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(2/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

enero 29th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, Cornea, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal”

La Córnea es un tejido Viscoelástico. Así, su comportamiento es diferente durante las presiones de carga y descarga tras recibir el soplido de aire con Corvis ST. Esto se muestra en que el tiempo transcurrido para conseguir la 1ª aplanación de la córnea (AT1) es mayor que para su 2ª aplanación (AT2) al recuperar su forma tras cesar la presión del soplido de aire. Esta diferencia entre tiempos de aplanación se denomina Histéresis Corneal y se ha definido como un descriptor de las propiedades viscoelásticas de la córnea, argumentando que si la córnea era puramente elástica, estos dos valores serían los mismos. Podrás ver una explicación sobre la Biomecánica Corneal y sus propiedades Viscoelásticas clickeando aquí.

La preservación de la Biomecánica Corneal con ReLEx SMILE medida por Histéresis Corneal sigue siendo controvertida. Algunos autores no han encontrado diferencias significativas en la Histéresis Corneal medida con el ORA (Analizador de Respuesta Ocular) entre ReLEx SMILE y LASIK con láser femtosegundos. Sin embargo, otros estudios han reportado diferencias entre ReLEx SMILE y LASIK para miopía > -6,00 dioptrías (2) o han sugerido que las propiedades viscoelásticas corneales están mejor conservadas en ReLEx SMILE en comparación con LASIK (3).

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En nuestra opinión, los estudios que han comparado las variables de Corvis ST entre diferentes procedimientos láser sin información sobre los valores preoperatorios deben ser interpretados con precaución porque las variables de confusión tales como IOP (Presión Intraocular) o CCT (Grosor Corneal Central) pueden tener un alto impacto en los resultados. Por lo tanto consideramos importante en el diseño de los estudios incluir los valores para cada paciente pre y postoperatorios tras el procedimiento láser. Como ejemplo, en nuestro estudio encontramos que tras ReLEx SMILE existe una anticipación del tiempo de 1ª aplanación (AT1) y un retraso de la 2ª (AT2), pero los cambios relativos de tiempo en ambas etapas no fueron significativamente diferentes. Este cambio puede ser debido al menor grosor corneal (CCT) postoperatorio que causaría la anticipación de AT1 y el retraso de AT2.

En el paper que publicamos en el Journal of Refractive Surgery hemos propuesto tres índices (t1, t2 y d) para futuras comparaciones entre diferentes técnicas de Cirugía Refractiva. Estos pueden aplicarse solamente en estudios pareados que incluyen datos preoperatorios y postoperatorios asumiendo que la PIO de los pacientes permanece constante después del procedimiento. Decidimos utilizar estos índices, basados ​​en relaciones relativas, ya que representan la cantidad de cambio en una variable Corvis ST dependiendo del CCT (Grosor Corneal Central) eliminado. Por lo tanto, los procedimientos de cirugía refractiva por láser pueden compararse por la cantidad de cambio en una variable de Corvis ST que no puede ser explicada por una variación en el grosor de la córnea. Una técnica con un índice más alto representaría una córnea con una preservación más pobre de las propiedades biomecánicas corneales porque para el mismo grosor retirado habría un cambio más alto en la variable de Corvis ST. Tras una exahustiva búsqueda en literatura publicada, ningún otro estudio ha considerado y evaluado el cambio relativo en las variables de Corvis ST de acuerdo con el CCT (Grosor Corneal Central) retirado. Por lo tanto, nuestra aproximación es la primera en resolver este problema y creemos que podría mejorar los estudios de comparación entre las técnicas de cirugía refractiva hasta que se desarrollen modelos complejos para corregir las variables de Corvis ST dependientes de CCT (Grosor Corneal Central).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Según nuestros resultados, el cambio en el grosor de la córnea tiene un gran impacto en AT1, como también se muestra en el análisis de correlación entre AT1 (tiempo de 1ª aplanación) y  el CCT (Grosor Corneal Central) antes y después de la cirugía, pero no en AT2 (tiempo de 2ª aplanación). Los nuevos índices (t1 y t2) propuestos en este estudio para la comparación de procedimientos de cirugía refractiva consideran el cambio en los tiempos de aplanación dependiendo del CCT (Grosor Corneal Central) eliminado. Por lo tanto, las diferencias entre los grupos de error refractivo para AT1 desaparecido para el índice t1, demuestra que esta variable debe ser corregido de acuerdo con el CCT eliminado.

El modelo de elementos finitos corneales ha demostrado que Córneas con diferente Rigidez pueden mostrar la misma DA (Amplitud de Deformación) tras el soplido de aire dependiendo de la PIO (Presión Intraocular) y CCT (Grosor Corneal Central) (4). En nuestro estudio, asumimos que la PIO permanece constante después del procedimiento porque los mismos ojos fueron comparados antes y después de ReLEx SMILE. Por lo tanto, los cambios en DA (Amplitud de Deformación) tras ReLEx SMILE deben ser principalmente debido a cambios en CCT (Grosor Corneal Central) o Rigidez Corneal. Calculamos una nueva variable DAc mediante la sustracción del CCT (Grosor Corneal Central) retirado de la DA (Amplitud Deformación). Por lo tanto, aunque la DA (Amplitud Deformación) aumentó significativamente tras ReLEx SMILE, no se encontraron diferencias significativas entre la DA y DAc (Amplitud Deformación corregida), lo que significa que ReLEx SMILE no afecta a la Rigidez Corneal o que Corvis ST no puede detectar cambios tan pequeños en la Rigidez Corneal.

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Hemos demostrado que los cambios de los parámetros de tiempo y DA (Amplitud Deformación) en Corvis ST tras ReLEx SMILE se deben principalmente al grosor corneal eliminado. Cuando se corrigió esta variable, no se encontraron diferencias entre los grupos de miopía y la DA (Amplitud de Deformación) fue igual a los valores preoperatorios. Por lo tanto, la corrección CCT (Grosor Corneal Central) podría ayudar a reconocer las variaciones en la Biomecánica Corneal debido a la creación del flap corneal o las características de rigidez del tejido preservado en lugar del volumen de tejido eliminado. Para este propósito, hemos propuesto nuevos índices basados ​​en el cambio relativo de las variables de Corvis ST de acuerdo con el CCT (Grosor Corneal Central) retirado que pueden ayudar a mejorar los estudios de comparación entre las técnicas de Cirugía Refractiva. Las mejoras futuras en los parámetros de Corvis ST deben dirigirse a corregir la variable de confusión del Espesor Corneal y los estudios de comparación entre las técnicas de Cirugía Refractiva deben basarse en las diferencias entre los valores preoperatorios y postoperatorios para minimizar el sesgo producido por otras variables de confusión como la PIO.

 

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(1) Corneal Thickness After SMILE Affects Scheimpflug-based Dynamic Tonometry. Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD. Journal of Refractive Surgery. December 2016 – Volume 32 · Issue 12: 821-828

(2) Wang D, Liu M, Chen Y, et al. Differences in the corneal biomechanical changes after SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30:702–707

(3) Wu D, Wang Y, Zhang L, Wei S, Tang X. Corneal biomechanical effects: small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2014;40:954–962

(4) Ariza-Gracia MÁ, Zurita JF, Piñero DP, Rodriguez-Matas JF, Calvo B. Coupled biomechanical response of the cornea assessed by non-contact tonometry: a simulation study. PLoS One. 2015;10:e0121486

 

Imágenes: Healio.com, CRSTEurope, dr-leininger.fr

(1/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

enero 23rd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, Cornea, SMILE (WEB) 0 comments on “(1/2) ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal”

La Biomecánica Corneal es de gran importancia en Cirugía Refractiva Láser porque puede afectar la predicción de los resultados clínicos y podría estar relacionada con el desarrollo de Ectasia Corneal tras la cirugía, aunque todavía no se ha incorporado ampliamente en la práctica clínica con fines de cribado. Aunque la Ectasia postoperatoria tras Cirugía Refractiva Láser es muy infrecuente que ocurra siguiendo las guías clínicas que se proponen para ello, cada vez más existe un interés creciente en los nuevos métodos clínicos para evaluación de la Rigidez Corneal.

