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(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica

marzo 18th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica”

Los Ejes de referencia que se definieron para los modelos oculares vistos en la anterior entrega del Blog carecen de aplicabilidad a la práctica clínica. No proporcionan una correlación suficiente con las estructuras reales identificables y no tienen en cuenta las variaciones en el ojo humano. Se necesitaría un nuevo sistema de referencia que debe ser conceptualmente preciso y clínicamente aplicable. También debería ser independiente de la configuración de la pupila/iris o del estado del cristalino. Este eje debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía y en el banco óptico. Los puntos de referencia anatómicos de referencia para este eje deberían idealmente ser fácilmente identificables y reproducibles en todos los ojos. (1)

REFLEJO DE LUZ CORNEAL (1-7)

– La primera imagen de Purkinje, es el reflejo de la luz en la superficie anterior corneal.

– El reflejo de la luz corneal en la superficie anterior corneal se puede usar para medir su curvatura con patrones tales como los anillos de Placido. Sin embargo, para medir la dirección de la mirada, solo se necesita una fuente de luz de un solo punto.

– En ambos casos, se debe establecer la relación del observador, la fuente de luz y la fijación. Un observador puede ver el ojo de un sujeto directamente a través de un microscopio o indirectamente a través de una imagen de una cámara.

– Hay 4 relaciones posibles entre el observador, la fuente de luz y el ojo sujeto.

– Cuando el observador ve el ojo a lo largo de la misma trayectoria que una fuente de luz, el ojo del sujeto es visto coaxialmente, y el reflejo de la luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión coaxial.

– Si la fuente de luz no se encuentra directamente entre el observador y el ojo sujeto, el reflejo de luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión no coaxial.

– Para ver el ojo sujeto a lo largo de la misma trayectoria del rayo que la fuente de luz, el observador debe mirar a través de la fuente de luz; por lo tanto, una verdadera fuente de luz coaxial debe tener un divisor de haz que combine la trayectoria de observación del observador y la trayectoria del rayo de la fuente de luz.

– El reflejo de la luz corneal con visión coaxial puede estar dividido en otras 2 categorías importantes: Si el ojo observado se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Si el ojo del paciente no se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial no fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión no coaxial  puede estar dividido en otras 2 categorías: Si el ojo del paciente se fija en la fuente de luz que no se ve coaxialmente por el observador, se percibe un reflejo de luz corneal no coaxial fijado por el sujeto. Si el ojo sujeto no se fija en el reflejo de luz corneal no visto coaxialmente, se observa un reflejo de luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

Fig 4-CLR new

 

– Cuando se visualiza un reflejo de luz corneal con visión coaxial en un dispositivo como un topógrafo corneal, la imagen bidimensional resultante es simple de interpretar. Sin embargo, si el reflejo de luz corneal con visión coaxial se ve tridimensionalmente a través de un dispositivo estereoscópico como un microscopio quirúrgico, el observador está mirando simultáneamente en 2 imágenes diferentes (1 con cada ojo). Por lo tanto, el observador debe saber qué reflejo de luz corneal es coaxial en qué imagen y asegurarse de que el sujeto se está fijando en la fuente de luz coaxial apropiada para producir un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto.

– Dado que el ojo del sujeto puede fijarse solo en 1 fuente de luz a la vez, un observador no puede ver un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto simultáneamente con ambos ojos. Por lo tanto, si un microscopio tiene luces estéreo-coaxiales, como en Zeiss Lumera (Carl Zeiss Meditec), Con la luz derecha coaxial al ojo derecho del observador y la luz izquierda coaxial al ojo izquierdo del observador: se le debe pedir al sujeto que se fije en la fuente de luz coaxial correspondiente al ojo del observador que el observador planea usar.

– Las imágenes a través de un microscopio quirúrgico demuestran estos puntos. Por ejemplo, cuando la luz oblícua (con la que se consigue mayor profundidad de foco) se cubre en un microscopio Lumera, hay 2 reflejos de luz corneales restantes de las luces estéreo-coaxiales:

– Si el ojo sujeto (ojo quirúrgico del paciente) se fija en la luz coaxial derecha, y el observador (cirujano) mira a través del ocular derecho, entonces el reflejo de luz corneal derecho visualizado es un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijado por el sujeto y el el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de la luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

– Si el sujeto mantiene la fijación en la luz coaxial derecha, y el observador mira a través del ocular izquierdo, entonces el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de luz corneal coaxial no fijada por el sujeto y el reflejo de la luz corneal derecha es un sujeto reflejo de luz corneal no coaxial fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede tener una utilidad significativa en el posicionamiento clínico y quirúrgico: se identifica fácilmente y de forma reproducible, y carece de la ambigüedad en la definición de un eje de referencia tradicional. Sin embargo, al describir las relaciones espaciales entre las estructuras en el ojo, el concepto de un eje puede tener utilidad.


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NUEVOS EJES DE REFERENCIA

Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):

– Es la línea que une el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), la fuente de luz de fijación y el observador.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es una aplicación más amplia del vértex corneal o normal (8) y por lo tanto, el eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es similar al eje topográfico corneal. Sin embargo, en lugar de usar el término específico limitado del dispositivo «eje topográfico», el eje del reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.

