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(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica

marzo 18th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica”

Los Ejes de referencia que se definieron para los modelos oculares vistos en la anterior entrega del Blog carecen de aplicabilidad a la práctica clínica. No proporcionan una correlación suficiente con las estructuras reales identificables y no tienen en cuenta las variaciones en el ojo humano. Se necesitaría un nuevo sistema de referencia que debe ser conceptualmente preciso y clínicamente aplicable. También debería ser independiente de la configuración de la pupila/iris o del estado del cristalino. Este eje debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía y en el banco óptico. Los puntos de referencia anatómicos de referencia para este eje deberían idealmente ser fácilmente identificables y reproducibles en todos los ojos. (1)

REFLEJO DE LUZ CORNEAL (1-7)

– La primera imagen de Purkinje, es el reflejo de la luz en la superficie anterior corneal.

– El reflejo de la luz corneal en la superficie anterior corneal se puede usar para medir su curvatura con patrones tales como los anillos de Placido. Sin embargo, para medir la dirección de la mirada, solo se necesita una fuente de luz de un solo punto.

– En ambos casos, se debe establecer la relación del observador, la fuente de luz y la fijación. Un observador puede ver el ojo de un sujeto directamente a través de un microscopio o indirectamente a través de una imagen de una cámara.

– Hay 4 relaciones posibles entre el observador, la fuente de luz y el ojo sujeto.

– Cuando el observador ve el ojo a lo largo de la misma trayectoria que una fuente de luz, el ojo del sujeto es visto coaxialmente, y el reflejo de la luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión coaxial.

– Si la fuente de luz no se encuentra directamente entre el observador y el ojo sujeto, el reflejo de luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión no coaxial.

– Para ver el ojo sujeto a lo largo de la misma trayectoria del rayo que la fuente de luz, el observador debe mirar a través de la fuente de luz; por lo tanto, una verdadera fuente de luz coaxial debe tener un divisor de haz que combine la trayectoria de observación del observador y la trayectoria del rayo de la fuente de luz.

– El reflejo de la luz corneal con visión coaxial puede estar dividido en otras 2 categorías importantes: Si el ojo observado se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Si el ojo del paciente no se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial no fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión no coaxial  puede estar dividido en otras 2 categorías: Si el ojo del paciente se fija en la fuente de luz que no se ve coaxialmente por el observador, se percibe un reflejo de luz corneal no coaxial fijado por el sujeto. Si el ojo sujeto no se fija en el reflejo de luz corneal no visto coaxialmente, se observa un reflejo de luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

Fig 4-CLR new

 

– Cuando se visualiza un reflejo de luz corneal con visión coaxial en un dispositivo como un topógrafo corneal, la imagen bidimensional resultante es simple de interpretar. Sin embargo, si el reflejo de luz corneal con visión coaxial se ve tridimensionalmente a través de un dispositivo estereoscópico como un microscopio quirúrgico, el observador está mirando simultáneamente en 2 imágenes diferentes (1 con cada ojo). Por lo tanto, el observador debe saber qué reflejo de luz corneal es coaxial en qué imagen y asegurarse de que el sujeto se está fijando en la fuente de luz coaxial apropiada para producir un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto.

– Dado que el ojo del sujeto puede fijarse solo en 1 fuente de luz a la vez, un observador no puede ver un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto simultáneamente con ambos ojos. Por lo tanto, si un microscopio tiene luces estéreo-coaxiales, como en Zeiss Lumera (Carl Zeiss Meditec), Con la luz derecha coaxial al ojo derecho del observador y la luz izquierda coaxial al ojo izquierdo del observador: se le debe pedir al sujeto que se fije en la fuente de luz coaxial correspondiente al ojo del observador que el observador planea usar.

– Las imágenes a través de un microscopio quirúrgico demuestran estos puntos. Por ejemplo, cuando la luz oblícua (con la que se consigue mayor profundidad de foco) se cubre en un microscopio Lumera, hay 2 reflejos de luz corneales restantes de las luces estéreo-coaxiales:

– Si el ojo sujeto (ojo quirúrgico del paciente) se fija en la luz coaxial derecha, y el observador (cirujano) mira a través del ocular derecho, entonces el reflejo de luz corneal derecho visualizado es un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijado por el sujeto y el el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de la luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

– Si el sujeto mantiene la fijación en la luz coaxial derecha, y el observador mira a través del ocular izquierdo, entonces el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de luz corneal coaxial no fijada por el sujeto y el reflejo de la luz corneal derecha es un sujeto reflejo de luz corneal no coaxial fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede tener una utilidad significativa en el posicionamiento clínico y quirúrgico: se identifica fácilmente y de forma reproducible, y carece de la ambigüedad en la definición de un eje de referencia tradicional. Sin embargo, al describir las relaciones espaciales entre las estructuras en el ojo, el concepto de un eje puede tener utilidad.


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NUEVOS EJES DE REFERENCIA

Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):

– Es la línea que une el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), la fuente de luz de fijación y el observador.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es una aplicación más amplia del vértex corneal o normal (8) y por lo tanto, el eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es similar al eje topográfico corneal. Sin embargo, en lugar de usar el término específico limitado del dispositivo «eje topográfico», el eje del reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.

– La aplicación del Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para alinear los tratamientos refractivos es simple: simplemente hay que colocar el dispositivo directamente sobre el reflejo de la luz corneal con visión coaxial y fijado por el sujeto (SF-CSCLR).

– Debido a que el reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) depende únicamente de la forma de la córnea y la fijación del ojo del sujeto, los instrumentos o dispositivos quirúrgicos en la cámara anterior no oscurecen ni alteran su apariencia o ubicación.

– De forma similar, el Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) solo se ve afectado por alteraciones quirúrgicas de la córnea, pero la mayoría de los cambios refractivos no alterarán significativamente su ubicación.

Eje de fijación de la fóvea:

– Si bien el concepto de Eje Visual pudiera ser útil, los problemas con los Puntos Nodales en la práctica clínica limita su aplicabilidad. Dado que las ubicaciones de los Puntos Nodales no se pueden medir directamente en ojos reales, la ubicación del Eje visual no quedaría suficientemente clara. (9)

– Una línea conecta 2 puntos, por lo que un «Eje de fijación de la fóvea» que conecta la fóvea y el punto de fijación, sería concepto útil. Agregar un tercer punto (Punto Nodal) no solo complica la definición sino que pudiera resultar en una línea doblada o no contigua.

– En esencia, el Eje de fijación de la fóvea es el Eje Visual sin referencia a los Puntos Nodales.

– Los autores han sugerido usar el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) como el marcador más cercano al Eje Visual. (4, 10) Esto implicaría que, funcionalmente, el Eje de reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se aproxima mucho al Eje de fijación de la fóvea.

– Las definiciones de los 2 ejes se refieren a una localización de puntos muy similar, pero abordan esa descripción desde 2 perspectivas diferentes. El eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utiliza un enfoque clínico mediante la identificación de marcadores de referencia visibles, y el eje de fijación de la fóvea utiliza un enfoque teórico al hacer referencia a un modelo simplificado del ojo.

 

ÁNGULOS ENTRE EJES

– Existe una confusión significativa con respecto a la descripción de los ángulos formados por los ejes oculares. En la literatura, uno encuentra que el mismo ángulo ha sido descrito por diferentes nombres o el mismo término se ha utilizado para describir 2 ángulos diferentes.