Reinstein et al plantearon la hipótesis de que la técnica ReLEx SMILE puede preservar mejor la resistencia a la tracción corneal en comparación con otras técnicas de láser anteriores como la PRK y el LASIK debido a la ausencia de la creación de flap y el hecho de que la córnea anterior, responsabilizada en anteriores estudios de la mayor resistencia corneal biomecánica, permanece intacta (2).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Así, los estudios clínicos se han centrado en comparar la respuesta Biomecánica Corneal después de cada uno de estos procedimientos. Agca et al utilizaron el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) para medir los parámetros de la histéresis corneal y del factor de respuesta corneal sin obtener diferencias significativas entre ReLEx SMILE y LASIK asistido por láser de femtosegundo. Por el contrario, Dou et al encontraron que ReLEx SMILE parecía tener menos efecto sobre la Biomecánica Corneal que LASEK en términos de tejido por unidad eliminado (3) y El-Massry et al informaron que la histéresis corneal postoperatoria y los parámetros del factor de respuesta corneal dependían de la profundidad del lentículo en los pacientes operados con ReLEx SMILE (4).

Un nuevo instrumento llamado Corvis ST  proporciona más parámetros que podrían estar relacionados con la Biomecánica Corneal, pero la comparación de técnicas con este nuevo instrumento siguió siendo controvertida. Sin embargo recientemente fueron muy interesantes los estudios de Shen et al que midieron con el Corvis ST justo después de la creación del lentículo en ReLEx SMILE y después después de la extracción y se descubrió que los parámetros de Corvis ST cambiaron significativamente sólo tras la extracción del lentículo tras ReLEx SMILE (5).

ReLEx SMILE y Biomecánica Corneal

Los objetivos del presente estudio que realizamos desde el Departamento de I+D de Qvision y que fueron publicados recientemente en el Journal of Refractive Surgery, fueron evaluar los cambios biomecánicos de la córnea después de ReLEx SMILE y analizar el impacto que el grosor corneal eliminado puede tener sobre los parámetros de Corvis ST más repetibles. Propusimos igualmente nuevos índices que consideran el grosor corneal eliminado para futuras comparaciones entre las técnicas de Cirugía Refractiva.

Para ello medimos con el Corvis ST a 68 pacientes preoperatoriamente y un mes después del ReLEx SMILE que se incluyeron en este estudio observacional retrospectivo. Los pacientes fueron divididos en tres grupos dependiendo del equivalente esférico preoperatorio: bajo de -1,00 a -3,00 dioptrías, medio de -3,25 a -5,00 y alto de -5,25 a -7,25. Analizamos los cambios en los parámetros de Corvis ST debidos a la cirugía con ReLEx SMILE y propusimos nuevos índices para corregir el impacto del espesor corneal.

En la siguiente entrada del post te comentaré los resultados que obtuvimos y a las conclusiones a las que llegamos.

 

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(1) Corneal Thickness After SMILE Affects Scheimpflug-based Dynamic Tonometry. Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD. Journal of Refractive Surgery. December 2016 – Volume 32 · Issue 12: 821-828

(2) Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454–460

(3) Dou R, Wang Y, Xu L, Wu D, Wu W, Li X. Comparison of corneal biomechanical characteristics after surface ablation refractive surgery and novel lamellar refractive surgery. Cornea. 2015;34:1441–1446

(4) El-Massry AA, Goweida MB, Shama Ael-S, Elkhawaga MH, Abdalla MF. Contralateral eye comparison between femtosecond small incision intrastromal lenticule extraction at depths of 100 and 160 µm. Cornea. 2015;34:1272–1275

(5) Shen Y, Zhao J, Yao P, et al. Changes in corneal deformation parameters after lenticule creation and extraction during small incision lenticule extraction (SMILE) procedure. PLoS One. 2014;9:e103893

Imágenes:University of Rochester, Eye and Vision – BioMed Central

Queratocono: la nueva clasificación ABCD

enero 15th, 2017 Posted by Cornea 0 comments on “Queratocono: la nueva clasificación ABCD”

Los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento del Queratocono han aumentado la necesidad de tener una clasificación que refleje exactamente los cambios físicos que son evaluados y en los que el clínico basa su orientación terapéutica.  Recientemente fue publicado en la revista Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde un paper realizado por los Doctores M.W.Belin y  J.K.Duncan del Ophthalmology & Vision Science, University of Arizona, Marana (USA) en el que proponían  un nuevo sistema de clasificación del Queratocono en el que se utilizaran los datos tomográficos y reflejara mejor los cambios anatómicos y funcionales observados en el Queratocono.

Varios sistemas de clasificación para el queratocono han sido propuestos en la literatura. El sistema Amsler-Krumeich (AK) es el más antiguo y más ampliamente utilizado. Clasifica el Queratocono en 4 etapas basadas en la refracción, la queratometría media central, la presencia o ausencia de cicatrización y el espesor corneal central. Otros estudios, como el Estudio de Evaluación Colaborativa Longitudinal del Queratocono (CLEK), utilizan cambios en la visión, queratometría, signos biomicroscópicos, cicatrización corneal y calidad de vida específica a la visión, como medidas para definir la etapa y la gravedad de la enfermedad. El análisis topográfico no se utiliza en las clasificaciones AK o CLEK.

Ninguno de los sistemas comúnmente utilizados incorporan datos corneales posteriores o analizan el mapa completo del grosor corneal. De acuerdo con el recientemente publicado Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases (2015), actualmente no existe un sistema de clasificación clínicamente adecuado para el Queratocono. El sistema AK, que es el más más utilizado es anterior a los actuales sistemas de imagen moderna y no reconoce ningún cambio que no sea la superficie corneal anterior. Los mapas completos del espesor corneal también han mostrado las limitaciones de confiar en una única medición apical. Las diferencias entre una lectura apical y el verdadero punto más fino pueden variar mucho particularmente en las córneas queratocónicas donde el cono está a menudo desplazado.

De esa manera los autores proponían en el artículo publicado desarrollar un sistema de clasificación que tuviera algunas similitudes con el sistema AK para los datos anteriores, pero abordando las siguientes deficiencias: falta de datos corneales posteriores, confiar en el grosor de la córnea apical en comparación con el punto más delgado, falta de consideración de la agudeza visual, el hecho de que diferentes parámetros pueden caer en diferentes grados de la clasificación y una pobre diferenciación de lo normal y lo anormal.

Advanced Vision Surgery

La información adicional disponible de los tomógrafos del segmento anterior ha conducido al desarrollo de varios programas de cribado de cirugía refractiva. Una de ellos es el Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD), disponible en Pentacam, que utiliza datos de elevación anterior, posterior y datos paquimétricos para diagnosticar precozmente el Queratocono.

La clave del Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD) es que además de mostrar los datos de elevación con respecto a los de la «Mejor Esfera de Ajuste» (BFS) en la zona central de 8,0 mm, como era habitual realizar, también utiliza una superficie de referencia denominada «Superficie de Referencia Mejorada» que elimina una zona óptica de diámetro pequeño (3,0 – 4,0 mm) centrada en el punto más fino del cálculo estándar de la BFS de 8,0 mm. El avance que significó esta «Superficie de Referencia Mejorada» se evidenció en que se obtiene una superficie de referencia más plana que refleja más estrechamente las porciones de la córnea menos alteradas típicamente por los cambios ectásicos queratocónicos y por lo tanto resulta en una mayor diferencia tomográfica entre la región ectásica y la superficie de referencia.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Un concepto similar pero modificado podría utilizarse para clasificar el Queratocono. Sin embargo, a diferencia de excluir una zona de 3 mm centrada en el punto de menor paquimetría (thinnest point), lo que haremos será precisamente evaluar esa zona para obtener la ARC que es el radio de curvatura de los 3mm alrededor del punto de menor paquimetria (thinnest point) en la cara anterior (en comparación con SimK que es el radio de curvatura de los 3mm pero alrededor del ápex corneal). La clasificación propone utilizar esta zona centrada en el punto más fino ya que esta área representa la región ectásica mejor que un parámetro de punto único tal como la Queratometría máxima (K max) o la Elevación máxima. PRC sería lo mismo pero en cara posterior.

Así el nuevo sistema de clasificación propuesto, denominado ABCD, examina el radio de curvatura superior (A), el radio de curvatura posterior (B), la paquimetría corneal en el punto más fino (C), la mejor agudeza visual corregida a distancia (D), y agrega un modificador (-) para ninguna cicatriz, (+) para la cicatrización que no oscurece los detalles del iris y (++) para la cicatrización que oscurece los detalles del iris.

Queratocono: nueva clasificación ABCD de Belin

Este sistema de clasificación es relativamente fácil de usar y tiene la ventaja de clasificar cada componente independientemente, reconociendo la enfermedad subclínica y añadiendo un grado 0 para reflejar mejor la ausencia de enfermedad probable. El sistema de clasificación depende de la tomografía para producir datos posteriores y paquimetría de punto más delgado, por lo que esta información podría estar disponible en cualquier unidad tomográfica comercial (es decir, Scheimpflug, slit scanning ó OCT).