– La aplicación del Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para alinear los tratamientos refractivos es simple: simplemente hay que colocar el dispositivo directamente sobre el reflejo de la luz corneal con visión coaxial y fijado por el sujeto (SF-CSCLR).

– Debido a que el reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) depende únicamente de la forma de la córnea y la fijación del ojo del sujeto, los instrumentos o dispositivos quirúrgicos en la cámara anterior no oscurecen ni alteran su apariencia o ubicación.

– De forma similar, el Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) solo se ve afectado por alteraciones quirúrgicas de la córnea, pero la mayoría de los cambios refractivos no alterarán significativamente su ubicación.

Eje de fijación de la fóvea:

– Si bien el concepto de Eje Visual pudiera ser útil, los problemas con los Puntos Nodales en la práctica clínica limita su aplicabilidad. Dado que las ubicaciones de los Puntos Nodales no se pueden medir directamente en ojos reales, la ubicación del Eje visual no quedaría suficientemente clara. (9)

– Una línea conecta 2 puntos, por lo que un «Eje de fijación de la fóvea» que conecta la fóvea y el punto de fijación, sería concepto útil. Agregar un tercer punto (Punto Nodal) no solo complica la definición sino que pudiera resultar en una línea doblada o no contigua.

– En esencia, el Eje de fijación de la fóvea es el Eje Visual sin referencia a los Puntos Nodales.

– Los autores han sugerido usar el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) como el marcador más cercano al Eje Visual. (4, 10) Esto implicaría que, funcionalmente, el Eje de reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se aproxima mucho al Eje de fijación de la fóvea.

– Las definiciones de los 2 ejes se refieren a una localización de puntos muy similar, pero abordan esa descripción desde 2 perspectivas diferentes. El eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utiliza un enfoque clínico mediante la identificación de marcadores de referencia visibles, y el eje de fijación de la fóvea utiliza un enfoque teórico al hacer referencia a un modelo simplificado del ojo.

 

ÁNGULOS ENTRE EJES

– Existe una confusión significativa con respecto a la descripción de los ángulos formados por los ejes oculares. En la literatura, uno encuentra que el mismo ángulo ha sido descrito por diferentes nombres o el mismo término se ha utilizado para describir 2 ángulos diferentes.

– La aplicación clínica de los ángulos oculares también es problemática. Como las definiciones de los ángulos se basan en las definiciones de los ejes, las incoherencias y los problemas con las definiciones de los ejes oculares se transmiten a los ángulos oculares.

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Cuerda mú (μ):

– La necesidad de un nuevo marcador y eje de referencia clínica es paralela a la necesidad de una nueva descripción de su relación con otros ejes. El concepto de un ángulo existe principalmente en modelos de ojo teóricos y trazado de rayos. Clínicamente, el concepto de una longitud de cuerda es más relevante.

– Mientras que algunos dispositivos de imagen de segmento anterior, como el OPD-Scan III (Nidek) informan de un »ángulo kappa», de hecho están informando un desplazamiento cartesiano bidimensional que se correlaciona aproximadamente con el concepto de ángulo kappa. (11)

– No obstante se requeriría una definición clara que fuera conceptualmente precisa y clínicamente aplicable, con un nombre libre de uso previo ambiguo. Este concepto debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía, en el laboratorio y en el modelado computarizado del ojo y debiera ser independientemente del estado fáquico del ojo; pero, por definición, variaría con los cambios en el estado midriático del ojo, así como con el plano en el que se definiera.

– Dado que lo que intentamos describir es una distancia y no un ángulo, el término »Cuerda mú (μ)» podría describir mejor esa distancia bidimensional y se definiría como la distancia desde el centro de la pupila al reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR).

– Dado que el centro de la pupila puede desplazarse con la miosis y la midriasis, la Cuerda mú (μ) variará en función del estado de dilatación de la pupila y así la descripción de la Cuerda mú (μ) debería incluir el estado de la pupila.

– Como la Cuerda mú (μ) hace referencia a la distancia entre 2 puntos en un plano dado, y no a un ángulo entre 2 líneas, la Cuerda mú (μ) cambia a medida que el marco de referencia se mueve desde el plano del iris al plano corneal.

– Por definición, el eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y la Línea de Mirada convergen en el punto de fijación. Por lo tanto, la Cuerda mú (μ) tenderá a 0 a medida que el marco de referencia se mueve anteriormente hacia el observador y el punto de fijación.

– En la práctica clínica, el cambio en la Cuerda mú (μ)  desde el plano de la lente intraocular al plano corneal generalmente no es significativo.

