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(6/12) Oftalmología Basada Evidencia: La Nueva Pirámide de la Evidencia «6S»

julio 30th, 2017 Posted by General 0 comments on “(6/12) Oftalmología Basada Evidencia: La Nueva Pirámide de la Evidencia «6S»”

El primer y más antiguo principio de la Medicina Basada en la Evidencia indica que existe una jerarquía de Evidencia que refleja la autoridad relativa de los diferentes tipos de estudios que crean diferentes niveles de Evidencia. Dado que la Evidencia se describía como una jerarquía, se hizo una razonamiento convincente para una Pirámide de Evidencia.  Aunque existe un amplio acuerdo sobre la fuerza relativa de los principales tipos de estudios epidemiológicos,  no existe una jerarquía única y universalmente aceptada.

 

PIRÁMIDE TRADICIONAL DE LA EVIDENCIA

En 1995, Guyatt y Sackett (1) publicaron la primera jerarquía de este tipo y en 1997, Greenhalgh (2) jerarquizó los diferentes tipos de estudios mostrando diseños de estudio más débiles en la base de la Pirámide: Ciencia Básica, Opiniones de Expertos y Series de Casos, seguidos por estudios de Casos-Controles, estudios de Cohortes, Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) y en la parte superior, las Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis. Esta descripción es intuitiva y probablemente correcta en muchos casos. La mayoría de las versiones de la Pirámide representaban claramente una jerarquía de validez interna (riesgo de sesgo) y algunas versiones incorporaron validez externa (aplicabilidad) en la Pirámide.

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La Pirámide Tradicional de la Evidencia se consideró demasiado simplista a veces, pues no dejaba espacio para argumentar y contraargumentar el mérito metodológico de los diferentes diseños de estudios. (3) Otras potenciales debilidades desafiaron la colocación de las Revisiones Sistemáticas y los Meta-análisis en la parte superior de la Pirámide. Por ejemplo, la heterogeneidad (clínica, metodológica o estadística) que es una limitación inherente de los Meta-análisis que pueden minimizarse o explicarse pero nunca eliminarse. (4) Las complejidades metodológicas de las Revisiones Sistemáticas podrían generar incertidumbre y sesgos. (5) Una evaluación de 163 Meta-análisis demostraron que la estimación de los resultados del tratamiento difería sustancialmente en función de la estrategia analítica que se estaba utilizando. (5)

Por lo tanto, se sugieren, desde esta perspectiva, 2 modificaciones visuales de la pirámide para ilustrar dos principios metodológicos contemporáneos: (6)

1) Las líneas rectas que separaban los diseños de los estudios pasan a líneas onduladas:

A principios de los años 2000, el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)  desarrolló un marco en el cual la certeza en Evidencia se basó en numerosos factores y no solamente en el diseño del estudio con lo que desafiaba el concepto de Pirámide. Ciertas limitaciones metodológicas de un estudio, la imprecisión y la inconsistencia, son factores independientes del diseño del estudio que pueden afectar la calidad de la Evidencia derivada. Por lo tanto, la primera modificación de la Pirámide fue cambiar las líneas rectas que separan los diseños de estudio en la Pirámide a las líneas onduladas (subiendo y bajando para reflejar el enfoque GRADE de calificación hacia arriba y hacia abajo basándose en los diversos niveles de la Calidad de la Evidencia).

 2) Las Revisiones Sistemáticas son «cortadas» de la Pirámide y se usan como lente a través de la cual se analiza la Evidencia:

Otro desafío a la noción de tener las Revisiones Sistemáticas en la parte superior de la Pirámide de la Evidencia se relaciona con el artículo presentado en Journal of the American Medical Association User’s Guide sobre Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis. La Guía presenta un enfoque en 2 pasos en el que se evalúa en primer lugar la credibilidad del proceso de una Revisión Sistemática (búsqueda bibliográfica exhaustiva, proceso riguroso de selección de estudios, etc.). Si se considera que la Revisión Sistemática es lo suficientemente creíble, entonces se lleva a cabo un segundo paso en el que se evalúa la certeza de la Evidencia basada en el enfoque GRADE. (7) No obstante, un Meta-análisis de ECA bien conducidos con bajo riesgo de sesgo no puede ser equiparado con un Meta-análisis de estudios observacionales con mayor riesgo de sesgo. Así, la segunda modificación a la Pirámide fue quitar las Revisiones Sistemáticas (los proceso de selección de los estudios) y los Meta-análisis (los análisis estadístico de éstas)  del vértice de la Pirámide y utilizarlas como lente a través de la cual los estudios primarios deben ser valorados.

