaciones que sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas. La clasificación del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM), se justifica por la necesidad de evaluar no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica (7). Así la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM) se caracteriza por valorar la Evidencia según el área temática y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión. Esta clasicación tiene la ventaja que nos asegura el conocimiento más ajustado a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además aclara cómo afecta la falta de rigurosidad metodológica al diseño de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la Evidencia, sino que también en la fuerza de las Recomendaciones. Presenta algunos inconvenientes para su práctica habitual. Por una parte, vemos como en su estructura se presentan términos epidemiológicos poco amigables y con múltiples aclaraciones que hacen su lectura poco fluida y que rápidamente pueden frustrar a quien se aproxima a ella por primera vez. En su intento por abarcar todos los aspectos con la máxima exhaustividad, pierde la simpleza para hacerla aplicable (14).

 

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) desarrolla guías de práctica clínica basadas en la Evidencia, realizadas para el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Escocia y derivan de Revisiones Sistemáticas de la literatura cientíca diseñadas con el objetivo de reducir la variabilidad de la práctica y mejorar los resultados relevantes para los pacientes (8). La propuesta del SIGN, se originó teniendo como foco de interés la temática del tratamiento y los procedimientos terapéuticos. Se diferencia de las anteriores por su particular énfasis en el análisis cuantitativo que aportan las Revisiones Sistemáticas y otorga además importancia a la reducción del error sistemático o sesgo. Como fortaleza, es relevante destacar que considera la calidad metodológica de los estudios que componen las Revisiones Sistemáticas, situación de sumo interés, dada la alta producción anual de éstas. Como debilidad podemos señalar que no considera en la elaboración de las Recomendaciones la realidad científica y tecnológica del momento, pues éstas se crean con una rigidez que deben ser tenidas en cuenta para quienes usan con ortodoxia las recomendaciones para la implementación de la práctica clínica diaria. En 2009, el SIGN tomó la decisión de implementar el enfoque GRADE en su directriz metodológica. (15)

 

La iniciativa National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nace del National Health Service del Reino Unido (NHS) y actualmente abarca la valoración de la Evidencia en diferentes escenarios clínicos: tratamiento, diagnóstico, pronóstico y estudios de coste-efectividad. Además incluye el tópico de la experiencia del paciente para informar preguntas de revisión (10). La clasificación de NICE opta por adaptar la clasificación de SIGN para estudios de intervención y la clasificación de Oxford para estudios de pruebas diagnósticas (9,10). Desde el año 2009 utiliza la pauta GRADE para evaluar la calidad de la Evidencia en terapia y procedimientos terapéuticos.

 

El Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) surgió como una iniciativa internacional con el propósito de optimizar la evaluación de la calidad de la Evidencia y la graduación de la fuerza de las Recomendaciones, superando las limitaciones de los sistemas de clasificación previos y proponiendo un sistema nuevo que mejora la trazabilidad y la transparencia del proceso (11). El nuevo sistema para guiar los juicios complejos trata de equilibrar la necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global y transparente todos los aspectos importantes de la gradación de la Evidencia. (15) El sistema de clasificación GRADE juzga la calidad de la Evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si la Evidencia es directa (16). Para hacer juicios acerca de la fuerza de la Recomendación considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la Evidencia, la aplicabilidad y el riesgo basal de la población de interés. (17)

Para clasificar la Calidad de la Evidencia el GRADE Working Group sugiere las siguientes definiciones (18): Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.

Actualmente, más de 70 instituciones como la Organización Mundial de Salud (OMS), la Colaboración Cochrane, que es una organización sin ánimo de lucro que reúne a más de 11.500 investigadores de ciencias de la salud voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de intervenciones en salud y el National Institute of Clinical Excellence (NICE) se adhieren o utilizan GRADE en la realización de sus recomendaciones.

 

Unknown

La Academia Americana de Oftalmología (AAO) desarrolló las Guías de Patrones de Práctica Preferidos (PPP) para servir como Guías Clínicas en el cuidado del Paciente, en diferentes áreas asistenciales de la Oftalmología, entre ellas la Cirugía Refractiva. Para Clasificar la Evidencia se utiliza una escala basada en la “Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)”. Definiciones y niveles de Evidencia se describen a continuación:

 I++: Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de estudios controlados randomizados (ECR) o ECR con muy bajo riesgo de sesgo.