 

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(1) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(2) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Is topography-guided ablation profile centered on the corneal vertex better than wavefront-guided ablation profile centered on the entrance pupil? J Refract Surg, 28 (2) (2012), pp. 139-143

(3) D. Gatinel, A. El Danasoury, S. Rajchles, A. Saad. Recentration of a small-aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg, 38 (12) (2012), pp. 2186-2191

(4) M. Pande, J.S. Hillman. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology, 100 (8) (1993), pp. 1230-1237

(5) S. Okamoto, K. Kimura, M. Funakura, N. Ikeda, H. Hiramatsu, H.S. Bains. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg, 25 (10 Suppl) (2009), pp. S944-950

(6) M.C. Arbelaez, C. Vidal, S. Arba-Mosquera. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49 (12) (2008), pp. 5287-5294

(7) B.S. Wachler, T.S. Korn, N.S. Chandra, F.K. Michel
Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg, 19 (4) (2003), pp. 464-465

(8) R.B. Mandell. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J, 20 (2) (1994), pp. 123-127

(9) W.F. Harris. Nodes and nodal points and lines in eyes and other optical systems. Ophthalmic Physiol Opt, 30 (1) (2010), pp. 24-42

(10) D.Z. Reinstein, M. Gobbe, T.J. Archer. Coaxially sighted corneal light reflex versus entrance pupil center centration of moderate to high hyperopic corneal ablations in eyes with small and large angle kappa. J Refract Surg, 29 (8) (2013), pp. 518-525

(11) C.Y. Park, S.Y. Oh, R.S. Chuck. Measurement of angle kappa and centration in refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol, 23 (4) (2012), pp. 269-275

Imágenes: Entokey.com, Bartolomecossio.com, Zeiss.com

(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico

febrero 14th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia 0 comments on “(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico”

El ojo humano es un sistema óptico que comprende 4 elementos ópticos no coaxiales principales (las superficies anterior y posterior de la córnea y del cristalino), la pupila y la retina, con un diseño que compensa las aberraciones esféricas y el coma a través de una geometría no planar. (1)

Debido a la falta de simetría del ojo y debido a que el punto de fijación y la fóvea no están a lo largo de un eje de simetría de mejor ajuste, para describir completamente las propiedades ópticas del ojo se crearon modelos simplificados y descrito ejes de referencia oculares para caracterizar estos modelos (2-5). Los ejes influirían en la calidad de la imagen de la retina de tal manera que se obtendría la visión más nítida de un objetivo cuando está en línea este objetivo de fijación y la fóvea de la retina (eje visual). Sin embargo, algunos conceptos relacionados con ejes y ángulos oculares son teóricos y no pueden aplicarse clínicamente.

 

SINOPSIS:

1. EJES:

– Óptico: Es la línea que conecta el centro de curvaturas de las superficies ópticas del ojo.

– Pupilar: Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– Visual: Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los dos Puntos Nodales del ojo.

– Línea de Mirada: Es la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

2. ÁNGULOS:

– Kappa: ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Lambda: ángulo entre  el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

– Alfa: Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

EJES (6-12)

Eje Óptico

– Los sistemas ópticos centrados (por ejemplo, un telescopio o un microscopio) tienen un Eje Óptico, definido como la línea que pasa por el centro geométrico de los elementos ópticos. En los sistemas ópticos perfectamente alineado, el Eje Óptico pasa a través del centro del objeto así como de la imagen.

– Como el ojo no es un sistema centrado, no tiene en realidad un verdadero Eje Óptico.

– Si las superficies ópticas del ojo fueran perfectamente coaxiales, las imágenes reflejadas de cada superficie óptica aparecerían alineadas desde la perspectiva de un objeto que está posicionado en el eje óptico.

– Las imágenes de Purkinje (I, II, III y IV) son los reflejos de las superficies ópticas del ojo, a saber, la superficie corneal anterior (I), la superficie corneal posterior (II), la superficie anterior del cristalino (III) y la superficie posterior del cristalino (IV), respectivamente.

– Así el Eje Óptico minimizaría la distancia  entre los centros de curvatura de cada una de las superficies ópticas (imágenes de Purkinje I, II, II y IV). Sin embargo, rara vez se observa que estas imágenes sean coaxiales y muestran desviaciones de un sistema óptico coaxial ideal.

– Como tal, por tanto, el Eje Óptico ofrece poco valor clínico para fines de centrado. Así en ausencia de un verdadero Eje Óptico, se pueden considerar otros ejes alternativos.

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Eje Pupilar

– Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– El Eje Pupilar se puede determinar ubicando una fuente de luz tal que la imagen reflejada de esta fuente (cuando se ve desde la fuente) se centre en la pupila de entrada.

– El Eje Pupilar se encontraría a lo largo del Eje Óptico si el ojo, incluida la pupila, fuera un sistema centrado. Sin embargo, la pupila a menudo no está centrada en relación con la córnea y el Eje Pupilar puede presentar variaciones con los diferentes tamaños de la pupila.

– El Eje Pupilar se usa para estimar la fijación excéntrica, la condición en la que se utiliza un punto de retina distinto del centro foveal para la fijación y es a menudo una adaptación a la heterotropía.

Eje Visual

– Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los 2 Puntos Nodales del ojo.

– Los Puntos Nodales serían 2 puntos localizados sobre el eje del sistema óptico ocular de tal forma que un rayo incidente dirigido hacia el primer Punto Nodal abandonara el sistema por el segundo Punto Nodal, sin alterar su dirección.

– La proximidad anatómica de los 2 Puntos Nodales permitiría su fusión en un «Punto Nodal único» que se encontraría cerca de la superficie posterior del cristalino.