– La aplicación clínica de los ángulos oculares también es problemática. Como las definiciones de los ángulos se basan en las definiciones de los ejes, las incoherencias y los problemas con las definiciones de los ejes oculares se transmiten a los ángulos oculares.

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Cuerda mú (μ):

– La necesidad de un nuevo marcador y eje de referencia clínica es paralela a la necesidad de una nueva descripción de su relación con otros ejes. El concepto de un ángulo existe principalmente en modelos de ojo teóricos y trazado de rayos. Clínicamente, el concepto de una longitud de cuerda es más relevante.

– Mientras que algunos dispositivos de imagen de segmento anterior, como el OPD-Scan III (Nidek) informan de un »ángulo kappa», de hecho están informando un desplazamiento cartesiano bidimensional que se correlaciona aproximadamente con el concepto de ángulo kappa. (11)

– No obstante se requeriría una definición clara que fuera conceptualmente precisa y clínicamente aplicable, con un nombre libre de uso previo ambiguo. Este concepto debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía, en el laboratorio y en el modelado computarizado del ojo y debiera ser independientemente del estado fáquico del ojo; pero, por definición, variaría con los cambios en el estado midriático del ojo, así como con el plano en el que se definiera.

– Dado que lo que intentamos describir es una distancia y no un ángulo, el término »Cuerda mú (μ)» podría describir mejor esa distancia bidimensional y se definiría como la distancia desde el centro de la pupila al reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR).

– Dado que el centro de la pupila puede desplazarse con la miosis y la midriasis, la Cuerda mú (μ) variará en función del estado de dilatación de la pupila y así la descripción de la Cuerda mú (μ) debería incluir el estado de la pupila.

– Como la Cuerda mú (μ) hace referencia a la distancia entre 2 puntos en un plano dado, y no a un ángulo entre 2 líneas, la Cuerda mú (μ) cambia a medida que el marco de referencia se mueve desde el plano del iris al plano corneal.

– Por definición, el eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y la Línea de Mirada convergen en el punto de fijación. Por lo tanto, la Cuerda mú (μ) tenderá a 0 a medida que el marco de referencia se mueve anteriormente hacia el observador y el punto de fijación.

– En la práctica clínica, el cambio en la Cuerda mú (μ)  desde el plano de la lente intraocular al plano corneal generalmente no es significativo.

 

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(1) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(2) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Is topography-guided ablation profile centered on the corneal vertex better than wavefront-guided ablation profile centered on the entrance pupil? J Refract Surg, 28 (2) (2012), pp. 139-143

(3) D. Gatinel, A. El Danasoury, S. Rajchles, A. Saad. Recentration of a small-aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg, 38 (12) (2012), pp. 2186-2191

(4) M. Pande, J.S. Hillman. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology, 100 (8) (1993), pp. 1230-1237

(5) S. Okamoto, K. Kimura, M. Funakura, N. Ikeda, H. Hiramatsu, H.S. Bains. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg, 25 (10 Suppl) (2009), pp. S944-950

(6) M.C. Arbelaez, C. Vidal, S. Arba-Mosquera. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49 (12) (2008), pp. 5287-5294

(7) B.S. Wachler, T.S. Korn, N.S. Chandra, F.K. Michel
Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg, 19 (4) (2003), pp. 464-465

(8) R.B. Mandell. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J, 20 (2) (1994), pp. 123-127

(9) W.F. Harris. Nodes and nodal points and lines in eyes and other optical systems. Ophthalmic Physiol Opt, 30 (1) (2010), pp. 24-42

(10) D.Z. Reinstein, M. Gobbe, T.J. Archer. Coaxially sighted corneal light reflex versus entrance pupil center centration of moderate to high hyperopic corneal ablations in eyes with small and large angle kappa. J Refract Surg, 29 (8) (2013), pp. 518-525

(11) C.Y. Park, S.Y. Oh, R.S. Chuck. Measurement of angle kappa and centration in refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol, 23 (4) (2012), pp. 269-275

Imágenes: Entokey.com, Bartolomecossio.com, Zeiss.com

(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico

febrero 14th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia 0 comments on “(1/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Marco Teórico”

El ojo humano es un sistema óptico que comprende 4 elementos ópticos no coaxiales principales (las superficies anterior y posterior de la córnea y del cristalino), la pupila y la retina, con un diseño que compensa las aberraciones esféricas y el coma a través de una geometría no planar. (1)

Debido a la falta de simetría del ojo y debido a que el punto de fijación y la fóvea no están a lo largo de un eje de simetría de mejor ajuste, para describir completamente las propiedades ópticas del ojo se crearon modelos simplificados y descrito ejes de referencia oculares para caracterizar estos modelos (2-5). Los ejes influirían en la calidad de la imagen de la retina de tal manera que se obtendría la visión más nítida de un objetivo cuando está en línea este objetivo de fijación y la fóvea de la retina (eje visual). Sin embargo, algunos conceptos relacionados con ejes y ángulos oculares son teóricos y no pueden aplicarse clínicamente.

 

SINOPSIS:

1. EJES:

– Óptico: Es la línea que conecta el centro de curvaturas de las superficies ópticas del ojo.

– Pupilar: Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– Visual: Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los dos Puntos Nodales del ojo.

– Línea de Mirada: Es la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

2. ÁNGULOS:

– Kappa: ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Lambda: ángulo entre  el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

– Alfa: Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

EJES (6-12)

Eje Óptico

– Los sistemas ópticos centrados (por ejemplo, un telescopio o un microscopio) tienen un Eje Óptico, definido como la línea que pasa por el centro geométrico de los elementos ópticos. En los sistemas ópticos perfectamente alineado, el Eje Óptico pasa a través del centro del objeto así como de la imagen.

– Como el ojo no es un sistema centrado, no tiene en realidad un verdadero Eje Óptico.

– Si las superficies ópticas del ojo fueran perfectamente coaxiales, las imágenes reflejadas de cada superficie óptica aparecerían alineadas desde la perspectiva de un objeto que está posicionado en el eje óptico.

– Las imágenes de Purkinje (I, II, III y IV) son los reflejos de las superficies ópticas del ojo, a saber, la superficie corneal anterior (I), la superficie corneal posterior (II), la superficie anterior del cristalino (III) y la superficie posterior del cristalino (IV), respectivamente.

– Así el Eje Óptico minimizaría la distancia  entre los centros de curvatura de cada una de las superficies ópticas (imágenes de Purkinje I, II, II y IV). Sin embargo, rara vez se observa que estas imágenes sean coaxiales y muestran desviaciones de un sistema óptico coaxial ideal.

– Como tal, por tanto, el Eje Óptico ofrece poco valor clínico para fines de centrado. Así en ausencia de un verdadero Eje Óptico, se pueden considerar otros ejes alternativos.

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Eje Pupilar

– Es la línea que conecta el centro de la pupila y el centro de la superficie corneal anterior.

– El Eje Pupilar se puede determinar ubicando una fuente de luz tal que la imagen reflejada de esta fuente (cuando se ve desde la fuente) se centre en la pupila de entrada.

– El Eje Pupilar se encontraría a lo largo del Eje Óptico si el ojo, incluida la pupila, fuera un sistema centrado. Sin embargo, la pupila a menudo no está centrada en relación con la córnea y el Eje Pupilar puede presentar variaciones con los diferentes tamaños de la pupila.

– El Eje Pupilar se usa para estimar la fijación excéntrica, la condición en la que se utiliza un punto de retina distinto del centro foveal para la fijación y es a menudo una adaptación a la heterotropía.