El mayor obstáculo para una adopción clínica es la falta de familiaridad de los oftalmólogos en el uso de radio de curvatura en lugar de dioptrías. El radio de curvatura se eligió para permitir la misma medida de las superficies anterior y posterior, ya que el radio de curvatura es independiente del índice de refracción. La superficie corneal posterior es una lente negativa con una potencia baja debido a la interfase córneo-acuosa. Informar del verdadero poder dióptrico de la córnea posterior podría ser menos intuitivo.

El nuevo sistema de clasificación propuesto transmite datos anatómicos y funcionales que faltan en la clasificación de Amsler-Krumeich. Transmite información sobre superficies corneales anteriores y posteriores, se centra en el punto más delgado que es típicamente la región del cono y añade una medida de agudeza visual, así como una indicación de cicatrización corneal. También puede permitir planes de tratamiento más adaptados ya que las diferentes superficies de la córnea pueden ser más susceptibles a diferentes tratamientos médicos o quirúrgicos.

 

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Keratoconus: The ABCD Grading System. Belin MW, Duncan JK. Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Jun;233(6):701-7. doi: 10.1055/s-0042-100626.

Imágenes: Eyeworld, SlidePlayer, OphthalmologyWeb

Lentes de Contacto liberadoras de fármacos en el Ojo Seco: Revisión Literatura Científica

diciembre 18th, 2016 Posted by Cornea 0 comments on “Lentes de Contacto liberadoras de fármacos en el Ojo Seco: Revisión Literatura Científica”

Hoy como siempre y hoy más que nunca, en estos tiempos de postverdad, busquemos el marco conceptual para la resolución de los retos de la práctica clínica, donde siempre se ha encontrado, en el mayor nivel de Evidencia Científica.

Sirva como Homenaje a Gonzalo Carracedo un Hombre de Ciencia Honesto.

Recientemente fue publicado un paper en la revista Eye & Contact Lens en el que participaba nuestro Querido y Admirado Gonzalo Carracedo en el que se hacía una Revisión de la Literatura Científica de las diferentes técnicas utilizadas para preparar sistemas de administración de fármacos basados en lentes de contacto para el tratamiento del Ojo Seco.

El Síndrome de Ojo Seco es una patología multifactorial tanto de la lágrima como de la superficie ocular, asociado con hiperosmolaridad, inflamación de la superficie ocular, síntomas de disconforme en el Paciente, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal. Para su tratamiento, a veces son necesarios los agentes lubricantes, fármacos anti-inflamatorios, los sustitutos biológicos de lágrimas o los secretagogos aplicados como colirios. La retención de lágrimas con tapones punctales es a veces necesaria con el fin de retrasar el vaciamiento lagrimal.

El reto principal del tratamiento tópico de enfermedades oculares, incluyendo el Ojo Seco, es aumentar la biodisponibilidad de los tratamientos, que se encuentra reducida debido a la estructura compleja de la superficie ocular y su alta resistencia al suministro de sustancias extrañas. El lagrimeo y parpadeo reflejos, la absorción no productiva, el drenaje nasolacrimal, la degradación metabólica y la relativa impermeabilidad del epitelio corneal son los responsables de la baja residencia en el tiempo y la baja absorción de fármacos.

Para superar la baja biodisponibilidad ocular, se han propuesto a las lentes de contacto como un nuevo vehículo para la administración oftálmica de fármacos. Las lentes de contacto se separan de la córnea por una fina capa de película lágrimal. Por lo tanto, los fármacos oftálmicos liberados de las lentes de contacto tendrían un tiempo de residencia delante de la córnea durante al menos 30 min en comparación con el observado en instilación tópica de 2 min. El aumento del tiempo de residencia puede conducir a un aumento de la biodisponibilidad del fármaco de hasta un 50%, en comparación con el 1% al 5% de las gotas oftálmicas. Esto implica una mejora en la eficacia terapéutica, la reducción de las fluctuaciones de fármacos y disminución de la cantidad de fármaco administrado, reduciendo así los efectos secundarios.

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El Informe 2007 de la International Dry Eye WorkShop incluyó las lentes de contacto como una recomendación de tratamiento para proteger e hidratar la superficie corneal en los trastornos severos del ojo seco. La mejora de agudeza visual y el confort, la disminución de la epiteliopatía corneal y la curación de los defectos corneales persistentes fueron reportados después del uso de diferentes lentes de contacto en el Ojo Seco.

El objetivo principal del tratamiento del Ojo Seco incluye el alivio de los síntomas, la mejora de la agudeza visual y la calidad de vida, la restauración de la superficie ocular y la película lagrimal. Debido a la naturaleza multifactorial del Ojo Seco y sus diferentes formas, se han propuesto varias terapias para el tratamiento:

 

FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS

Como está ampliamente reconocido que la inflamación tiene un papel significativo en la etiopatogenia del ojo seco promoviendo la disrupción de la superficie ocular y los síntomas de irritación, actualmente se usan varios tratamientos antiinflamatorios para su manejo, incluyendo ciclosporina A, corticosteroides o AINEs. Estos agentes inhiben la expresión de mediadores inflamatorios sobre la superficie ocular, restableciendo así la secreción de una película lagrimal sana y reduciendo signos y síntomas.

Se han propuesto lentes de contacto blandas para la administración de fármacos anti-inflamatorios para aumentar su tiempo de residencia. Además, debido a que se consigue una mayor biodisponibilidad con lentes de contacto, nos permite disminuir la cantidad de fármaco, reduciendo así potencialmente los efectos secundarios asociados con la instilación tópica de algunos de estos compuestos.

La ciclosporina A es un fármaco altamente hidrófobo, por esta razón su coeficiente de reparto es mayor en las lentes de contacto de hidrogel de silicona en comparación con la lente hidrófila p-HEMA (polihidroxietilmetacrilato). Así la duración de liberación in vitro de las lentes de contacto hidrófilas p-HEMA fue de aproximadamente 1 día, mientras que la duración de la liberación in vitro de la ciclosporina A de las lentes de contacto de hidrogel de silicona de uso prolongado fue de aproximadamente 15 días. Además de retardar y extender la liberación del fármaco, una estrategia eficaz es crear una barrera de difusión en el camino del fármaco. Con este objetivo, la vitamina E se ha utilizado para revestir lentes de contacto comerciales. Cuando el 20% de la vitamina E se cargó previamente en el hidrogel de silicona de las lentes de contacto, la liberación in vitro de ciclosporina-A se mantuvo durante aproximadamente 1 mes. También se han desarrollado lentes de contacto p-HEMA cargadas con surfactante con el fin de liberar Ciclosporina A  que mantendría la liberación por encima de 30 días.

Para aumentar la liberación de corticoides a partir de lentes de contacto comercialmente disponibles, se han propuesto varios enfoques. La liberación de control del fosfato de dexametasona aniónico a partir de las lentes de contacto p-HEMA que se podría lograr usando tensioactivos catiónicos. Se ha realizado un enfoque alternativo, basado en la incorporación de vitamina E en las lentes de contacto, para prolongar la duración de la liberación de dexametasona desde las lentes de contacto de hidrogel de silicona. Cuando las lentes de contacto fueron precargadas con vitamina E, la duración de la administración de dexametasona aumentó a más de una semana. La dispersión de nanopartículas coloidales cargadas de fármaco sobre la superficie de la lente de contacto es otro método utilizado para la administración de dexametasona a partir de lentes de contacto que proporcionó una liberación sostenida de dexametasona in vitro durante un periodo de 30 días.

Se ha establecido en ensayos in vitro que la cinética de liberación dependiente de la concentración del diclofenaco (AINE) podría lograrse mediante nuevas técnicas de impresión molecular. En esta técnica Los componentes de la red de hidrogel están organizados de tal manera que se crean sitios de unión de alta afinidad para el fármaco. La velocidad constante de diclofenaco liberado fue cercana a la dosis máxima administrada por los colirios comerciales, haciendo que las lentes de contacto impresas sean ideales para su uso como lentes desechables diarias.

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HUMECTACIÓN:
Un método de tratamiento común para aliviar los síntomas de molestia en el Ojo Seco es el uso de agentes de rehumectación para aumentar la viscosidad de lágrima, enlentecer el drenaje y la evaporación, e incrementar la humedad de la superficie ocular. Existen dos tipos de agentes humectantes: agentes humectantes acrılicos tales como alcohol polivinılico y polivinilpirrilidona, y agentes humectantes polisacáridos, tales como carboximetilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y ácido hialurónico.