– El Eje Visual no necesariamente pasa a través del centro de la pupila, y puede imaginarse como una línea recta desde el punto de fijación hasta la foveola (con la fijación del paciente), que representa un rayo de luz no desviado o mínimamente desviado.

– Ya que representa el camino real de la luz a través del ojo, el Eje Visual sería un candidato lógico para usar como el eje de referencia preferido para el centrado de los tratamientos.

– Lamentablemente, el Eje Visual no puede cumplir adecuadamente esta función pues se define de forma variable en la literatura e incluso si se utiliza una definición coherente, la referencia a los Puntos Nodales es problemática en el entorno clínico puesto que representan conceptos teóricos sin marcas anatómicas correspondientes, lo que hace impracticable la aplicación clínica del centrado de los tratamientos en el Eje Visual de ojos reales.

Línea de Mirada

– En lugar de estos ejes definidos teóricamente, se ha sugerido que una definición anatómica de un eje haría que se pudiera utilizar más apropiadamente en la práctica clínica.

– Así la Línea de Mirada sería la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

– La fóvea suele estar en el lado temporal del eje óptico y, por lo tanto, el punto de fijación suele estar en el lado nasal del eje óptico.

– La Línea de Mirada es el eje más importante desde el punto de vista de la función visual porque define el centro del haz de luz que entra al ojo desde el punto de fijación. 

Lamentablemente, no es una línea fija porque el centro de la pupila se puede mover cuando cambia el tamaño de la pupila.

Fig 1-Axes

Eje Topográfico o Vértex Corneal o Vértex Normal

– Los videoqueratoscopios no se centran sobre ninguno de los ejes intrínsecos del ojo.

Si el Paciente está fijando adecuadamente, el punto en la córnea correspondiente a la del «reflejo corneal de la luz con visión coaxial» (CSCLR) ha sido descrito como  Vértex Corneal (VC), también llamado Vértex Normal y es definido como el punto tangencial al plano perpendicular del eje del topógrafo corneal con la superficie corneal.

– Una vez los anillos de Plácido se proyectan sobre la superficie corneal se alinea el eje del videoqueratoscopio con el centro de curvatura de la superficie anterior corneal (Purkinje I), quedando sobre la córnea representada la posición del Vertex Corneal (VC) que es el centro de los mapas topográficos corneales.

-Así el Eje Topográfico sería la línea que conecta el punto de fijación en el topógrafo a la primera imagen de Purkinje (Purkinje I) cuando el paciente está coaxialmente observado con el Eje Óptico del dispositivo.

– Las variaciones en el Eje Topográfico entre los instrumentos ocurren debido a las diferencias en la distancia al objetivo de fijación.

– También es importante conocer que el Eje Topográfico no sólo se aplica a los videoqueratoscopios, sino a cualquier imagen de equipo diagnóstico o microscopio quirúrgico centrado en el «reflejo corneal de la luz con visión coaxial».

– El Vértex Corneal (VC) sin embargo no coincide con el Ápex Corneal (AC), que es utilizado en referencia el punto de máxima curvatura corneal (punto con el radio de curvatura menor), por ejemplo el ápex del cono en casos de queratocono en los que la máxima curvatura de la córnea hace referencia a la posición del mismo.

– Así el Ápex Corneal (AC), sería el punto de máxima elevación corneal cuando el paciente observa el punto de fijación en posición primaria de mirada.

– A diferencia de los videoqueratoscopios que se centran sobre el Vértex Corneal (VC), otros instrumentos como los aberrómetros Hartmann-Shack toman la Línea de Mirada como eje de referencia para el centrado del instrumento. Estas diferencias de alineación con los aberrómetros deben ser corregidas en los videoqueratoscopios para el cálculo de aberraciones corneales.

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Eje Acromático

– Es la línea que unen el centro pupilar y los puntos nodales.

– Puesto que un rayo que es normal a una superficie óptica pasará sin desviarse a través del punto nodal, este rayo nodal, por tanto, no exhibirá aberración cromática transversal (ACT).

– Así el Eje Visual se puede determinar como el rayo nodal que llega la foveola con cero aberración cromática transversal (ACT). Por esta razón, el Eje Visual también se denomina Eje Acromático Foveal.

 

ÁNGULOS

Ángulo Kappa

– Ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Hashemi et al (13) y Giovanni et al (14) describieron que los ángulo kappas fueron más grandes en la población hipermetrópica en comparación con la población miope.

. Basmak et al (15) también informaron que el ángulo kappa disminuye a medida que el error de refracción se vuelve más negativo. Especulaban que las intersecciones corneales de los ejes se ubicaban más cerca del eje óptico en ojos miopes y más alejados en ojos hipermétropes.

– Las diferencias en estos resultados podrían atribuirse a las variaciones étnicas en la anatomía ocular (16). Una distancia interpupilar estadísticamente más grande puede influir en el ángulo kappa como se observó en un estudio comparativo con pacientes afroamericanos y blancos (17).