 

Evidence pyramid

 

NUEVA PIRÁMIDE DE LA EVIDENCIA: LA PIRÁMIDE «6S»

Así durante un tiempo, para la aplicación de la Evidencia de mayor calidad a la toma de decisiones clínicas, se recurría a la búsqueda de la literatura y a la aplicación de habilidades de evaluación crítica para separar los estudios clínicos de menor calidad de los de mayor calidad. Sin embargo, en la última década, se han creado muchos recursos prácticos para facilitar el fácil acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a éstos, Recursos Pre-evaluados, porque han sido sometidos a un proceso de filtrado para incluir sólo aquellos estudios de mayor calidad que además se pone al día regularmente para que la Evidencia a la que accedamos a través de estos recursos sea lo más actualizada posible.

Para facilitar el uso de estos Recursos Pre-evaluados, Haynes propuso un modelo «4S» (8), que luego refinó en un modelo «5S» (9) y posteriormente en un posterior «6S» (10). El propósito fundamental de esta jerarquía es enfatizar que las fuentes de Evidencia en la base de la Pirámide «6S» son menos preferidas en la Práctica Clínica porque requieren más experiencia y tiempo para identificar, evaluar y aplicar.

Desde la base al vértice serían, Estudios individuales (Studies en inglés), Sinopsis de Estudio individual, Síntesis, Sinopsis de Síntesis, Sumarios y Sistemas. Nos basaremos en el artículo original de Haynes para explicar la nueva Pirámide de la Evidencia «6S» y otro de Windish para ver su aplicación práctica (10,11)

 

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1ªS: ESTUDIOS INDIVIDUALES:

-Pregunta clínica: Quiero encontrar el último tratamiento para la enfermedad de mi paciente y quiero usar un enfoque basado en la Evidencia (preguntar, adquirir, evaluar y aplicar). ¿Dónde debo buscar esta información?

-Respuesta: En este caso, sería mejor buscar en la literatura primaria artículos únicos.

-Ejemplos de recursos: PubMed.

-Fortalezas: Los Estudios Individuales más actualizados están disponibles tanto on line como en versión impresa. Muchos de estos recursos proporcionan alertas cuando se publican nuevos artículos en un tema de interés.

-Debilidades: Cuando se utilizan los estudios originales, es necesario entender cómo utilizar los motores de búsqueda para encontrar el estudio que le interesa y luego posteriormente interpretar y aplicar el Estudio  individual por su cuenta sin una opinión de expertos. Esto puede ser tedioso y lento.

 

2ªS: SINOPSIS DE ESTUDIO INDIVIDUAL:

-Concepto: la Sinopsis de un solo Estudio proporciona un resumen breve pero a menudo suficientemente detallado de un estudio de alta calidad que puede informar a la Práctica Clínica de su aplicabilidad.

-Pregunta clínica: Quiero encontrar el tratamiento más reciente para la enfermedad de mi paciente pero: no tengo tiempo para leer el estudio a fondo, y/o no siento que tengo la experiencia para interpretar la información en el artículo. ¿Dónde debo buscar esta información?

-Respuesta: El uso de recursos que resuman estudios individuales sería el mejor lugar para mirar. Algunos de estos recursos incluyen la evaluación y aplicación de la literatura.

-Ejemplos de recursos: Medicine Evidence Based; Year Book of Ophthalmology.

-Fortalezas: Las ventajas de una Sinopsis de un solo estudio sobre el Estudio individual son 3 veces: la seguridad de que el estudio es de calidad suficientemente alta y relevancia clínica para merecer la abstracción, la brevedad del resumen y el valor añadido del comentario.

-Debilidades: No todos los Estudios tienen una Sinopsis, por lo que la lista de Estudios con un resumen no es extensa.

 

3ªS: SÍNTESIS:

– Concepto: Una Síntesis o Revisión Sistemática es un resumen completo de toda la Evidencia de investigación relacionada con una pregunta clínica enfocada. Se trata de un proceso de varios pasos en el que se formula la pregunta, se identifican y valoran los estudios pertinentes para la calidad del estudio, se extraen y se sintetizan cuantitativamente (en forma de Meta-análisis) o no cuantitativamente, y se extraen conclusiones. El objetivo de las Síntesis no es establecer una recomendación, sino ofrecer un análisis del conocimiento actual.

Pregunta clínica. Sé que hay mucha literatura sobre mi pregunta clínica, pero ¿hay un recurso que pueda utilizar que integre toda esta información y proporcione recomendaciones dadas los datos?

