Posts in General

(4/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: Centrado Cirugía Refractiva Láser Corneal 2 (LASIK y PRK II: La Evidencia)

julio 22nd, 2018 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(4/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: Centrado Cirugía Refractiva Láser Corneal 2 (LASIK y PRK II: La Evidencia)”

ÁNGULO KAPPA Y LASIK HIPERMETRÓPICO

– Existen diferentes estudios en la literatura que demuestran los beneficios de centrar el  LASIK hipermetrópico en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), ya que los hipermétropes son más propensos a tener un ángulo  kappa grande. (1)

– Nepomuceno et al fueron los primeros en validar este método en 2004 con Pacientes que se sometieron a una corrección de LASIK hipermetrópico. Informaron de un perfil de Seguridad mejorado que atribuyeron a esta técnica de centrado comparada con otras. Los autores destacaron la importancia de centrarse en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para el LASIK en hipermétropes debido a la mayor probabilidad de un ángulo kappa mayor en los hipermétropes y también porque los hipermétropes tienen zonas ópticas funcionales más pequeñas y menos tolerancia al descentramiento. (2)

– Varios años más tarde, Kanellopoulos también informó un buen perfil de Seguridad cuando se centró el LASIK hipermetrópico en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para adaptarse al ángulo kappa. Además, informó una mejora postoperatoria significativa en la agudeza visual no corregida y un aumento en la mejor agudeza visual corregida con gafas. (3)

– Chan y Boxer Wachler midieron la cantidad de descentramiento postoperatorio de las zonas de ablación centradas en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes con un ángulo kappa grande. Este valor se agregó al ángulo kappa preoperatorio para representar la cantidad de descentramiento que se habría producido si la ablación se hubiera centrado en la pupila de entrada. El descentramiento teórico del centrado en la pupila fue significativamente mayor que el descentramiento que realmente se produjo cuando se centró en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). (4)

– En 2003, Wachler et al informaron del caso de un Paciente con ángulo kappa grande bilateral que proporcionó la primera comparación directa del centrado en la pupila de entrada vs el centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). El ojo en el que se centró el tratamiento en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) demostró una agudeza visual significativamente mejor, un error refractivo más pequeño y una menor cantidad de decentramiento postoperatorio. (5)

Captura de pantalla 2018-07-22 a las 21.52.41

– No fue hasta 2009 cuando se publicó un estudio más amplio que comparó los dos métodos. Kermani et al realizaron una revisión retrospectiva del LASIK centrado en la pupila versus en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en ojos con un ángulo kappa grande. Con base en su experiencia previa, los investigadores centraron el grupo SF-CSCLR en un punto intermedio entre la línea de visión y el reflejo corneal. Informaron solo diferencias mínimas en Seguridad y Eficacia entre los dos puntos de centrado. Sin embargo, informaron una disminución en las aberraciones totales de orden superior en el grupo SF-CSCLR; este efecto no se observó en el grupo centrado en pupila. (6)

– En 2011, Soler et al publicaron el primer Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado con doble enmascaramiento de LASIK hipermetrópico centrado en la pupila versus centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Este estudio concluyó que no hubo diferencias estadísticas en términos de Seguridad, Eficacia o Exactitud entre los dos puntos de centrado diferentes. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por un tamaño de muestra pequeño y por una población de Pacientes de hipermetropías leves a moderadas. Los valores kappa de ángulo más pequeños asociados con grados más bajos de hipermetropía podrían haber ocultado las diferencias entre las dos opciones de centrado. (7)

– Posteriormente Reinstein et al con el propósito de determinar si las ablaciones centradas en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en ojos con ángulo kappa grande producen peores resultados visuales en comparación con Pacientes con ojos con ángulo kappa insignificante que por defecto se centrarían en la pupila de entrada, realizaron un estudio de serie de casos retrospectivos tratados con LASIK hipermetrópicos altos. Todas las ablaciones se centraron en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utilizando el perfil de ablación estándar no guiado por frente de onda. El ángulo kappa se clasificó según el desplazamiento pupilar definido como la distancia en el plano corneal entre el centro de la pupila de entrada y el vértex corneal. Los ojos se dividieron en dos grupos discretos de acuerdo con el desplazamiento pupilar: kappa de ángulo pequeño para desplazamiento de pupila de 0,25 mm o menos y kappa de ángulo grande para desplazamiento de pupila de 0,55 mm o superior. No hubo diferencias estadísticamente significativas en Seguridad, Precisión, Astigmatismo inducido, Sensibilidad al Contraste o alteraciones de la visión nocturna entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para las aberrometrías centradas en el vertex; sin embargo, como se esperaba, el coma fue mayor en el grupo kappa de ángulo grande para la aberrometría centrada en pupila porque el tratamiento se había centrado en el CSCLR en lugar del centro de la pupila de entrada. La ausencia de resultados visuales de mala calidad en los casos donde la ablación se centró a más de 0,55 mm de la pupila de entrada, que por el centrado en pupila se considerarían significativamente «descentrados», respalda la teoría de que el centrado en el  SF-CSCLR podría ser preferible.

 

ÁNGULO KAPPA Y LASIK MIÓPICO

– También podría ser necesario considerar el ángulo kappa en el centrado para el tratamiento en Pacientes miopes. (1)

– Okamoto et al sugirieron que aproximadamente el 30% de los candidatos a LASIK miópico tenían un ángulo kappa lo suficientemente grande como para justificar el centrado más cerca del eje visual. (11)

– Sin embargo, otros autores han sugerido que el ángulo kappa en la miopía suele ser insignificante. (2, 12)

– Arbelaez et al compararon el LASIK centrado en pupila con el LASIK centrado Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes miopes con un ángulo kappa de moderado a grande. Los tratamientos centrados en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se desempeñaron mejor en términos de aberraciones y asfericidad ocular inducidas, pero no hubo diferencia en la agudeza visual fotópica. (13)

– Okamoto et al compararon el LASIK miópico centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) con el centrado en la pupila de entrada en 556 ojos con valores desconocidos de ángulo kappa. El LASIK centrado en el SF-CSCLR fue significativamente más Seguro, Eficaz y tuvo una menor inducción de coma y aberraciones de orden superior que los tratamientos LASIK centrados en la pupila. (14)

– En 2016 Cheng et al compararon los resultados del LASIK miópico centrado en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) con el centrado en pupila y obtuvieron una significativa menor pérdida mejor aguda visual corregida, menor inducción de aberraciones de alto orden, menor riesgo de deslumbramientos y menor disminución de la sensibilidad al contraste centrando el tratamiento en SF-CSCLR en comparación con el centrado en pupila. (15)

custom-lasik-1200x630

 

ÁNGULO KAPPA Y PRK

– Los datos sobre el ángulo kappa y PRK son muy limitados, y no se pueden extraer conclusiones específicas.

– Aunque los datos limitados sugieren que el centrado en pupila es seguro y efectivo, estos datos provienen en gran medida de estudios que solo abordaron indirectamente el problema del ángulo kappa.

– Centrar en la pupila de entrada puede ser seguro si la zona de ablación se hace lo suficientemente grande como para cubrir la desalineación inducida por el ángulo kappa.

– Los principios ópticos y refractivos de la PRK imitan muy de cerca los utilizados en LASIK. Dada esta similitud y el cuerpo de Evidencia que apoya el centrado del LASIK sobre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), seríarecomendable centrar la PRK sobre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) en Pacientes con un ángulo kappa grande.

 

CONCLUSIONES

De la literatura actual, se pueden sacar varias Conclusiones:

1) El ángulo kappa generalmente es más grande en Pacientes hipermétropes. (9)

2) El centrado en pupila al realizar LASIK en miopes o hipermétropes leves con un ángulo pequeño kappa es Seguro y Eficaz ya que la pupila de entrada y Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) casi se alinearán.

3) Un ángulo kappa mayor aumenta el riesgo de descentramiento de la zona óptica desde el eje visual si la ablación se centra sobre la pupila de entrada.

4) Este descentramiento puede causar problemas ópticos, inducir astigmatismo, (3) y dejar el defecto refractivo del Paciente sin corregir completamente. Por lo tanto, centrar en el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede disminuir las aberraciones de orden superior que el Paciente podría apreciar. (7)

5) Centrar en un punto equidistante entre el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y el centro de la pupila también puede ser un método efectivo en Pacientes con ángulo kappa mayores. (10)

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Majid Moshirfar, Ryan N. Hoggan, Valliammai Muthappan. Angle Kappa and its importance in refractive surgery. Oman Journal of Ophthalmology, Vol. 6, No. 3, 2013

(2) Nepomuceno RL, Boxer Wachler BS, Kim JM, Scruggs R, Sato Ml. Laser in situ keratomileusis for hyperopia with the LADAR Vision 4000 with centration on the coaxially sighted corneal light reflex. J Cataract Refract Surg 2004;30:1281-6

(3) Kanellopoulos AJ. Topography-guided hyperopic and hyperopic astigmatism femtosecond laser-assisted LASIK: Long-term experience with the 400 Hz eye-Q excimer platform. Clin Ophthalmol 2012;6:895-901

(4) Chan CC, Boxer Wachler BS. Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK. J Refract Surg 2006;22:467-71

(5) Wachler BS, Korn TS, Chandra NS, Michel FK. Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg 2003;19:464-5

(6) Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, Gerten G, Bains HS. Outcomes of hyperopic LASIK with the NIDEK NAVEX platform centered on the visual axis or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 1:S98-103

(7) Soler V, Benito A, Soler P, Triozon C, Arné JL, Madariaga V, et al. A randomized comparison of pupil-centered versus vertex-centered ablation in LASIK correction of hyperopia. Am J Ophthalmol 2011;152:591-9.e2

(8) Dan Z. Reinstein, Marine Gobbe, Timothy J. Archer. Coaxially Sighted Corneal Light Reflex Versus Entrance Pupil Center Centration of Moderate to High Hyperopic Corneal Ablations in Eyes With Small and Large Angle Kappa. Journal of Refractive Surgery. 2013;29(8):518-525

(9) Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos JA. Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in a normal population. J Refract Surg 2007;23:456-60

(10) Kermani O, Oberheide U, Schmiedt K, Gerten G, Bains HS. Outcomes of hyperopic LASIK with the NIDEK NAVEX platform centered on the visual axis or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 1:S98-103

(11) Okamoto S, Kimura K, Funakura M, Ikeda N, Hiramatsu H, Bains HS. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 10:S944-50

(12) Uozato H, Guyton DL. Centering corneal surgical procedures. Am J Ophthalmol 1987;103:264-75

(13) Arbelaez MC, Vidal C, Arba-mosquera S. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5287-94

(14) Okamoto S, Kimura K, Funakura M, Ikeda N, Hiramatsu H, Bains HS. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg 2009;25 Suppl 10:S944-50

(15) Zhang J, Zhang S-S, Yu Q, Lian J-C. Comparison of visual effects of FS-LASIK for myopia centered on the coaxially sighted corneal light reflex or the line of sight. International Journal of Ophthalmology. 2017;10(4):624-631

 

Imágenes: Gatinel.com, allaboutvision.com

(3/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: Centrado Cirugía Refractiva Láser Corneal 1 (LASIK y PRK I: Métodos de Centrado)

julio 9th, 2018 Posted by Cirugía Refractiva, General 0 comments on “(3/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: Centrado Cirugía Refractiva Láser Corneal 1 (LASIK y PRK I: Métodos de Centrado)”

MÉTODOS CENTRADO CIRUGÍA REFRACTIVA LÁSER (LASIK Y PRK)

Existen cuatro métodos principales para el centrado de la Cirugía Refractiva Láser Corneal para las técnicas LASIK y PRK que se han sugerido en la literatura (1):

1. Centrado en Pupila (Línea de Mirada):

El Centro Pupilar de un Paciente que está fijando correctamente define la Línea de Mirada en los procedimientos de Cirugía Refractiva. Uozato y Guyton (2) sugirieron centrar los procedimientos de Cirugía Refractiva en la Línea de Mirada y en la Pupila de entrada del ojo y no en el Eje Visual (2), ya que se ha demostrado que los fotorreceptores se orientan activamente hacia el centro pupilar. (3) Explicaron que para un centrado ideal, el Paciente debe fijarse en un punto coaxial con el ojo de observación del Cirujano y marcando la córnea con el Centro de la Pupila de entrada del Paciente ignorando el reflejo de luz corneal. Llegaron a la conclusión de que para obtener los mejores resultados quirúrgicos, el procedimiento debe centrarse en la Línea de Mirada y la Pupila de entrada del ojo.

Uozato y Guyton citaron el efecto Stiles-Crawford como una de las razones para recomendar el Centrado en Pupila (Línea de Mirada). Sin embargo, de acuerdo con esta línea de razonamiento, el Eje de Fijación de la Fóvea sería el mejor eje para el centrado, puesto que la orientación de los fotorreceptores retinianos determina la orientación precisa del Eje de Fijación de la Fóvea. Stiles y Crawford observaron que la intensidad luminosa máxima se localiza ligeramente nasal en el Centro de la Pupila, sugiriendo que el Eje de Fijación de la Fovea, que se correlaciona bien con el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), pudiera representar fisiológicamente al rayo principal que llega a la fóvea. (4)

Mandell secundó estas sugerencias con el razonamiento de que la Pupila define el haz de luz que pasa a través del ojo y forma la imagen de la retina. (5)

laser-eye-surgery-845x320

 

2. Centrado en Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):

El Reflejo de luz Corneal está formado por el Reflejo de la luz en la superficie corneal anterior. En otras palabras, la imagen virtual de la fuente de luz que también se conoce como la 1ª imagen de Purkinje. En 1993, Pande y Hillman concluyeron que el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) debería usarse para el centrado, ya que sería el punto más cercano al Eje Visual en su intercepción con la Cornea. (4) Además, verificaron que el Centro de la Pupila cambia de posición con los cambios en el tamaño de la pupila, (6) y por lo tanto no debería usarse para el centrado. (4)

Erdem et al (7) evaluaron la ubicación y el desplazamiento del Centro Pupilar en relación con el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) bajo condiciones de dilatación natural y farmacológica. La distancia media entre El Centro Pupilar  y el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) fue mayor en hipermétros que en miopes y llegaron a la conclusión de que El Centro Pupilar se encuentra temporalmente y se desplaza en todas las direcciones, principalmente infero-temporal, en relación con el reflejo de luz corneal con visión coaxial con dilatación natural y farmacológica.Dado que El Centro Pupilar es un objetivo no estable, una referencia morfológica más fiable sería más recomendable en Cirugía Refractiva.

En ausencia de desplazamiento, es decir, ángulo alfa, kappa y lambda nulo, el Centro Pupilar, el Vértex Corneal, y el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) colapsarían en un punto. Sin embargo, con los ángulos de desplazamiento que se producen naturalmente, la determinación de la intercepción corneal más cercana del Eje Visual es imprescindible para un centrado preciso del tratamiento en Cirugía Refractiva.

Un examinador detrás de la fuente de luz puede observar la desviación en el reflejo de la luz corneal a medida que cambie la dirección de la mirada del Paciente. Además, debido al paralaje entre la pupila de entrada y el reflejo de luz corneal, la proyección exacta del reflejo de luz corneal en la pupila de entrada del paciente depende de la posición del ojo del examinador detrás de la fuente de luz. El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se verá de manera diferente según la dominancia ocular del cirujano o el ángulo estereoscópico del microscopio. Para evitar estos aspectos, otros investigadores también prefieren otros enfoques de centrado. (8)

3. Centrado en Vértex Corneal, Normal o Topográfico (Eje Visual):

De Ortueta et al (9) propusieron el uso del Vértex Corneal, Normal o Topográfico, que es el punto de máxima elevación en la topografía corneal, como una referencia morfológica a los procedimientos de Cirugía Refractiva. Esta combinación de videoqueratoscopia con sistema de rastreo ocular, les permitió cambiar el centrado de la zona de ablación en relación al Centro Pupilar pues, como hemos visto anteriormente, éste cambia con diferentes condiciones de luz. (8)

AA0_53923

4. Centrados Híbridos:

Schruender et al (10) presentaron un método para medir la forma tridimensional de la Córnea y usar los datos con fines de registro con el fin de optimizar la alineación del patrón de ablación durante la Cirugía Refractiva.