Ángulo Lambda

– Ángulo entre el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

Ángulo Alfa

– Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

 

Fig 2-Angles

 

 

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(1) Samuel Arba Mosquera, Shwetabh Verma and Colm McAlinden. Centration axis in refractive surgery. Eye and Vision. 20152:4. https://doi.org/10.1186/s40662-015-0014-6

(2) Atchison DA, Smith G. Optics of the Human Eyes. Edinburgh, Scotland: Butterworth-Heinemann; 2000

(3) Atchison DA, Smith G, CharmanWN. Errors in determining the direction of the visual axis in the presence of defocus. Ophthalmic Physiol Opt 1998;18(5):463–467

(4) Lancaster WB. Terminology in ocular motility and allied sub- jects. Am J Ophthalmol 1943;26(2):122–132

(5) Le Grand YL, El Hage SG. Physiological Optics. Berlin: Springer-Verlag; 1980

(6) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(7) Pande M, Hillmann JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery: entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. 1993;100:1230–7

(8) Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera S. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5287–94

(9) Atchinson, DA. Chapter 17. Artal,P. Handbook of Visual Optics. ISBN: 978-1-4822-3796-2

(10) Mandell, R. B. and St. Helen, R., Position and curvature of the corneal apex, American Journal of Optometry and Archives of the American Academy of Optometry 46 (1969): 25–29

(11) Applegate, R. A., Thibos, L. N, Twa, M., and Sarver, E. J., Importance of fixation, pupil center, and reference axis in ocular wavefront sensing, videokeratography, and retinal image quality, Journal of Cataract and Refractive Surgery 35 (2009): 139–152

(12) Mathur, A., Gehrmann, J., and Atchison, D. A., Influences of luminance and accommodation stimuli on pupil size and pupil center location, Investigative Ophthalmology and Vision Science 55 (2014): 2166–2172

(13) Hashemi H, Khabazkhoob M, Yazdani K, Mehravaran S, Jafarzadehpur E, Fotouhi A. Distribution of Angle Kappa measurements with Orbscan II in a population-based survey. J Refract Surg. 2010;28:1–6

(14) Giovanni F, Siracusano B, Cusmano R. The angle kappa in ametropia. New Trends Ophthalmol. 1988;3:27–33

(15) Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos AJ. Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in a normal population. J Refract Surg. 2007;23:456–60

(16) Blake CR, Lai WW, Edward DP. Racial and ethnic differences in ocular anatomy. Int Ophthalmol Clin. 2003;43:9–25

(17) Barretto RL, Mathog RH. Orbital measurement in black and white populations. Laryngoscope. 1999;109(7 Pt 1):1051–4

 

 

Imágenes: Healio.com, AAO.org, 123coolpictures.com, Entokey.com

¿Cuál es la Fórmula más exacta para el cálculo de la lente intraocular en cirugía de Cataratas y Presbicia?

septiembre 25th, 2016 Posted by Cataratas, NICE (WEB), Presbicia 2 comments on “¿Cuál es la Fórmula más exacta para el cálculo de la lente intraocular en cirugía de Cataratas y Presbicia?”

Recientemente ha sido publicado en la revista Journal of Cataract & Refractive Surgery por los doctores David y Timothy Cooke, del Department of Ophthalmology, Michigan State University, en Michigan (USA), un paper en el que evaluaron  la exactitud de las 9 fórmulas de cálculo de la lente intraocular para la cirugía de la catarata y la presbicia (vista cansada) más utilizadas en la actualidad.

Para ello utilizaron los datos obtenidos con los 2 biómetros por interferometría también más extendidos a nivel mundial: el IOL MASTER 5.4 (Carl Zeiss Meditec AG), que se basa en la interferometría de coherencia parcial (PCI) y el LENSTAR LS 900 (Haag-Streit AG) que se basa en interferometría óptica de baja coherencia (OLCR).

 

RESULTADOS

Las fórmulas fueron calificados por la desviación estándar del error de predicción (SD) en función de si se utilizó el IOL Master basado en la interferometría de coherencia parcial o el Lenstar basado en interferometría óptica de baja coherencia. En función de los resultados obtenidos aparecen por orden de mejor a peor para cada interferómetro:

IOL MASTER:

  • 1º) BARRET: SD: 0.387 con un 80% (+/- 0,5 Dp) y 99,3% (+/- 1 Dp)
  • 2º) HAIGIS: SD: 0.401 con un 79,8% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 3º) T2: SD: 0.404 con un 79.0% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 4º) SÚPER FÓRMULA: SD: 0.410 con un 79.9% (+/- 0,5 Dp) y 98.3% (+/- 1 Dp)
  • 5º) HOLLADAY 1: SD: 0.414 con un 79.5% (+/- 0,5 Dp) y 98.4% (+/- 1 Dp)
  • 6º) HOLLADAY 2: SD: 0.417 con un  79.3% (+/- 0,5 Dp) y 97.7% (+/- 1 Dp)
  • 7º) HOFFER Q: SD: 0.432 con un 77% (+/- 0,5 Dp) y 97.4% (+/- 1 Dp)
  • 8º) SRK/T: SD: 0.440 con un 75,1% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)
  • 9º) OLSEN Standalone: 0.446 con un 75,1% (+/- 0,5 Dp) y 97.1% (+/- 1 Dp)

LENSTAR:

  • 1º) OLSEN Standalone: SD: 0.361 con un 83.7% (+/- 0,5 Dp) y 99,1% (+/- 1 Dp)
  • 2º) BARRET: SD: 0.365 con un 82,9% (+/- 0,5 Dp) y 92,2% (+/- 1 Dp)
  • 3º) HAIGIS: SD: 0.393 con un 80,4% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 4º) T2: SD: 0.397 con un 79.6% (+/- 0,5 Dp) y 98.8% (+/- 1 Dp)
  • 5º) SÚPER FÓRMULA: SD: 0.403 con un 79.1% (+/- 0,5 Dp) y 98.4% (+/- 1 Dp)
  • 6º) HOLLADAY 2: SD: 0.404 con un 79% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)
  • 7º) HOLLADAY 1: SD: 0.408 con un 79,1% (+/- 0,5 Dp) y 98.6% (+/- 1 Dp)
  • 8º) HOFFER Q: SD: 0.428 con un 77.8% (+/- 0,5 Dp) y 97.4% (+/- 1 Dp)
  • 9º) SRK/T: 0.433 con un 75,7% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)

 

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CONCLUSIONES:

FÓRMULA OLSEN:

– Existen 2 versiones de la Fórmula OLSEN: OLSEN-OLCR (preinstalada en el LENSTAR LS 900) que está programada para usar el espesor del cristalino preoperatorio y la ACD preoperatorio para predecir la ACD postoperatoria. Y la OLSEN Standalone (accesible vía el software de PhacoOptics) que incluye otras 2 variables más para predecir la ACD postoperatoria, que son además las queratometrías y la longitud axial preoperatoria.

– Lá fórmula de OLSEN Standalone superó al OLSEN-OLCR en todas las categorías excepto en los ojos largos, para los que la diferencia entre ellos era mínima.

– La Fórmula de OLSEN OLCR superó a todos otras fórmulas para los ojos de más de 26,0 mm.

-Las fórmulas HAIGIS y ambas fórmulas OLSEN parecen ser las mejores para ojos con longitudes axiales extremas ya que sus errores medios de predicción fueron consistentemente los más cercanos a cero de todas las fórmulas.

– Cuando se utilizaron los valores del biómetro LENSTAR la fórmula OLSEN Standalone superó a las otras fórmulas en todas las categorías.

– Fue sorprendente ver la Fórmula OLSEN Standalone fue la peor de todas las 9 fórmulas 9 con mediciones del biómetro IOL MASTER. Esto podría deberse a que Lenstar mide espesor del cristalino, pero IOL MASTER no lo hacía en el momento del estudio. Es de esperar que la Fórmula OLSEN tenga un buen desempeño con otros biómetros ópticos que miden el espesor del cristalino, como la serie IOL MASTER 700 (Carl Zeiss Meditec AG) o el ARGOS (Movu Inc.).

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 FÓRMULA BARRET UNIVERSAL II:

– La fórmula BARRET UNIVERSAL II logra los mejores resultados en todos los ámbitos, cuando se utilizaron mediciones con el Biómetro IOL MASTER.

– Cuando se utilizaron los valores del LENSTAR, la fórmula BARRET UNIVERSAL II  superó a la versión preinstalada OLSEN OLCR excepto en los ojos de más de 26,0 mm y fue sólo un poco peor que OLSEN Standalone.

– La fórmula BARRET UNIVERSAL II requiere sólo 1 constante y ha sido adaptado para la constante de la SRK/T; por lo tanto, es mucho más fácil encontrar las constantes de las lentes para ella que para la fórmula de OLSEN. Está disponible además gratuitamente on line.

– Esto hace que la fórmula BARRET UNIVERSAL II sea la fórmula más exacta independientemente del biómetro utilizado.

 

FÓRMULA HOLLADAY:

– Podría haber una situación en la que utilizar las refracciones previas de los pacientes podrían mejorar los resultados, sobre todo en los ojos extremadamente largos o cortos, sin embargo, los datos del estudio no apoyan el uso general de la refracción preoperatoria en la fórmula Holladay 2, puesto que los resultados eran mejores cuando la refracción preoperatoria era excluida.

 

FÓRMULA T2:

– La Fórmula T2 es idéntica a la SRK/T excepto que incluye una mejora para un error que genera en el cálculo de la Posición Efectiva de la Lente (ELP).

– Sus resultados son óptimos a pesar de usar sólo 2 variables preoperatorias y casi siempre predice mejor que el Holladay 2, que utiliza hasta 7 variables.

Su simplicidad hace que la Fórmula T2 sea ideal en un entorno de bajos recursos, donde los equipos diagnósticos y el acceso a fórmulas pueden ser limitados. Debido a que todos los posibles valores tienen que ser introducidos manualmente en estos escenarios, es valorable que la fórmula T2 no requiera la medición de ACD y que con una menor introducción de datos para el cálculo, haya una menor probabilidad de error de entrada de datos.