 I+: Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de ECRs, o ECRs con un bajo riesgo de sesgo.

 I-: Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECRs, o ECRs con un alto riesgo de sesgo.

 II++: Revisiones sistemáticas de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes; Revisiones de casos y controles y estudios de cohortes de alta calidad con un muy bajo riesgo de sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

 II+: Estudios de casos y controles o cohortes bien conducidos con un bajo riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo que la relación no sea causal.

 II-: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo de que la relación no sea causal.

 III: Estudios no analíticos (Ej.; reportes de casos, serie de casos). Las recomendaciones se basan en la calidad del cuerpo de la Evidencia.

La Calidad de la Evidencia definida por “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)” es la siguiente:

- Buena calidad (BC): Cuando es poco probable que investigaciones adicionales cambien o modifiquen nuestra confianza en la estimación del efecto.

- Moderada calidad (MC): Es probable que investigaciones adicionales tengan un importante impacto sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar o modificarla. 

– Insuficiente calidad (IC): Cuando es muy probable que investigaciones adicionales tengan un importante impacto sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que modifiquen la estimación; cualquier estimación del efecto es muy incierta.

Para las Recomendaciones claves para el cuidado del Paciente usa el GRADE en el que se definen los estadios siguientes:

- Fuertes recomendaciones (FR): Usadas cuando los efectos deseados de una intervención claramente son superiores a los efectos indeseados o claramente no lo son.

- Discretas recomendaciones (DR): Usados cuando las compensaciones o equilibrios son menos seguros debido a la baja calidad de la Evidencia o porque la Evidencia sugiere que los efectos deseables e indeseables estén estrechamente balanceados.

El panel clasificó las Recomendaciones de acuerdo a la importancia para el cuidado del Paciente. Esta clasificación confirma el cuidado que, según los miembros del panel, puede mejorar significativamente la calidad de tratamiento que reciba el Paciente. Los niveles de importancia son:

- Nivel A, definido como el más importante

- Nivel B, definido como moderadamente importante

- Nivel C, definido como relevante pero no crítico

 

99f58-language2b1

 

La realización de una Guía de Recomendaciones exige en muchas ocasiones que los miembros del equipo que tiene como objetivo su elaboración tomen Decisiones de Grupo y Consenso. Desde la realización de preguntas clínicas a la elaboración de Recomendaciones. No hay normas en las que basarse para decidir cual es la manera más adecuada de hacerlo. De manera práctica se recurre a los métodos de consenso que se describen a continuación (13).

A) Grupos Focales: Método útil para usar en temas en los que no se dispone de información suficiente para formular una Recomendación.

B) Métodos de Consenso: Ofrecen una alternativa explícita y transparente para el proceso de toma de decisiones. La elección de uno de estos métodos formales que seguidamente describimos, está en función de las ventajas e inconvenientes de la pregunta a responder, de las necesidades del grupo y de la disponibilidad de tiempo. Es importante describir el proceso usado y sus resultados. Los casos en los que el grupo no cumple las condiciones de un grupo de consenso han de quedar reflejados en el documento, detallando los aspectos en los que no ha habido convergencia.

– Técnica de Delphi: Se realizan varios envíos por correo a los participan-tes, en el primero de ellos se pregunta sobre su opinión de un tema determinado. En envíos sucesivos los participantes reciben un resumen de los resultados de las rondas anteriores con la posibilidad de revisar sus opiniones. Los participantes no se relacionan entre sí. Las opiniones de los participantes se agregan mediante métodos estadísticos. Este método tiene la ventaja de que se realiza intercambio de información entre una cantidad importante de personas sin gran coste, tiene el inconveniente de que se pierden los aspectos positivos del debate del grupo.

– Técnica de Grupo Nominal: Es una técnica de identificación y de priorización que permite obtener resultados de manera rápida aunque con menos consenso. Los participantes convocados por correo o de manera presencial elaboran un listado individualmente, la lista de ideas se devuelve a las personas cuando están reunidas para debatir sobre ellas, posteriormente se emite un voto en privado. Es muy importante el papel del facilitador, cada idea se discute por turno y se discuten todas las ideas.