Arba-Mosquera et al (11) describieron un método para centrar los perfiles de ablación teniendo en cuenta la información del Centro Pupilar y el Vértex Corneal simultáneamente.  Su idea era combinar aberraciones de orden superior (HOA) referidas al Centro Pupilar (Línea de Mirada) con valores de refracción manifiestos referido al Vértex Corneal (Eje Visual).

Estos cuatro métodos de centrado no se han comparado simultáneamente en estudios y sigue existiendo controversia con respecto al centrado óptimo en los procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal para las técnicas LASIK y PRK.

 

EYETRACKING Y CICLOTORSIÓN

El seguimiento ocular activo (Eyetracking) durante el procedimiento hace que el rayo láser siga los movimientos del ojo y ayuda a evitar el descentramiento severo, sin embargo, los estudios muestran que un sistema de Eyetracking activo solo no puede garantizar un buen centrado siendo la cooperación y la fijación del paciente muy importantes. (12).

La Ciclotorsión entre el Paciente sentado y supino y su importancia estadística en los resultados visuales después de la Cirugía refractiva se ha medido en muchos estudios (13). El movimiento de rotación del ojo puede influir en cualquier referencia de centrado en cierto grado. Además, la relación entre el Vértex Corneal y El Centro Pupilar también puede variar durante la rotación. Esto puede afectar las ablaciones diseñadas al convertir la referencia de centrado del eje en comparación con la referencia seguida en los dispositivos de diagnóstico.

 

DISCUSIÓN

– Definir el centro óptimo para la ablación con láser es difícil de realizar existiendo diferentes enfoques disponibles, cada uno de los cuales afirma proporcionar buenos resultados. El problema proviene del hecho de que la Córnea real no es un volumen rotacionalmente simétrico y el ojo humano es un sistema óptico asimétrico (14).

Centrado en Línea de Mirada: Centro Pupilar

El Centrado en Pupila puede que haya sido el método de centrado más utilizado por varias razones:

-Los límites de la Pupila son las referencias estándar observadas por los dispositivos de seguimiento ocular. Además, la Pupila de entrada puede estar bien representada por una abertura circular u oval, similar a las áreas de ablación más comunes.

– El Centrado en Pupila ofrece la oportunidad de minimizar el tamaño de la Zona Óptica del tratamiento (y por lo tanto la profundidad y el volumen de la ablación). Sin embargo, la Zona Óptica debe ser del mismo tamaño o un poco más grande que la Pupila de entrada funcional  del Paciente para evitar síntomas de calidad de visión postoperatoria como halos, glare y destellos (15, 16).

– Para un Paciente que fija correctamente, El Centro Pupilar define la Línea de Mirada (que es el eje de referencia recomendado para representar las aberraciones del frente de onda).

– Pero el Centro Pupilar  no es necesariamente la referencia por la cual el Paciente está realmente usando el Eje Visual durante la refracción manifiesta. Más importante aún, el Centro Pupilar es inestable y cambia con el tamaño de la pupila.

Fig 1-Axes

Centrado en Eje Visual: Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) vs Vértex Corneal, Normal o Topográfico

– El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es un concepto más amplio al de Vértex Corneal, Normal o Topográfico. En lugar de usar el término específico limitado del dispositivo “Eje Topográfico” que es el define el Vértex Corneal o Normal, el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.

– El eje de medición del videoquetógrafo debe ser paralelo a la Línea de Mirada del ojo. Cuando se satisfacen estos principios, el ojo estará en el mismo estado de rotación angular y se justifica la determinación del Vértex Corneal a partir del Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), que se visualizaría en la 1ª imagen de Purkinje y se usa ampliamente en Cirugía Refractiva.

– El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se puede considerar como no constante, puesto que depende de la dirección de la mirada del ojo con respecto a la fuente de luz.

– Si el sistema óptico humano fuera verdaderamente coaxial, el Vértex Corneal (definido como el punto de máxima elevación) representaría la intersección corneal del Eje Óptico.

– El trazado de rayos indica que el Eje Óptico es la referencia de centrado ideal. A pesar de que el sistema óptico humano no es verdaderamente coaxial, la córnea es la principal superficie refractiva. Por lo tanto, el Vértex Corneal representaría una referencia morfológica estable preferible.

– Debe tenerse en cuenta que en córneas oblatas, que son menos frecuentes, el punto de curvatura máxima (Ápex Corneal) puede estar descentrado y no estar bien representado por el Vértex Corneal. En esos casos, El Centro Pupilar sería probablemente más estable.

– El uso del Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) tiene algunas limitaciones puesto que la Cirugía Refractiva Láser Corneal puede alterar su apariencia o ubicación y los tratamientos que requieren aplanación o una interfaz líquida en la córnea impiden su visualización.

En la próxima entrega analizaremos los resultados de los estudios publicados hasta la fecha con respecto al Centrado de la Cirugía Refractiva Corneal Láser para las técnicas LASIK y PRK.

 

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Moshirfar Majid, Hoggan Ryan N, Muthappan Valliammai. Angle Kappa and its importance in refractive surgery. 2013; 6; 3: 151-158

2. Uozato H, Guyton DL. Centering corneal surgical procedures. Am J Ophthalmol 1987;103:264-75

3. Enoch JM, Laties AM. An analysis of retinal receptor orientation. II. Predictions for psychophysical tests. Invest Ophthalmol 1971;10:959-70

4. Pande M, Hillman JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery.Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. 1993;100:1230-7

5. Mandell RB. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J 1994;20:123-7

6. Fay AM, Trokel SL, Myers JA. Pupil diameter and the principal ray. J Cataract Refract Surg 1992;18:348-51

7. Erdem U, Muftuoglu O, Gundogan FC, Sobaci G, Bayer A. Pupil center shift relative to the coaxially sighted corneal light reflex under natural and pharmacologically dilated conditions. J Refract Surg. 2008;24(5):530–8

8. Samuel Arba Mosquera, Shwetabh Verma,Colm McAlinden. Centration axis in refractive surgery. Eye and Vision 20152:4

9. De Ortueta D, Schreyger FD. Centration on the cornea vertex normal during hyperopic refractive photoablation using videokeratoscopy. J Refract Surg 2007;23:198-200

10. Schruender S, Fuchs H, Spasovski S, Dankert A. Intraoperative corneal topography for image registration. J Refract Surg. 2002;18:S624–9

11. Arba Mosquera S, Ewering T. New asymmetric centration strategy combining pupil and corneal vertex information for ablation procedures in refractive surgery: theoretical background. J Refract Surg. 2012;28(8):567–75

12. Tsai YY, Lin JM. Ablation centration after active eye-tracker-assisted photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2000;26:28–34

13. Smith Jr EM, Talamo JH. Cyclotorsion in the seated and the supine patient. J Cataract Refract Surg. 1995;21:402–3

14. Charman WN, Atchison DA. Decentred optical axes and aberrations along principal visual field meridians. Vision Res. 2009;49(14):1869–76

15. McAlinden C, Skiadaresi E, Pesudovs K, Moore JE. Quality of vision after myopic and hyperopic laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2011;37(6):1097–100

 16. McAlinden C, Skiadaresi E, Gatinel D, Cabot F, Huang J, Pesudovs K. The Quality of Vision questionnaire: subscale interchangeability. Optom Vis Sci. 2013;90(8):760–4

 

 

Imágenes: Healio.com, AAO.org, 123coolpictures.com, Entokey.com, TheMedicalManual

(8/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (2): La Evidencia

mayo 6th, 2018 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(8/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (2): La Evidencia”

La hipótesis de que la técnica ReLEx SMILE proporcionaría una mejor conservación de la Biomecánica Corneal que las técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal anteriores ha llevado a un aumento del interés en la investigación clínica y experimental en este campo. Esta hipótesis basada en la plausibilidad que deriva de diversos estudios relacionados con la materia y que fueron ampliamente tratados en la entrega anterior del post, se basa fundamentalmente en el hecho de que las capas corneales con mayor rigidez se conservan con esta nueva técnica.

Desde el Departamento de I+D de Qvision realizamos una Revisión sobre el tema que ha sido recientemente publicada en el Journal of Cataract and Refractive Surgery (1), la revista científica oficial de la ESCRS y la ASCRS (Sociedades Europeas y Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva), donde analizamos en profundidad los factores que podrían afectar la Biomecánica Corneal en los diferentes procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal.

 

EL GAP ENTRE LABORATORIO Y PRÁCTICA CLÍNICA

1) MIDIENDO LA BIOMECÁNICA CORNEAL EN LABORATORIO:

La interpretación de los resultados obtenidos de los métodos de laboratorio para evaluar la Biomecánica Corneal puede ser confusos para el Clínico. En primer lugar, los resultados de los estudios en laboratorio informan del módulo elástico de Young obtenido a partir de la relación entre el esfuerzo aplicado (fuerza) y la deformación resultante (deformación). Sin embargo, el módulo de Young cuantifica la respuesta de un material perfectamente elástico, que no es el caso de tejidos biológicos bandos como la córnea que tiene propiedades viscoelásticas (2). Por lo tanto, para superar este problema, se supone que los tejidos biológicos blandos se comportan como sólidos elásticos. Esto permite obtener el módulo tangente, que se define como la pendiente de la curva de tensión-deformación en un esfuerzo específico (3).

El módulo de Young resultante de la córnea varía ampliamente según el método de medición: Las técnicas de indentación pueden ser óptimas para obtener la rigidez de una pequeña ubicación del tejido de milímetros a nanómetros y las técnicas de tracción para obtener rigidez de la córnea en su espesor completo, considerando que un módulo de elasticidad más alto indica que el material es más rígido. Además, una limitación de estos métodos es que la manipulación del ojo para realizar la medición puede dar como resultado una alteración de la reorientación de las fibras y, por lo tanto, de la rigidez del tejido. Se ha propuesto una nueva metodología ex-vivo capaz de probar mecánicamente el globo ocular sin manipulado, que se basa en la interferometría láser. El uso de esta tecnología ha llevado a conclusiones, como que la córnea central es más rígida que la córnea periférica. (4)

1-s2.0-S0886335018301792-gr1_lrg

 

2) MIDIENDO LA BIOMECÁNICA CORNEAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA:

Las técnicas actuales para evaluar la Biomecánica Corneal en la práctica clínica se basan en la adquisición de algunos parámetros durante la deformación corneal mediante una inyección de aire. Estos parámetros incluyen la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal derivado de las presiones obtenidas con un analizador de forma de onda biomecánica (Ocular Response Analyzer, Reichert Technologies). Más recientemente, se desarrolló un dispositivo de tonómetro Scheimpflug dinámico (Corvis ST, Oculus Optikgeräte GmbH) que registra el movimiento de la córnea con una cámara de alta velocidad que permite la adquisición de múltiples parámetros, incluidos el aplanamiento, los tiempos, las velocidades y las deflexiones. Sin embargo, los parámetros obtenidos con ambos dispositivos difieren ampliamente de los descriptores estándar de las propiedades mecánicas utilizadas en el laboratorio. Se ha propuesto un nuevo dispositivo de indentación corneal para medir el módulo de elasticidad tangente de la córnea en la práctica clínica (5). Estos 3 métodos clínicos se basan en la respuesta de la córnea en su espesor completo y un pequeño cambio en la Biomecánica Corneal resultante de la composición física puede no ser detectada, principalmente porque existen variables de confusión como el grosor corneal y la presión intraocular (PIO) que juegan un papel importante en la resistencia de la córnea.

 

PAPEL DE LAS CAPAS CORNEALES EN LA BIOMECÁNICA CORNEAL

1) CAPAS FINAS DE LA CÓRNEA: EPITELIO, BOWMAN Y DESCEMET:

Los estudios realizados en laboratorio con métodos de estiramiento por tracción, ya sea tirando de una tira de tejido corneal (6) o aplicando presión detrás de la córnea (7), han servido para sacar conclusiones sobre la contribución de las diferentes capas corneales a la Biomecánica Corneal, concluyendo que algunas capas más delgadas, incluido el epitelio (7,8) y la capa de Bowman (6) podrían ser despreciadas en simulaciones numéricas debido a su pequeña contribución. Estos experimentos midieron las diferencias en toda la córnea mientras se mantenía o eliminaba el epitelio y la capa de Bowman, pero sin aislar cada capa. Es difícil aislar cada capa para realizar pruebas mecánicas porque las pruebas de tracción requieren un agarre mecánico para sostener y tirar del material, lo que sería difícil de hacer con capas delgadas. Se han propuesto métodos de hendidura más sofisticados, como la nanoindentación de microscopía de fuerza atómica, para determinar el módulo de elasticidad local de cada capa corneal (8).

Last et al (9) informaron que la capa de Bowman tiene un módulo de Young de 109.8 kPa, más alto que el del estroma anterior (33.1 kPa) y la membrana de Descemet (50 kPa). Además, Xia et al (10) encontraron un aumento en el módulo de Young para el estroma y la membrana Descemet23 de MPa a GPa (109 Pa) con deshidratación corneal. A partir de estos resultados, podemos hipotetizar razonablemente que la pequeña contribución de estas capas a toda la Biomecánica Corneal es el resultado de que son menos gruesas en el contexto del grosor total de la córnea. Desde nuestra perspectiva, debido a que todas estas capas delgadas se ven afectadas en el Queratocono (11), no deben descuidarse en los futuros estudios de investigación de Biomecánica Corneal.

El desarrollo de técnicas de imagen avanzadas, como nuevos modelos de microscopio electrónico de barrido que permiten obtener imágenes 3D de alta resolución a partir de una muestra, ha proporcionado más conocimiento sobre algunos otros componentes microestructurales, como las fibras elásticas, que se han pasado por alto en los últimos años y que difieren entre córneas normales y córneas con Queratocono (12). Específicamente, se ha informado que la córnea contiene una red de microfibrillas anterior a la membrana de Descemet que se vuelve progresivamente menos abundante en la parte anterior. Por el contrario, en la córnea con Queratocono, hay pocas fibras elásticas anteriores a la membrana de Descemet y estas fibras aumentan en número por debajo del epitelio basal en las regiones centrales adelgazadas (13).

2) ESTROMA CORNEAL:

El Estroma Corneal es la capa más gruesa de la córnea con una composición microestructural de fibrillas de colágeno que varía con la profundidad. Hoy en día, se sabe que la densidad de las fibras de colágeno disminuye a lo largo del profundidad de la córnea y que las fibras de colágeno tienen ángulos pronunciados en la parte más anterior de la córnea, con fibras insertadas en la membrana de Bowman (14). Esta organización del colágeno le confiere una rigidez significativamente mayor (15) y menos elasticidad (16) al estroma anterior en comparación con el estroma medio y posterior.

Además, la córnea anterior está organizada isotrópicamente, mientras que las partes media y posterior tienen 2 orientaciones preferenciales atribuidas a las direcciones nasal-temporal e inferior-superior. Así la rigidez del estroma va disminuyendo con la profundidad de 7.71 KPa a 240 KPa para el estroma anterior, de 1.99 KPa a 70 KPa para el estroma central, y de 1.31 KPa a 10 KPa para el estroma posterior (17, 18).

1-s2.0-S0886335018301792-gr2

 

CAMBIOS MACRO Y MICROESTRUCTURALES TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

Desde una perspectiva teórica, RELEX SMILE conserva las capas más rígidas de la córnea, y para ojos con la misma PIO (Presión intraocular) y el mismo grosor corneal después de la cirugía, por lo que la córnea debiera ser más rígida tras ReLEx SMILE que tras PRK o LASIK. Sin embargo, otros cambios microestructurales pueden conducir a variaciones en la rigidez entre las técnicas o incluso para la misma técnica.

El grosor del Epitelio Corneal aumenta tras Cirugía Refractiva Láser Corneal en comparación con el de los ojos no operados. Con la técnica ReLEx SMILE, se informa que este aumento está entre 2.51 y 15 μm (19, 20) mayor en el centro, disminuyendo a lo largo de la periferia y adquiriendo una forma lenticular (21). Además, se ha informado que la hiperplasia del epitelio central es menor en aproximadamente 1 μm tras ReLEx SMILE que tras LASIK (20). Esta remodelación epitelial tras ReLEx SMILE se correlaciona con la edad y el error de refracción corregido, pero no con los resultados refractivos (20). Por el contrario, la diferencia entre la reducción estromal esperada y la constatada es entre 8 μm y 11,9 μm (20) más gruesa en promedio tras ReLEx SMILE, pero solo 0,4 μm para LASIK, 3 meses después de la operación, y esto se relacionó con el error de refracción residual (20, 21).