Eje Visual

– Es la línea que conecta el punto de fijación con la foveola, pasando por los 2 Puntos Nodales del ojo.

– Los Puntos Nodales serían 2 puntos localizados sobre el eje del sistema óptico ocular de tal forma que un rayo incidente dirigido hacia el primer Punto Nodal abandonara el sistema por el segundo Punto Nodal, sin alterar su dirección.

– La proximidad anatómica de los 2 Puntos Nodales permitiría su fusión en un «Punto Nodal único» que se encontraría cerca de la superficie posterior del cristalino.

– El Eje Visual no necesariamente pasa a través del centro de la pupila, y puede imaginarse como una línea recta desde el punto de fijación hasta la foveola (con la fijación del paciente), que representa un rayo de luz no desviado o mínimamente desviado.

– Ya que representa el camino real de la luz a través del ojo, el Eje Visual sería un candidato lógico para usar como el eje de referencia preferido para el centrado de los tratamientos.

– Lamentablemente, el Eje Visual no puede cumplir adecuadamente esta función pues se define de forma variable en la literatura e incluso si se utiliza una definición coherente, la referencia a los Puntos Nodales es problemática en el entorno clínico puesto que representan conceptos teóricos sin marcas anatómicas correspondientes, lo que hace impracticable la aplicación clínica del centrado de los tratamientos en el Eje Visual de ojos reales.

Línea de Mirada

– En lugar de estos ejes definidos teóricamente, se ha sugerido que una definición anatómica de un eje haría que se pudiera utilizar más apropiadamente en la práctica clínica.

– Así la Línea de Mirada sería la línea que conecta el punto de fijación con la fóvea, pasando por centro de la pupila.

– La fóvea suele estar en el lado temporal del eje óptico y, por lo tanto, el punto de fijación suele estar en el lado nasal del eje óptico.

– La Línea de Mirada es el eje más importante desde el punto de vista de la función visual porque define el centro del haz de luz que entra al ojo desde el punto de fijación. 

Lamentablemente, no es una línea fija porque el centro de la pupila se puede mover cuando cambia el tamaño de la pupila.

Fig 1-Axes

Eje Topográfico o Vértex Corneal o Vértex Normal

– Los videoqueratoscopios no se centran sobre ninguno de los ejes intrínsecos del ojo.

Si el Paciente está fijando adecuadamente, el punto en la córnea correspondiente a la del «reflejo corneal de la luz con visión coaxial» (CSCLR) ha sido descrito como  Vértex Corneal (VC), también llamado Vértex Normal y es definido como el punto tangencial al plano perpendicular del eje del topógrafo corneal con la superficie corneal.

– Una vez los anillos de Plácido se proyectan sobre la superficie corneal se alinea el eje del videoqueratoscopio con el centro de curvatura de la superficie anterior corneal (Purkinje I), quedando sobre la córnea representada la posición del Vertex Corneal (VC) que es el centro de los mapas topográficos corneales.

-Así el Eje Topográfico sería la línea que conecta el punto de fijación en el topógrafo a la primera imagen de Purkinje (Purkinje I) cuando el paciente está coaxialmente observado con el Eje Óptico del dispositivo.

– Las variaciones en el Eje Topográfico entre los instrumentos ocurren debido a las diferencias en la distancia al objetivo de fijación.

– También es importante conocer que el Eje Topográfico no sólo se aplica a los videoqueratoscopios, sino a cualquier imagen de equipo diagnóstico o microscopio quirúrgico centrado en el «reflejo corneal de la luz con visión coaxial».

– El Vértex Corneal (VC) sin embargo no coincide con el Ápex Corneal (AC), que es utilizado en referencia el punto de máxima curvatura corneal (punto con el radio de curvatura menor), por ejemplo el ápex del cono en casos de queratocono en los que la máxima curvatura de la córnea hace referencia a la posición del mismo.

– Así el Ápex Corneal (AC), sería el punto de máxima elevación corneal cuando el paciente observa el punto de fijación en posición primaria de mirada.

– A diferencia de los videoqueratoscopios que se centran sobre el Vértex Corneal (VC), otros instrumentos como los aberrómetros Hartmann-Shack toman la Línea de Mirada como eje de referencia para el centrado del instrumento. Estas diferencias de alineación con los aberrómetros deben ser corregidas en los videoqueratoscopios para el cálculo de aberraciones corneales.

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Eje Acromático

– Es la línea que unen el centro pupilar y los puntos nodales.

– Puesto que un rayo que es normal a una superficie óptica pasará sin desviarse a través del punto nodal, este rayo nodal, por tanto, no exhibirá aberración cromática transversal (ACT).

– Así el Eje Visual se puede determinar como el rayo nodal que llega la foveola con cero aberración cromática transversal (ACT). Por esta razón, el Eje Visual también se denomina Eje Acromático Foveal.

 

ÁNGULOS

Ángulo Kappa

– Ángulo entre el Eje Pupilar y el Eje Visual.

– Hashemi et al (13) y Giovanni et al (14) describieron que los ángulo kappas fueron más grandes en la población hipermetrópica en comparación con la población miope.

. Basmak et al (15) también informaron que el ángulo kappa disminuye a medida que el error de refracción se vuelve más negativo. Especulaban que las intersecciones corneales de los ejes se ubicaban más cerca del eje óptico en ojos miopes y más alejados en ojos hipermétropes.

– Las diferencias en estos resultados podrían atribuirse a las variaciones étnicas en la anatomía ocular (16). Una distancia interpupilar estadísticamente más grande puede influir en el ángulo kappa como se observó en un estudio comparativo con pacientes afroamericanos y blancos (17).

Ángulo Lambda

– Ángulo entre el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada.

Ángulo Alfa

– Ángulo formado por el Eje Visual y el Óptico en el primer Punto Nodal.

 

 

Fig 2-Angles

 

 

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(1) Samuel Arba Mosquera, Shwetabh Verma and Colm McAlinden. Centration axis in refractive surgery. Eye and Vision. 20152:4. https://doi.org/10.1186/s40662-015-0014-6

(2) Atchison DA, Smith G. Optics of the Human Eyes. Edinburgh, Scotland: Butterworth-Heinemann; 2000

(3) Atchison DA, Smith G, CharmanWN. Errors in determining the direction of the visual axis in the presence of defocus. Ophthalmic Physiol Opt 1998;18(5):463–467

(4) Lancaster WB. Terminology in ocular motility and allied sub- jects. Am J Ophthalmol 1943;26(2):122–132

(5) Le Grand YL, El Hage SG. Physiological Optics. Berlin: Springer-Verlag; 1980

(6) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(7) Pande M, Hillmann JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery: entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. 1993;100:1230–7

(8) Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera S. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5287–94

(9) Atchinson, DA. Chapter 17. Artal,P. Handbook of Visual Optics. ISBN: 978-1-4822-3796-2

(10) Mandell, R. B. and St. Helen, R., Position and curvature of the corneal apex, American Journal of Optometry and Archives of the American Academy of Optometry 46 (1969): 25–29

(11) Applegate, R. A., Thibos, L. N, Twa, M., and Sarver, E. J., Importance of fixation, pupil center, and reference axis in ocular wavefront sensing, videokeratography, and retinal image quality, Journal of Cataract and Refractive Surgery 35 (2009): 139–152