Se ha informado de que los agentes humectantes polisacárido tienen una mayor contribución de propiedades de comodidad que los agentes humectantes acrılicos. En particular, la hidroxipropilmetilcelulosa y el ácido hialurónico se revelan como los agentes de confort más eficaces. El ácido hialurónico presenta propiedades de retención de agua que aumentan la estabilidad y las propiedades viscoelásticas que pueden lubricar y reducir la fricción de la superficie ocular durante el parpadeo y los movimientos oculares. Los estudios clínicos han confirmado la eficacia de la aplicación tópica de ácido hialurónico para alivio sintomático subjetivo y objetivo en pacientes con Ojo Seco, con un buen perfil de seguridad. El tratamiento a largo plazo con ácido hialurónico redujo el daño a la superficie ocular en pacientes con Ojo Seco de moderado a grave.

La aplicación tópica de humectantes sólo proporciona alivio temporal de los síntomas del Ojo Seco porque estas gotas se aplican intermitentemente. Por el contrario, la liberación sostenida de agentes humectantes a partir de lentes de contacto puede facilitar la obtención de una dosis terapéutica continuada. El ácido hialurónico ha sido físicamente incorporado en el material de lentes de contacto de hidrogel convencional y de silicona durante la síntesis de lentes de contacto. El ácido hialurónico podría liberarse de los hidrogeles de p-HEMA durante al menos 21 días y de los hidrogeles de silicona por un período extendido de hasta 7 semanas.

En cambio, teniendo en cuenta el hecho de que la alteración de la capa lipídica es un evento crítico en la patología del Ojo Seco, varios enfoques terapéuticos intentan reponer lípidos y fosfolípidos. Entre estos enfoques se ha propuesto el suministro de fosfolípidos por lentes de contacto.

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SECRETAGOGOS:

Los secretagogos son agentes que inducen la secreción lagrimal al estimular la secreción de fluido lacrimal y la secreción de mucinas (proteínas clave que contribuyen al mantenimiento y lubricación de la película lagrimal).

Se han utilizado secretagogos tópicamente como colirios para el tratamiento del Ojo Seco y sólo en el caso del tetrafosfato de diadenosina (Ap4A) se ha analizado también el suministro en lentes de contacto aunque todavía se encuentran en fase de estudio preliminares.

 

OSMOPROTECTORES

Teniendo en cuenta que la hiperosmolaridad de la película lagrimal es un mecanismo central del Ojo Seco, la osmoprotección parece ser una de las formas en que el círculo vicioso de la patología ocular seca puede romperse, lo que permite una mejoría de los signos y síntomas.

Recientemente, se han desarrollado lentes de contacto de hidrogel de silicona modificados con vitamina E para liberar betaína, que es un osmoprotector bien conocido, útil para proteger las células de la córnea del daño por tensión hipertónica. Además, el agente humectante dexpantenol también se incluyó en el Lentes de contacto para facilitar la hidratación y reducir la pérdida de agua de la célula.

 

 

PERSPECTIVAS FUTURAS Y CONCLUSIONES:
El uso de lentes de contacto como dispositivos para la administración de fármacos tiene algunos puntos fuertes, pero también algunos aspectos de debilidad que deben tenerse en cuenta para el desarrollo futuro de las lentes de contacto como vehículos de fármacos:

 
Fortalezas:

1) Teniendo en cuenta que el tiempo de residencia de cualquier compuesto en la superficie ocular es más largo que 2 min, una entrega continua del componente activo garantizará efectos más largos y más robustos. La cinética de liberación es probablemente el aspecto más fuerte que presentan estos dispositivos.

2) Además, sería de interés extender el tiempo de suministro diseñando un material que pueda modificar sus propiedades de unión, por ejemplo, cuando la osmolaridad se eleve a lo largo del día. Si esto fuera posible, significaría que el fármaco se liberaría de acuerdo con la situación desfavorable que las experiencias de la superficie ocular, a medida que pasa el día.

3) Otro aspecto importante es que las lentes de contacto, aparte de liberar el compuesto deseado, pueden presentar un efecto de vendaje. Después de algunas condiciones, incluida la cirugía, es necesario proteger el ojo. En este sentido, las lentes de contacto de liberación de fármacos ayudarían de una doble manera, por una parte siendo una barrera física y por otra parte restaurando las condiciones óptimas de hidratación.

 
Debilidades:

1) Las lentes de contacto pueden producir incomodidad en los usuarios, especialmente después de muchas horas de uso. Esto también puede estimular a los fabricantes a diseñar materiales y geometrías que sean más protectores de la superficie ocular de los pacientes y también puedan ayudar a la fiabilidad  de «todo el día».

2) Otro aspecto negativo que debe tenerse en cuenta es las posibles infecciones de la superficie ocular producidas por el uso continuado de estas lentes de contacto.
Para evitar esta posibilidad, el uso de lentes que hayan sido previamente recubiertas con compuestos que evitan la colonización de microorganismos son de interés. Es necesario tener en cuenta que este tratamiento antimicrobiano debe ser compatible con el principio activo cargado en la lente de contacto para el tratamiento del Ojo Seco.

 

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Dry Eye Treatment Based on Contact Lens Drug Delivery: A Review. Guzman-Aranguez, Ana Ph.D.; Fonseca, Begoña M.Sc.; Carracedo, Gonzalo Ph.D.; Martin-Gil, Alba M.Sc.; Martinez-Aguila, Alejandro M.Sc.; Pintor, Jesús Ph.D. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. Volume 42(5), September 2016, p 280–288

 

Imágenes: ProEye, Restasis, Hobson Eye Associates

Cross-linking y Queratocono Infantil: factores que pueden predecir la pérdida del efecto

noviembre 20th, 2016 Posted by Cornea 0 comments on “Cross-linking y Queratocono Infantil: factores que pueden predecir la pérdida del efecto”

El Queratocono es una ectasia corneal progresiva y frecuentemente asimétrica, que causa adelgazamiento y protrusión corneal localizados. La protrusión corneal conduce a una alta miopía y un astigmatismo irregular, y una disminución consecuente en la agudeza visual. Generalmente ocurre durante la pubertad y se hace evidente en la segunda década de vida. La enfermedad se comporta de manera diferente en niños y adolescentes (menores de 18 años) en los que, se puede presentar en una etapa más avanzada y progresar más rápidamente. Así los niños son más propensos a presentar en una etapa avanzada en el momento del diagnóstico que los adultos.

En un estudio realizado por Leoni-Mesplie et al, el 27,8% de los niños se diagnosticó en la etapa 4 en comparación con el 7,8% de los adultos. En otro realizado por Chatzis y Hafezi, observaron una progresión del Queratocono en el 88% de los niños en 1 año. Una edad más joven también está asociada con una progresión más rápida a las etapas avanzadas que requieren cirugía como la Queratoplastia penetrante. Además, la Queratoplastia Penetrante en niños está asociada con una alta incidencia de complicaciones tales como el rechazo de aloinjertos y necesidad de injertos de repetición.

La seguridad y la eficacia del Crosslinking (CXL) en pacientes adultos y pediátricos con Queratocono han sido bien demostradas, y han quedado suficientemente analizadas en las recientes entradas del blog que hemos realizado. Sin embargo en el reciente Meta-análisis en el que se evalúa el CXL en el tratamiento del Queratocono en la Infancia la mayoría de los parámetros examinados mostraron una tendencia a la regresión hacia valores prequirúrgicos tras 2 años, lo que puede indicar una pérdida del efecto CXL.

Little Girl Portrait

Es por esa cuestión que me ha resultado especialmente interesante este estudio realizado por el grupo del Doctor Ozge Sarac del Department of Ophthalmology, Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara (Turquía) y publicado recientemente en la revista Cornea, cuyo objetivo era evaluar los parámetros preoperatorios demográficos, visuales y topográficos de los pacientes pediátricos con Queratocono que pueden ayudar a predecir la progresión del Queratocono tras 2 años del tratamiento con CXL.

 

RESULTADOS:

GROSOR CORNEAL:

– En el estudio se observó una relación inversa entre el grosor de la córnea en el punto más delgado (thCT) preoperatorio y la progresión de la queratometría máxima (Kmax).

– La tasa de progresión de Kmax en ojos con thCT preoperatoria > 450 μm fue de 16,7%, mientras que en los ojos con thCT preoperatoria < 450 μm fue del 47,6% , casi 3 veces mayor que la de las córneas más gruesas.

– Es importante tener en cuenta que en el estudio, las córneas más delgadas estaban saturadas con riboflavina hipotónica, mientras que las córneas más gruesas estaban saturadas con riboflavina isotónica. La administración de riboflavina hipotónica y el consiguiente hinchamiento tisular pueden haber conducido a un efecto de estabilización menos eficaz mediante el tratamiento con CXL.

 

LOCALIZACIÓN DEL CONO:

– La evidencia reciente sugiere que los ojos con conos más excéntricos tienen mayor riesgo de progresión después del tratamiento con CXL.