A partir de estos hallazgos, se ha formulado la hipótesis de que el Estroma Corneal pudiera expandirse tras ReLEx SMILE (20) y que esto se compensaría con una menor aumento en el grosor del epitelio central (19). Esto puede llevarnos a la hipótesis de que las córneas con el mismo espesor después de la cirugía podrían ser más rígidas con la técnica ReLEx SMILE que con LASIK como resultado de la expansión del estroma en lugar del epitelio, que es una capa menos rígida (19, 20). Sin embargo, esta es sólo una hipótesis que debe confirmarse en estudios futuros porque la naturaleza de esta expansión puede hacer variar  la rigidez del estroma en comparación con la córnea no tratada.

La hidratación corneal también tiene un papel importante en la Biomecánica Corneal. A medida que aumenta la permeabilidad de la córnea, la córnea se vuelve más gruesa, pero la rigidez disminuye de GPa a MPa (22). Esto significa que 2 córneas con el mismo grosor pueden tener un comportamiento biomecánico diferente dependiendo del nivel de hidratación corneal. La combinación de densitometría corneal y análisis biomecánico podría ser una opción para caracterizar el impacto de la hidratación corneal (23).

 

COMBINACIÓN DE DENSITOMETRÍA Y BIOMECÁNICA CORNEAL

La estructura corneal descrita previamente conduce a disparidades en el índice de refracción que producen dispersión de luz visible a través de mapas de Densitometría Corneal (24). Las principales fuentes de dispersión de luz son la capa de células epiteliales corneales superficiales anteriores y el endotelio corneal posterior debido a la mayor diferencia en el índice de refracción del aire y del agua (25). Sin embargo, las variaciones en la dispersión de la luz también están presentes en la córnea como resultado de las disparidades del índice de refracción a lo largo del epitelio, estroma anterior y estroma posterior (26). El aumento del índice de refracción en el estroma se ha asociado con la deshidratación después del LASIK (26) y es mayor en las córneas de pacientes mayores; esto se correlaciona directamente con el aumento de la Densitometría (27) y la Rigidez Corneal (28).

La Densitometría medida con cámara Scheimpflug giratoria, Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH) es más alta en las 120 μm anteriores de la córnea en comparación con la del centro y las capas posteriores (27). Nuestra hipótesis es que el aumento en la Densitometría Corneal anterior no es solo el resultado del espesor epitelial sino también del ángulo de las lamelas de colágeno (14) en esta parte de la córnea y posiblemente porque el estroma anterior tiende a estar menos hidratado y más resistente al flujo de agua que el estroma posterior (29).

La Densitometría aumenta tras la Cirugía Refractiva láser Corneal (23), probablemente como resultado del aumento en el índice de refracción debido a la deshidratación del estroma por la aplicación del láser (29).  Los valores preoperatorios se alcanzan 3 meses tras LASIK y ReLEx SMILE sin diferencias entre las técnicas (31), pero no después de PRK (30). Regresa a valores incluso por debajo del estado preoperatorio 12 meses tras PRK (30) y ReLEx SMILE. La disminución de la Densitometría Corneal durante el período postoperatorio podría estar relacionada con la recuperación de la hidratación corneal, con una disminución en el índice de refracción del estroma, incluso para niveles de hidratación más altos que los valores preoperatorios. Esto estaría en consonancia con la posible expansión del estroma y el aumento del grosor corneal con el tiempo (32).

El Departamento de I+D de Qvision reportó por primera vez la utilidad potencial de la Densitometría Corneal Dinámica en la Cirugía Refractiva (23). Se define como el aumento de la Densitometría Corneal durante el curso del soplo de aire generado con el tonómetro Scheimpflug dinámico de Corvis ST. Es importante diferenciar entre Densitometría Corneal Estática medida con cualquier cámara Scheimpflug giratoria y la Densitometría Corneal Dinámica medida con el sistema Corvis ST. El primero representa el estado natural de las fibrillas corneales y la hidratación corneal, mientras que el último hipotéticamente representaría la modificación de la estructura de la fibra de colágeno y el movimiento de la fluídica a lo largo de la córnea durante el curso del soplo de aire. Nuestra explicación del curso de la Densitometría Corneal Dinámica es que el fluido estromal va desde el estroma anterior al posterior con la presión del soplo de aire, mientras que las fibras anteriores se comprimen o se reordenan. Además, informamos que el signo de Densitometría descrito como una franja brillante e inclinada que aparece en los picos corneales periféricos en la etapa de concavidad más alta y se desplaza hacia la periferia corneal hasta que desaparece, tiene una prevalencia más alta tras ReLEx SMILE. Este signo podría estar relacionado con un mayor movimiento de fluidos causado por la alteración de las fibras de colágeno durante la cirugía (23). Sin embargo, ésta es solo una hipótesis que sugiere las posibles ventajas de incluir la Densitometría Corneal en los algoritmos para calcular la Rigidez Corneal.

 

CAMBIOS BIOMECÁNICA CORNEAL ENTRE TÉCNICAS: RESULTADOS PUBLICADOS 

En la tabla adjunta se presentan las conclusiones de los estudios que midieron la Biomecánica Corneal comparando diferentes técnicas de Cirugía Refractiva Corneal Láser ya sea con el ORA como el Corvis ST.

IMG_1846

 

CONCLUSIONES

1) La Rigidez medida en Laboratorio depende en gran medida del método de medición que se utilice, con una gran variación entre los estudios que podrían dificultar la incorporación de esta información en los modelos biomecánicos.

2) El papel de las capas corneales en la Biomecánica Corneal debe considerarse como la rigidez relativa con respecto al espesor o, en otras palabras, cómo de rígida es la capa considerando su espesor en comparación con el espesor total corneal. Así, las capas de Bowman y Descemet son más rígidas que el estroma, pero esta mayor rigidez se enmascara cuando utilizamos métodos que evalúan la Rigidez Corneal a espesor completo como los que utilizamos cuando medimos la Biomecánica Corneal en Clínica.

3) Los métodos clínicos actualmente disponibles para caracterizar la Biomecánica Corneal no son capaces de evaluar la Rigidez de cada una de las capas de la córnea y la única opción es medir la córnea en su espesor total. Esto podría considerarse como una limitación debido al impacto de las variables de confusión, como el grosor corneal y la PIO. Hemos definido en el presente paper consideraciones para minimizar la influencia de estas variables de confusión en los resultados. Incluso si los estudios futuros aplican esta consideración, no podemos asegurar que permitirá a los médicos aclarar si ReLEx SMILE es mejor en términos de Biomecánica Corneal que con otras técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal. Con los dispositivos clínicos actualmente disponibles, hay cambios microestructurales, como alteraciones de la hidratación corneal, expansión del estroma o compresión del estroma anterior, durante la etapa del soplo de aire que también pueden actuar como variables de confusión.

4) Con respecto a los avances más recientes en Biomecánica Corneal, los nuevos parámetros del tonómetro Scheimpflug dinámico Corvis ST no están correlacionados con el Espesor Corneal y la Densitometría Corneal Dinámica que podrían ser una herramienta adicional en los algoritmos que caracterizan la Biomecánica Corneal.

 

Así, si bien vimos en la anterior entrega del blog que en comparación con otros procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal, la técnica ReLEx SMILE pudiera considerarse teóricamente superior en términos de estabilidad Biomecánica, como hemos visto en la presente entrada, esto no ha podido ser validado clínicamente.

Además es importante señalar que la técnica ReLEx SMILE no puede evitar completamente la Ectasia Corneal en los casos en los que estaría contraindicada la Cirugía Refractiva Láser Corneal por criterios de sospecha de córnea biomecánicamente inestable, habiendo sido reportados en literatura 4 casos de Ectasia Corneal yatrogénica tras ReLEx SMILE que tuvieron lugar en Pacientes de alto riesgo (Queratocono Subclínico), en los que estarían contraindicada la Cirugía Refractiva Corneal Láser, pero que sin embargo terminaron siendo intervenidos (34). De esta manera es importante señalar que los casos con sospecha de inestabilidad biomecánica deben ser detectados en el estudio preoperatorio y no deben someterse a Cirugía Refractiva Láser Corneal, debiendo considerarse un enfoque completamente diferente de la corrección refractiva, como bien pudiera ser el uso de gafas, lentes de contacto o el implante de lentes intraoculares fáquicas.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Fernández J, Rodríguez-Vallejo M, Martínez 1, Tauste A, Piñero DP. Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques. Journal of Cataract & Refractive Surgery, volume 44 , Issue 3, 390 – 398

(2) C.T. McKee, J.A. Last, P. Russell, C.J. Murphy. Indentation versus tensile measurements of Young’s modulus for soft biological tissues. Tissue Eng Part B Rev, 17 (2011), pp. 155-164

(3) Y. Hon, K. Wan, G.-Z. Chen, S.-H. Lu, D.C.C. Lam, A.K.C. Lam. Diurnal variation of corneal tangent modulus in normal Chinese. Cornea, 35 (2016), pp. 1600-1604

(4) I.M. De la Torre, M. del Socorro Hernández Montes, J.M. Flores-Moreno, F. Mendoza-Santoyo. Laser speckle based digital optical methods in structural mechanics: a review. Opt Lasers Eng, 87 (2016), pp. 32-5

(5) M.W.L. Ko, L.K.K. Leung, D.C.C. Lam, C.K.S. Leung. Characterization of corneal tangent modulus in vivo. Acta Ophthalmol, 91 (2013), pp. e263-e269

(6) T. Seiler, M. Matallana, S. Sendler, T. Bende. Does Bowman’s layer determine the biomechanical properties of the cornea? Refract Corneal Surg, 8 (1992), pp. 139-142

(7) A. Elsheikh, D. Alhasso, P. Rama. Assessment of the epithelium’s contribution to corneal biomechanics. Exp Eye Res, 86 (2008), pp. 445-451

(8) N.E. Knox Cartwright, J.R. Tyrer, P.D. Jaycock, J. Marshall. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a Biomechanical Study. J Refract Surg, 28 (2012), pp. 419-425

(9) J.A. Last, S.M. Thomasy, C.R. Croasdale, P. Russell, C.J. Murphy. Compliance profile of the human cornea as measured by atomic force microscopy. Micron, 43 (2012), pp. 1293-1298

(10) D. Xia, S. Zhang, J.Ø. Hjortdal, Q. Li, K. Thomsen, J. Chevallier, F. Besenbacher, M. Dong. Hydrated human corneal stroma revealed by quantitative dynamic atomic force microscopy at nanoscale. ACS Nano, 8 (2014), pp. 6873-6882

(11) M.L. Khaled, I. Helwa, M. Drewry, M. Seremwe, A. Estes, Y. LiuMolecular and histopathological changes associated with keratoconus. Biomed Res Int (2017)

(12) N. Lewis, T.L. White, R.D. Young, J.S. Bell, C.P. Winlove, K.M. MeekThree-dimensional arrangement of elastic fibers in the human corneal stroma. Exp Eye Res, 146 (2016), pp. 43-53

(13) T.L. White, P.N. Lewis, R.D. Young, K. Kitazawa, T. Inatomi, S. Kinoshita, K.M. Meek. Elastic microfibril distribution in the cornea: differences between normal and keratoconic stroma. Exp Eye Res, 159 (2017), pp. 40-48

(14) A. Abass, S. Hayes, N. White, T. Sorensen, K.M. Meek. Transverse depth-dependent changes in corneal collagen lamellar orientation and distribution. J R Soc Interface, 12 (2015), p. 20140717

(15) A.J. Quantock, M. Winkler, G.J. Parfitt, R.D. Young, D.J. Brown, C. Boote, J.V. Jester. From nano to macro: studying the hierarchical structure of the corneal extracellular matrix. Exp Eye Res, 133 (2015), pp. 81-99

(16) Janice Dias, N.M. Ziebarth. Anterior and posterior corneal stroma elasticity assessed using nanoindentation. Exp Eye Res, 115 (2013), pp. 41-46

(17) S.R. Sloan Jr., Y.M. Khalifa, M.R. Buckley. The location- and depth-dependent mechanical response of the human cornea under shear loading. Invest Ophthalmol Vis Sci, 55 (2014), pp. 7919-7924

(18) S.J. Petsche, D. Chernyak, J. Martiz, M.E. Levenston, P.M. Pinsky. Depth-dependent transverse shear properties of the human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 53 (2012), pp. 873-880

(19) I.-H. Ryu, B.J. Kim, J.-H. Lee, S.W. Kim. Comparison of corneal epithelial remodeling after femtosecond laser–assisted LASIK and small incision lenticule extraction (SMILE). J Refract Surg, 33 (2017), pp. 250-256

(20) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Lenticule thickness readout for small incision lenticule extraction compared to Artemis three-dimensional very high-frequency digital ultrasound stromal measurements. J Refract Surg, 30 (2014), pp. 304-309

(21) N. Luft, M.H. Ring, M. Dirisamer, A.S. Mursch-Edlmayr, J. Pretzl, M. Bolz, S.G. Priglinger. Semiautomated SD-OCT measurements of corneal sublayer thickness in normal and post-SMILE eyes. Cornea, 35 (2016), pp. 972-979

(22) H. Hatami-Marbini, E. Etebu. Hydration dependent biomechanical properties of the corneal stroma. Exp Eye Res, 116 (2013), pp. 47-54

(23) J. Fernández, M. Rodríguez-Vallejo, J. Martínez, A. Tauste, P. Salvestrini, D.P. Piñero. New parameters for evaluating corneal biomechanics and intraocular pressure after SMILE by Scheimpflug-based dynamic tonometry. J Cataract Refract Surg, 43 (2017), pp. 803-811

(24) C.A. Cook, J.F. Koretz. Methods to obtain quantitative parametric descriptions of the optical surfaces of the human crystalline lens from Scheimpflug slit-lamp images. I. Image processing methods. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 15 (1998), pp. 1473-1485

(25) A.M. Otri, U. Fares, M.A. Al-Aqaba, H.S. Dua. Corneal densitometry as an indicator of corneal health. Ophthalmology, 119 (2012), pp. 501-508

(26) S. Patel, J. Marshall, F.W. Fitzke III. Refractive index of the human corneal epithelium and stroma. J Refract Surg, 11 (1995), pp. 100-105

(27) S. Ní Dhubhghaill, J.J. Rozema, S. Jongenelen, I. Ruiz Hidalgo, N. Zakaria, M.J. Tassignon. Normative values for corneal densitometry analysis by Scheimpflug optical assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci, 55 (2014), pp. 162-168

(28) A. Elsheikh, D. Wang, M. Brown, P. Rama, M. Campanelli, D. Pye. Assessment of corneal biomechanical properties and their variation with age. Curr Eye Res, 32 (2007), pp. 11-19

(29) S. Patel, J.L. Alió, J.J. Pérez-Santonja. Refractive index change in bovine and human corneal stroma before and after LASIK: a study of untreated and re-treated corneas implicating stromal hydration. Invest Ophthalmol Vis Sci, 45 (2004), pp. 3523-3530

(30) G. Cennamo, R. Forte, B. Aufiero, A. La Rana. Computerized Scheimpflug densitometry as a measure of corneal optical density after excimer laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg, 37 (2011), pp. 1502-1506

(31) A. Lazaridis, K. Droutsas, W. Sekundo, M. Petrak, S. Schulze. Corneal clarity and visual outcomes after small-incision lenticule extraction and comparison to femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis. J Ophthalmol (2017)

(32) A. Ivarsen, W. Fledelius, J.Ø. Hjortdal. Three-year changes in epithelial and stromal thickness after PRK or LASIK for high myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 50 (2009), pp. 2061-2066

(33) M. Jastrzebska, D. Tarnawska, R. Wrzalik, A. Chrobak, M. Grelowski, E. Wylegala, D. Zygadlo, A. Ratuszna. New insight into the shortening of the collagen fibril D-period in human cornea. J Biomol Struct Dyn, 35 (2017), pp. 551-563

(34) Moshirfar M, Albarracin JC, Desautels JD, Birdsong OC, Linn SH, Hoopes PC. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): a review of the literature. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2017;11:1683-1688

Fundación Elena Barraquer: Expedición a Cabo Verde

abril 8th, 2018 Posted by General 0 comments on “Fundación Elena Barraquer: Expedición a Cabo Verde”

Los Números

5 días de quirófano. 12 horas diarias de productividad de quirófano. 401 cataratas realizadas entre 2 cirujanos, 100 de ellas en un sólo día.