(12) Mathur, A., Gehrmann, J., and Atchison, D. A., Influences of luminance and accommodation stimuli on pupil size and pupil center location, Investigative Ophthalmology and Vision Science 55 (2014): 2166–2172

(13) Hashemi H, Khabazkhoob M, Yazdani K, Mehravaran S, Jafarzadehpur E, Fotouhi A. Distribution of Angle Kappa measurements with Orbscan II in a population-based survey. J Refract Surg. 2010;28:1–6

(14) Giovanni F, Siracusano B, Cusmano R. The angle kappa in ametropia. New Trends Ophthalmol. 1988;3:27–33

(15) Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos AJ. Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in a normal population. J Refract Surg. 2007;23:456–60

(16) Blake CR, Lai WW, Edward DP. Racial and ethnic differences in ocular anatomy. Int Ophthalmol Clin. 2003;43:9–25

(17) Barretto RL, Mathog RH. Orbital measurement in black and white populations. Laryngoscope. 1999;109(7 Pt 1):1051–4

 

 

Imágenes: Healio.com, AAO.org, 123coolpictures.com, Entokey.com

¿Cuál es la Fórmula más exacta para el cálculo de la lente intraocular en cirugía de Cataratas y Presbicia?

septiembre 25th, 2016 Posted by Cataratas, NICE (WEB), Presbicia 2 comments on “¿Cuál es la Fórmula más exacta para el cálculo de la lente intraocular en cirugía de Cataratas y Presbicia?”

Recientemente ha sido publicado en la revista Journal of Cataract & Refractive Surgery por los doctores David y Timothy Cooke, del Department of Ophthalmology, Michigan State University, en Michigan (USA), un paper en el que evaluaron  la exactitud de las 9 fórmulas de cálculo de la lente intraocular para la cirugía de la catarata y la presbicia (vista cansada) más utilizadas en la actualidad.

Para ello utilizaron los datos obtenidos con los 2 biómetros por interferometría también más extendidos a nivel mundial: el IOL MASTER 5.4 (Carl Zeiss Meditec AG), que se basa en la interferometría de coherencia parcial (PCI) y el LENSTAR LS 900 (Haag-Streit AG) que se basa en interferometría óptica de baja coherencia (OLCR).

 

RESULTADOS

Las fórmulas fueron calificados por la desviación estándar del error de predicción (SD) en función de si se utilizó el IOL Master basado en la interferometría de coherencia parcial o el Lenstar basado en interferometría óptica de baja coherencia. En función de los resultados obtenidos aparecen por orden de mejor a peor para cada interferómetro:

IOL MASTER:

  • 1º) BARRET: SD: 0.387 con un 80% (+/- 0,5 Dp) y 99,3% (+/- 1 Dp)
  • 2º) HAIGIS: SD: 0.401 con un 79,8% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 3º) T2: SD: 0.404 con un 79.0% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 4º) SÚPER FÓRMULA: SD: 0.410 con un 79.9% (+/- 0,5 Dp) y 98.3% (+/- 1 Dp)
  • 5º) HOLLADAY 1: SD: 0.414 con un 79.5% (+/- 0,5 Dp) y 98.4% (+/- 1 Dp)
  • 6º) HOLLADAY 2: SD: 0.417 con un  79.3% (+/- 0,5 Dp) y 97.7% (+/- 1 Dp)
  • 7º) HOFFER Q: SD: 0.432 con un 77% (+/- 0,5 Dp) y 97.4% (+/- 1 Dp)
  • 8º) SRK/T: SD: 0.440 con un 75,1% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)
  • 9º) OLSEN Standalone: 0.446 con un 75,1% (+/- 0,5 Dp) y 97.1% (+/- 1 Dp)

LENSTAR:

  • 1º) OLSEN Standalone: SD: 0.361 con un 83.7% (+/- 0,5 Dp) y 99,1% (+/- 1 Dp)
  • 2º) BARRET: SD: 0.365 con un 82,9% (+/- 0,5 Dp) y 92,2% (+/- 1 Dp)
  • 3º) HAIGIS: SD: 0.393 con un 80,4% (+/- 0,5 Dp) y 98.7% (+/- 1 Dp)
  • 4º) T2: SD: 0.397 con un 79.6% (+/- 0,5 Dp) y 98.8% (+/- 1 Dp)
  • 5º) SÚPER FÓRMULA: SD: 0.403 con un 79.1% (+/- 0,5 Dp) y 98.4% (+/- 1 Dp)
  • 6º) HOLLADAY 2: SD: 0.404 con un 79% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)
  • 7º) HOLLADAY 1: SD: 0.408 con un 79,1% (+/- 0,5 Dp) y 98.6% (+/- 1 Dp)
  • 8º) HOFFER Q: SD: 0.428 con un 77.8% (+/- 0,5 Dp) y 97.4% (+/- 1 Dp)
  • 9º) SRK/T: 0.433 con un 75,7% (+/- 0,5 Dp) y 98.1% (+/- 1 Dp)

 

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CONCLUSIONES:

FÓRMULA OLSEN:

– Existen 2 versiones de la Fórmula OLSEN: OLSEN-OLCR (preinstalada en el LENSTAR LS 900) que está programada para usar el espesor del cristalino preoperatorio y la ACD preoperatorio para predecir la ACD postoperatoria. Y la OLSEN Standalone (accesible vía el software de PhacoOptics) que incluye otras 2 variables más para predecir la ACD postoperatoria, que son además las queratometrías y la longitud axial preoperatoria.

– Lá fórmula de OLSEN Standalone superó al OLSEN-OLCR en todas las categorías excepto en los ojos largos, para los que la diferencia entre ellos era mínima.

– La Fórmula de OLSEN OLCR superó a todos otras fórmulas para los ojos de más de 26,0 mm.

-Las fórmulas HAIGIS y ambas fórmulas OLSEN parecen ser las mejores para ojos con longitudes axiales extremas ya que sus errores medios de predicción fueron consistentemente los más cercanos a cero de todas las fórmulas.

– Cuando se utilizaron los valores del biómetro LENSTAR la fórmula OLSEN Standalone superó a las otras fórmulas en todas las categorías.

– Fue sorprendente ver la Fórmula OLSEN Standalone fue la peor de todas las 9 fórmulas 9 con mediciones del biómetro IOL MASTER. Esto podría deberse a que Lenstar mide espesor del cristalino, pero IOL MASTER no lo hacía en el momento del estudio. Es de esperar que la Fórmula OLSEN tenga un buen desempeño con otros biómetros ópticos que miden el espesor del cristalino, como la serie IOL MASTER 700 (Carl Zeiss Meditec AG) o el ARGOS (Movu Inc.).

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 FÓRMULA BARRET UNIVERSAL II:

– La fórmula BARRET UNIVERSAL II logra los mejores resultados en todos los ámbitos, cuando se utilizaron mediciones con el Biómetro IOL MASTER.

– Cuando se utilizaron los valores del LENSTAR, la fórmula BARRET UNIVERSAL II  superó a la versión preinstalada OLSEN OLCR excepto en los ojos de más de 26,0 mm y fue sólo un poco peor que OLSEN Standalone.

– La fórmula BARRET UNIVERSAL II requiere sólo 1 constante y ha sido adaptado para la constante de la SRK/T; por lo tanto, es mucho más fácil encontrar las constantes de las lentes para ella que para la fórmula de OLSEN. Está disponible además gratuitamente on line.

– Esto hace que la fórmula BARRET UNIVERSAL II sea la fórmula más exacta independientemente del biómetro utilizado.