– En este estudio se demostró en este estudio que el 23,8% de los ojos con conos situados en el centro y el 50% de los ojos con conos situados paracentralmente mostraron progresión 2 años después de CXL.

– El papel de la excentricidad del cono en el éxito del CXL se ha explicado por el hecho de que la luz UV utilizada durante el tratamiento se suministró en un plano plano de emisión perpendicular. Por lo tanto, los conos situados periféricamente están expuestos a rayos ultravioleta de incidencia oblicua (y menos intensiva) que los conos centrales.

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CONCLUSIONES: 

– Los hallazgos del estudio revelaron que casi la mitad de los pacientes pediátricos con conos paracentales o córneas delgadas (<450 μm) tienen progresión de su queratocono 2 años después de CXL.

– No obstante los autores proponen seguir realizando el CXL en pacientes pediátricos con Queratocono con conos paracentrales o con córneas más finas que 450 μm porque se ha demostrado que es aún más eficaz que no realizar CXL. Además, proponen más investigación para mejorar los resultados del procedimiento CXL en estos pacientes.

 

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Imágenes: Kristal Family, Havener Eye Institute – The Ohio State University

Factors Influencing Progression of Keratoconus 2 Years After Corneal Collagen Cross-Linking in Pediatric Patients. Sarac, Ozge; Caglayan, Mehtap; Cakmak, Hasan Basri; Cagil, Nurullah. Cornea. Volume 35(12), December 2016, p 1503–1507

(3/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

noviembre 13th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “(3/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis”

En esta última entrega de la serie dedicada al análisis de los 4 Meta-análisis publicados hasta la fecha que evaluaban la Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono, haremos balance de las conclusiones que pueden derivar del análisis de los resultados.

 

RESULTADOS vs PROTOCOLO DE CXL:

– A partir de este Metanálisis, es evidente que el CXL Standard, cuando se realiza en adultos, detiene el deterioro de los ojos con queratocono. Mejora la agudeza visual, la no corregida más que la corregida, y tiene un efecto tardío en la reducción de los valores queratométricos.

– Existen pocos datos para los otros Protocolos de CXL examinados: La agudeza visual y la queratometría máxima mejoraron en pacientes con Protocolo de exposición corta a riboflavina y en pacientes tratados con Protocolo transepitelial. La agudeza visual mejoró, pero no la queratometría máxima, en pacientes que tuvieron una exposición corta a UVA y en niños.

 

AGUEZA VISUAL vs QUERATOMETRÍA:

– El efecto del CXL fue mucho más pronunciado en la agudeza visual que en los parámetros topográficos en todos los Protocolos de tratamiento tanto en adultos como en niños.

– La mayor mejoría en la agudeza visual no corregida que en la corregida puede ser explicada por los diferentes efectos de las aberraciones corneales de alto y bajo orden en la agudeza visual. El CXL normaliza la forma corneal mediante el cambio de las propiedades físicas de la córnea, lo que resulta en la reducción de todas las aberraciones de la córnea, de alto orden y de bajo orden por igual.

– La mejora en la agudeza visual no corregida está relacionada con la mejora de las aberraciones totales de la córnea. La agudeza visual corregida no se ve afectado por la mejora de aberraciones de bajo orden (cilindro y esfera), debido a que éstas son corregidas por gafas, pero se afecta tanto como la agudeza visual no corregida por las aberraciones de alto orden. De ahí la mejora más pronunciada en la agudeza visual no corregida.

– El CXL no alteró significativamente la topografía corneal en ninguno de los Protocolos de tratamiento tanto en adultos como en niños. Aunque era de esperar que el CXL cambiara los parámetros de la forma corneal, la mayoría de ellos no cambiaron y la heterogeneidad fue baja. Unos pocos parámetros en los diferentes Protocolos de CXL mostraron un cambio significativo. La mayoría de los cambios en el Protocolo Standard apareció 12 a 24 meses después de CXL en contraste con la aparición anterior que se informó en los otros Protocolos.

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

REFRACCIÓN:

– Se supone que los parámetros refractivos están influenciados por el cambio en la estructura corneal provocado por el procedimiento CXL. La mayoría de los parámetros no fueron examinados rutinariamente en la mayoría de los estudios analizados y, en contra de lo esperado, los que fueron analizados mostraron poco cambio.

– El CXL no tuvo un efecto sostenido en las características refractivas del ojo. Sólo fueron observados unos pocos esporádicos cambios en los parámetros del equivalente esférico y la esfera. Aunque existió la excepción de la mejora en los parámetros de cilindro en el Protocolo Standar 6 meses después de CXL y posteriores.

– Estos resultados, junto con el cambio mínimo en los parámetros queratométricos, apoyan la conclusión de que CXL apenas altera la estructura corneal de una manera medible por los parámetros examinados.

 

PARÁMETROS CORNEALES:

– El Recuento de Células Endoteliales se redujo en el Protocolo Standard poco después del CXL (hasta 6 meses) y poco a poco aumentó a partir de entonces hacia valores normales. Este cambio, que se observó principalmente en adultos, no se encontró en el Protocolo de exposición corta al protocolo de riboflavina, posiblemente debido al menor estrés fisiológico a la córnea durante ese protocolo. Un patrón similar se observó en los niños, con un aumento más rápido hacia un valor normal, que puede reflejar una capacidad regenerativa residual.

– Los parámetros de ORA, CRF y CH, se examinaron sólo en adultos y con el Protocolo Standard, y ninguno cambió. Por lo tanto, se puede concluir que estos 2 parámetros tienen poco o ningún impacto en el resultado del CXL.

– El CXL cambia significativamente el Grosor Corneal. Los resultados sólo estaban disponibles para el Protocolo Standard con las mediciones de los instrumentos Orbscan y Scheimpflug. La disminución de esos parámetros se considera un resultado directo de los enlaces químicos más densos en el estroma corneal. Cabe destacar que la cámara digital Scheimpflug demostró un retorno hacia los valores pre-CXL 2 años después del procedimiento. Este aumento en el espesor de la córnea con el tiempo puede indicar una reducción en el efecto del tratamiento.

– La PIO no fue examinada en muchos artículos, y en aquellos en los que fue, hubo poco o ningún efecto de CXL. Es interesante que los cambios en la paquimetría no se reflejen en los cambios en la tonometría.

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

EFECTOS ADVERSOS:

– Se informaron eventos adversos en los ensayos estudiados, pero eran mínimos y transitorios.

– 4 estudios describieron que los ojos tratados sometidos a CXL exhibieron algún grado de haze (neblina) corneal que se resolvió con el tiempo. 6 casos en una serie de 179 ojos tratados presentaron otras complicaciones: 1 caso de erosión corneal recurrente, 1 caso de pliegues de Descemet y edema corneal, 1 caso de edema corneal asociado a un infiltrado paracentral, 2 casos de infiltrado estéril y 1 caso de inflamación de la cámara anterior.

– 1 ensayo describió 1 fracaso del tratamiento después de CXL con progresión de +4,10 Dp en un paciente en el que se le identificó evidencia de queratitis por rosácea durante los 36 meses de seguimiento.

– En resumen, estos eventos adversos no fueron graves y no trajeron ningún impacto en los resultados clínicos postoperatorios. No se encontraron complicaciones postoperatorias intraoperatorias serias en estos estudios. Por lo tanto, puede sugerir que CXL es un procedimiento seguro con pocas complicaciones que pudieran generar pérdida de visión.

En conclusión, parece que el efecto funcional, expresado en agudeza visual no corregida y corregida, apareció antes y fue más evidente que cualquier cambio estructural medido en la córnea. La mayoría de los parámetros examinados mostraron una tendencia a la regresión hacia valores prequirúrgicos después de 24 meses, lo que puede indicar una pérdida del efecto CXL. El CXL es un método seguro y eficaz para detener la progresión del Queratocono, que además parece mejorar ligeramente la función visual.

 

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Imágenes: en.wikipedia, Qvision

1.- Efficacy of Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis.Meiri Z, Keren S, Rosenblatt A, Sarig T, Shenhav L, Varssano D.Cornea. 2016 Mar;35(3):417-28. doi: 10.1097/ICO.0000000000000723. Review.PMID: 26751990

2.- Efficacy of corneal collagen cross-linking for treatment of keratoconus: a meta-analysis of randomized controlled trials.Li J, Ji P, Lin X.PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0127079. doi: 10.1371/journal.pone.0127079. eCollection 2015.PMID: 25985208

3.- Corneal collagen cross-linking in keratoconus: a systematic review and meta-analysis.
Chunyu T, Xiujun P, Zhengjun F, Xia Z, Feihu Z.Sci Rep.2014Jul10;4:5652. doi:10.1038/srep05652.PMID: 25007895

4.- Epithelium-off photochemical corneal collagen cross-linkage using riboflavin and ultraviolet a for keratoconus and keratectasia: a systematic review and meta-analysis.
Craig JA, Mahon J, Yellowlees A, Barata T, Glanville J, Arber M, Mandava L, Powell J, Figueiredo F.Ocul Surf. 2014 Jul;12(3):202-14. doi: 10.1016/j.jtos.2014.05.002. Epub 2014 May 14.