*Las cataratas africanas que se realizan en este tipo de Expediciones suelen ser según la clasificación LOCS III NO-NC > 5 en la práctica totalidad de los casos (las de mayor dureza) y suelen asociar otras situaciones clínicas concomitantes que las hacen de una extraordinaria complejidad quirúrgica en una gran mayoría de los casos. El entorno y la ergonomía quirúrgica dista mucho de ser la que estamos acostumbrados en nuestros medios habituales.

 

Las Reflexiones

1)  La Felicidad y la Ética puede que no sean patrimonio del primer mundo:

– Felicidad: estado de ánimo de la Persona que se siente plenamente satisfecha por gozar de lo que desea.

– Ética: rama de la filosofía que estudia lo correcto o equivocado del comportamiento humano.

2) El Voluntariado puede que sea el camino más efectivo hacia tu mejor versión de ti mismo:

– Compasión: Más intensa que la Empatía, la Compasión es la percepción y comprensión del sufrimiento del Otro y el deseo de aliviar, reducir o eliminar por completo su sufrimiento.

– Filantropía: Tendencia a procurar el Bien de las Personas de manera desinteresada, incluso a costa del interés propio.

3) El Activismo puede que sea el camino más efectivo hacia nuestra mejor versión como Sociedad:

– Activismo: Actitud o comportamiento de las Personas que participan en movimientos, especialmente de tipo social o político.

 

La Transparencia

El ejemplar ejercicio de Transparencia en la Gestión de Fundación Elena Barraquer es otro motivo para sentirse Orgulloso de la Labor de la Fundación y la garantía de que tu Ayuda repercutirá directamente en devolver la Visión a las Personas más Necesitadas del Mundo.

Para acceder a la Memoria de la Fundación Elena Barraquer clickea aquí.

 

Los Deberes

1)  La Ciencia de la Compasión: Entrevista de Eduardo Punset a Matthieu Ricard. Puedes visualizarla clickeando aquí.

2) Puede que te apetezca empezar a activar tu reacción en cadena interna. Para Colaborar con Fundación Elena Barraquer puedes clickear aquí.

 

PD: Mi eterno agradecimiento a Elena Barraquer, un Ser único por su Vitalidad y Filantropía, por haberme descubierto el poder del altruismo como método para encontrarse a uno mismo y cambiar el Mundo.

 

IMG_1356

(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica

marzo 18th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica”

Los Ejes de referencia que se definieron para los modelos oculares vistos en la anterior entrega del Blog carecen de aplicabilidad a la práctica clínica. No proporcionan una correlación suficiente con las estructuras reales identificables y no tienen en cuenta las variaciones en el ojo humano. Se necesitaría un nuevo sistema de referencia que debe ser conceptualmente preciso y clínicamente aplicable. También debería ser independiente de la configuración de la pupila/iris o del estado del cristalino. Este eje debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía y en el banco óptico. Los puntos de referencia anatómicos de referencia para este eje deberían idealmente ser fácilmente identificables y reproducibles en todos los ojos. (1)

REFLEJO DE LUZ CORNEAL (1-7)

– La primera imagen de Purkinje, es el reflejo de la luz en la superficie anterior corneal.

– El reflejo de la luz corneal en la superficie anterior corneal se puede usar para medir su curvatura con patrones tales como los anillos de Placido. Sin embargo, para medir la dirección de la mirada, solo se necesita una fuente de luz de un solo punto.

– En ambos casos, se debe establecer la relación del observador, la fuente de luz y la fijación. Un observador puede ver el ojo de un sujeto directamente a través de un microscopio o indirectamente a través de una imagen de una cámara.

– Hay 4 relaciones posibles entre el observador, la fuente de luz y el ojo sujeto.

– Cuando el observador ve el ojo a lo largo de la misma trayectoria que una fuente de luz, el ojo del sujeto es visto coaxialmente, y el reflejo de la luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión coaxial.

– Si la fuente de luz no se encuentra directamente entre el observador y el ojo sujeto, el reflejo de luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión no coaxial.

– Para ver el ojo sujeto a lo largo de la misma trayectoria del rayo que la fuente de luz, el observador debe mirar a través de la fuente de luz; por lo tanto, una verdadera fuente de luz coaxial debe tener un divisor de haz que combine la trayectoria de observación del observador y la trayectoria del rayo de la fuente de luz.

– El reflejo de la luz corneal con visión coaxial puede estar dividido en otras 2 categorías importantes: Si el ojo observado se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Si el ojo del paciente no se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial no fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión no coaxial  puede estar dividido en otras 2 categorías: Si el ojo del paciente se fija en la fuente de luz que no se ve coaxialmente por el observador, se percibe un reflejo de luz corneal no coaxial fijado por el sujeto. Si el ojo sujeto no se fija en el reflejo de luz corneal no visto coaxialmente, se observa un reflejo de luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

Fig 4-CLR new

 

– Cuando se visualiza un reflejo de luz corneal con visión coaxial en un dispositivo como un topógrafo corneal, la imagen bidimensional resultante es simple de interpretar. Sin embargo, si el reflejo de luz corneal con visión coaxial se ve tridimensionalmente a través de un dispositivo estereoscópico como un microscopio quirúrgico, el observador está mirando simultáneamente en 2 imágenes diferentes (1 con cada ojo). Por lo tanto, el observador debe saber qué reflejo de luz corneal es coaxial en qué imagen y asegurarse de que el sujeto se está fijando en la fuente de luz coaxial apropiada para producir un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto.

– Dado que el ojo del sujeto puede fijarse solo en 1 fuente de luz a la vez, un observador no puede ver un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto simultáneamente con ambos ojos. Por lo tanto, si un microscopio tiene luces estéreo-coaxiales, como en Zeiss Lumera (Carl Zeiss Meditec), Con la luz derecha coaxial al ojo derecho del observador y la luz izquierda coaxial al ojo izquierdo del observador: se le debe pedir al sujeto que se fije en la fuente de luz coaxial correspondiente al ojo del observador que el observador planea usar.

– Las imágenes a través de un microscopio quirúrgico demuestran estos puntos. Por ejemplo, cuando la luz oblícua (con la que se consigue mayor profundidad de foco) se cubre en un microscopio Lumera, hay 2 reflejos de luz corneales restantes de las luces estéreo-coaxiales:

– Si el ojo sujeto (ojo quirúrgico del paciente) se fija en la luz coaxial derecha, y el observador (cirujano) mira a través del ocular derecho, entonces el reflejo de luz corneal derecho visualizado es un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijado por el sujeto y el el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de la luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

– Si el sujeto mantiene la fijación en la luz coaxial derecha, y el observador mira a través del ocular izquierdo, entonces el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de luz corneal coaxial no fijada por el sujeto y el reflejo de la luz corneal derecha es un sujeto reflejo de luz corneal no coaxial fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede tener una utilidad significativa en el posicionamiento clínico y quirúrgico: se identifica fácilmente y de forma reproducible, y carece de la ambigüedad en la definición de un eje de referencia tradicional. Sin embargo, al describir las relaciones espaciales entre las estructuras en el ojo, el concepto de un eje puede tener utilidad.


サージカルガイダンスシステムCALLISTOeye_Lumera700-IOLMaster700

NUEVOS EJES DE REFERENCIA

Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):

– Es la línea que une el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), la fuente de luz de fijación y el observador.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es una aplicación más amplia del vértex corneal o normal (8) y por lo tanto, el eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es similar al eje topográfico corneal. Sin embargo, en lugar de usar el término específico limitado del dispositivo «eje topográfico», el eje del reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.

– La aplicación del Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para alinear los tratamientos refractivos es simple: simplemente hay que colocar el dispositivo directamente sobre el reflejo de la luz corneal con visión coaxial y fijado por el sujeto (SF-CSCLR).

– Debido a que el reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) depende únicamente de la forma de la córnea y la fijación del ojo del sujeto, los instrumentos o dispositivos quirúrgicos en la cámara anterior no oscurecen ni alteran su apariencia o ubicación.

– De forma similar, el Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) solo se ve afectado por alteraciones quirúrgicas de la córnea, pero la mayoría de los cambios refractivos no alterarán significativamente su ubicación.

Eje de fijación de la fóvea:

– Si bien el concepto de Eje Visual pudiera ser útil, los problemas con los Puntos Nodales en la práctica clínica limita su aplicabilidad. Dado que las ubicaciones de los Puntos Nodales no se pueden medir directamente en ojos reales, la ubicación del Eje visual no quedaría suficientemente clara. (9)

– Una línea conecta 2 puntos, por lo que un «Eje de fijación de la fóvea» que conecta la fóvea y el punto de fijación, sería concepto útil. Agregar un tercer punto (Punto Nodal) no solo complica la definición sino que pudiera resultar en una línea doblada o no contigua.

– En esencia, el Eje de fijación de la fóvea es el Eje Visual sin referencia a los Puntos Nodales.

– Los autores han sugerido usar el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) como el marcador más cercano al Eje Visual. (4, 10) Esto implicaría que, funcionalmente, el Eje de reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se aproxima mucho al Eje de fijación de la fóvea.

– Las definiciones de los 2 ejes se refieren a una localización de puntos muy similar, pero abordan esa descripción desde 2 perspectivas diferentes. El eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utiliza un enfoque clínico mediante la identificación de marcadores de referencia visibles, y el eje de fijación de la fóvea utiliza un enfoque teórico al hacer referencia a un modelo simplificado del ojo.

 

ÁNGULOS ENTRE EJES

– Existe una confusión significativa con respecto a la descripción de los ángulos formados por los ejes oculares. En la literatura, uno encuentra que el mismo ángulo ha sido descrito por diferentes nombres o el mismo término se ha utilizado para describir 2 ángulos diferentes.

– La aplicación clínica de los ángulos oculares también es problemática. Como las definiciones de los ángulos se basan en las definiciones de los ejes, las incoherencias y los problemas con las definiciones de los ejes oculares se transmiten a los ángulos oculares.

figuras_circunferencia_1

Cuerda mú (μ):

– La necesidad de un nuevo marcador y eje de referencia clínica es paralela a la necesidad de una nueva descripción de su relación con otros ejes. El concepto de un ángulo existe principalmente en modelos de ojo teóricos y trazado de rayos. Clínicamente, el concepto de una longitud de cuerda es más relevante.

– Mientras que algunos dispositivos de imagen de segmento anterior, como el OPD-Scan III (Nidek) informan de un »ángulo kappa», de hecho están informando un desplazamiento cartesiano bidimensional que se correlaciona aproximadamente con el concepto de ángulo kappa. (11)

– No obstante se requeriría una definición clara que fuera conceptualmente precisa y clínicamente aplicable, con un nombre libre de uso previo ambiguo. Este concepto debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía, en el laboratorio y en el modelado computarizado del ojo y debiera ser independientemente del estado fáquico del ojo; pero, por definición, variaría con los cambios en el estado midriático del ojo, así como con el plano en el que se definiera.

– Dado que lo que intentamos describir es una distancia y no un ángulo, el término »Cuerda mú (μ)» podría describir mejor esa distancia bidimensional y se definiría como la distancia desde el centro de la pupila al reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR).

– Dado que el centro de la pupila puede desplazarse con la miosis y la midriasis, la Cuerda mú (μ) variará en función del estado de dilatación de la pupila y así la descripción de la Cuerda mú (μ) debería incluir el estado de la pupila.

– Como la Cuerda mú (μ) hace referencia a la distancia entre 2 puntos en un plano dado, y no a un ángulo entre 2 líneas, la Cuerda mú (μ) cambia a medida que el marco de referencia se mueve desde el plano del iris al plano corneal.

– Por definición, el eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y la Línea de Mirada convergen en el punto de fijación. Por lo tanto, la Cuerda mú (μ) tenderá a 0 a medida que el marco de referencia se mueve anteriormente hacia el observador y el punto de fijación.

– En la práctica clínica, el cambio en la Cuerda mú (μ)  desde el plano de la lente intraocular al plano corneal generalmente no es significativo.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

(1) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(2) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Is topography-guided ablation profile centered on the corneal vertex better than wavefront-guided ablation profile centered on the entrance pupil? J Refract Surg, 28 (2) (2012), pp. 139-143

(3) D. Gatinel, A. El Danasoury, S. Rajchles, A. Saad. Recentration of a small-aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg, 38 (12) (2012), pp. 2186-2191

(4) M. Pande, J.S. Hillman. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology, 100 (8) (1993), pp. 1230-1237

(5) S. Okamoto, K. Kimura, M. Funakura, N. Ikeda, H. Hiramatsu, H.S. Bains. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg, 25 (10 Suppl) (2009), pp. S944-950

(6) M.C. Arbelaez, C. Vidal, S. Arba-Mosquera. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49 (12) (2008), pp. 5287-5294

(7) B.S. Wachler, T.S. Korn, N.S. Chandra, F.K. Michel
Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg, 19 (4) (2003), pp. 464-465

(8) R.B. Mandell. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J, 20 (2) (1994), pp. 123-127

(9) W.F. Harris. Nodes and nodal points and lines in eyes and other optical systems. Ophthalmic Physiol Opt, 30 (1) (2010), pp. 24-42

(10) D.Z. Reinstein, M. Gobbe, T.J. Archer. Coaxially sighted corneal light reflex versus entrance pupil center centration of moderate to high hyperopic corneal ablations in eyes with small and large angle kappa. J Refract Surg, 29 (8) (2013), pp. 518-525

(11) C.Y. Park, S.Y. Oh, R.S. Chuck. Measurement of angle kappa and centration in refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol, 23 (4) (2012), pp. 269-275

Imágenes: Entokey.com, Bartolomecossio.com, Zeiss.com

(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico

febrero 14th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia 0 comments on “(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico”

El ojo humano es un sistema óptico que comprende 4 elementos ópticos no coaxiales principales (las superficies anterior y posterior de la córnea y del cristalino), la pupila y la retina, con un diseño que compensa las aberraciones esféricas y el coma a través de una geometría no planar. (1)

Debido a la falta de simetría del ojo y debido a que el punto de fijación y la fóvea no están a lo largo de un eje de simetría de mejor ajuste, para describir completamente las propiedades ópticas del ojo se crearon modelos simplificados y descrito ejes de referencia oculares para caracterizar estos modelos (2-5). Los ejes influirían en la calidad de la imagen de la retina de tal manera que se obtendría la visión más nítida de un objetivo cuando está en línea este objetivo de fijación y la fóvea de la retina (eje visual). Sin embargo, algunos conceptos relacionados con ejes y ángulos oculares son teóricos y no pueden aplicarse clínicamente.

 

SINOPSIS:

1. EJES:

– Óptico: Es la línea que conecta el centro de curvaturas de las superficies ópticas del ojo.

– Pupilar: Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– Visual: Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los dos Puntos Nodales del ojo.

– Línea de Mirada: Es la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

2. ÁNGULOS:

– Kappa: ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Lambda: ángulo entre  el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

– Alfa: Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

EJES (6-12)

Eje Óptico

– Los sistemas ópticos centrados (por ejemplo, un telescopio o un microscopio) tienen un Eje Óptico, definido como la línea que pasa por el centro geométrico de los elementos ópticos. En los sistemas ópticos perfectamente alineado, el Eje Óptico pasa a través del centro del objeto así como de la imagen.

– Como el ojo no es un sistema centrado, no tiene en realidad un verdadero Eje Óptico.

– Si las superficies ópticas del ojo fueran perfectamente coaxiales, las imágenes reflejadas de cada superficie óptica aparecerían alineadas desde la perspectiva de un objeto que está posicionado en el eje óptico.

– Las imágenes de Purkinje (I, II, III y IV) son los reflejos de las superficies ópticas del ojo, a saber, la superficie corneal anterior (I), la superficie corneal posterior (II), la superficie anterior del cristalino (III) y la superficie posterior del cristalino (IV), respectivamente.

– Así el Eje Óptico minimizaría la distancia  entre los centros de curvatura de cada una de las superficies ópticas (imágenes de Purkinje I, II, II y IV). Sin embargo, rara vez se observa que estas imágenes sean coaxiales y muestran desviaciones de un sistema óptico coaxial ideal.

– Como tal, por tanto, el Eje Óptico ofrece poco valor clínico para fines de centrado. Así en ausencia de un verdadero Eje Óptico, se pueden considerar otros ejes alternativos.

image1

Eje Pupilar

– Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– El Eje Pupilar se puede determinar ubicando una fuente de luz tal que la imagen reflejada de esta fuente (cuando se ve desde la fuente) se centre en la pupila de entrada.

