(4/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: Centrado Cirugía Refractiva Láser Corneal 2 (LASIK y PRK II: La Evidencia)

julio 22nd, 2018
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ÁNGULO KAPPA Y LASIK HIPERMETRÓPICO

– Existen diferentes estudios en la literatura que demuestran los beneficios de centrar el  LASIK hipermetrópico en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), ya que los hipermétropes son más propensos a tener un ángulo  kappa grande. (1)

– Nepomuceno et al fueron los primeros en validar este método en 2004 con Pacientes que se sometieron a una corrección de LASIK hipermetrópico. Informaron de un perfil de Seguridad mejorado que atribuyeron a esta técnica de centrado comparada con otras. Los autores destacaron la importancia de centrarse en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para el LASIK en hipermétropes debido a la mayor probabilidad de un ángulo kappa mayor en los hipermétropes y también porque los hipermétropes tienen zonas ópticas funcionales más pequeñas y menos tolerancia al descentramiento. (2)

– Varios años más tarde, Kanellopoulos también informó un buen perfil de Seguridad cuando se centró el LASIK hipermetrópico en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para adaptarse al ángulo kappa. Además, informó una mejora postoperatoria significativa en la agudeza visual no corregida y un aumento en la mejor agudeza visual corregida con gafas. (3)

– Chan y Boxer Wachler midieron la cantidad de descentramiento postoperatorio de las zonas de ablación centradas en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes con un ángulo kappa grande. Este valor se agregó al ángulo kappa preoperatorio para representar la cantidad de descentramiento que se habría producido si la ablación se hubiera centrado en la pupila de entrada. El descentramiento teórico del centrado en la pupila fue significativamente mayor que el descentramiento que realmente se produjo cuando se centró en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). (4)

– En 2003, Wachler et al informaron del caso de un Paciente con ángulo kappa grande bilateral que proporcionó la primera comparación directa del centrado en la pupila de entrada vs el centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). El ojo en el que se centró el tratamiento en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) demostró una agudeza visual significativamente mejor, un error refractivo más pequeño y una menor cantidad de decentramiento postoperatorio. (5)

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– No fue hasta 2009 cuando se publicó un estudio más amplio que comparó los dos métodos. Kermani et al realizaron una revisión retrospectiva del LASIK centrado en la pupila versus en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en ojos con un ángulo kappa grande. Con base en su experiencia previa, los investigadores centraron el grupo SF-CSCLR en un punto intermedio entre la línea de visión y el reflejo corneal. Informaron solo diferencias mínimas en Seguridad y Eficacia entre los dos puntos de centrado. Sin embargo, informaron una disminución en las aberraciones totales de orden superior en el grupo SF-CSCLR; este efecto no se observó en el grupo centrado en pupila. (6)

– En 2011, Soler et al publicaron el primer Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado con doble enmascaramiento de LASIK hipermetrópico centrado en la pupila versus centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Este estudio concluyó que no hubo diferencias estadísticas en términos de Seguridad, Eficacia o Exactitud entre los dos puntos de centrado diferentes. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por un tamaño de muestra pequeño y por una población de Pacientes de hipermetropías leves a moderadas. Los valores kappa de ángulo más pequeños asociados con grados más bajos de hipermetropía podrían haber ocultado las diferencias entre las dos opciones de centrado. (7)

– Posteriormente Reinstein et al con el propósito de determinar si las ablaciones centradas en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en ojos con ángulo kappa grande producen peores resultados visuales en comparación con Pacientes con ojos con ángulo kappa insignificante que por defecto se centrarían en la pupila de entrada, realizaron un estudio de serie de casos retrospectivos tratados con LASIK hipermetrópicos altos. Todas las ablaciones se centraron en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utilizando el perfil de ablación estándar no guiado por frente de onda. El ángulo kappa se clasificó según el desplazamiento pupilar definido como la distancia en el plano corneal entre el centro de la pupila de entrada y el vértex corneal. Los ojos se dividieron en dos grupos discretos de acuerdo con el desplazamiento pupilar: kappa de ángulo pequeño para desplazamiento de pupila de 0,25 mm o menos y kappa de ángulo grande para desplazamiento de pupila de 0,55 mm o superior. No hubo diferencias estadísticamente significativas en Seguridad, Precisión, Astigmatismo inducido, Sensibilidad al Contraste o alteraciones de la visión nocturna entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para las aberrometrías centradas en el vertex; sin embargo, como se esperaba, el coma fue mayor en el grupo kappa de ángulo grande para la aberrometría centrada en pupila porque el tratamiento se había centrado en el CSCLR en lugar del centro de la pupila de entrada. La ausencia de resultados visuales de mala calidad en los casos donde la ablación se centró a más de 0,55 mm de la pupila de entrada, que por el centrado en pupila se considerarían significativamente “descentrados”, respalda la teoría de que el centrado en el  SF-CSCLR podría ser preferible.