 

FÓRMULA HOLLADAY:

– Podría haber una situación en la que utilizar las refracciones previas de los pacientes podrían mejorar los resultados, sobre todo en los ojos extremadamente largos o cortos, sin embargo, los datos del estudio no apoyan el uso general de la refracción preoperatoria en la fórmula Holladay 2, puesto que los resultados eran mejores cuando la refracción preoperatoria era excluida.

 

FÓRMULA T2:

– La Fórmula T2 es idéntica a la SRK/T excepto que incluye una mejora para un error que genera en el cálculo de la Posición Efectiva de la Lente (ELP).

– Sus resultados son óptimos a pesar de usar sólo 2 variables preoperatorias y casi siempre predice mejor que el Holladay 2, que utiliza hasta 7 variables.

Su simplicidad hace que la Fórmula T2 sea ideal en un entorno de bajos recursos, donde los equipos diagnósticos y el acceso a fórmulas pueden ser limitados. Debido a que todos los posibles valores tienen que ser introducidos manualmente en estos escenarios, es valorable que la fórmula T2 no requiera la medición de ACD y que con una menor introducción de datos para el cálculo, haya una menor probabilidad de error de entrada de datos.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

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Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. David L. Cooke, MD, Timothy L. Cooke, BA. Journal of Cataract & Refractive Surgery: Volume 42, Issue 8, August 2016, Pages 1157–1164

Imágenes: zeiss.de, uned.fisicaymates.com

 

 

(3/3) Lentes intraoculares monofocales esféricas vs asféricas: comportamiento ante el desalineamiento

junio 19th, 2016 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “(3/3) Lentes intraoculares monofocales esféricas vs asféricas: comportamiento ante el desalineamiento”

En las dos entradas del blog anteriores estuvimos analizando los meta-análisis que hay publicados hasta la fecha en los que se comparan las lentes intraoculares monofocales esféricas con respecto a las asféricas en términos de análisis de calidad visual y de análisis aberrométrico. Sin embargo me ha parecido pertinente añadir a la serie este interesante paper publicado en la revista Clinical Ophthalmology por el grupo del Dr. Takashi Fujikado del Department of Applied Visual Science de la University Graduate School of Medicine en Osaka (Japón), en el que examinaron el efecto del desalineamiento (descentramiento y el tilt o inclinación) de las lentes intraoculares (LIO) en la calidad de imagen que producen en la retina.

Numerosos estudios han demostrado la falta de un perfecto alineamiento de las lentes intraoculares una vez implantadas en el ojo. En estos estudios, los niveles medios del descentramiento y del tilt o inclinación fueron 0,30 mm y 2,62 ° respectivamente. Dado que estos desajustes pueden conducir a una reducción del rendimiento visual para algunas, pero no todas las lentes intraoculares, era importante evaluar el impacto del desalineamiento en la calidad de la imagen de la retina para las lentes intraoculares tanto asféricas como esféricas.

Lentes intraoculares monofocales esféricas vs asféricas: comportamiento ante el desalineamiento

Para ello los autores utilizaron un ojo modelo sumergido en agua con la aberración esférica corneal ajustada a los valores encontrados en los ojos humanos normales (aberración esférica 0,25 micras para un diámetro de la pupila 6 mm). Así prepararon 3 tipos de soportes de LIO: La 1ª fue sin descentramiento ni tilt o inclinación, la 2ª tenía un descentramiento de 0,5 mm, y la 3ª tenía un tilt o inclinación de 5,0 °. Fueron analizadas 1 lente intraocular esférica y 3 lentes intraoculares asféricas, cada una con una potencia de 20 dioptrías. Los niveles de descentramiento y de tilt o inclinación seleccionados para este estudio se basaron en los desajustes típicos de las lentes intraoculares observadas en la práctica clínica (media de descentramiento de 0,30mm ± 0,16 y tito o inclinación de 2,62 ° ± 1,14).

 Calidad Visual de las lentes intraoculares sin desalineamiento:

– Los valores de MTF (contraste medido en banco óptico) que es una medida de la calidad visual que transmite la lente, aumentaron de forma concomitante con una disminución de la aberración esférica. Esto es, a mayor corrección de la aberración esférica en el ojo modelo por parte de la lente intraocular asférica, mejor era la calidad visual.

– Las simulaciones de anillo de Landolt (optotipo) muestran que la profundidad de foco aumenta cuando el grado de corrección de la aberración esférica era 0 o pequeña. Sin embargo, las imágenes producidas por las lentes intraoculares con un alto grado de corrección de la aberración esférica fueron más claras en el plano de enfoque. Estos resultados eran consistentes con los valores de MTF observadas.

Lentes intraoculares monofocales esféricas vs asféricas: comportamiento ante el desalineamiento coma-comatic-aberration-star-example

Calidad Visual de las lentes intraocules desalineadas:

– Las aberraciones de coma vertical para las lentes intraoculares descentradas y las lentes intraoculares tiltadas o inclinadas eran proporcionales a la cantidad de aberración esférica que corregía la lente.

– Además las aberraciones de coma verticales con lentes intraoculares tiltadas o inclinadas fueron mayores que las observadas con las lentes intraoculares descentradas.

– Los valores de MTF  disminuyeron tanto para las lentes intraoculares descentradas como para las tiltadas o inclinadas.

 

Así el presente estudio demostraba que las lentes intraoculares que corregían la aberración esférica y que presentaban desalineamiento producían peor calidad visual debido al aumento de la aberración comática y que ésta se relaciona con el grado de corrección de la aberración esférica de la lente intraocular.

 

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Evaluation of actual retinal images produced by misaligned aspheric intraocular lenses in a model eye. Takashi Fujikado, Makoto Saika. Clin Ophthalmol. 2014; 8: 2415–2423.

Imágenes: www.healio.com, www.intechopen.com

(2/2) El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis

marzo 12th, 2016 Posted by Cataratas, Presbicia 2 comments on “(2/2) El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis”

Como ya comentamos en la anterior entrada, el método Haigis-L fue elegido como el método de control para comparar con otras combinaciones de cálculo.

Métodos basados en la Historia Clínica:

– El método de la historia clínica ha sido bien conocido desde su introducción por Holladay en 1989 y Hoffer en 1995. Aunque se ha considerado como el gold standard  durante algunos años, cada vez más estudios han indicado que es menos preciso que los nuevos métodos.

– El análisis de los datos demostró que la exactitud de la predicción del poder de la lente intraocular con el método de la historia clínica fue significativamente menor que la del método Haigis-L.

– En el meta-análisis que estamos comentando había 33,90% de los ojos en el grupo del método de la historia clínica en comparación con 42,18% de los ojos en el grupo de Haigis-L con refracción postoperatoria dentro de ± 0,5 Dioptrías.

– Se encontró que el algoritmo utilizando sólo los cambios en los datos de refracción parecía funcionar mejor que los 3 métodos que utilizaban la queratometría anterior y el cambio de la refracción manifiesta.

– El método Masket mostró error de predicción más bajo que el método Haigis-L. Ahora está disponible en el software Lenstar y recomendado para los pacientes de refracción post-láser con antecedentes conocidos de cambio refractivo inducido por la cirugía láser.

– Limitaciones de estos métodos: El error de predicción de los métodos de la historia clínica puede ser debidos a la no contabilización de los cambios corneales resultantes del procedimiento láser.  Por otra parte, estos métodos no siempre son aplicables porque los datos históricos de la queratometría previa al procedimiento con láser a menudo faltan o son incompletos.