 

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Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. David L. Cooke, MD, Timothy L. Cooke, BA. Journal of Cataract & Refractive Surgery: Volume 42, Issue 8, August 2016, Pages 1157–1164

Imágenes: zeiss.de, uned.fisicaymates.com

 

 

Comparativa de la calidad óptica entre las lentes intraoculares trifocales y las de foco extendido

noviembre 22nd, 2015 Posted by Cataratas, NICE (WEB), Presbicia 0 comments on “Comparativa de la calidad óptica entre las lentes intraoculares trifocales y las de foco extendido”

Tanto en la cirugía de la vista cansada (presbicia) como en la de las cataratas se termina implantando una lente intraocular en el saco capsular del cristalino explantado. Tradicionalmente se implantaban lentes intraoculares monofocales que enfocaban el total de las radiaciones lumínicas en un solo foco que frecuentemente era el de lejos, por lo que para las distancias intermedia y cercana se requería el uso de gafas.

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Posteriormente se han utilizado lentes intraoculares multifocales que pueden ser clasificadas por el número de focos, ya sea como bifocales (dos focos) o trifocales (tres focos). Las lentes bifocales generan buenas visiones para lejos y cerca pero dejan un valle en la visión intermedia donde la visión no es tan buena. Se intentó solucionar en parte este aspecto con el diseño de lentes bifocales de baja adicción que alejaban el foco cercano para estrechar el valle de visión intermedia, aunque la calidad óptica entre ambos focos todavía no era suficientemente buena. Posteriormente se han diseñado lentes intraoculares trifocales para solucionar este aspecto generando tres focos de visión: lejana, intermedia y cercana.

Existe una nueva categoría de lentes intraoculares multifocales de foco extendido compuesto por la Symfony (TECNIS) y la lente IC-8 (ACUFOCUS). ambas conseguirían una extensión del foco de la luz, la primera con un patrón difractivo y la segunda con un patrón estenopéico.

En condiciones de poca luz (ambiente mesópico), es cuando se ponen a prueba este tipo de lentes. Y es así porque en estas condiciones disminuye la sensibilidad al contraste y existe una demanda mayor de calidad visual y además es cuando existe dilatación pupilar que contribuye a un deterioro de la calidad de la imagen retiniana debido al aumento de las aberraciones oculares. Estas condiciones lumínicas son las que pueden encontrarse los pacientes en la conducción nocturna.

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Es por ese motivo que me pareció sumamente interesante compartir con vosotros los resultados de un estudio realizado por el excelente grupo de Optometría de la Universidad de Valencia que lidera Robert Montés-Micó y que recientemente publicó en el Journal of Refractive Surgery y que tenía como objetivo comparar la calidad óptica entre tres lentes intraoculares: dos lentes trifocales difractivas, la AT LISA Tri (ZEISS), la Finevision (PhysIOL) la la lente de foco extendido Symfony (TECNIS), con apertura pupila de 4,5mm que simularía las condiciones mesópicas antes citadas.

La AT LISA tri (ZEISS) es una lente intraocular trifocal difractiva con una adicción de 3,33 dioptrías de cerca de adición y 1,66 dioptrías de intermedia en el plano de la lente. Que correspondería en plano gafa a 2,43 y 1,21 dioptrías respectivamente. Consiguiendo un mejor foco intermedio a 82 cm y un mejor foco cercano a 41 cm. La óptica de esta lente contiene una zona de diseño trifocal en los 4,34 mm centrales y una zona bifocal periférica entre 4,34 y 6 mm. La distribución lumínica a los diferentes focos es del 50% para lejos, 20% para intermedia y 30% para cerca.

La Finevision (Physiol) es una lente difractiva trifocal con una distribución asimétrica de la energía de la luz entre los tres focos. La adicción para los focos de cerca e intermedia son  de 3,50 y 1,75 dioptrías respectivamente en plano lente. Que correspondería en plano gafa a 2,55 y 1,28 dioptrías respectivamente. Consiguiendo un mejor foco intermedio a 78 cm y un mejor foco cercano a 39 cm. Esta lente es convolucionada con lo que para a partir de 4,5mm distribuye mayor cantidad lumínica al foco lejano, disminuyendo los focos de intermedia y cercano. La distribución lumínica a los diferentes focos es del 50% para lejos, 18% para intermedia y 32% para cerca.

La Symfony (TECNIS) es una lente intraocular difractiva biconvexa que combina dos tecnologías complementarias: una superficie difractiva y un diseño acromático. La primera es una rejilla de difracción que se extiende el rango de visión y este último corrige la aberración cromática para mejorar la sensibilidad al contraste.

El parámetro de calidad óptica utilizado fue la MTF que es el valor absoluto de la función de transferencia óptica, y se define como la atenuación de contraste de un objeto con contraste 100% cuando su imagen pasa a través de un sistema óptico, en este caso las lentes estudiadas. O sea la degradación o no de la calidad óptica cuando la luz que transmite una imagen para por el sistema óptico.

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Como conclusiones del estudio podemos destacar:

VISIÓN LEJANA:

– Ambas lentes intraoculares trifocales, AT LISA Tri y Finevision, mostraron una MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Symfony en la visión a distancia.  Y ambas trifocales tienden a mejorar la visión a distancia con mayores pupilas.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la Finevision mostró mayor MTF promedio (mejor calidad óptica) que la AT LISA Tri en la visión a distancia.

VISIÓN INTERMEDIA:

– la Symfony mostró los valores de MTF más altos (mejor calidad óptica) en la visión intermedia que ambas lentes trifocales.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la AT LISA Tri  mostró un MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Finevision en visión intermedia.