– El Eje Pupilar se encontraría a lo largo del Eje Óptico si el ojo, incluida la pupila, fuera un sistema centrado. Sin embargo, la pupila a menudo no está centrada en relación con la córnea y el Eje Pupilar puede presentar variaciones con los diferentes tamaños de la pupila.

– El Eje Pupilar se usa para estimar la fijación excéntrica, la condición en la que se utiliza un punto de retina distinto del centro foveal para la fijación y es a menudo una adaptación a la heterotropía.

Eje Visual

– Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los 2 Puntos Nodales del ojo.

– Los Puntos Nodales serían 2 puntos localizados sobre el eje del sistema óptico ocular de tal forma que un rayo incidente dirigido hacia el primer Punto Nodal abandonara el sistema por el segundo Punto Nodal, sin alterar su dirección.

– La proximidad anatómica de los 2 Puntos Nodales permitiría su fusión en un «Punto Nodal único» que se encontraría cerca de la superficie posterior del cristalino.

– El Eje Visual no necesariamente pasa a través del centro de la pupila, y puede imaginarse como una línea recta desde el punto de fijación hasta la foveola (con la fijación del paciente), que representa un rayo de luz no desviado o mínimamente desviado.

– Ya que representa el camino real de la luz a través del ojo, el Eje Visual sería un candidato lógico para usar como el eje de referencia preferido para el centrado de los tratamientos.

– Lamentablemente, el Eje Visual no puede cumplir adecuadamente esta función pues se define de forma variable en la literatura e incluso si se utiliza una definición coherente, la referencia a los Puntos Nodales es problemática en el entorno clínico puesto que representan conceptos teóricos sin marcas anatómicas correspondientes, lo que hace impracticable la aplicación clínica del centrado de los tratamientos en el Eje Visual de ojos reales.

Línea de Mirada

– En lugar de estos ejes definidos teóricamente, se ha sugerido que una definición anatómica de un eje haría que se pudiera utilizar más apropiadamente en la práctica clínica.

– Así la Línea de Mirada sería la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

– La fóvea suele estar en el lado temporal del eje óptico y, por lo tanto, el punto de fijación suele estar en el lado nasal del eje óptico.

– La Línea de Mirada es el eje más importante desde el punto de vista de la función visual porque define el centro del haz de luz que entra al ojo desde el punto de fijación. 

Lamentablemente, no es una línea fija porque el centro de la pupila se puede mover cuando cambia el tamaño de la pupila.

Fig 1-Axes

Eje Topográfico o Vértex Corneal o Vértex Normal

– Los videoqueratoscopios no se centran sobre ninguno de los ejes intrínsecos del ojo.

Si el Paciente está fijando adecuadamente, el punto en la córnea correspondiente a la del «reflejo corneal de la luz con visión coaxial» (CSCLR) ha sido descrito como  Vértex Corneal (VC), también llamado Vértex Normal y es definido como el punto tangencial al plano perpendicular del eje del topógrafo corneal con la superficie corneal.

– Una vez los anillos de Plácido se proyectan sobre la superficie corneal se alinea el eje del videoqueratoscopio con el centro de curvatura de la superficie anterior corneal (Purkinje I), quedando sobre la córnea representada la posición del Vertex Corneal (VC) que es el centro de los mapas topográficos corneales.

-Así el Eje Topográfico sería la línea que conecta el punto de fijación en el topógrafo a la primera imagen de Purkinje (Purkinje I) cuando el paciente está coaxialmente observado con el Eje Óptico del dispositivo.

– Las variaciones en el Eje Topográfico entre los instrumentos ocurren debido a las diferencias en la distancia al objetivo de fijación.

– También es importante conocer que el Eje Topográfico no sólo se aplica a los videoqueratoscopios, sino a cualquier imagen de equipo diagnóstico o microscopio quirúrgico centrado en el «reflejo corneal de la luz con visión coaxial».

– El Vértex Corneal (VC) sin embargo no coincide con el Ápex Corneal (AC), que es utilizado en referencia el punto de máxima curvatura corneal (punto con el radio de curvatura menor), por ejemplo el ápex del cono en casos de queratocono en los que la máxima curvatura de la córnea hace referencia a la posición del mismo.

– Así el Ápex Corneal (AC), sería el punto de máxima elevación corneal cuando el paciente observa el punto de fijación en posición primaria de mirada.

– A diferencia de los videoqueratoscopios que se centran sobre el Vértex Corneal (VC), otros instrumentos como los aberrómetros Hartmann-Shack toman la Línea de Mirada como eje de referencia para el centrado del instrumento. Estas diferencias de alineación con los aberrómetros deben ser corregidas en los videoqueratoscopios para el cálculo de aberraciones corneales.

AA0_53923

Eje Acromático

– Es la línea que unen el centro pupilar y los puntos nodales.

– Puesto que un rayo que es normal a una superficie óptica pasará sin desviarse a través del punto nodal, este rayo nodal, por tanto, no exhibirá aberración cromática transversal (ACT).

– Así el Eje Visual se puede determinar como el rayo nodal que llega la foveola con cero aberración cromática transversal (ACT). Por esta razón, el Eje Visual también se denomina Eje Acromático Foveal.

 

ÁNGULOS

Ángulo Kappa

– Ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Hashemi et al (13) y Giovanni et al (14) describieron que los ángulo kappas fueron más grandes en la población hipermetrópica en comparación con la población miope.

. Basmak et al (15) también informaron que el ángulo kappa disminuye a medida que el error de refracción se vuelve más negativo. Especulaban que las intersecciones corneales de los ejes se ubicaban más cerca del eje óptico en ojos miopes y más alejados en ojos hipermétropes.

– Las diferencias en estos resultados podrían atribuirse a las variaciones étnicas en la anatomía ocular (16). Una distancia interpupilar estadísticamente más grande puede influir en el ángulo kappa como se observó en un estudio comparativo con pacientes afroamericanos y blancos (17).

Ángulo Lambda

– Ángulo entre el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

Ángulo Alfa

– Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

 

Fig 2-Angles

 

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Samuel Arba Mosquera, Shwetabh Verma and Colm McAlinden. Centration axis in refractive surgery. Eye and Vision. 20152:4. https://doi.org/10.1186/s40662-015-0014-6

(2) Atchison DA, Smith G. Optics of the Human Eyes. Edinburgh, Scotland: Butterworth-Heinemann; 2000

(3) Atchison DA, Smith G, CharmanWN. Errors in determining the direction of the visual axis in the presence of defocus. Ophthalmic Physiol Opt 1998;18(5):463–467

(4) Lancaster WB. Terminology in ocular motility and allied sub- jects. Am J Ophthalmol 1943;26(2):122–132

(5) Le Grand YL, El Hage SG. Physiological Optics. Berlin: Springer-Verlag; 1980

(6) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(7) Pande M, Hillmann JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery: entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. 1993;100:1230–7

(8) Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera S. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5287–94

(9) Atchinson, DA. Chapter 17. Artal,P. Handbook of Visual Optics. ISBN: 978-1-4822-3796-2

(10) Mandell, R. B. and St. Helen, R., Position and curvature of the corneal apex, American Journal of Optometry and Archives of the American Academy of Optometry 46 (1969): 25–29

(11) Applegate, R. A., Thibos, L. N, Twa, M., and Sarver, E. J., Importance of fixation, pupil center, and reference axis in ocular wavefront sensing, videokeratography, and retinal image quality, Journal of Cataract and Refractive Surgery 35 (2009): 139–152

(12) Mathur, A., Gehrmann, J., and Atchison, D. A., Influences of luminance and accommodation stimuli on pupil size and pupil center location, Investigative Ophthalmology and Vision Science 55 (2014): 2166–2172

(13) Hashemi H, Khabazkhoob M, Yazdani K, Mehravaran S, Jafarzadehpur E, Fotouhi A. Distribution of Angle Kappa measurements with Orbscan II in a population-based survey. J Refract Surg. 2010;28:1–6

(14) Giovanni F, Siracusano B, Cusmano R. The angle kappa in ametropia. New Trends Ophthalmol. 1988;3:27–33

(15) Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos AJ. Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in a normal population. J Refract Surg. 2007;23:456–60

(16) Blake CR, Lai WW, Edward DP. Racial and ethnic differences in ocular anatomy. Int Ophthalmol Clin. 2003;43:9–25

(17) Barretto RL, Mathog RH. Orbital measurement in black and white populations. Laryngoscope. 1999;109(7 Pt 1):1051–4

 

 

Imágenes: Healio.com, AAO.org, 123coolpictures.com, Entokey.com

#FacoElche2018: porque 20 años no es nada

febrero 5th, 2018 Posted by General 0 comments on “#FacoElche2018: porque 20 años no es nada”

Este fin de semana se ha celebrado #FacoElche2018, un Congreso que es mucho más que un Congreso:

Asistencia: Por batir una vez más el número de Asistentes con 1.230 Inscritos, en una tendencia que no parece mostrar techo.

Innovación: Por presentar la Innovación con la inmediatez y actitud crítica de la que hace gala su Anfitrión, Fernando Soler, a la hora de la elaboración del Programa. Nunca ha faltado en cada una de las Ediciones, tras la presentación de cualquier Innovación, la evaluación de un Grupo de Expertos al que se les demanda lo que ésta pudiera aportar a la Práctica Clínica. En este sentido Fernando Soler es como el veterano periodista que consigue sacar del entrevistado, con las preguntas adecuadas, la Esencia y Rigor de los «Take Home Messages».

Encuentro: Por servir de Encuentro entre las 2 orillas del Atlántico, entre Categorías Profesionales, entre Generaciones, entre Sistemas Sanitarios (Público y Privado). Si el Futuro se forja sumando Sinergias, nunca un Evento ha sido más proclive a la generación de Diálogo, al que se le podría considerar como el «Foro Davos» de las Ciencias de la Visión en habla hispana.

Reflexión: Por entrar al trapo de los temas más controvertidos que pueden afectar al Sector, pero desde el máximo Rigor, generando mesas de Debate que dan cabida a todos los diferentes puntos de vista. Si finalmente la Casa Común empieza a construirse generando espacios de Debate a las diferentes Ideas, nunca un Evento ha sido más proclive a ello al que se le podría considerar como «La Clave» de las Ciencias de la Visión en habla hispana, haciendo Fernando Soler de José Luís Balbín en «Diez hombres sin piedad».

 

Puede que #FacoElche2018 haya terminado, pero el lunes ya comienza #FacoElche2019 generando los temas del próximo Programa en el Foro de FacoElche que nunca duerme..

 

PD: Entienda el Lector que el profundo Afecto que le profeso al Creador del Evento, Fernando Soler, pudiera generar cierto Sesgo en lo antes escrito. Si bien he intentado abstraerme de mis Afectos en la redacción del post, llevo a gala su Amistad en lo que al resto se refiere.

 

IMG_0668

 

(3/12) Oftalmología Basada Evidencia: «Real World Evidence»

noviembre 12th, 2017 Posted by General 0 comments on “(3/12) Oftalmología Basada Evidencia: «Real World Evidence»”

Recientemente la FDA finalizó una Guía titulada, Uso del «Real World Evidence» para respaldar la toma de Decisiones Regulatorias para dispositivos médicos y que es consecuencia de los esfuerzos recientes de la FDA para adoptar la evaluación del «Real World Evidence» para la toma de tales Decisiones.

 

¿QUÉ ES EL «REAL WORLD EVIDENCE»?

Han sido publicados este año en el New England Journal of Medicine (1) y en Journal of Clinical Epidemiology (2) una serie de papers donde analizan en profundidad el concepto de «Real World Evidence» («Evidencia del Mundo Real») y que nos servirán para el desarrollo del post.

La clave para comprender la utilidad del «Real World Evidence» deriva de la apreciación de su potencial para complementar el conocimiento obtenido de los Ensayos Clínicos tradicionales, cuyas conocidas limitaciones dificultan la generalización de los hallazgos a Poblaciones más grandes de Pacientes, Proveedores y Sistemas de prestación de Servicios de Salud que reflejan el uso real en la práctica. (3)

«Real World Evidence»  puede informar del desarrollo Terapéutico, la Investigación de Resultados, la atención al Paciente, la Investigación de los Sistemas de Atención médica, la mejora de la Calidad, la vigilancia de la seguridad y los estudios de Eficacia. «Real World Evidence»  también puede proporcionar información sobre cómo los factores como el entorno clínico y las características del proveedor y del sistema de salud influyen en los efectos y los resultados del tratamiento. Es importante destacar que el uso de tal Evidencia tiene el potencial de permitirles a los Investigadores responder a estas preguntas de manera eficiente, ahorrando tiempo y dinero mientras obtienen respuestas relevantes para poblaciones más amplias de pacientes que las que serían posibles en un ambiente de investigación especializado.

«Real World Evidence» es la Evidencia derivada del análisis y/o síntesis de datos del Mundo Real. Es un término general para los datos relativos a los efectos de las intervenciones en Salud (por ejemplo, Seguridad, Efectividad, uso de Recursos, etc.) que no se recopilan en el contexto de los Ensayos Clínicos (4) y proporcionan datos que son aplicables a el uso en la vida real.

Es importante distinguir dos dimensiones clave del «Real World Evidence»: El primero es el entorno en el que se genera la Evidencia, que incluye la población definida por la fuente de datos, así como los métodos específicos utilizados para recopilar y seleccionar los datos de esa población. El segundo es el enfoque metodológico utilizado para realizar la vigilancia o la investigación.

AAEAAQAAAAAAAANaAAAAJDNlNTFmYTIwLTQ3YzMtNDk5OC04NDg4LTU5NTMzZWFhMTMwOA

 

¿QUÉ SON LOS «ENSAYOS CLÍNICOS PRAGMÁTICOS»?

Se pueden obtener Evidencia sobre los beneficios y riesgos de los tratamientos a través de varios tipos de investigación, agrupados más o menos en Ensayos Clínicos Controlados Aleatorios (ECA) y en Estudios Observacionales. La Investigación destinada a sintetizar la Evidencia combina los resultados de diferentes Estudios. (5)  Se ha reconocido ampliamente que para la mayoría de los nuevos tratamientos, la Evidencia en el momento de la aprobación del mercado es insuficiente para guiar completamente las decisiones de los médicos y los responsables de las políticas de seleccionar el mejor tratamiento para los Pacientes en la práctica clínica habitual. (6)

Tanto los tradicionales Ensayos Clínicos de fase III como los Estudios Observacionales posteriores al lanzamiento de medicamentos tienen limitaciones para proporcionar «Real World Evidence» sobre la Efectividad de las opciones de tratamiento. (7) Los «Ensayos Clínicos Pragmáticos» son una opción válida para proporcionar Evidencia para abordar los problemas que enfrentan los Pacientes, los Médicos y los Legisladores en la vida real. (8)

Los «Ensayos Clínicos Pragmáticos», presentados por primera vez por Schwartz y Lellouch (9), ofrecen la oportunidad de combinar la naturaleza del Mundo Real de un Estudio Observacional con el rigor científico de un Ensayo Clínico Aleatorizado y así dar mejores respuestas a las preguntas relevantes para el día a día. La Evidencia de estos «Ensayos Clínicos Pragmáticos» es especialmente relevante cuando las opciones de tratamiento ya existen para la enfermedad en estudio y cuando se espera que la situación de la vida real influya en el efecto del tratamiento.

healthcare innovation

 

Ensayos Clínicos Explicativos vs Ensayos Clínicos Pragmáticos

 
Los Ensayos Clínicos Aleatorizados a menudo se consideran el enfoque más sólido para aclarar el perfil de Eficacia/Riesgo de las intervenciones en Salud y, por lo general, se realizan en un grupo de Pacientes altamente seleccionados en un entorno altamente controlado. (10) Se puede hacer una distinción entre en Ensayos Clínicos Explicativos y Pragmáticos (11). Tradicionalmente, los Ensayos Clínicos de fase III son Explicativos (12) con el objetivo de estimar la Eficacia y comprender los fundamentos biológicos de una diferencia entre 2 tratamientos. Estos Ensayos Clínicos Explicativos tienden a incluir Pacientes muy seleccionados y siguen un protocolo de tratamiento estricto para abordar la cuestión de si un nuevo tratamiento es eficaz y seguro (13). Los hallazgos de los Ensayos Clínicos Explicativos pueden, sin embargo, ser difíciles de extrapolar a un entorno clínico con Pacientes del Mundo real. (13)

Schwartz y Lellouch (9) definieron 3 áreas dentro del campo del diseño de los Ensayos Clínicos en las que se puede elegir entre un enfoque Explicativo o uno Pragmático:

1. Definición del tratamiento: los efectos externos se igualan en la comparación entre los grupos para estudiar los efectos «verdaderos» del tratamiento (Explicativo) o se incluye una respuesta global al tratamiento (Pragmático). La respuesta al tratamiento en un Ensayo  Clínico Pragmático es la diferencia total entre dos estrategias de tratamiento, incluido el placebo asociado y otros efectos. Comparado con un Ensayo Clínico Explicativo, esto podría dar como resultado una reflexión más realista de la posible respuesta en Pacientes tratados en la práctica clínica habitual (14). Esto se refiere también a la Seguridad, el uso de los Recursos, etc.