– Conferencia de Consenso: Consiste en un grupo seleccionado de 10 personas que se reúnen para conseguir un consenso, el grupo se complementa con Expertos que no toman parten de las decisiones del grupo. Tras escucharles se retiran y consideran las preguntas a la luz de la Evidencia presentada e intentan alcanzar el consenso. Las partes abiertas y las privadas del proceso son compartidas.

– Método Rand: Técnica de consenso que es una modificación del método de Delphi al que incorpora elementos de la técnica de grupo Nominal. Se considera un método más explícito y reproductible.

 

logo-epistemonikos

Recientemente han sido publicados 2 papers en el British Medical Journal (19,20) realizados por el grupo de trabajo GRADE, en los que desarrollaban los Marcos «de la Evidencia a la Decisión» (EtD) para los diferentes tipos de Recomendaciones. Los Marcos EtD han sido un proyecto desarrollado con financiación de la Unión Europea  y han sido creados sobre la base del sistema GRADE. El objetivo de los Marcos EtD es ayudar a usar la Evidencia de una manera estructurada y transparente para informar las decisiones respecto de las Recomendaciones Clínicas, decisiones de Cobertura  y recomendaciones o decisiones sobre el Sistema Sanitario o sobre Salud Pública.

Durante los últimos 15 años, el Grupo de Trabajo GRADE ha desarrollado criterios para pasar de la Evidencia a la Recomendación. Estos criterios se han aplicado en numerosas guías clínicas y de salud pública, y su uso ha aumentado la transparencia de las guías y ha proporcionado un método estructurado para determinar la dirección y la fuerza de una recomendación. Los Marcos EtD suponen la evolución de este método para la formulación de Recomendaciones.

 

Los Marcos EtD tienen una estructura común: formulación de una pregunta, evaluación de la Evidencia y conclusiones.

1) Formulación de la Pregunta:

El primer paso de la transición de la Evidencia a la Recomendación es formular una pregunta de forma clara. La sección de la pregunta de un Marco EtD incluye detalles de la pregunta siguiendo el formato PICO (Problema, Intervención, Comparación, Outcome, en español «Resultado»), (21) la perspectiva desde la cual se consideran las opciones para abordar la pregunta, subgrupos relevantes, antecedentes clave para entender la pregunta y por qué se necesita una Recomendación.

2) Evaluación:

Los Marcos EtD dejan claros los criterios que se usan para valorar las intervenciones y las opciones, los juicios del panel, la Evidencia de los estudios y las consideraciones adicionales utilizadas para informar cada juicio. Puede haber diversos juicios para uno o más subgrupos (pacientes mayores o con una enfermedad más grave) con relación a algunos o todos los criterios. Cuando son relevantes, pueden notificarse también más detalles, como desacuerdos entre los miembros del panel o resultados de las votaciones sobre los juicios donde había discrepancias.

Las instituciones pueden querer adaptar los criterios que vayan a utilizar. Por ejemplo, los encargados de elaborar guías pueden haber evaluado la prioridad de los problemas antes de formular recomendaciones y, por tanto, pueden optar por no incluir la prioridad de un problema como criterio.

Los conflictos de intereses de carácter intelectual y financiero son frecuentes y pueden afectar a los juicios y las Recomendaciones. Los encargados de elaborar guías y las instituciones responsables de las decisiones sanitarias deben considerar los conflictos de intereses cuando se haya formado un panel.

3) Conclusiones:

El proceso de elaborar conclusiones empieza con la revisión por parte del panel de los juicios para todos los criterios de su evaluación, considerando las implicaciones para la recomendación o la decisión. Según la valoración, el panel elabora conclusiones sobre la fuerza de la recomendación o el tipo de decisión. Además, el panel enuncia la recomendación o decisión de una forma concisa, clara y factible, junto con una justificación.