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis

Métodos basados en la corrección de la lectura queratométrica post-LASIK con Métodos de Regresión:

– Como los métodos con los datos históricos tienen la limitación de que cuando los datos de refracción quirúrgicos (lecturas K pre-LASIK, la cantidad de corrección de la miopía o ambos) no están disponibles, estos métodos de cálculo de potencia de LIO no se pueden utilizar, los cirujanos han desarrollado muchos métodos clínicamente derivados.

– En este grupo entrarían el método de Wang-Koch-Maloney, el método de Shammas, el método Geggel, y el método Haigis-L. Excepto por el método Geggel, todos los métodos se basan en la corrección de la lectura queratométrica de la córnea post-LASIK de acuerdo con el método de regresión y el poder corneal corregida se pone a continuación en las diversas fórmulas para calcular la potencia de la LIO.

– El método Geggel utiliza, de acuerdo con la profundidad de ablación estimada, una fórmula de regresión lineal para determinar el valor de ajuste que se añade a la potencia de la lente para conseguir el resultado deseado.

– Estos 3 métodos no difieren de los del método Haigis-L según el meta-análisis, excepto en el porcentaje de error de predicción dentro de ± 1,0 D en el método Geggel.

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis

¿Pueden mejorar los resultados de los Métodos de Regresión si se usan fórmulas de 3ª Generación?

– La desventaja de las fórmulas de tercera generación está en el cálculo de la ELP (Posición Efectiva de la Lente) que se realiza a través de una estimación basada en el poder de la córnea, al igual que con la SRK/T, el Hoffer Q y la fórmula de Holladay. Después de la cirugía refractiva, el uso de estas fórmulas da lugar a un error en la corrección de la potencia de la córnea, dando lugar a un error en la potencia de la lente y la sorpresa refractiva postoperatoria consecuente.

– A diferencia de la mayoría de las fórmulas que utilizan los valores de longitud axial y potencia corneal para estimar la ELP, el Shammas post-LASIK y la Haigis, determinan la ELP sin los datos de potencia de la córnea central, mientras que la corrección de la doble-K de Aramberri también realiza ajuste para el cálculo de la ELP.

– Así según el meta-análisis el método sin historia de  Shammas con la fórmula Shammas post-LASIK mostró mejores resultados que el método Haigis-L. Este método ha sido añadido a la biómetro óptico Lenstar.

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis

Métodos Combinados:

– Los métodos combinados se han convertido en una buena opción para los cirujanos, especialmente aquellos que no pueden elegir el método de cálculo adecuado o juzgar qué método es mejor.

– Los diversos métodos combinados seleccionan la lente intraocular en función del tipo y la cantidad de procedimientos que se hayan utilizado para el cálculo, aunque la razón de la elección fórmula no queda suficientemente explicitada.

– El consenso Geggel utiliza 3 o 6 fórmulas para seleccionar una potencia media de la lente intraocular, el Calculador on line de la ASCRS utiliza de promedio 11 fórmulas y la calculadora MD Ocular utiliza 20 métodos. Estos métodos combinados comparten las fórmulas Shammas y Haigis-L.

– Basados ​​en los resultados del Meta-análisis, los autores sugieren que para la elección más precisa se debe incluir los siguientes métodos: Método Masket, método Shammas  sin historia con la fórmula Shammas post-LASIK, y el método Haigis-L.

 

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Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

Xu Chen, MD, Fei Yuan, MD, , Lianqun Wu, MD. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 42, Issue 1, January 2016, Pages 163–170

Imágenes: www.nimbleams.com, adelsoneye.com, www.zeiss.es

(1/2) El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis

marzo 6th, 2016 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “(1/2) El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva: Revisión Sistemática y Meta-análisis”

El número de pacientes a los que se les realiza cirugía refractiva láser está aumentando en todo el mundo. El cálculo del poder de la lente intraocular para la cirugía de la vista cansada o de las cataratas es más difícil en estos pacientes que en aquellos que no han sido sometidos a cirugía refractiva. Las 3 principales fuentes de error de predicción en el cálculo del poder de la lente intraocular después de la cirugía refractiva corneal son el error de medición del radio de curvatura de la córnea, el error del índice queratométrico y el error en el método de cálculo de la potencia de la lente intraocular.

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva

Más de 30 métodos han sido desarrollados para compensar las fuentes de error  en el cálculo de la potencia de la lente intraocular tras la cirugía refractiva láser corneal.  Los métodos más populares son el método Haigis-L, el método de la media del calculador de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) y el método de la historia clínica.

Todos los métodos se pueden dividir en 3 grupos de acuerdo si los datos de cirugía refractiva son conocidos, en parte conocido, o no conocido:

– Los métodos en los que los datos previos son conocidos se conocen como los métodos histórico y se basan en datos anteriores a la cirugía refractiva como la refracción, la potencia corneal o el cambio verificado en el equivalente esférico.

– Los métodos de datos desconocido utilizan sólo los datos queratométricos en la consulta preoperatoria o miden tanto la potencia anterior como posterior de la córnea directamente por equipos especializados, como la cámara de Scheimpflug o la tomografía de coherencia óptica (OCT).

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva

Recientemente ha sido publicado en el Journal of Cataract and Refractive Surgery por el grupo del Dr. Xu Chen del Department of Ophthalmology, Zhongshan Hospital of Fudan University, en Shanghai (China) una Revisión Sistemática junto con un Meta-análisis con el objetivo de comparar la precisión de los métodos de cálculo dela lente intraocular en pacientes con cirugía refractiva corneal miópica previa, para entender las fortalezas y debilidades de cada método, y para proporcionar directrices útiles para seleccionar el método más disponibles para los cálculos de la lente intraocular. Tiene su publicación un extraordinario valor puesto que es el primer meta-análisis para valorar la exactitud de los métodos de cálculo de la potencia de la lente intraocular después de cirugía refractiva.

Muchos criterios se han utilizado para evaluar la exactitud de los métodos de cálculo de la potencia de la lente intraocular, como el porcentaje de ojos que quedan tras la cirugía ± 0,5 D, ± 1,0 D, ± 1,5 D, y ± 2,0 D de la refracción objetiva; el error medio aritmético de predicción de la lente intraocular; el error medio absoluto de predicción de la lente intraocular  y la varianza del error de predicción de la lente intraocular. Sólo tras la publicación de un reciente estudio realizado por Hoffer et al no han sido establecidas normas de metodología estandarizables.

El cálculo de la lente intraocular tras Cirugía Refractiva

La fórmula de Haigis-L no sólo es el método más popular para el cálculo del poder dela lente intraocular después de la cirugía refractiva, también es el único con una combinación fija que utiliza sólo 1 fórmula, la Haigis. Por lo tanto, fue elegido como el método de control para comparar con otras combinaciones de cálculo.

En la próxima entrega os iré desgranando las conclusiones a las que llegó el Meta-análisis.

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Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

Xu Chen, MD, Fei Yuan, MD, , Lianqun Wu, MD. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 42, Issue 1, January 2016, Pages 163–170

Imágenes: oaklandeye.com, www.scriptmag.com, www.fda.gov

(2/2) Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

febrero 14th, 2016 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “(2/2) Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular”

¿Por qué es más frecuente el error en el cálculo de la lente intraocular en la Alta Miopía?