VISIÓN CERCANA:

– Ambas lentes intraoculares trifocales, AT LISA Tri y Finevision, mostraron una MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Symfony en la visión cercana.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la AT LISA Tri mostró mayor MTF promedio (mejor calidad óptica) que la Finevision en la visión cercana.

Desde un punto de vista clínico, estos resultados podrían ayudar a los oftalmólogos para elegir la lente adecuada dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente.

 

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Jose Juan Esteve-Taboada, PhD; Alberto Domínguez-Vicent, MSc; Antonio J. Del Águila-Carrasco, MSc; Teresa Ferrer-Blasco, PhD; Robert Montés-Micó, PhD. Effect of Large Apertures on the Optical Quality of Three Multifocal Lenses. J Refract Surgery 2015;31(10):666-672

Imágenes: newlens.co.uk, ozko.com.au, Journal of Refractive Surgery

 

 

 

 

 

 

 

 

Cirugía Catarata Asistida por Láser Femtosegundo versus Técnica Manual con Ultrasonidos

septiembre 8th, 2013 Posted by Cataratas, General, NICE (WEB) 0 comments on “Cirugía Catarata Asistida por Láser Femtosegundo versus Técnica Manual con Ultrasonidos”

En el último número del Journal of Cataract & Refractive Surgery ha habido un número considerable de artículos relacionados con la aplicación de la tecnología de láser de femtosegundo a la cirugía de cataratas. He decidido comentaros hoy el de mi querido Colega Dr. Kasu Reddy que tuvo a bien recibirme en su clínica de Hyderabad (India) en Enero 2012. Como anécdota puedo contaros que ese mismo día que estuve acudía el Presidente de la India (Abdul Kalam)  a las instalaciones, imaginaros las medidas de seguridad.

abdul kalam!!!

Por aquél entonces el Dr. Reddy era el 1er oftalmólogo en el Mundo que utilizaba la tecnología de láser de femtosegundos aplicada a la catarata con la plataforma VICTUS (Bausch&Lomb), que es con la que actualmente trabajamos nosotros. Este artículo lo realiza conjuntamente con el Dr. Gerd Auffarth del Department of Ophthalmology University of Heidelberg (Alemania) y con mi buen Amigo Jochen Kandulla, Ingeniero Jefe de Technolas Perfect Vision.

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Con el estudio publicado se proponían evaluar la efectividad y seguridad de la cirugía de cataratas asistida con el láser de femtosegundo y compararlo con la técnica manual. Especialmente el estudio quería enfatizar si con la técnica asistida con láser de femtosegundos la energía de ultrasonidos que posteriormente se utilizaba en la cirugía, comparada con la técnica manual era menor (la energía ultrasónica liberada en el interior del ojo en el transcurso de la cirugía es lesiva para el endotelio corneal). También analizaron la precisión de la capsulotomía con ambas técnicas.

Las cirugía fueron realizadas con las plataformas Victus y Stellaris (ambas de Bausch & Lomb), con las que contamos en nuestra práctica diaria y es un por ello el interés que representaba para nosotros este artículo, por referenciar nuestros resultados a los que la evidencia científica iba presentando.

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Pero ¿qué es lo que se sabía antes de la publicación de este artículo?:

La capsulorresis manual es considerada como una de las maniobras de la cirugía de la catarata más difícil de realizar y que es más dependiente de las habilidades quirúrgicas del cirujano.

El exceso de energía ultrasónica durante la cirugía de la catarata puede causar daño a la capa de células endoteliales corneales que puede terminar en una patología denominada queratopatía bullosa cuyo tratamiento es el transplante corneal.

La tecnología del láser de femtosegundos ha supuesto en la cirugía oftalmológica un aumento de la precisión de ciertas maniobras quirúrgicas.

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Aunque la experiencia del Dr. Reddy es de más de 1.500 casos con esta técnica, para el estudio 56 ojos fueron operados de cataratas asistidos por láser de femtosegundo y 63 con técnica manual. La media de EPT (Tiempo Efectivo de Ultrasonidos) era significativamente menor en el grupo del láser (5,2 segundos ± 5,7) que en el grupo manual (7,7 segundos ± 6,0) (P<0.025). También había diferencias significativas entre ambos grupos en la media de energía de ultrasonidos utilizada (13.8% ± 10.3% en el grupo del láser; 20.3% ± 8.1% en el grupo manual) (P<.001). Las capsulotomías realizadas con láser eran significativamente más exactas y precisas en términos de centrado, circularidad y diámetro pretendido (P<.001).

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Así las cosas ¿cuáles son las ideas que añade la realización de este estudio al conocimiento científico actual?:

– La plataforma Victus de láser de femtosegundo asistiendo a la cirugía de cataratas es efectiva y segura para realizar la capsulotomía y la fragmentación de la catarata.

– El uso de la plataforma Victus de láser de femtosegundo reduce significtivamente el rango de potencia de energía ultrasónica y el EPT (Tiempo Efectivo Ultrasonidos).

La capsulotomía anterior realizada con la plataforma Victus es significativamente más predecible y exacta que la realizada manualmente.

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