Los paneles de las guías pueden mostrarse reacios a formular una Recomendación a favor o en contra de una opción o intervención. Los paneles no deben dejar de formular recomendaciones solo porque haya personas que tomarían decisiones diferentes. Es más, eso es precisamente un rasgo definitorio cuando se formula una Recomendación débil. Sin embargo, una razón para no recomendar a favor o en contra de una intervención u opción es que las ventajas y las desventajas de la intervención u opción y la comparación estén tan equilibradas que el panel no se ve preparado para inclinarse hacia una dirección u otra.

 

Diferencias entre Marcos EtD vs sistema GRADE:

Los Marcos EtD difieren de las versiones anteriores de las tablas GRADE de la Evidencia a la Recomendación en varios aspectos. Los nuevos Marcos incluyen nuevos criterios y requieren resúmenes más explícitos y estructurados para tratar cada criterio, más allá de los resúmenes de los hallazgos para los efectos de las intervenciones. Los Marcos incluyen tanto Decisiones como Recomendaciones de cobertura, de sistemas sanitarios y de salud pública, y simplifican la toma de decisiones basada en Recomendaciones. Precisan paneles que especifiquen la perspectiva que se ha adoptado y las diferencias en sus juicios para los criterios específicos en subgrupos relevantes. Ofrecen una estructura más detallada y pueden ayudar a facilitar los debates del panel, a que dichos debates sean más eficientes y a clarificar la evidencia utilizada para informarlos. Además, ayudan a garantizar que las Recomendaciones y las Decisiones deriven de los juicios sobre los criterios relevantes, y hacen que el fundamento de las recomendaciones sea más transparente.

Una potencial limitación de los Marcos EtD es su mayor complejidad respecto de las antiguas tablas GRADE de la Evidencia a la Recomendación. Dado que las decisiones sanitarias son complejas, cualquier sistema para pasar de la Evidencia a la Decisión necesita un equilibrio entre la simplicidad y la completa y transparente consideración de todos los factores importantes. A pesar de que los Marcos EtD son más complejos que los anteriores métodos sugeridos por el Grupo de Trabajo de GRADE, aportan claridad y hacen que los juicios detrás de una decisión sean más explícitos. No obstante, como sucede con el uso de otros métodos, dominar los Marcos EtD requiere práctica y familiarización.

Los Marcos EtD ofrecen un método para estructurar la reflexión que puede ayudar a los encargados de formular Recomendaciones, o de tomar Decisiones, a ser más sistemáticos y explícitos en los juicios que hacen, la información que usan para informar dichos juicios, las consideraciones adicionales que realizan y el fundamento para las recomendaciones y las decisiones. En el caso de los usuarios de Recomendaciones y los afectados por las Decisiones, los Marcos EtD pueden ayudar a garantizar la confianza que pueden depositar en esas Recomendaciones o Decisiones, permitirles valorar su fundamento y facilitar su adaptación en su entorno.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Marzo-Castillejo M y Alonso-Coello P. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Aten Primaria. 2006; 37(1):40-50

(2) National Institute for Clinical Excelence (NICE). Clinical guidelines development methods. [Internet]. London: NICE ; February 2004 (updated March 2005

(3) Canadian Task Force on Preventive Health Care. History and methods. Disponible en: http://www.ctfphc.org

(4) Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207-8 7. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM for the Methods Word Group, third U.S. et al. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21- 35

(5) U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services. [Internet] Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. [acceso 24 de marzo de 2005]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/ 3rduspstf/ratings.htm

(6) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). EPC Evidence Reports [Internet]. Rockville: AHRQ. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcindex. htm#methodology

(7) Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford. Levels of Evidence and Grades of Recommendation [Internet]. Oxford: Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford [acceso 24 de marzo del 2005]. Disponible en http://www.cebm.net/levels_of_evidence. asp

(8) Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers ́ handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines NetworK; February 2001, updated May 2004 Disponible en:http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.html

(9) National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods- Chapter 7: Reviewing and grading the evidence [Internet]. London: NICE; February 2004 (updated March 2005) [acceso 24 de marzo del 2005] Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/GDM_Chap- ter7_0305.pdf

(10) National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods – Chapter 11 Creating guideline recommendations [Internet]. London: NICE; February 2004 (updated March 2005) [acceso 24 de marzo del 2005] Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/GDM_Chap- ter11_0305.pdf

(11) The GRADE Working Group. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Serv Res 2004;4:38. http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-4-38.pdf

(12) West S, King V, Carey TS, et al. Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 (Prepared by the Research Triangle Institute-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). AHRQ Publication No. 02-E016. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2002.