 

 

 

 

(2/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

noviembre 6th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “(2/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis”

Siguiendo con el análisis que estamos realizando, en estas 3 entregas del Blog, de los 4 Meta-análisis publicados hasta la fecha que examinan la Eficacia del Cross-Liking Corneal para el tratamiento del Queratocono, en esta entrega analizaremos los Protocolos de exposición corta a Riboflavina y UVA y al Protocolo Transepitelial.

 

PROTOCOLO DE EXPOSICIÓN CORTA A RIBOFLAVINA:

AGUDEZA VISUAL:

– Los pocos estudios que utilizaron una exposición corta a la riboflavina utilizaron diferentes sistemas de medición. Aquellos que usaron el sistema logMAR reportaron resultados de agudeza visual sólo 12 meses después de CXL, sin mejoría en Agudeza Visual corregida ni en la corregida.

– En los 2 estudios que utilizaron el sistema decimal para evaluar la Agudeza Visual no corregida, la duración del seguimiento fue de 12 meses, con una mejora de 0,11 a 0,17 de 3 a 12 meses. Tres grupos evaluaron la Agudeza Visual corregida en el sistema decimal, que se mejoró en 0,07 a 0,16, 3 a 12 meses después de CXL.

QUERATOMETRÍAS:

– La Queratometría máxima se redujo en 1,7 Dioptrías en 2 grupos 3 meses después de CXL.
– La Queratometría media  se redujo en 0,8 a 1,2 D, 3 a 12 meses después de CXL. Hubo pocos o ningún dato sobre el resto de los parámetros y no se observaron cambios significativos en los escasos datos que se informaron.

REFRACCIÓN:

– Los 2 grupos con datos sobre estos parámetros mostraron que el astigmatismo aumentó 0,7 Dioptrías, 3 meses después de CXL. El Equivalente Esférico fue más positivo después de 36 meses en 1,07 Dioptrías.

PARÁMETROS CORNEALES:

– El Recuento Endotelial se incrementó en 30 a 100 células por milímetro cuadrado a 1, 6 y 12 meses después de CXL.

– Los datos sobre CH y CRF no estaban disponibles para este método de tratamiento.

– Los datos muy limitados sobre el grosor de la córnea no fueron significativos.

 

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

PROTOCOLO DE EXPOSICIÓN CORTA A UV-A:

AGUDEZA VISUAL:

– Los únicos datos disponibles para este protocolo fueron los resultados de Agudeza Visual corregida de 1 mes (2 grupos) y 6 meses (3 grupos) utilizando los valores logMAR. Los resultados de 6 meses se mejoraron en 0.11.

QUERATOMETRÍAS:

– No se observaron cambios en la Queratometría máxima.

– Los datos limitados sobre los resultados de seguimiento a corto plazo de la Queratometría media no fueron significativos.

REFRACCIÓN:

– Sólo se informaron los valores de Equivalente Esférico a los 6 meses y no se modificaron.

PARÁMETROS CORNEALES:

– el Recuento Endotelial se redujo en casi 200 células por milímetro cuadrado, 1 y 3 meses después de CXL, pero no después de 6 meses.

– No se informaron otros datos sobre el seguimiento de mayor duración ni sobre CH, CRF, ni sobre paquetería corneal.

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

PROTOCOLO TRANSEPITELIAL:

AGUDEZA VISUAL:

-La Agudeza visual no corregida y la corregida mejoraron en 0,22 a 0,28 logMAR y 0,04 a 0,09 logMAR, respectivamente, de 3 a 12 meses después de CXL

– En el sistema decimal, sólo se obtuvieron los resultados de 6 meses para ambas Agudezas Visuales y ambas mejoraron en 0,17.

QUERATOMETRÍAS:

-La queratometría máxima se redujo en 1,9 a 2,2 D, 1 y 3 meses después de CXL, pero no más tarde.

– La queratometría mínima se redujo en 0,6 a 0,8 D, 1 y 3 meses después de CXL, y no más tarde.

REFRACCIÓN:

– No se observaron cambios en la esfera, astigmatismo y equivalente esférico hasta 12 meses después de CXL.

PARÁMETROS CORNEALES:

– el Recuento Endotelial se elevó  78 células por milímetro cuadrado 1 mes después de CXL, y disminuyó en 40 a 52 células por milímetro cuadrado 3 a 12 meses después de CXL.

– No se dispone de datos sobre CH ni CRF para este método de tratamiento.

– Los únicos datos paquimétricos fueron los resultados de 6 y 12 meses utilizando Estados Unidos, sin que se informara ningún cambio.

 

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Imágenes: michaelduplessie.com, KXL System

1.- Efficacy of Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis.Meiri Z, Keren S, Rosenblatt A, Sarig T, Shenhav L, Varssano D.Cornea. 2016 Mar;35(3):417-28. doi: 10.1097/ICO.0000000000000723. Review.PMID: 26751990

2.- Efficacy of corneal collagen cross-linking for treatment of keratoconus: a meta-analysis of randomized controlled trials.Li J, Ji P, Lin X.PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0127079. doi: 10.1371/journal.pone.0127079. eCollection 2015.PMID: 25985208

3.- Corneal collagen cross-linking in keratoconus: a systematic review and meta-analysis.
Chunyu T, Xiujun P, Zhengjun F, Xia Z, Feihu Z.Sci Rep.2014Jul10;4:5652. doi:10.1038/srep05652.PMID: 25007895

4.- Epithelium-off photochemical corneal collagen cross-linkage using riboflavin and ultraviolet a for keratoconus and keratectasia: a systematic review and meta-analysis.
Craig JA, Mahon J, Yellowlees A, Barata T, Glanville J, Arber M, Mandava L, Powell J, Figueiredo F.Ocul Surf. 2014 Jul;12(3):202-14. doi: 10.1016/j.jtos.2014.05.002. Epub 2014 May 14.

(1/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

octubre 16th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “(1/3) Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis”

Para acabar con la serie que le hemos dedicado a analizar los Meta-análisis publicados hasta la fecha sobre el tratamiento con Cross-Linking Corneal en diferentes patologías, en las próximas entradas vamos a analizar los 4 Meta-análisis publicados hasta la fecha que examinan la Eficacia del Cross-Liking Corneal para el tratamiento del Queratocono.

El Queratocono genera un progresivo adelgazamiento de la córnea que la ectasia causando miopía y astigmatismo irregular y que afecta en gran medida la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento del Queratocono depende de la etapa de la ectasia y varía desde la corrección de la refracción en los casos leves, las lentes de contacto rígidas en los casos moderados, la intervención quirúrgica que incluye segmentos intracorneales (ICSR), la queratoplastia en casos avanzados y el Cross-linking Corneal (CXL) en los casos en los que se demuestra progresión. El CXL mejora la resistencia mecánica y la estabilidad bioquímica de la córnea y es el único tratamiento hasta la fecha que se ocupa de la fisiopatología del Queratocono.

El «protocolo de Dresde» estándar implica la desepitelización de 7 a 9 mm de la córnea central, la aplicación de riboflavina (vitamina B2), un fotosensibilizador, a la zona cada 5 minutos durante un total de 30 minutos, y luego exponerla a un 370nm de longitud de onda del haz UVA durante 30 minutos.

Existen numerosos datos sobre la eficacia del CXL en el Queratocono a partir de publicaciones de revisión por pares después del uso cada vez más generalizado del procedimiento. La mayoría de los estudios son retrospectivos y se basan en pequeñas muestras de población, lo que aumenta la posibilidad de resultados sesgados por cohortes seleccionadas y esto es una limitación para extraer conclusiones firmes. En esta revisión de los 4 meta-análisis publicados hasta la fecha, tenemos la intención de aclarar la eficacia del CXL en el Queratocono.