2. Evaluación de los Resultados: biológicamente significativo (Explicativo) vs significativo para la toma de Decisiones en la práctica clínica (Pragmático). La evaluación de los resultados aborda la pregunta de qué resultado realmente ayudará a los responsables de la toma de decisiones a elegir entre las opciones de tratamiento.

3. Elección de los Pacientes: Pacientes muy seleccionados con la máxima probabilidad de revelar un efecto del tratamiento (Explicativo) frente a los Pacientes del grupo objetivo que se encuentran en la práctica clínica (Pragmático). Los Ensayos Clínicos Explicativos a menudo investigan un grupo de Pacientes altamente seleccionados, excluyendo Pacientes con comorbilidades comunes, factores de riesgo y otros posibles modificadores de la respuesta al fármaco. Aunque este enfoque maximiza la posibilidad de revelar un efecto del tratamiento, también puede limitar la generalización de los resultados a la población de Pacientes que recibirá el tratamiento en la práctica clínica habitual, después de que se conceda la autorización de comercialización.

rwd-internet-page-graph

 

Para la mayoría de los nuevos tratamientos aprobados por el mercado, la Evidencia Clínica no es suficiente para guiar a los Médicos y los Responsables de la formulación de políticas en la elección del tratamiento óptimo para sus pacientes. Si se diseñan y ejecutan bien, los Ensayos Clínicos Pragmáticos brindan «Real World Evidence» sobre el valor de una estrategia de tratamiento en la práctica clínica. Los Ensayos Clínicos Pragmáticos pueden brindar la oportunidad de generar Evidencia en una etapa más temprana que en el paradigma de desarrollo actual donde «Real World Evidence» generalmente solo se recopila después del lanzamiento. Sin embargo, se debe considerar cuidadosamente el diseño de Ensayos Clínicos Pragmáticos, como el entorno y la población del estudio, el modo de intervención, los regímenes de comparación y las medidas de resultado para garantizar generalizaciones apropiadas para el grupo objetivo de Pacientes en la práctica clínica, asegurando la viabilidad operativa.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

(1) E. Sherman, Rachel & A. Anderson, Steven & J. Dal Pan, Gerald & Gray, Gerry & Gross, Thomas & L. Hunter, Nina & LaVange, Lisa & Marinac-Dabic, Danica & W. Marks, Peter & A. Robb, Melissa & Shuren, Jeffrey & Temple, Robert & Woodcock, Janet & Q. Yue, Lilly & M. Califf, Robert. (2016). Real-World Evidence — What Is It and What Can It Tell Us?. New England Journal of Medicine. 375. 2293-2297. 10.1056/NEJMsb1609216.

(2) Series: Pragmatic trials and real world evidence: Paper 1. Introduction. Zuidgeest, Mira G.P. et al. Journal of Clinical Epidemiology, Volume 88, 7 – 13

(3) Booth CM, Tannock IF. Randomised controlled trials and population-based observational research: partners in the evolution of medical evidence. Br J Cancer 2014;110:551-555

(4) Makady, A. GetReal. (Available at https://www.imi-getreal.eu/Portals/1/Documents/Publications/D1.3%20GetReal%20Glossary%20-%20Update.pdf. Accessed August 9, 2016)Updated glossary of definitions of common terms. 2015

(5) Naci, H. and O’Connor, A.B. Assessing comparative effectiveness of new drugs before approval using prospective network meta-analyses. J Clin Epidemiol. 2013; 66: 812–816

(6) Califf, R.M. and Sugarman, J. Exploring the ethical and regulatory issues in pragmatic clinical trials. Clin Trials. 2015; 12: 436–441

(7) Zwarenstein, M. and Oxman, A. Why are so few randomized trials useful, and what can we do about it?. J Clin Epidemiol. 2006; 59: 1125–1126

(8) Ware, J.H. and Hamel, M.B. Pragmatic trials–guides to better patient care?. N Engl J Med. 2011;364: 1685–1687

(9) Schwartz, D. and Lellouch, J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis. 1967; 20: 637–648

(10) Bothwell, L.E., Greene, J.A., Podolsky, S.H., and Jones, D.S. Assessing the gold standard–lessons from the history of RCTs. N Engl J Med. 2016; 374: 2175–2181

(11) Schwartz, D. and Lellouch, J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis. 1967; 20: 637–648

(12) Tunis, S.R., Stryer, D.B., and Clancy, C.M. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA. 2003; 290: 1624–1632

(13) Sackett, D.L. Clinician-trialist rounds: 16. Mind your explanatory and pragmatic attitudes! – part 1: what?. Clin Trials. 2013; 10: 495–498

(14) Schwartz, D. and Lellouch, J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis. 1967; 20: 637–648

 

Imágenes: SVMPharma, healthcare-informatics.com, IMSBrogan

(2/12) Oftalmología Basada Evidencia: «The Evidence Manifesto»

octubre 29th, 2017 Posted by General 0 comments on “(2/12) Oftalmología Basada Evidencia: «The Evidence Manifesto»”

La revista BMJ, antiguamente denominada British Medical Journal, es una de las revistas médicas generales más antiguas del Mundo. Tiene un factor de impacto de 20,7 (junio de 2017) y ocupa el cuarto lugar entre las publicaciones médicas generales. Aunque la oficina editorial se encuentra en Londres, cuenta con editores de todo el Mundo, incluidos Europa, América del Norte, el sur de Asia, China y Australia. Sus artículos son noticia en todo el Mundo a diario y se citan rutinariamente en las guías clínicas.

Recientemente ha sido publicada en BMJ una Editorial denominada «The Evidence Manifesto», realizada por Carl HeneghanKamal R Mahtani y Ben Goldacre, del grupo Directivo del Centre for Evidence-Based Medicine de la Oxford University conjuntamente con Fiona GodleeHelen Macdonald y Duncan Jarvies, Editores de la BMJ. (1)

 

¿POR QUÉ NECESITAMOS UN MANIFIESTO SOBRE LA EVIDENCIA?

En «The Evidence Manifesto» los autores postulaban que para una correcta Toma de Decisiones Conjunta se requiere que Médicos y Pacientes identifiquen e integren la Evidencia más relevante. Sin embargo los propios autores reflexionaban sobre el hecho de que la Atención Sanitaria a los Pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la Investigación Médica.

Unknown

 

20 MOTIVOS POR LOS QUE NECESITAMOS MEJORAR LA EVIDENCIA

 

1) El Sesgo de Publicación:

El Sesgo de Publicación, es un tipo de alteración de los resultados de la investigación debido a la tendencia editorial de publicar mayoritariamente resultados significativos en detrimento de las investigaciones que reportan una relación no significativa entre las variables que se investigan. El sesgo de publicación resulta relevante de considerar en la interpretación de los análisis científicos, especialmente en las revisiones de Meta-análisis, en donde se revisan y sintetizan los resultados de un conjunto de investigaciones previas publicadas. El no considerarlo podría ser causa de la obtención de conclusiones erróneas y puede perjudicar a los Pacientes a través de los tratamientos que se derivan de esta publicaciones. Para mitigar el efecto de este sesgo se ha propuesto mejorar las prácticas de investigación con la introducción a nivel mundial de registro obligatorio de los Ensayos Clínicos. Esto ayudaría a cumplir con las obligaciones éticas hacia los Pacientes al permitir la publicación proactiva y revisiones independientes de los datos de ensayos Clínicos y asegurar con ello una base para la decisión plenamente informada. De lo contrario, la toma de decisiones clínicas basadas en la «Mejor Evidencia» es imposible. (2)

 

2) Investigación de baja calidad:

Demasiados estudios de investigación están mal diseñados o ejecutados. Demasiadas pruebas de investigación resultantes se ocultan o se divulgan por partes (3) A medida que el volumen de la actividad de investigación clínica ha aumentado (4), la calidad de la Evidencia a menudo ha empeorado. (5) Todo esto significaba que «necesitamos menos investigación pero una mejor investigación».

 

3) Problemas de producción de Evidencia:

Bad Pharma recopiló problemas con la producción de pruebas: muchos Ensayos Clínicos son profundamente defectuosos, la Evidencia pudiera ser ocultada en ocasiones por las compañías farmacéuticas en detrimento de la atención del Paciente. Si a esto se agrega un sistema regulatorio pobre, cada vez es más claro que necesitamos un sistema radicalmente diferente al sistema defectuoso actual para producir Evidencia. (6)

 

4) La Investigación es más probable que sea falsa que verdadera:

John Ionnadis señaló que es más probable que la investigación sea falsa, particularmente cuando los efectos son pequeños, cuando se presentan muchos resultados y cuando hay mayores intereses financieros. Además, «con un sesgo creciente, las posibilidades de que un hallazgo de Investigación sea cierto disminuyen considerablemente». (7)

 

5) Información de Sesgos:

Un análisis empírico de 102 ensayos aleatorios encontró que la mitad de la Eficacia y dos tercios de los Resultados de daños se informaron de manera incompleta y los Resultados estadísticamente significativos tuvieron más del doble de probabilidades de ser informados. Los efectos del Sesgo de notificación incluyen la sobreestimación de la Eficacia y la subestimación de la Seguridad y es un fenómeno generalizado. (8)

 

6) La autoría fantasma:

Una proporción sustancial de Ensayos Clínicos tiene una autoría fantasma, que a menudo no se revela, y socava la validez de los resultados. (9)

 

7) Conflictos de intereses financieros y no financieros:

Los conflictos de intereses financieros y no financieros están muy extendidos entre las instituciones académicas y los investigadores y se asocian con conclusiones pro-industria, restricciones a la publicación e intercambio de datos e «intereses privados». (10)

 

8) Aumento de costes de nuevos tratamientos:

En un análisis de 32 medicamentos contra el cáncer informados, los costes de los medicamentos en 2014 fueron, en promedio, seis veces más altos que en 2000, costando en promedio $ 11,325 en comparación con los $ 1,869 por mes en 2000. (11)

 

9) Bajo reporte de daños:

El 86% de las 92 Revisiones Cochrane analizadas por un estudio no incluyeron datos de resultados del daño principal y el resultado de daño primario se informó de manera inadecuada en el 76% de los 931 ensayos incluidos en estas Revisiones. (12)

 

10) Retraso en la retirada de medicamentos con reacciones adversas:

El análisis de 462 medicamentos retirados del mercado halló que solo 43 (9%) se retiraron en todo el Mundo y el intervalo entre la primera reacción adversa comunicada y el primer año de retirada del mercado fue una mediana de 6 años. (13)

 

11) La falta de estrategias de Toma de Decisiones Compartidas:

Una Revisión Sistemática de 39 estudios informó que no hay estudios sólidos que hayan evaluado las estrategias de Toma de Decisiones Compartidas, lo que significa que es difícil aconsejar qué estrategias, si corresponde, adoptar cuando se trata de informar a los Pacientes en la práctica del mundo real. (14)

 

12) Ensayos Clínicos con carencia de validez externa:

El análisis de 20.000 Pacientes de Medicare con un diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca informó que solo el 13-25% cumplió con los criterios de 3 de los Ensayo Clínicos fundamentales. (15) Una Revisión Sistemática del muestreo de los criterios de elegibilidad de 283 Ensayos Clínicos publicados entre 1994 y 2006, en revistas médicas generales de alto impacto, informó que las afecciones médicas comunes llevaron a exclusiones en el 81% de los Ensayos. (16) Entre los 155 Ensayos Clínicos de medicamentos usados con frecuencia por pacientes de edad avanzada con afecciones médicas crónicas, solo tres estudios incluyeron exclusivamente pacientes de edad avanzada. (17)

 

13) Controles reglamentarios:

La influencia de la industria farmacéutica puede haber conducido en cierta medida a tiempos de revisión más cortos, revisiones rápidas y revisiones menos exhaustivas de aprobación de los órganos reguladores de medicamentos. (18)

 

14) Sanciones judiciales:

De 2009 a 2014, algunas compañías de la industria farmacéutica recibieron multas por un total de 13.000 millones $ por conducta delictiva e infracciones civiles, comportamiento que ha pasado desapercibido. (19)

 

15) Aumento de los resultados subrogados ó sustitutos:

Los resultados subrogados ó sustitutos entendidos como «biomarcadores destinados a sustituir a un punto final clínico y que se espera que prediga el beneficio clínico (o daño…) basado en la  evidencia científica» son más fáciles de medir que los resultados finales clínicos del Paciente y su uso está en aumento. Sin embargo, la sobreinterpretación de sus efectos puede llevar a una mala interpretación de la Evidencia, a menudo ignorando daños importantes. (20)

 

16) Volumen de Evidencia inmanejable:

Solo una pequeña minoría de los Ensayos Clínicos realizados se analiza en Revisiones Sistemáticas actualizadas. (21)

 

17) Guías Clínicas acosadas por grandes problemas estructurales:

A pesar de los repetidos llamamientos para prohibir o limitar los Conflictos de Intereses entre autores y patrocinadores de guías clínicas, el problema persiste. (22)

 

18) Demasiada Medicina:

El sobrediagnóstico es común y se produce con mayor frecuencia con el cribado del cáncer y actualmente los Profesionales de la Salud están poco informados. (23)

 

19) Costes prohibitivos de los Ensayos Clínicos:

El coste de los Ensayos Clínicos con medicamentos ha aumentado significativamente hasta el punto de obstaculizar el desarrollo de nuevos medicamentos y prevenir la replicación de los Ensayos Clínicos. (24)

 

20) Ensayos Clínicos que se interrumpen de una manera temprana:

Un número significativo de Ensayos Clínicos se detiene antes de lo planificado debido a beneficios aparentes que sobreestiman su verdadera Efectividad. Estos Ensayos Clínicos a menudo reciben una mayor atención de los medios y afectan la práctica clínica. Esto es particularmente cierto cuando la cantidad de eventos es pequeña. (25)

 

DKz5TCkXkAEVIWH

 

9 PASOS PARA DESARROLLAR UNA EVIDENCIA MÁS CONFIABLE

 

1) Informar e involucrar a Pacientes en el diseño de la Investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la Evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los Pacientes: uno de los principios fundadores de la Medicina Basada en la Evidencia.  Además, la Investigación informada e involucrando a los Pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada EN Pacientes en comparación con la Investigación realizada CON y PARA los Pacientes.

 

2) Aumentar el uso sistemático de la Evidencia existente:

La síntesis de la Evidencia ha sido esencial para informar y respaldar la toma de decisiones en el cuidado de la salud. (26) El uso de Revisiones Sistemáticas tiene varias ventajas: (27) el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la Eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las Revisiones Sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a la preguntas de Investigación ya podrían existir.(27) Sin embargo, las Revisiones Sistemáticas no están exentas de posibles fallos. En 2014, una importante Revisión Cochrane sobre los inhibidores de la neuraminidasa, destacó la necesidad de considerar mayores fuentes de Evidencia, a menudo más complejas (como informes de estudios clínicos, documentos normativos y datos de Pacientes individuales). (28) Esta Revisión mostró que las decisiones informadas deben basarse en una síntesis de todas las pruebas, no solo de fuentes limitadas, como las publicaciones periódicas.