(13) Mercè Marzo Castillejo, Cristina Viana Zulaica. Calidad de la Evidencia y grado de Recomendación. Miembros de grupos de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090). Guías Clínicas 2007; 7 Supl 1: 6

(14) Manterola C, Zavando D. (Grupo MINCIR). Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil Cir 2009; 61: 582-95

(15) Carlos Manterola, Claudia Asenjo-Lobos y Tamara Otzen. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (6): 705-718

(16) Marzo Castillejo m., Viana Zulaica C., Elaboración y Diseño de una GPC. Síntesis de la Evidencia. En Louro González y Marín León I.(coord.) Guías de Práctica Clínica.Casitétides. A Coruña.2006.

(17) Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. ¿Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones?. Aten Primaria. 2006; 37(1):5-8.

(18) Marzo-Castillejo M y Alonso-Coello P. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Aten Primaria. 2006; 37(1):40-50.

(19) Alonso-Coello Pablo, Schünemann Holger J, Moberg Jenny, Brignardello-Petersen Romina, AklElie A, Davoli Marina et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction 

(20) Alonso-Coello Pablo, Oxman Andrew D, MobergJenny, Brignardello-Petersen Romina, Akl Elie A, Davoli Marina et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines 

(21) W.S. Richardson, M.C. Wilson, J. Nishikawa, et al. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club., 123 (1995), pp. A12-A13

Imágenes: Cochrane Collaboration, American Academy of Ophthalmology, Tripdatabase, Epistemonikos

(5/12) Oftalmología Basada en la Evidencia: Principios Generales

julio 9th, 2017 Posted by General 0 comments on “(5/12) Oftalmología Basada en la Evidencia: Principios Generales”

En los últimos tiempos ha existido una imparable progresión de la cantidad de información biomédica publicada. Un profesional de la salud dedicado toda su jornada laboral solo a leer lo que se genere sobre su especialidad, solo alcanzaría a una pequeña proporción de todo lo publicado. Se encontraría con una gran cantidad de información para su práctica clínica y para contrastar si las conclusiones de los estudios son generalizables y aplicables a su medio le serían imprescindibles conocimientos y habilidades básicas para sistematizar e interpretar la literatura científica. Es por esto que hoy en día cada vez tiene más peso entre los Profesionales de la Salud tomar decisiones clínicas fundamentadas en los mejores niveles de Evidencia.

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

La Medicina Basada en la  Evidencia (MBE) y su aplicación a las Ciencias de la Visión, es mucho más que limitarse a leer artículos científicos. Según la definición más citada, es «el uso consciente, explícito y sensato de la mejor Evidencia actual en la toma de decisiones sobre la asistencia de los pacientes concretos». (1)

Sackett, en el editorial de apertura del primer número de la revista Evidence-Based Medicine, resumió los pasos esenciales de la MBE (2):

 1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas que puedan obtener respuestas (es decir, formular el problema).

2. Localizar, del modo más eficiente, la mejor Evidencia con la que responder a estas preguntas, que puede provenir de la exploración física, las pruebas de laboratorio, la literatura publicada o de otras fuentes.

3. Realizar una evaluación crítica de la Evidencia (es decir, ponderarla) para determinar su validez (cercanía a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica).

4. Implementar los resultados de esta evaluación en nuestra práctica clínica.

5. Evaluar nuestro rendimiento.

Por lo tanto, la MBE no sólo requiere leer artículos científicos, sino leer los artículos correctos en el momento adecuado y después modificar la conducta a la luz de lo que se ha encontrado. Asimismo, toda la formación sobre técnicas de búsqueda y evaluación crítica será en vano si no se pone al menos el mismo esfuerzo en la aplicación de la Evidencia válida y en la medición del progreso hacia los objetivos, como el que se dedica a la lectura de los artículos.

ScreenShot20131006at8_3

¿Que ventajas aporta la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a Médicos y Pacientes?