Respuesta: Las Revisiones Sistemáticas con o sin Meta-análisis son ideales para este tipo de preguntas.

Ejemplos de recursos: PubMed; Cochrane Library; DynaMed; Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Campbell Library; Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Fortalezas: Revisión Sistemática: (1) integra la información existente y así proporcionar mayor potencia y precisión o tamaño del efecto; (2) establece si los hallazgos son consistentes y pueden generalizarse; (3) evalua la consistencia de las relaciones (dirección y magnitud del resultado) dada la variabilidad en los protocolos del estudio; (4) explica las inconsistencias y conflictos de datos y (5) reduce los errores aleatorios y sistemáticos (sesgos) de los estudios individuales mediante el uso de técnicas meta-analíticas para combinar datos.

Debilidades: Revisión Sistemática: (1) puede ser muy larga y difícil de leer; (2) no controlan las fuentes de sesgo; (3) pueden resultar en malos resultados estadísticos si se combinan estudios mal diseñados/analizados; (4) puede resultar en resultados exagerados si sólo se usan estudios publicados (es decir, prejuicios contra resultados negativos o no publicados).

 

4ªS: SINOPSIS DE SÍNTESIS:

-Concepto: Dado que muchos clínicos ocupados no tienen tiempo para revisar Revisiones Sistemáticas detalladas, una Sinopsis que resume los resultados de una Revisión Sistemática de alta calidad a menudo puede proporcionar suficiente información para apoyar la acción clínica.

-Pregunta clínica: Sé que hay mucha literatura sobre mi pregunta, pero no quiero leer toda una Revisión Sistemática para determinar la Evidencia. ¿Dónde debo buscar esta información?

-Responder: Utilice recursos que proporcionen una Sinopsis de Síntesis.

-Ejemplos de recursos: ACPJournalWise; Evidence-Based Medicine; DARE; DynaMed; Journal Watch; AHRQ; Bandolier

-Fortalezas:  Las ventajas de encontrar una Sinopsis de Síntesis relevante de una Síntesis son 2: En primer lugar, la Sinopsis de Síntesis proporciona un resumen de la Síntesis correspondiente, y en segundo lugar, a menudo se acompaña de un comentario que aborda la calidad metodológica de la Síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.

-Debilidades: Una limitación es que se necesita tiempo para preparar una Revisión Sistemática después de la publicación de los estudios originales, y una Sinopsis se extiende en  el tiempo aún más.

 

5ªS: SUMARIOS:

– Concepto: Estos incluyen Guías Clínicas o resúmenes de Libros de texto que integran información basada en la Evidencia acerca de problemas clínicos específicos y proporcionan una actualización periódica. Las Guías de Práctica Clínica actuales (GPC) basadas en la Evidencia, que son «declaraciones sistemáticamente desarrolladas para asistir a las decisiones de los profesionales y del paciente sobre el cuidado de la salud apropiado para circunstancias clínicas específicas» (11), son también ejemplos de Evidencia a nivel «resumen». Una GPC debe basarse en búsquedas y evaluaciones exhaustivas de la literatura (idealmente las Revisiones Sistemáticas actuales, si existen) y cada recomendación debe ir acompañada de su Nivel de Evidencia. Los profesionales sanitarios deben considerar actuar sólo sobre esas recomendaciones basadas en Evidencia de alta calidad.

-Pregunta clínica: Sólo quiero aplicar la evidencia para mis pacientes cuando surge el tema. ¿Dónde puedo encontrar los resultados clínicos?

-Respuesta: Busque Sumarios que proporcionen Guías de Práctica Clínica de decisión basadas en Evidencia.

-Ejemplos de recursos: National Guidelines Clearninghouse; Clinical Evidence; ACP’s Physicians’ Information and Education Resource (PIER); UpToDate; AHRQ; Skinsight; GIDEON; Preferred Practice Pattern® Guidelines of American Academy of Ophthalmology.

-Fortalezas: Estos Sumarios a menudo proporcionan niveles de Evidencia para ayudar a determinar la fuerza de la Evidencia para una terapia particular, cribado, etc.

-Debilidades: Los Sumarios deben ser actualizados a menudo pues la Evidencia cambia. Dependiendo de la organización que establece las directrices, pueden existir diferentes Guías de Práctica Clínica. Por lo tanto, puede ser difícil decidir sobre las mejores prácticas según las diferentes pautas.