Actualmente, las fórmulas para el cálculo de la lente intraocular de tercera generación utilizadas no son tan precisas en la determinación de la lente intraocular en la cirugía de cataratas en los ojos con gran longitud axial superior a 26 mm. Estas fórmulas tienden a seleccionar lentes  de potencia insuficiente, dejando a los pacientes con hipermetropía postoperatoria.

El error resultante mencionado es en parte debido a errores de medición, sobre todo en las mediciones de longitud axiales que se realizan con  sondas de ultrasonidos por aplanación. En contraste, el uso de la interferometría óptica, como es usada por ejemplo con el IOL Master (Carl Zeiss Meditec), produce mediciones más precisas puesto que el paciente fija la mirada a lo largo de la dirección del haz de medición. Otras fuentes de error de medición, como la medición del poder corneal (8% del error total de medición) y la estimación de la profundidad de la cámara anterior postoperatoria (38%), se han superado en gran medida con el uso de dispositivos de interferometría óptica.

A pesar del uso de la interferometría óptica, los errores hipermetrópicos siguieron siendo reportardos con el uso de fórmulas de tercera generación. Por lo tanto, el error de medición sólo representa una parte del error refractivo  en miopes altos.

Entre las fórmulas disponibles en la actualidad, la de Barrett universal II y la fórmula Haigis  son ​​las mejores fórmulas en los ojos con larga la longitud axial y bajas potencias de lente intraocular.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

¿Qué ajuste de la longitud axial debe hacerse en los cálculos de la lente intraocular?
Algunos autores han sugerido el uso de diferentes constantes A para lentes intraoculares de baja potencia, que corresponderían a este tipo de ojos; sin embargo, otros sugieren un método de ajuste de la longitud axial en su lugar. Los estudios posteriores confirmaron que la optimización de la longitud axial reduce significativamente el porcentaje de ojos que quedan con error hipermetrópico.

Utilizando datos de ojos con una longitud axial más de 25 mm, las ecuaciones para la optimización de la longitud axial (LA) son las siguientes:

1. Holladay 1 longitud axial optimizada = 0.8814 × IOLMaster LA + 2.8701
2. Haigis longitud axial optimizada = 0.9621 × IOLMaster LA + 0.6763
3. SRK / T longitud axial optimizada = 0.8981 × IOLMaster LA + 2.5637
4. Hoffer Q longitud axial optimizada = 0.8776 × IOLMaster LA + 2.9269

 
Se sugiere que el error de medición de la longitud axial podría derivarse de la utilización del índice de refracción promedio de todo el ojo para convertir los datos de trayectoria de longitud óptica en valor de la longitud axial en milímetros en el software IOLMaster y que la licuefacción del vítreo en ojos con miopía axial puede tener un índice de refracción diferente, dando como resultado una medición errónea de la longitud axial. Se propone que las mediciones de la longitud axial de la biometría de coherencia óptica tienen un error sistemático que aumenta linealmente.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

 

¿Qué aportan las fórmulas de cuarta generación?

Las fórmulas de tercera generación, como Hoffer Q, Holladay 1 y SRK / T son fórmulas de dos variables que se basan sólo en la longitud axial y la potencia corneal central para predecir la posición postoperatoria de la lente intraocular. Éstas suponen que los ojos cortos tendrán ACD (profundidad de cámara anterior) menos profundos y que los ojos largos tendrán ACD más profundas, de modo ACD no se mide directamente y ésa es su principal debilidad.

Las fórmulas de cuarta generación tienen en cuenta otras variables:

– La fórmula de Haigis, que utiliza el IOLMaster, mide ACD, además de la longitud axial y la potencia córnea.

– La fórmula de Olsen utiliza cinco variables: longitud axial, ACD, queratometría, espesor del cristalino y la edad del paciente. También tiene una opción para calcular la posición efectiva de la lente.

– La fórmula Holladay 2 utiliza siete variables: longitud axial, queratometría, ACD, blanco- blanco, espesor del cristalino, la refracción preoperatoria, y la edad del paciente.

– La fórmula Barrett universal II tiene en cuenta los diferentes planos principales entre diferentes potencias de IOL. El ACD y un factor de lente relacionada con la posición física y la ubicación de los planos principales de la LIO se utiliza en el cálculo de la ELP (Posición efectiva de la Lente).

 

¿Qué fórmulas funcionan mejor?

Un reciente estudio comparó la precisión de diferentes fórmulas y métodos para el cálculo de la potencia de la lentes intraoculares para los ojos con una longitud axial más de 26.0 mm. Se crearon 2 grupos de análisis: grupo A (longitudes axiales más de 26.0 mm y LIO >6,0 Dioptrías) y el grupo B (longitudes axiales de más de 26,0 mm y LIO de <6,0 Dioptrías).

En el grupo A (longitudes axiales más de 26.0 mm y LIO >6,0 Dioptrías), la fórmula de Barrett universal II, Haigis, SRK / T, Holladay 2 y Olsen tuvieron los mejores resultados de predicción de la refracción.

En el grupo B (longitudes axiales de más de 26,0 mm y LIO de <6,0 Dioptrías), sólo la fórmula Barrett universal II, Haigis y Holladay 1 tuvieron mejores resultados de predicción de refracción.

Alta Miopía y Cirugía de Cataratas: el reto del cálculo de la lente intraocular

 

¿Cuál debe ser el target refractivo postoperatorio?

La mayoría de los pacientes muy miopes prefieren ver los objetos cercanos con más claridad, por lo que un objetivo postoperatorio ligeramente miópico sería deseable siempre que la lente no sea multifocal, donde el target emetrópico es deseable.

 
Así si se usan fórmulas sin modificar de tercera generación, para ojos con una longitud axial entre 27 y 29,0 mm, es razonable aspirar a una refracción objetivo postoperatoria de  -0.50D; para los ojos con una longitud axial entre 29,0 y 30,5 mm, objetivo de -0.75D y, por último, para los ojos con longitud axial más de 30,5 mm, objetivo entre -1,00 y -1,75 D.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

Chong, Elaine W. Mehta, Jodhbir S. High myopia and cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology. 27(1):45-50, January 2016.

Imágenes: augenzentrum-bremerhaven.de, unisci24.com, ataractnewstoday.com

Lentes Intraoculares de Profundidad de Foco Extendido

diciembre 20th, 2015 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “Lentes Intraoculares de Profundidad de Foco Extendido”

De manera general, podríamos incluir como Lentes Intraoculares de Profundidad de Foco Extendido toda aquella que produce un incremento continuo de la profundidad de campo con respecto a un lente intraocular monofocal.

Aunque quizás la más conocida recientemente es la Tecnis Symfony que inició su difusión asociándose al concepto de “lente de rango de visión extendido”, lo cierto es que existen otras lentes que podrían ser clasificadas de Profundidad de Foco Extendido como la WIOL-CF que posee una superficie posterior hiperbólica que incrementa su profundidad de foco, o la propia Crystalens HD que según demostraron investigadores españoles producía un efecto pseudoacomodativo por un aumento de las aberraciones, mejorando la visión intermedia y cercana sin existir un desplazamiento de la lente acorde a esta mejora.1

Llegados a este punto, es importante resaltar que aunque la Profundidad de Foco Extendido puede ser el resultado del comportamiento de las lentes intraoculares citadas anteriormente, la tecnología o mecanismos empleados para alcanzar tal fin pueden diferir en gran medida.