 

ÁNGULO KAPPA Y LASIK MIÓPICO

– También podría ser necesario considerar el ángulo kappa en el centrado para el tratamiento en Pacientes miopes. (1)

– Okamoto et al sugirieron que aproximadamente el 30% de los candidatos a LASIK miópico tenían un ángulo kappa lo suficientemente grande como para justificar el centrado más cerca del eje visual. (11)

– Sin embargo, otros autores han sugerido que el ángulo kappa en la miopía suele ser insignificante. (2, 12)

– Arbelaez et al compararon el LASIK centrado en pupila con el LASIK centrado Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes miopes con un ángulo kappa de moderado a grande. Los tratamientos centrados en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se desempeñaron mejor en términos de aberraciones y asfericidad ocular inducidas, pero no hubo diferencia en la agudeza visual fotópica. (13)

– Okamoto et al compararon el LASIK miópico centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) con el centrado en la pupila de entrada en 556 ojos con valores desconocidos de ángulo kappa. El LASIK centrado en el SF-CSCLR fue significativamente más Seguro, Eficaz y tuvo una menor inducción de coma y aberraciones de orden superior que los tratamientos LASIK centrados en la pupila. (14)

– En 2016 Cheng et al compararon los resultados del LASIK miópico centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) con el centrado en pupila y obtuvieron una significativa menor pérdida mejor aguda visual corregida, menor inducción de aberraciones de alto orden, menor riesgo de deslumbramientos y menor disminución de la sensibilidad al contraste centrando el tratamiento en SF-CSCLR en comparación con el centrado en pupila. (15)

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ÁNGULO KAPPA Y PRK

– Los datos sobre el ángulo kappa y PRK son muy limitados, y no se pueden extraer conclusiones específicas.

– Aunque los datos limitados sugieren que el centrado en pupila es seguro y efectivo, estos datos provienen en gran medida de estudios que solo abordaron indirectamente el problema del ángulo kappa.

– Centrar en la pupila de entrada puede ser seguro si la zona de ablación se hace lo suficientemente grande como para cubrir la desalineación inducida por el ángulo kappa.

– Los principios ópticos y refractivos de la PRK imitan muy de cerca los utilizados en LASIK. Dada esta similitud y el cuerpo de Evidencia que apoya el centrado del LASIK sobre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), seríarecomendable centrar la PRK sobre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes con un ángulo kappa grande.

 

CONCLUSIONES

De la literatura actual, se pueden sacar varias Conclusiones:

1) El ángulo kappa generalmente es más grande en Pacientes hipermétropes. (9)

2) El centrado en pupila al realizar LASIK en miopes o hipermétropes leves con un ángulo pequeño kappa es Seguro y Eficaz ya que la pupila de entrada y Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) casi se alinearán.

3) Un ángulo kappa mayor aumenta el riesgo de descentramiento de la zona óptica desde el eje visual si la ablación se centra sobre la pupila de entrada.

4) Este descentramiento puede causar problemas ópticos, inducir astigmatismo, (3) y dejar el defecto refractivo del Paciente sin corregir completamente. Por lo tanto, centrar en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede disminuir las aberraciones de orden superior que el Paciente podría apreciar. (7)

5) Centrar en un punto equidistante entre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y el centro de la pupila también puede ser un método efectivo en Pacientes con ángulo kappa mayores. (10)

 

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(1) Majid Moshirfar, Ryan N. Hoggan, Valliammai Muthappan. Angle Kappa and its importance in refractive surgery. Oman Journal of Ophthalmology, Vol. 6, No. 3, 2013

(2) Nepomuceno RL, Boxer Wachler BS, Kim JM, Scruggs R, Sato Ml. Laser in situ keratomileusis for hyperopia with the LADAR Vision 4000 with centration on the coaxially sighted corneal light reflex. J Cataract Refract Surg 2004;30:1281-6

(3) Kanellopoulos AJ. Topography-guided hyperopic and hyperopic astigmatism femtosecond laser-assisted LASIK: Long-term experience with the 400 Hz eye-Q excimer platform. Clin Ophthalmol 2012;6:895-901

(4) Chan CC, Boxer Wachler BS. Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK. J Refract Surg 2006;22:467-71

(5) Wachler BS, Korn TS, Chandra NS, Michel FK. Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg 2003;19:464-5

(6) Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, Gerten G, Bains HS. Outcomes of hyperopic LASIK with the NIDEK NAVEX platform centered on the visual axis or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 1:S98-103

(7) Soler V, Benito A, Soler P, Triozon C, Arné JL, Madariaga V, et al. A randomized comparison of pupil-centered versus vertex-centered ablation in LASIK correction of hyperopia. Am J Ophthalmol 2011;152:591-9.e2

(8) Dan Z. Reinstein, Marine Gobbe, Timothy J. Archer. Coaxially Sighted Corneal Light Reflex Versus Entrance Pupil Center Centration of Moderate to High Hyperopic Corneal Ablations in Eyes With Small and Large Angle Kappa. Journal of Refractive Surgery. 2013;29(8):518-525

(9) Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos JA. Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in a normal population. J Refract Surg 2007;23:456-60

(10) Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, Gerten G, Bains HS. Outcomes of hyperopic LASIK with the NIDEK NAVEX platform centered on the visual axis or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 1:S98-103

(11) Okamoto S, Kimura K, Funakura M, Ikeda N, Hiramatsu H, Bains HS. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 10:S944-50

(12) Uozato H, Guyton DL. Centering corneal surgical procedures. Am J Ophthalmol 1987;103:264-75

(13) Arbelaez MC, Vidal C, Arba-mosquera S. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5287-94

(14) Okamoto S, Kimura K, Funakura M, Ikeda N, Hiramatsu H, Bains HS. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 10:S944-50

(15) Zhang J, Zhang S-S, Yu Q, Lian J-C. Comparison of visual effects of FS-LASIK for myopia centered on the coaxially sighted corneal light reflex or the line of sight. International Journal of Ophthalmology. 2017;10(4):624-631

 

Imágenes: Gatinel.com, allaboutvision.com

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