 

6ªS: SISTEMAS:

-Concepto: Un Sistema de Información Clínica Basado en la Evidencia integra y resume de manera concisa todas las pruebas de investigación pertinentes e importantes sobre un problema clínico, se actualiza a medida que se dispone de nuevas pruebas de investigación y vincula automáticamente (a través de un expediente médico electrónico) las circunstancias de un paciente específico a la información pertinente (8). En estos Sistemas Computarizados de apoyo a la toma de decisiones (CDSS), los datos individuales detallados de los pacientes se introducen en un programa informático y se combinan con programas o algoritmos en una base de conocimientos informatizada, resultando en la generación de evaluaciones o recomendaciones específicas para los médicos. Por ejemplo, existen CDSS para administrar la anticoagulación oral en atención primaria dirigidas por enfermeras en el Reino Unido (12) y para aumentar la vacunación contra la gripe en pacientes hospitalizados (13).

-Pregunta clínica: ¿Cómo puedo seguir las pautas para cada uno de mis pacientes?

-Respuesta: Registros de salud electrónicos que tienen sistemas computarizados de apoyo a la decisión (CDSS) sería una manera de mantener actualizado y basado en la Evidencia para cada paciente en tiempo real.

-Ejemplos de recursos: Estos sistemas están evolucionando y actualmente no están muy extendidos. El ejemplo más común se observa en el registro médico electrónico de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos.

-Fortalezas: Un sistema incluiría un plan de salud personalizado para cada paciente basado en sus características individuales y estado de salud.

-Debilidades: El sistema en sí tendría que actualizarse regularmente a medida que cambien las decisiones médicas basadas en la Evidencia. Un posible inconveniente es que un sistema puede no ser capaz de considerar las preferencias del paciente en la toma de decisiones.

 

Para los lectores con tiempo limitado, el uso de los motores de búsqueda para ayudar a encontrar la mejor Evidencia disponible puede ser útil. Sitios como Google tienen un vínculo de búsqueda personalizado que se puede utilizar. Google también tiene Google Academic que puede ayudar con las búsquedas de la literatura médica. Las bases de datos que se pueden buscar incluyen la base de datos TRIPDATABASE, Evidence-Based Medicine Reviews, el Centre for Reviews and Dissemination y SUMSearch 2. Desafortunadamente, algunos de estos motores de búsqueda y los recursos revisados ​​requieren una suscripción pagada.

Actualmente debemos usar la mejor Evidencia en el nivel más específico disponible al buscar en la literatura médica. Desarrollar habilidad de manejo con uno o dos recursos en cada paso de la Pirámide de la Evidencia sólo puede ayudar a mejorar nuestra eficiencia y eficacia durante nuestras investigaciones clínicas.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

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(1) Guyatt, GH; Sackett, DL; Sinclair, JC; Hayward, R; Cook, DJ; Cook, RJ (December 1995). «Users’ guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group». JAMA. 274 (22): 1800–4.

(2) Greenhalgh, T (July 1997). «How to read a paper. Getting your bearings (deciding what the paper is about)». BMJ. 315 (7102): 243–6.

(3) Vandenbroucke JP. Observational research and evidence-based medicine: what should we teach young physicians? J Clin Epidemiol 1998;51:467–72

(4) Berlin JA , Golub RM . Meta-analysis as evidence: building a better pyramid. JAMA 2014;312:603–5.

(5) Dechartres A , Altman DG , Trinquart L , et al . Association between analytic strategy and estimates of treatment outcomes in meta-analyses. JAMA 2014;312:623–30.

(6) Murad MH, Asi N, Alsawas M, et al. New evidence pyramid 

(7) Murad MH ,Montori VM ,Ioannidis JP , et al. How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users’ guides to the medical literature. JAMA 2014;312:171–9.

(8) Haynes, RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. ACP J Club. 2001;134:A11-3.

(9) Haynes, RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the “5S” evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. 2006;145:A8.

(10) DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009;151:JC3-2. doi: 10.7326/0003-4819-151-6-200909150-0200

(11) Windish D. Searching for the right evidence: how to answer your clinical questions using the 6S hierarchy. 

(11) Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

(12) Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET, et al. Oral anticoagulation management in primary care with the use of computerized decision support and near-patient testing: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med. 2000;160:2343-8.

(13) Gerard MN, Trick WE, Das K, et al. Use of clinical decision support to increase influenza vaccination: multi-year evolution of the system. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:776-9.

 

 

Imágenes: Life Enhancement, GRADE Working Group, National Collaborating Centre for Methods and Tools

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