 

3) Hacer que la Investigación sea relevante, replicable y accesible:

la Investigación que les importa a los Pacientes debe ser la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los Pacientes sean esenciales para desarrollar Investigaciones relevantes y accesibles. La replicación de los resultados de los Ensayos Clínicos es importante para garantizar que los resultados sean confiables y válidos. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

 

4) Reducir las prácticas de Investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada Investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Por ejemplo, un Ensayo Clínico podría llevarse a cabo sin problemas, pero esto es en vano si los resultados no se informan completamente como se planeó. Hacemos ensayos para detectar diferencias modestas y gastar grandes cantidades de dinero específicamente para excluir el sesgo, pero permitimos que el sesgo vuelva a fluir a través de prácticas de investigación cuestionables, como la publicación selectiva. Esto decepciona a los participantes, engaña a los Pacientes y al público, y desperdicia dinero.

 

5) Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere Evidencia de alta calidad. Sin embargo, una cantidad sustancial de medicamentos aprobados presenta problemas importantes que podrían haberse descubierto y abordado en el momento de la aprobación. Para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la Evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los Pacientes en un riesgo innecesario. Sin embargo, necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los Pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

 

6) Producir mejores Guías Clínicas:

Las Guías Clínicas han proliferado, sin embargo, a menudo se contradicen entre sí y contienen poca información sobre la implementación para el individuo. El desarrollo de la Guía Clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la Guía, por qué estuvieron involucrados, con qué Evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

 

7) Apoyar la Innovación, la mejora de la Calidad y la Seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la Salud, pero también puede empeorarla si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la Investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

 

8) Educar a los Profesionales, los responsables Políticos y el Público en la Medicina Basada en la Evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de Evidencia al público. La Evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. La mala calidad o los estudios preliminares pueden destacarse a expensas de la investigación que les importa a los Pacientes. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia. Sin embargo, gran parte de lo que se produce actualmente no está dirigido a un público no especializado, a menudo está mal construido y se basa en la falta de capacitación y orientación en esta área. Para hacer juicios justos e informados sobre el valor y la relevancia de la Evidencia, las personas deben tener acceso a la investigación y tener las habilidades para tomar decisiones informadas que respalden su propia salud.

 

9) Alentar a la próxima generación de Líderes en la Medicina Basada en la Evidencia:

La experiencia clínica es fundamental para la atención efectiva Basada en la Evidencia. Además, lidiar con la incertidumbre al aplicar la Evidencia a la atención individual del Paciente requiere habilidades de evaluación crítica para evaluar la Evidencia y reconocer la Evidencia de baja calidad. Para brindar un buen cuidado de salud, necesitamos una generación de líderes de atención médica, médicos y formuladores de políticas con habilidades para evaluar y aplicar evidencia a la atención del Paciente.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

 

(1) Heneghan Carl, Mahtani Kamal R, Goldacre Ben, Godlee Fiona, Macdonald Helen, Jarvies Duncan et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare 

(2) Song F, Parekh S, Hooper L, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess2010;357:iii, ix-xi, 1-193. doi:10.3310/hta14080 pmid:20181324.

(3) Goldacre B, Heneghan C. How medicine is broken, and how we can fix it. BMJ2015;357:h3397. doi:10.1136/bmj.h3397 pmid:26105810.

(4) Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up?PLoS Med2010;357:e1000326. doi:10.1371/journal.pmed.1000326 pmid:20877712.

(5) Goldacre B. Bad pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients.Macmillan, 2014.

(6) Rang H. Bad Pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. British Journal of Clinical Pharmacology. 2013;75(5):1377-1379. doi:10.1111/bcp.12047.

(7) Ioannidis JPA (2005) Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med2(8): e124. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020124

(8) McGauran N, Wieseler B, Kreis J, Schuler YB, Kolsch H, et al. (2010) Reporting bias in medical research—a narrative review. Trials 11: 37.

(9) Ross JS, Hill KP, Egilman DS, Krumholz HM. Guest Authorship and Ghostwriting in Publications Related to RofecoxibA Case Study of Industry Documents From Rofecoxib Litigation. JAMA. 2008;299(15):1800–1812. doi:10.1001/jama.299.15.1800

(10) The PLoS Medicine Editors (2008) Making Sense of Non-Financial Competing Interests. PLoS Med5(9): e199. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0050199

(11) Dusetzina SB. Drug Pricing Trends for Orally Administered Anticancer Medications Reimbursed by Commercial Health Plans, 2000-2014. JAMA Oncol. 2016;2(7):960–961. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0648

(12) Saini Pooja, Loke Yoon K, Gamble Carrol, AltmanDouglas G, Williamson Paula R, Kirkham Jamie J et al. Selective reporting bias of harm outcomes within studies: findings from a cohort of systematic reviews 

(13) Igho J. Onakpoya, Carl J. Heneghan, Jeffrey K. Aronson. Post-marketing withdrawal of 462 medicinal products because of adverse drug reactions: a systematic review of the world literature. BMC Medicine, 2016, Volume 14, Number 1, Page 1

(14) Shay LA, Lafata JE. Where is the evidence? A systematic review of shared decision making and patient outcomes. Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making. 2015;35(1):114-131. doi:10.1177/0272989X14551638.

(15) Masoudi, Frederick A et al. Most hospitalized older persons do not meet the enrollment criteria for clinical trials in heart failure. American Heart Journal , Volume 146, Issue 2 , 250 – 257

(16) Van Spall HGC, Toren A, Kiss A, Fowler RA. Eligibility Criteria of Randomized Controlled Trials Published in High-Impact General Medical JournalsA Systematic Sampling Review. JAMA. 2007;297(11):1233–1240. doi:10.1001/jama.297.11.1233

(17) Konrat C, Boutron I, Trinquart L, Auleley G-R, Ricordeau P, Ravaud P (2012) Underrepresentation of Elderly People in Randomised Controlled Trials. The Example of Trials of 4 Widely Prescribed Drugs. PLoS ONE7(3): e33559. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0033559

(18) Light, Donald W. and Lexchin, Joel and Darrow, Jonathan J., Institutional Corruption of Pharmaceuticals and the Myth of Safe and Effective Drugs (June 1, 2013). Journal of Law, Medicine and Ethics, 2013, Vol. 14, No. 3: 590-610.

(19) Mark Kessel. Restoring the pharmaceutical industry’s reputation. Nature Biotechnology 32, 983–990 (2014) doi:10.1038/nbt.3036

(20) Yudkin John S, Lipska Kasia J, Montori Victor M. The idolatry of the surrogate 

(21) Bastian H, Glasziou P, Chalmers I (2010) Seventy-Five Trials and Eleven Systematic Reviews a Day: How Will We Ever Keep Up? PLoS Med7(9): e1000326. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000326

(22) Lenzer Jeanne. Why we can’t trust clinical guidelines 

(23) Moynihan Ray, Heneghan Carl, Godlee Fiona. Too Much Medicine: from evidence to action 

(24) Collier R. Rapidly rising clinical trial costs worry researchers. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2009;180(3):277-278. doi:10.1503/cmaj.082041.

(25) Montori VM, Devereaux PJ, Adhikari NKJ, Burns KEA, Eggert CH, Briel M, Lacchetti C, Leung TW, Darling E, Bryant DM, Bucher HC, Schünemann HJ, Meade MO, Cook DJ, Erwin PJ, Sood A, Sood R, Lo B, Thompson CA, Zhou Q, Mills E, Guyatt GH. Randomized Trials Stopped Early for BenefitA Systematic Review. JAMA.2005;294(17):2203–2209. doi:10.1001/jama.294.17.2203

(26) Christopher J. M. Whitty. What makes an academic paper useful for health policy? BMC Medicine, 2015, Volume 13, Number 1, Page 1

(27) Kamal R Mahtani. All health researchers should begin their training by preparing at least one systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine. Vol 109, Issue 7, pp. 264 – 268

(28) Heneghan CJ, Onakpoya I, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, et al. Neuraminidase inhibitors for influenza: a systematic review and meta- analysis of regulatory and mortality data.Health Technol Assess 2016;20(42)

Imágenes: BMJ, CEBM

(1/12) Oftalmología Basada Evidencia: ¿Por qué es tan necesaria para Médicos y Pacientes?

septiembre 24th, 2017 Posted by General 0 comments on “(1/12) Oftalmología Basada Evidencia: ¿Por qué es tan necesaria para Médicos y Pacientes?”

¿CÓMO SOBREVIVIR A LA DESINFORMACIÓN EN MEDICINA?

«¿Cómo sobrevivir a la Desinformación en Medicina?». Éste ha sido el provocador título de un paper de imprescindible lectura publicado en el European Journal of Clinical Investigation y realizado por miembros de los departamentos de Bioestadística, Investigación Biomédica y Salud Pública entre otros, de las Universidades de Stanford, Harvard y Washington y que analizaremos en la actual entrada del blog. (1)

Desafortunadamente, La mayoría de las noticias médicas en internet, redes sociales y medios de comunicación no cumplen con los criterios de precisión y rigor que debiera ser de esperar (2) y muchas noticias, según  quien sea la fuente, pueden exagerar los beneficios minimizando los daños y también puede llegar a ocurrir al revés. Gran parte de esta información es muy poco fiable. Pero incluso, según los autores del paper, existe un muy numeroso volumen de resultados de ensayos clínicos que pudiera estar sesgada o no ser útil para los Pacientes (3,4). Existen de igual modo otro considerable número de Guías Clínicas (en las que muchos Médicos confían para orientar las decisiones de tratamiento) que pudieran no ser suficientemente claras a la hora de analizar el insuficiente nivel de calidad de los datos en los que se basan (5).

Los Médicos y los Pacientes a menudo no reconocen la importancia de este problema y de la manera en que puede afectar profundamente los niveles de Atención Sanitaria que prestan o reciben. Según datos publicados en literatura, entre el 20% y el 50% de todos los Servicios de Salud prestados en USA pudieran ser inadecuados, desperdiciando recursos y/o no mejorando el estado de Salud de los Pacientes (6-10).  Aunque hay muchas causas para este problema, gran parte puede atribuirse a la mala calidad de la información en la que los Médicos y los Pacientes dependen para tomar decisiones sobre los Servicios de Salud que prestan o reciben.

 
La Desinformación en Medicina comprende 4 problemas fundamentalmente:

1. Muchas investigaciones médicas publicadas no tienen suficiente calidad de Evidencia, no ofrecen mejoras en los Resultados Salud para los Pacientes o no son útiles para los Médicos a la hora de tomar decisiones.

2. La mayoría de los Profesionales de la Salud no son conscientes de este problema.

3. Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de los Profesionales de la Salud carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la Evidencia publicada.

4. Los Pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en Salud.

Information-System-Security

Problema 1: Muchas investigaciones médicas publicadas no tienen suficiente calidad de Evidencia, no ofrecen mejoras en los Resultados Salud para los Pacientes o no son útiles para los Médicos a la hora de tomar decisiones

Con el número cada vez mayor de publicaciones, existe una creciente necesidad de Revisiones Sistemáticas bien diseñadas y realizadas y Meta-análisis para proporcionar el mayor nivel de Evidencia sobre temas relevantes. Esta necesidad no es fácil de cumplir. Aunque las Revisiones Sistemáticas y fuentes secundarias pueden acelerar la creación de Evidencia de alto nivel (11), la mayoría de las Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis parecen tener una utilidad incierta debido a sesgos en la metodología y la notificación selectiva de los resultados, o abordando preguntas sin valor clínico. (4)

Las preocupaciones subyacentes sobre la metodología y el sesgo de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis es la calidad de la investigación médica publicada en la que se basan (2, 3). La utilidad de la Investigación Clínica (12) requiere la existencia de un problema real para abordarlo, un análisis adecuado de éste en su contexto real, que aporte ganancia de información suficiente, que esté centrado en el Paciente, un enfoque pragmático, relación calidad-precio razonable, utilidad y transparencia. Muy pocos estudios clínicos cumplen al menos 6 de los 8 criterios (12). La Evidencia incierta o de mala calidad deja a los Médicos, a menudo bajo presión, sin información de valor sobre posibles tratamientos.

Muchas soluciones se han propuesto para hacer la Investigación Médica más confiable (13,14) y más útil (12) aunque la gran cantidad de información de un nivel de Evidencia no suficientemente confiable acumulada es difícil de extraer de la literatura. Mientras tanto, necesitamos trabajar en los otros 3 componentes de la «Desinformación en Medicina» para evitar que la Evidencia de baja calidad fluya hacia abajo en las Decisiones Clínicas.

 
Problema 2. La mayoría de los Profesionales de la Salud no son conscientes de este problema

En un estudio de los hábitos de lectura de revistas, los Médicos entrevistados informaron que obtuvieron información principalmente de resúmenes y no de artículos completos, afirmando que confiaban en los editores para asegurar el rigor y la calidad del estudio (15).

Muchos Profesionales de la Salud ponen demasiada confianza en los resúmenes para filtrar la literatura. Claramente, la fiabilidad de los resultados de un estudio no puede lograrse únicamente leyendo el resumen. Un estudio encontró que casi la mitad de los resúmenes de los ensayos controlados aleatorios contenía información sesgada de los resultados del estudio, lo que implicaba un beneficio cuando no había diferencia estadísticamente significativa en el criterio de valoración primario del estudio (16). Los estudios primarios defectuosos pueden generar Revisiones Sistemáticas defectuosas y a su vez a Guías Clínicas defectuosas que hacen que las Recomendaciones no estén apoyadas en Evidencia de alta Calidad (17,18). La mayoría de los Profesionales de la Salud podrían no ser conscientes de estos problemas.

Problema 3. La mayoría de los Profesionales de la Salud carecen de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la Evidencia

Las habilidades de lectura crítica de la literatura científica es de suma importancia para asegurar la atención óptima del Paciente. Cuando los Médicos que practican no pueden distinguir entre estudios de alta calidad de Evidencia de los que no lo son, están en riesgo de ofrecer tratamientos inútiles, o peor, que puedan perjudicar  a sus Pacientes.

La enseñanza de las habilidades de evaluación en las Universidades y otros programas de capacitación, como las Residencias, parece a primera vista ser terreno fértil para proporcionar a los Médicos las habilidades necesarias. Sin embargo, los estudios que evalúan las competencias de los estudiantes de Medicina sugieren que con frecuencia no ven o no aprenden la relevancia de la Medicina Basada en la Evidencia para la atención clínica y no están motivados ni están preparados para aplicar las habilidades de ésta. Al ingresar a los programas de Residencia, su capacidad para evaluar la literatura médica de manera crítica pudiera ser muy limitada (19).

En la actualidad, existen pruebas sólidas sobre el enfoque de capacitación más eficaz para equipar a los Profesionales de la Salud con los conocimientos y habilidades necesarios para aplicar consistentemente la Evidencia de de la Investigación de calidad en su trabajo diario. Los estudios sobre la efectividad de la enseñanza de la Medicina Basada en la Evidencia y la valoración crítica de la Evidencia médica pudiera ser eficaz (20,21,22). Un estudio encontró 16 Revisiones Sistemáticas que han tratado de cubrir este tema (22). La mayoría de las Revisiones Sistemáticas han concluido a favor de la eficacia de la enseñanza de la Medicina Basada en la Evidencia, pero los resultados varían y se centran principalmente en el conocimiento y las habilidades en lugar de las aplicaciones prácticas.

doctor-banner

Problema 4. Los Pacientes frecuentemente carecen de pruebas médicas pertinentes y precisas en el momento de la toma de decisiones en Salud

La sociedad recibe continuos inputs de noticias sobre Salud en internet, redes sociales y medios de comunicación mientras que sin embargo, existen pocos medios para determinar la exactitud de la información dada. Necesitamos educar al público cómo tratar con estas fuentes de Desinformación Médica (23, 24, 25).

Informados o mal informados, los Pacientes finalmente están en el centro de la toma de decisiones médicas (26). La doctrina legal del Consentimiento Informado requiere que los Pacientes entiendan que tienen opciones de tratamiento y los posibles beneficios y perjuicios de cada elección (27), mientras que la Ética Médica reconoce que los valores y preferencias de cada Paciente deben ser respetados (26). La Toma de Decisiones Compartida involucra a los Médicos compartiendo Evidencia médica con los Pacientes, evaluando sus valores y preferencias y decidiendo con ellos el mejor tratamiento. Asegurarse de que los Pacientes estén adecuadamente preparados para tomar decisiones normalmente requiere asistencia profesional para explorar las opciones de tratamiento y la Evidencia médica, de modo que los resultados potenciales que más importan al Paciente puedan ser determinados con exactitud. Este proceso depende de información suficiente, pertinente y válida, y dotar al individuo de la capacidad para tomar decisiones libres (28).