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

 

PROTOCOLO ‘DRESDE’ STANDAR:

AGUDEZA VISUAL:

– Existió una mejora en la Agudeza Visual No Corregida en todas las mediciones y  plazos en los estudios que utilizaron la representación log MAR. Las pocas publicaciones con duraciones de seguimiento más largos de 24 meses y> = 36 meses también mostraron una mejoría con una tendencia hacia valores prequirúrgicos. Estos resultados corresponden a una mejora sostenida de 1 a 2 líneas. Sólo 3 grupos informaron de sus resultados utilizando el sistema decimal para Agudeza Visual No Corregida que mostraron una mejora significativa a los 6 y 12 meses después del procedimiento. (1)

– Los resultados de Agudeza Visual Corregida presentados en LogMAR al 1 y 3 meses después CXL no mejoraron, mientras que los resultados de todas las duraciones de seguimiento más prolongados mejoraron. Usando el sistema decimal, sólo los resultados a los 12 meses mostraron una mejora de la Agudeza Visual Corregida. (1)

– En cuanto a la evolución de la Agudeza Visual, 11 estudios informaron resultados de 6 meses de seguimiento post-CXL que también mostraron mejoras en la agudeza Visual No Corregida y la Agudeza Visual Corregida. En 14 estudios, la Agudeza Visual No Corregida y la Agudeza Visual Corregida mejoraron de manera evidente a los 12 meses post-CXL . Sin embargo, después de 18 meses post-CXL, solamente la Agudeza Visual Corregida todavía mostraba una mejora significativa. (3)

QUERATOMETRÍAS:

– Las lecturas topográficas mejoraron 12 meses después de CXL. La Kmedia, el cilindro queratométrico y la KSteepest se redujeron después de 12 meses. La Kmin, al igual que Kmax, se redujo entre los 12 y 24 meses. (1)

– Otro Meta-análisis mostró que las diferencias de valor pre-post en Kmax  y Kmedia no fueron estadísticamente significativos hasta los 12 meses post-CXL. En un largo plazo de seguimiento de más de 18 meses, Kmax disminuyó significativamente, de acuerdo con los resultados de 6 estudios, sin embargo, la Kmedia no fue significativamente diferente en el largo plazo de seguimiento de más de 18 meses. (3)

Eficacia del Cross-Linking en el Queratocono: Análisis de 4 Meta-análisis

REFRACCIÓN:

– La miopía se redujo 24 meses después de CXL. El cilindro fue menos negativo a los 6 meses después del CXL con una tendencia hacia valores prequirúrgicos después de 24 meses. El Equivalente Esférico fue más positivo 12 y 24 meses después de CXL. Por lo tanto, los cambios en los parámetros de refracción parecen llegar tarde, por lo general de 6 a 12 meses después del procedimiento. (1)

– Aunque en otro de los Meta-análisis los cambios en el error cilíndrico y la miopía no difirieron significativamente entre los dos grupos. (3)

PARÁMETROS CORNEALES:

– El Recuento de Células Endoteliales se redujo del 1 al 6 meses después de CXL. La tendencia es una marcada disminución en la primera etapa después de la cirugía y un aumento gradual hacia los valores pre-CXL en etapas posteriores. No se observaron cambios en los parámetros biomecánicas con ORA. (1)

– El Espesor Corneal se redujo del 1 al 3 meses después de CXL cuando se mide por Orbscan y disminuyó al 1, 6, y 12 meses cuando se mide por cámara Scheimpflug. La tendencia en el Espesor Corneal es una marcada disminución en las etapas tempranas después de la cirugía y un aumento gradual hacia los valores pre-CXL en etapas posteriores. (1)

– Sin embargo en otros 2 Meta-análisis, el análisis de los datos mostró que las diferencias entre los grupos en cuanto a espesor Corneal no fueron estadísticamente significativas. (2,3)

 

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Imágenes: Fight for Sight, Focal Pointe Eye Care

 

1.- Efficacy of Corneal Collagen Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis.Meiri Z, Keren S, Rosenblatt A, Sarig T, Shenhav L, Varssano D.Cornea. 2016 Mar;35(3):417-28. doi: 10.1097/ICO.0000000000000723. Review.PMID: 26751990

2.- Efficacy of corneal collagen cross-linking for treatment of keratoconus: a meta-analysis of randomized controlled trials.Li J, Ji P, Lin X.PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0127079. doi: 10.1371/journal.pone.0127079. eCollection 2015.PMID: 25985208

3.- Corneal collagen cross-linking in keratoconus: a systematic review and meta-analysis.
Chunyu T, Xiujun P, Zhengjun F, Xia Z, Feihu Z.Sci Rep.2014Jul10;4:5652. doi:10.1038/srep05652.PMID: 25007895

4.- Epithelium-off photochemical corneal collagen cross-linkage using riboflavin and ultraviolet a for keratoconus and keratectasia: a systematic review and meta-analysis.
Craig JA, Mahon J, Yellowlees A, Barata T, Glanville J, Arber M, Mandava L, Powell J, Figueiredo F.Ocul Surf. 2014 Jul;12(3):202-14. doi: 10.1016/j.jtos.2014.05.002. Epub 2014 May 14.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

octubre 12th, 2016 Posted by Cornea, General 0 comments on “Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis”

Recientemente fue publicado en la revista Cornea  realizado por el grupo del Dr . Lamprini Papaioannou del Cornea Clinic, Ophthalmology Department, Attikon University Hospital, Atenas (Grecia), un Meta-análisis cuyo objetivo era evaluar la eficacia del Cross-linking Corneal (CXL) en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas.

La Queratitis Infecciosa es una patología que puede afectar de una manera más que importante a la visión y puede tener un origen bacteriano, vírico, fúngico o protozoario. Con el tratamiento antimicrobiano adecuado puede llegar a tener una evolución favorable, pero también está sujeta a la sensibilidad y la resistencia microorganismo. El CXL se ha propuesto como una opción alternativa en el tratamiento de infecciones de la córnea, definido como «PACK-CXL»: Photo Activated Chromophore for Keratitis o en castellano Cromóforo Foto Activado para Queratitis.

El CXL es una técnica que altera la matriz de colágeno del estroma de la córnea mediante la creación de reticulaciones inducidas por la activación por radiación Ultravioleta (UVA) de la Riboflavina (vitamina B2). El procedimiento se basa en la utilización de la Riboflavina como fotosensibilizador, que genera especies reactivas de oxígeno cuando se activa por radiación UVA a 365 o 370 nm, dando lugar a enlaces cruzados en el estroma corneal. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de la ectasia corneal incluyendo el queratocono, degeneración marginal pelúcida, siendo la indicación más frecuente de CXL por la eficacia confirmada en la detención de la progresión de la enfermedad.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

Recientemente, una creciente número de estudios sugieren que CXL puede ser beneficioso en los trastornos. Más específicamente, se ha propuesto como una opción terapéutica el manejo de la Queratitis Infecciosa debido al efecto favorable sobre la fusión corneal en combinación con propiedades antimicrobianas de la Riboflavina foto-activada. Los cambios en las propiedades del colágeno causada por la Riboflavina foto-activada pudieran tener un efecto de refuerzo en el estroma de la córnea, lo que estabilizaría y aumentaría su resistencia a la degradación enzimática causada por los microorganismos y por lo tanto detendría la progresión del melting (necrosis del tejido corneal). Además la Riboflavina se intercala entre las bases de ADN y ARN de los microorganismos, lo que resulta en la oxidación de ácidos nucleicos de los microorganismos cuando se fotoestimula.

Los autores incluyeron 25 estudios (2 ensayos controlados aleatorios, 13 series de casos y 10 informes de casos) con un total de 210 ojos de 209 pacientes, de los cuales 175 se sometieron a CXL. Los microorganismos causales fueron bacterias, hongos, Acanthamoeba, y virus del herpes simple en el 96, 32, 11, y 2 casos, respectivamente. Las coinfecciones estaban presentes en 13 y la causa no fueron concluyentes en 21 casos. 16 de 175 ojos no recibieron antibióticos adicionales, mientras que 159 fueron sometidos a CXL como un complemento de tratamiento antimicrobiano.

En base a la evidencia disponible, parece que las proporciones de curación con CXL (con o sin tratamiento con antibióticos) y los antibióticos solos para la queratitis bacteriana son comparables: 85,7% (IC del 95%, 78,5% -91,7%) curado con CXL, el 86% ( IC del 95%, 81% -91%) curada con antibióticos fortificados y el 90% (IC del 95%, 86% -94%) curado con fluoroquinolonas. Sin embargo, en ausencia de estudios comparativos, ensayos controlados aleatorios y en especial teniendo en cuenta el hecho de que la mayoría de los estudios realizados utilizando CXL son informes de casos y series de casos, la capacidad para sacar conclusiones válidas sobre la eficacia de CXL en comparación con los antibióticos solos es limitado.