Son muchas las ventajas descritas para Profesionales de la Salud y Paciente de la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia pero se podrían resumir en: (3,4)

A) Ventajas para los Médicos:

– Facilita la integración de la educación médica con la práctica clínica y permite la actualización de conocimientos de forma rutinaria.

– Puede ser aprendida y practicada por los profesionales en cualquier nivel de su formación.

– Mejora la comprensión de la metodología científica y el paso de meros lectores pasivos de artículos médicos a realizar una lectura crítica que permita la elección de aquellos artículos metodológicamente correctos.

– Incrementa la confianza en las decisiones, que se toman tanto en el aspecto clínico como en el ámbito de la gestión sanitaria, reduciendo la incertidumbre en las decisiones del día a día, al acercar la actividad sanitaria todo lo posible a los mejores resultados actualizados de la investigación clínica.

– Aumenta la capacidad para utilizar fuentes de información bibliográfica y sus hábitos de lectura; así como las posibilidades actuales de búsqueda de información con las nuevas tecnologías de la información y comunicación.

– Facilita una mejor distribución de los recursos sanitarios.

B) Ventajas para los Pacientes:

– Disminución de la variabilidad de la práctica clínica.

– Acceso a las prestaciones más eficaces.

– Ofrece una oportunidad de comunicación adicional y operativa con sus médicos al objetivar los pros y los contras de cada opción diagnóstica y/o terapéutica y vehicular su participación real en la toma de decisiones que le afecten.

dtmed-doc

¿Cómo se practica la Medicina Basada en la Evidencia?

Greenhalgh (5) publicó un artículo en el British Medical Journal donde proponía un modelo de 8 etapas en el que describía una lista de comprobación para valorar el peso que la Medicina Basada en la Evidencia tenía en la práctica clínica de los profesionales de la salud:

1. ¿Se han identificado y priorizado los problemas clínicos, psicológicos, sociales y de otro tipo, teniendo en cuenta la perspectiva del Paciente?

2. ¿Se ha realizado una exploración suficientemente competente y completa para establecer la probabilidad de diagnósticos diferenciales?

3. ¿Se han considerado los problemas y factores de riesgo adicionales que pueden necesitar atención oportuna?

4. En caso necesario, ¿Se ha buscado Evidencia (en revisiones sistemáticas, guías, ensayos clínicos y otras fuentes) relativa a los problemas?

5. ¿Se ha evaluado y tenido en cuenta la integridad, la calidad y la fuerza de la Evidencia?

6. ¿Se ha aplicado una Evidencia válida y relevante para este conjunto particular de problemas de manera que sea a la vez científicamente justificada e intuitivamente razonable?

7. ¿Se han presentado los pros y los contras de las diferentes opciones para el Paciente de manera que él lo pueda entender y se han incorporado las preferencias del Paciente en la recomendación final?

8. ¿Se ha dispuesto una revisión, recordatorio, derivación u otra asistencia adicional en caso de ser necesario?

 

Todos los Profesionales de la Salud deberían conocer los principios de la Medicina Basada en la Evidencia y tener una Actitud Crítica a su propia práctica y a lo que aporta la Evidencia. Sin esas habilidades profesionales, no es posible proporcionar la mejor práctica posible. (6)

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

 

(1) Sackett DL, Rosenberg WM, Gray J, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ: British Medical Journal 1996;312(7023):71.

(2) Sackett DL, Haynes RB. On the need for evidence-based medicine. Evidence Based Medicine 1995;1(1):4-5.

(3) Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la evidencia. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 819- 825.

(4) Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. Br Med J 1995; 310:1122-1126.

(5) Greenhalgh T. Is my practice evidence-based? BMJ: British Medical Journal 1996;313(7063):957

(6) Martin Dawes, William Summerskill, Paul Glasziou, Antonino Cartabellotta, Janet Martin, Kevork Hopayian, Franz Porzsolt, Amanda Burls, James Osborne. Sicily statement on evidence-based practice BMC Medical Education 2005, 5:1

 

Imágenes: oldwww.lib.uct.ac.za, www.students4bestevidence.net

Buscar

Calendario

julio 2017
L M X J V S D
« jun   sep »
 12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31