El uso de la Toma de Decisiones Compartida y materiales de apoyo mejora la toma de decisiones en torno a lasdiferentes opciones clínicas sensibles a las preferencias del Paciente. Una Revisión Sistemática de 115 ensayos controlados aleatorios que involucraron a más de 34.000 pacientes de los efectos dela Toma de Decisiones Compartida  y las ayudas de decisión (escrita, electrónica, audiovisual o en formatos de herramientas basados ​​en la web), informó que los Pacientes tenían mayor ganancia de conocimiento, con respecto a lo que les importaba y tenían expectativas más precisas sobre riesgos y beneficios que los Pacientes que recibían una atención tradicional.

Dado el poder de las ayudas a la decisión del Paciente y el diálogo Médico-Paciente, ambos deben ser precisos si los Pacientes deben tomar decisiones informadas. La exactitud de las ayudas a la decisión depende de las habilidades críticas de los autores (29), mientras que la eficacia de las conversaciones Médico-Paciente requiere de Médicos que estén dispuestos, capaces de participar y conocer la Evidencia. Las barreras a la implementación de la Toma de Decisiones Compartida eficaces incluyen la indiferencia profesional omnipresente, la inercia organizacional, la falta de comodidad del Médico con las ayudas a la decisión, las limitaciones de tiempo, las prioridades competitivas, la falta de capacitación y la carga percibida.

1101130930_400

Propuestas de Soluciones

Los Profesionales de la Salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la Evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes. Como Glasziou et al han declarado, «un Médico del siglo XXI debiera poder leer críticamente un estudio como pudiera tomar una presión arterial» (30) o en el caso de la Oftalmología hacer un fondo de ojo.

El problema de la literatura científica publicada no fiable puede ser atacado en su raíz, financiando, conduciendo, publicando y difundiendo investigaciones de más alta calidad y útiles. Sin embargo, entre tanto, es importante que los Profesionales de la Salud y los Pacientes conozcan el problema, les proporcionen habilidades de evaluación crítica y se aseguren de que la mejor Evidencia disponible esté incluida en las conversaciones Médico-Paciente sobre las opciones de tratamiento.

Reconociendo estos desafíos más amplios, los agentes de cambio podrían incluir sociedades médicas, revistas, agencias gubernamentales, grupos profesionales, escuelas para profesionales de la salud, pagadores, organismos de acreditación y otros proveedores de servicios de salud que pueden reforzar la importancia de dominar la evaluación crítica y las habilidades de comunicación en la práctica diaria. Además, dada la vasta y rápida expansión de la literatura y el limitado tiempo disponible para los Profesionales de la Salud, puede ser más fácil centrarse en el uso de literatura científica pre-evaluada de forma crítica en lugar de tratar de evaluar cada artículo. Sin embargo, incluso las Revisiones Sistemáticas, los Metanálisis y las Guías Clínicas pueden llegar a ser sesgados o inútiles, con lo que construir y mantener las habilidades para evaluarlos no es una tarea fácil.

A medida que más editores de revistas reconozcan la Desinformación Médica como un problema, pueden promover la conciencia publicando artículos, comentarios y editoriales sobre el tema. Las agencias gubernamentales y los grupos profesionales también pueden ser actores influyentes para asegurar que los investigadores posean habilidades clave de Medicina Basada en Evidencia. La prensa también necesita formación en pensamiento crítico (31). Las escuelas de periodismo deben incluir la epidemiología básica y estadísticas en sus cursos para futuros periodistas especializados en Salud.

Las Universidades para Profesionales de la Salud podrían hacer un mejor trabajo de asegurar que la formación en la evaluación crítica de la literatura médica está integrada en los planes de estudio y la atención clínica. Los informes alentadores sugieren que las actitudes, el conocimiento y las habilidades de evaluación crítica pueden mejorar a través de programas de enseñanza en Medicina Basada en la Evidencia (32).

Eventualmente, las iniciativas exitosas deben ser parte de la experiencia clínica cotidiana, no como un requisito artificial impuesto. Además, todos los Profesionales de la Salud pueden asumir la responsabilidad de dominar las habilidades y convertirse en maestros y capacitadores para sí mismos y para otros durante los encuentros con los Pacientes y la toma de decisiones.

 

 

RIESGOS DE SESGOS EN LOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS EN OFTALMOLOGÍA: REVISIÓN SISTEMÁTICA

Los tratamientos basados ​​en la Evidencia en Oftalmología a menudo se basan en los resultados de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA). Las conclusiones sesgadas de los ECA pueden conducir a recomendaciones de tratamientos inapropiadas. En una recién publicada Revisión Sistemática publicada por el grupo del Dr. Lazar Joksimovic del Department of Ophthalmology and Vision Sciences, University of Toronto (Canadá) en el British Journal of Ophthalmology (33) los autores investigaron la prevalencia del riesgo de sesgo en los ECAs publicados en revistas de oftalmología de alto impacto y en ensayos oftalmológicos de revistas médicas generales.

Un Ensayo Controlado Aleatorio (ECA) es un estudio experimental en el que el efecto de una intervención se investiga al asignar aleatoriamente a los participantes a una intervención o a un grupo de control. (34)  Al usar el enmascaramiento de la asignación aleatoria, el ECA asegura que los factores de confusión del los resultados analizados están equilibrados en el estudio. (35)

En 2008, la Colaboración Cochrane diseñó una herramienta para analizar el riesgo de sesgo y así evaluar la validez interna de los ECA. (36) Esta herramienta se ha convertido en el instrumento preferido en las revisiones Cochrane y no Cochrane y ha sido respaldada por la Colaboración Cochrane. Consta de siete dominios: generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la secuencia de asignación, enmascaramiento de pacientes y personal, enmascaramiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, informes de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo.(37) Una evaluación crítica del Eva se realiza asignando un riesgo bajo, poco claro o alto de sesgo para cada dominio. (38)

images

Cada año, los resultados de muchos ECAs se publican en una amplia gama de revistas de Oftalmología. Por lo general, los artículos publicados en revistas de alto impacto pasan por un estricto proceso de revisión por pares que evalúa su calidad científica. (39) El propósito de esta Revisión Sistemática era determinar la prevalencia de riesgo de sesgo en los ECAs de revistas de oftalmología de alto impacto e identificar factores asociados con un alto riesgo de sesgo. Un objetivo secundario es establecer si la prevalencia del riesgo de sesgo es diferente entre los ECAs publicados en revistas de oftalmología en comparación con las revistas médicas generales y examinar el impacto del conflicto de intereses y el patrocinio de la industria sobre el sesgo.

En esta Revisión Sistemática se evaluó críticamente el riesgo de sesgo en los artículos de las siete revistas especializadas en oftalmología y artículos de oftalmología de tres revistas médicas generales de alto impacto. En general, un alto riesgo de sesgo estuvo presente al menos una vez en el 56,7% de los ECAs de revistas especializadas en oftalmología y en el 80,0% de los estudios de revistas médicas generales.

Además, existe preocupación por el sesgo resultante del informe selectivo de los resultados. En un estudio de Chan et al (40) de 122 publicaciones y 3.736 resultados, una mayor proporción de resultados estadísticamente significativos se notificaron en comparación con resultados no significativos, tanto para la Eficacia como para la Seguridad.

thumb14-720x540

Es bien sabido que algunos ECAs son patrocinados, financiados o ejecutados por miembros de la industria, como las compañías farmacéuticas. (41) Una revisión realizada por Lundh et al (42) determinó que los estudios sobre fármacos y dispositivos patrocinados por la empresa manufacturera reportaron resultados y conclusiones más favorables que los estudios que fueron patrocinados por otras fuentes. En la Revisión Sistemática, el 70,6% de los ECAs de revistas especializadas en oftalmología no informó de un patrocinador de la industria. Una proporción menor para el mismo resultado se evidenció en artículos de revistas médicas generales (46,7%). Estos resultados pueden explicarse por la posibilidad de que las revistas médicas generales tengan políticas de reporte más estrictas para el patrocinio de la industria.

Sigue siendo una necesidad práctica involucrar a la industria como patrocinadores de ECAs. En la actualidad, se requieren vastos recursos y existen limitadas opciones con respecto a la financiación de gobiernos y organizaciones sin fines de lucro. De esta manera la comunidad científica sigue en deuda con los patrocinadores de la industria que facilitan más oportunidades para avanzar en la investigación clínica. Para evitar posibles sesgos derivados de las relaciones financieras con la industria, los estudios futuros deben ser investigados al máximo por los investigadores y toda la participación de la industria debe ser revelada.

Cuando los intereses de un investigador están en conflicto con sus obligaciones profesionales, existe una preocupación debido al sesgo potencial en el diseño del estudio y la presentación de informes, lo que puede afectar los resultados publicados y el cuidado del paciente. (43) En la Revisión Sistemática encontraron que en el 64,7% de los ECAs de oftalmología, todos los autores hicieron una declaración explícita de que no tenían conflictos de interés. Con el fin de minimizar el sesgo asociado con los conflictos de interés, los conflictos potenciales deben ser revelados, y los investigadores deben evitar ser influenciados en la conducta de investigación. (44)

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

 

(1) Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

(2) Schwitzer G. A guide to reading health care news stories. JAMA Intern Med 2014; 174(7):1183-6

(3) Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Medicine.2005;2(8):e124.

(4) Ioannidis JP. The mass production of redundant, misleading, and conflicted systematic
reviews and meta-analyses. Milbank Quarterly. 2016;94(3):485-514. doi:
10.1111/1468-0009.12210.

(5) Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP; Guideline Panel Review WorkingGroup. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013;347:f5535. doi: 10.1136/bmj.f5535. Erratum in: BMJ. 2014;348:f1335

(6) Chassin MR, Galvin RW, the National Roundtable on Health Care Quality. The urgentneed to improve quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality[consensus statement]. JAMA. 1998;280:1000–1005.

(7) Kerr EA, McGlynn EA, Adams J, Keesey J, Asch SM. Profiling the quality of carein twelve communities: results from the CQI study. Health Affairs (Millwood). 2004;23(3):247-56.

(8) McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine. 2003;348:2635–2645.

(9) Skinner J, Fisher ES, Wennberg JE. For the National Bureau of Economic Research. The efficiency of Medicare. Working Paper No. 8395. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; July 2001

(10) Olsen, LA, Saunders RS, Yong PL, eds. The healthcare imperative: lowering costs and improving outcomes: workshop series summary. National Academies Press, 2010.

(11) Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ. 2000;320(7240):954-5.

(12) Ioannidis JP. Why most clinical research is not useful. PLoS Medicine. 2016;13(6):e1002049. doi: 10.1371/journal.pmed.1002049.

(13) Ioannidis JP. How to make more published research true. PLoS Medicine. 2014;11(10):e1001747. doi: 10.1371/journal.pmed.1001747.

(14) Munafò MR, Nosek BA, Bishop DVM, Button KS, Chambers CD, du Sert NP, et al. A manifesto for reproducible science. Nature Human Behaviour 2017;1:0021. doi:10.1038/s41562-016-0021.

(15) Saint S, Christakis DA, Saha S, Elmore JG, Welsh DE, Baker P, et al. Journal reading habits of internists. Journal of General Internal Medicine. 2000;15(12):881-4.

(16) Vera-Badillo FE, Napoleone M, Krzyzanowska MK, Alibhai SM, Chan AW, Ocana A, et al. Bias in reporting of randomized clinical trials in oncology. European Journal of Cancer. 2016;61:29-35. doi: 10.1016/j.ejca.2016.03.066.

(17) Shaneyfelt T. In guidelines we cannot trust. Archives of Internal Medicine. 2012;172(21):1633-4.

(18) Kung J, Miller RR, Mackowiak PA. Failure of clinical practice guidelines to meet Institute of Medicine standards: Two more decades of little, if any, progress. Archives of Internal Medicine. 2012;172(21):1628-33.

(19) Smith AB, Semler L, Rehman EA, Haddad ZG, Ahmadzadeh KL, Crellin SJ, et al. A cross-sectional study of medical student knowlededge of evidence-based medicine as measured by the Fresno Test. Journal of Emergency Medicine. 2016; doi:10.1016/jemermed.2016.02.006.

(20) Young T, Rohwer A, Volmink J, Clarke M. What are the effects of teaching evidence-based health care (EBHC)? Overview of systematic reviews. PLoS One. 2014;9(1):e86706. doi: 10.1371/journal.pone.0086706.

(21) Flores-Mateo G, Argimon JM. Evidence based practice in postgraduate healthcare education: a systematic review. BMC Health Services Research. 2007;7:119.

(22) Hecht L, Buhse S, Meyer G. Effectiveness of training in evidence-based medicine skills for healthcare professionals: a systematic review. BMC Medical Education. 2016;16:103. doi: 10.1186/s12909-016-0616-2.

(23) Walsh-Childers K, Braddock J, Rabaza C, Schwitzer G. One step forward, one step back: changes in news coverage of medical interventions. Health Communication. 2016 Dec 16:1- 14.

(24) Schwitzer G. Trying to drink from a fire hose: too much of the wrong kind of health care news. Trends in Pharmacological Sciences. 2015;36:623-627.

(25)  Schwitzer G. How can journalists do a better job reporting on the principles of shared decision making? Chapter 41 in «Shared Decision Making in Health Care: Achieving evidence-based patient choice,» 3rd edition, Oxford University Press, 2016. Edited by Glyn Elwyn, Adrian Edwards, Rachel Thompson.

(26) Mulley AG, Trimble C, Elwyn G. Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter. BMJ. 2012;345:e6572. doi: 10.1136/bmj.e6572.

(27) King JS, Moulton BW. Rethinking informed consent: the case for shared medical decision-making. American Journal of Law and Medicine. 2006;32(4):429-501.

(28) Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision-making in medical encounters. Patient Education and Counseling. 2006;60(3):301-12.

(29) Montori VM, LeBlanc A, Buchholz A, Stilwell DL, Tsapas A. Basing information on comprehensive, critically appraised, and up-to-date syntheses of the scientific evidence: a quality dimension of the International Patient Decision Aid Standards. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2013;13 Suppl 2:S5. doi: 10.1186/1472-6947-13-S2-S5.

(30) Glasziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337:a1253. doi: 10.1136/bmj.a1253.

(31) PLoS Medicine Editors. False hopes, unwarranted fears: the trouble with medical news stories. PLoS Medicine. 2008;5(5):e118.

(32) Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ. 2004;329(7473):1017

(33) Risk of bias assessment of randomised controlled trials in high-impact ophthalmology journals and general medical journals: a systematic review Lazar Joksimovic, Robert Koucheki, Marko Popovic, Yusuf Ahmed, Matthew B Schlenker, Iqbal Ike K Ahmed. Br J Ophthalmol 2017;101:1309–1314. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-310313

(34) Noordzij M, Hooft L, Dekker FW, et al. Systematic reviews and meta-analyses: when they are useful and when to be careful. Kidney Int 2009;76:1130–6(2) Levin KA. Study design VII. Randomised controlled trials. Evid Based Dent 2007;8:22–3. doi:10.1038/sj.ebd

(35) Gluud LL. Bias in clinical intervention research. Am J Epidemiol 2006;163:493–501. doi:10.1093/aje/kwj069

(36) Higgins JPTGreen S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. London, England: Cochrane Collaboration, 2008

(37) Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:d5928

(38) Hartling L, Ospina M, Liang Y, et al. Risk of bias versus quality assessment of randomised controlled trials: cross sectional study. BMJ 2009;339:b4012

(39) Noordzij M, Hooft L, Dekker FW, et al. Systematic reviews and meta-analyses: when they are useful and when to be careful. Kidney Int 2009;76:1130–6

(40) Chan A-W, Hróbjartsson A, Haahr MT, et al. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials. JAMA 2004;291:2457

(41) Bes-Rastrollo M, Schulze MB, Ruiz-Canela M, et al. Financial conflicts of interest and reporting bias regarding the association between sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review of systematic reviews. PLoS Med 2013;10:e1001578

(42) Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, et al. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:MR000033

(43) Gasparyan AY, Ayvazyan L, Akazhanov NA, et al. Conflicts of interest in biomedical publications: considerations for authors, peer reviewers, and editors. Croat Med J 2013;54:600–8

(44) Novack GD. The role of pharmaceutical companies in sponsored research. Ophthalmology 2007;114:1037–8

 

Imágenes: Peak Prosperity, Florida Politics, Times, Cochrane, Shri Balaji Eye Hospital

Buscar

Calendario

septiembre 2020
L M X J V S D
« jul    
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
282930