La eficacia del CXL en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba fue alentadora, 10 de 11 ojos fueron tratados con éxito con CXL combinado con el tratamiento antiamebianas, mientras que 204 de 234 ojos fueron tratados con éxito con los agentes antiamebianos en varias combinaciones. Sin embargo, la ausencia de ensayos controlados aleatorios, en combinación con el pequeño número de ojos con Queratitis por Acanthamoeba tratados con CXL, además reportados como series de casos o casos, hace que la comparación tenga un valor limitado y no permite un análisis estadístico valioso.

Cross-linking Corneal en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas: Meta-análisis

En general, la evidencia no es lo suficientemente robusta como para determinar la eficacia comparativa de PACK-CXL y el tratamiento médico antibiótico aislado para diferentes patógenos. Cierta evidencia general sugiere un efecto positivo del CXL en el tratamiento de la queratitis bacteriana, mientras que la evidencia con respecto a las infecciones por hongos y protozoos fue más débilMás bien decepcionante fueron los resultados de CXL para el tratamiento de la queratitis herpética, ya que dio lugar a un deterioro de la queratitis donde la queratoplastia de emergencia fue inevitable.

Una limitación importante de la literatura disponible en la actualidad es la ausencia de estudios comparativos aleatorizados. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios, comparando los casos de gravedad similar causada por el mismo tipo de patógeno. Las investigaciones futuras deberían ser fomentada por el beneficio potencial de un procedimiento que puede controlar la infección independientemente de resistencia a los medicamentos, mientras que al mismo tiempo puede detener el procedimiento de fusión y, por tanto, evitar la queratoplastia de emergencia, que se asocia con altas tasas de rechazo, que van desde 14,6 % al 52% reportado en varias series. Evitar la queratoplastia de emergencia, además, ofrece la posibilidad de realizar el injerto laminar para una mejor rehabilitación visual.

En conclusión, PACK-CXL parece prometedor en el manejo de la queratitis infecciosa excluyendo la queratitis herpética, con unas mejores expectativas de los casos bacterianos y por Acanthamoeba comparados con las Queratitis micóticas y protozoarias. Sin embargo, se necesita más investigaciones con ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de CXL en comparación con el tratamiento antimicrobiano médico en el tratamiento de las infecciones de la misma severidad causado por el mismo tipo de patógeno.

 

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Corneal Collagen Cross-Linking for Infectious Keratitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Papaioannou, Lamprini, Miligkos, Michael, Papathanassiou, Miltiadis. Cornea: Volume 35(1), January 2016, p 62–71 DOI: 10.1097/ICO.0000000000000644

Imágenes: glazportal.ru, UrbanGospelEntertainment.com,

Cross-linking Corneal en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

octubre 2nd, 2016 Posted by Cornea 0 comments on “Cross-linking Corneal en el Queratocono Infantil: Meta-análisis”

Ha sido recién publicado en la revista Acta Ophthalmologica el primer Meta-análisis en el que se evalúa el Cross-Liking en el tratamiento del Queratocono en la Infancia realizado por el grupo de la Doctora Lisa McAnena del Eye Department, Temple Street Children’s University Hospital, Dublin (Irlanda). Habida cuenta del peso que a nivel de Evidencia Científica genera un Meta-Análisis y teniendo en cuenta el ser el primero que analiza este tema, lo he visto de sumo interés para revisarlo en el blog.

 

¿Por qúe es especialmente dramático el Queratocono en la Infancia?

El Queratocono se presenta típicamente en la adolescencia y progresa hasta la tercera o cuarta década. La enfermedad se comporta de manera diferente en niños y adolescentes (menores de 18 años) en los que, se puede presentar en una etapa más avanzada y progresar más rápidamente. Así los niños son más propensos a presentar en una etapa avanzada en el momento del diagnóstico que los adultos. En un estudio realizado por Leoni-Mesplie et al, el 27,8% de los niños se diagnosticó en la etapa 4 en comparación con el 7,8% de los adultos. En otro realizado por Chatzis y Hafezi, observaron una progresión del Queratocono en el 88% de los niños en 1 año. Una edad más joven también está asociada con una progresión más rápida a las etapas avanzadas que requieren cirugía como la Queratoplastia penetrante. Además, la Queratoplastia Penetrante en niños está asociada con una alta incidencia de complicaciones tales como el rechazo de aloinjertos y necesidad de injertos de repetición.

Cross-linking en el Queratocono Infantil: Meta-análisis

Los niños con Queratocono tienen estadísticamente más probabilidad de ser varón y de tener enfermedad alérgica que los adultos. El mecanismo causal del frotamiento ocular en el Queratocono puede ser más que un simple hecho mecánico ya que hay evidencia de que frotarse los ojos puede aumentar los marcadores inflamatorios de la película lagrimal, tales como la MMP-13, IL-6 y TNF-α y por lo tanto, contribuir a la patogénesis inflamatoria de la enfermedad.

El manejo del Queratocono puede ser particularmente difícil en los pacientes más jóvenes, ya que pueden no tolerar lentes de contacto tanto como los adultos. Además el control de la conducta del frotamiento del ojo puede ser más difícil en pacientes compulsivos, más jóvenes. También puede ser muy difícil de realizar una tomografía/topografía precisa  en pacientes jóvenes que pueden no colaborar plenamente.

 

¿Qué demuestra este Meta-Análisis con respecto al tratamiento del Cross-Linking en el Queratocono Infantil?

 

AGUDEZA VISUAL

– La mejora tanto en agudeza visual no corregida y la mejor agudeza visual  corregida en el grupo de Cross-linking estándar es bastante notable y es también evidente a los 6 meses.

– El efecto sobre la agudeza visual mejor corregida parece mantenerse a los 2 años, pero se pierde en la agudeza visual no corregida a los 2 años. Esto puede ser secundaria a la miopía axial progresiva independiente del Queratocono, como los pacientes mayores.

 

QUERATOMETRÍA

– El objetivo principal deL Cross-linking es estabilizar los parámetros queratométricos y por lo tanto, es alentador que la queratometría máxima (Kmax) se estabiliza a 1 año y parece mejorar aún más a los 2 años en el grupo de tratamiento con Cross-Linking estándar.

– Los resultados de este meta-análisis sugieren que el Cross-Linking (aunque parece estabilizar Kmax en 1 año) no tiene un efecto tan dramático en el aplanamiento de la córnea en pacientes pediátricos como lo hace en los adultos, donde hay hay una tendencia a una mejora significativa del Kmax el 1er año.

– Tal vez esto es un efecto inherente de las córneas menos rígidas en los grupos de edad más jóvenes, con un mayor riesgo de progresión. Si es así, esto sugeriría seguimientos de los niños tratados con Cross-Linking para descartar la progresión topográfica que se puede producir 3, 4 o 5 años después del tratamiento.  La necesidad de repetición del tratamiento en estos pacientes también puede ser una consideración con seguimiento a largo plazo de seguimiento.

www.altavision.com.co

ESPESOR CORNEAL

– Es de destacar que las mediciones tomográficas del Espesor Corneal Central tienden a ser más delgadas después del Cross-Linking, debido a la dispersión de luz.

– Wittig-Silva informó en su estudio de un Espesor Corneal Central estable entre el grupo de tratamiento con Cross-Linking vs un adelgazamiento significativo en el grupo de control (por la progresión natural de la enfermedad) a los 3 años.

 

CROSS-LINKING TRANSEPITELIAL

– Los beneficios potenciales del enfoque del Cross-linking transepitelial son un riesgo potencialmente reducido de la queratitis infecciosa y una reducción en el dolor unas características que serían especialmente beneficioso para niños pequeños.

– Existen tres estudios en este Meta-análisis que emplearon un protocolo de tratamiento similar. Si bien hay cierta evidencia que muestra resultados equivalentes al enfoque del Cross-Liking estándar, otros estudios muestran una eficacia inferior. Es por ello que a día de hoy no hay pruebas suficientes para el uso del Cross-linking transepitelial en la población pediátrica.

 

CROSS-LINKING ACELERADO

– El Cross-linking acelerado tiene la ventaja sobre el estándar de un tiempo de tratamiento reducido y, en el contexto de los pacientes pediátricos, es probable que sea mejor tolerado. Los estudios de laboratorio comparando la rigidez biomecánica con el tratamiento estándar han sido prometedores. Sin embargo es un tratamiento relativamente nuevo y se deben realizar estudios a largo plazo sobre los efectos de diferentes niveles de irradiación.

– Se incluyeron dos estudios en este Meta-análisis que utilizaron un protocolo de tratamiento acelerado. A los 2 años de seguimiento, hubo una mejora significativa en la agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida y Kmax en ambos estudios.

 

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Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. McAnena Doyle, O’Keefe. Acta Ophthalmol. 2016 Sep 28. doi: 10.1111/aos.13224.

Imágenes: www.kristalfamily.com,

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