Por ejemplo, AMO posee la patente de una lente intraocular de Profundidad de Foco Extendido consistente en una lente de dos zonas en la que la zona central posee una radio y una asfericidad diferente a la zona periférica recordando este diseño al correspondiente a un procedimiento de láser SUPRACOR. Novartis buscando también la Profundidad de Foco Extendido emplea un perfil sinusoidal en una de las caras de la lente intraocular. Modificar la aberración esférica en una lente intraocular ajustable también puede ser una alternativa para conseguir la Profundidad de Foco Extendido o controlar cualquier otro tipo de aberraciones que distribuyan la luz a lo largo del foco principal.

Figura 1

¿Cómo funciona una lente Symfony?

Recientemente publiqué un post en el Blog denominado “Comparativa de la calidad óptica entre las lentes intraoculares trifocales y las de foco extendido” en el cual citaba un artículo de Esteve-Taboada et al. que generó cierta polémica al ver la MTF en banco óptico de una lente Tecnis Symfony. Si bien en la información comercial la lente Tecnis Symfony se vende como una lente de Profundidad de Foco Extendido con visión lejana similar a una lente monofocal, en la MTF en banco óptico parecía ser una lente bifocal de baja adición con una calidad en visión lejana no tan buena como era esperable.

Es importante aclarar que pese a que el banco óptico nos aporta información acerca de la calidad óptica de las lentes, la trasferencia al entorno clínico puede diferir por algunas razones. La principal razón en este artículo puede ser debida a utilizar un promedio de la MTF hasta 100 ciclos/mm.

Si repasamos algunas de las patentes de AMO que pueden recoger algunos de los fundamentos de la lente Symfony podemos ver que una lente de Profundidad de Foco Extendido se puede obtener realizando variaciones en el perfil difractivo. Por ejemplo, para un determinado diseño de lente intraocular difractiva de baja adición podemos obtener un efecto de Profundidad de Foco Extendido para frecuencias inferiores al límite neural.

Esto se muestra en la Figura que os presento en la que la lente intraocular se comportan como una lente bifocal en la que los focos se juntan conforme disminuimos la frecuencia espacial de 100 lp/mm a 25 lp/mm. En el trabajo de Esteve-Taboada et al calculan un promedio de la MTF para frecuencias inferiores a 100 lp/mm lo que se asemeja a una curva similar a la de 50 lp/mm de la Figura.

Así, aunque es cierto que el banco óptico nos puede servir para entender el comportamiento de una LIO multifocal, es importante resaltar que es necesario tener conocimientos de óptica suficientes para poder transferir la información que nos presentan los trabajos científicos al entorno clínico.

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Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?
1. Pérez-Merino P, Birkenfeld J, Dorronsoro C, Ortiz S, Durán S, Jiménez-Alfaro I, et al. Aberrometry in patients implanted with accommodative intraocular lenses. Am. J. Ophthalmol. 2014; 157(5): 1077–89. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24531019 [Accessed November 26, 2014].
2. Boagert T. US 008974526B2. Multizonal lens with extended depth of focus. 2015; 2(12).
3. Xin Hong. US 20140350672 A1. Intraocular lens with extended depth of focus. 2014.
4. Villegas E a., Alcón E, Mirabet S, Yago I, Marín JM, Artal P. Extended depth of focus with induced spherical aberration in light-adjustable intraocular lenses. Am J Ophthalmol. 2014; 157(1): 142–149.
5. Lawu T, Barret G. Extended depth of focus WO 2013018379 A1. Intraocular lenses and associated methods. 2013.
6. Esteve-Taboada JJ, Domínguez-Vicent A, Del Águila-Carrasco AJ, Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R. Effect of Large Apertures on the Optical Quality of Three Multifocal Lenses. J. Refract. Surg. 2015; 31(10): 666–676. Available at: http://www.healio.com/doiresolver?doi=10.3928/1081597X-20150928-01.
7. Weeber HA. US 20140168602 A1. Multi-ring lens, systems and methods for extended depth of focus. 2014; 1(61).
8. Weeber HA, Piers PA. US 008747466B2. Intraocular lens having extended depth of focus. 2014; 2(12).

Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?

noviembre 29th, 2015 Posted by Cataratas, Presbicia 0 comments on “Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?”

El objetivo de este artículo es recopilar algunas de las evidencias recogidas en la literatura científica sobre la respuesta en banco óptico de los halos y el glare que pudieran provocar las lentes intraoculares multifocales que se disponen actualmente en el mercado. Antes de comenzar a comparar las distintas lentes intraoculares multifocales me gustaría resaltar algunos detalles que hemos aprendido gracias a este tipo de estudios y que deben ser tenidos en cuenta en su implantación quirúrgica:

Los halos se deben principalmente a la distribución energética de cada uno de los focos. Cuando uno de los focos se encuentra enfocado en retina el otro foco se presenta de manera desenfocada (imagen fantasma) alrededor de la imagen enfocada.

– Al depender la intensidad del halo de la distribución energética hemos de saber que el halo tendrá una mayor intensidad cuando la imagen desenfocada se corresponda a la del foco con mayor intensidad energética.

– Si la distribución de intensidades manifiesta pupilo-dependencia, el halo será también pupilo-dependiente.

– Cuanto mayor sea la adición de una lente intraocular multifocal, el halo será de un mayor tamaño y el nivel de satisfacción del paciente se verá disminuido. (1)
Teniendo en cuenta las generalidades anteriores y siendo conscientes de que las casas comerciales nos suelen ofrecer la distribución energética y la adición de las lentes, podemos hipotetizar cómo será el halo obtenido con cada lente intraocular multifocal.

Me gustaría agradecer a Francisco Alba Bueno por habernos autorizado a utilizar la siguiente imagen de su tesis doctoral para realizar la siguiente explicación.

recopilar algunas de las evidencias recogidas en la literatura científica sobre la respuesta en banco óptico de los halos y el glare que pudieran provocar las lentes intraoculares multifocales

En la Figura 1 se muestran las PSFs correspondientes a distintas lentes intraoculares multifocales difractivas bifocales no pupilo-dependiente (a), apodizadas o pupilo-dependientes (b, c y d), trifocal (e) y refractiva asimétrica (f). Lo primero que debemos tener en cuenta a la hora de interpretar esta figura es el tamaño de la pupila 4.7 mm puesto que para este tamaño de pupila las lentes apodizadas tienen una mayor eficiencia energética del foco de lejos y por lo tanto una menor intensidad del halo debido a la imagen fantasma del foco de cerca como apuntábamos en las consideraciones generales. En contrapartida puesto que la eficiencia energética en lejos es muy elevada respecto a cerca el halo se manifestará en mayor medida con el foco de cerca enfocado (b,c y d fila inferior).

Las lentes intraoculares multifocales no pupilo-dependientes como la ZMA00 y la AT Lisa Tri muestran una respuesta simétrica y equilibrada del halo tanto en lejos como en cerca.

Las lentes intraoculares multifocales apodizadas difractivas (b y d) vemos que a mayor adición tenemos un mayor tamaño del halo.

Las lentes intraoculares multifocales refractivas sectoriales presentan una asimetría en la morfología del halo.

La lente intraocular multifocal trifocal presenta una continuidad o progresión del halo que se asemejaría a una PSF desenfocada similar al desenfoque obtenido por un error refractivo.

Una morfología de la disfotopsia a la que el paciente con cataratas o con un defecto refractivo previo que no suele utilizar corrección, pudiera haberse familiarizado,  podría facilitar la neuro-adaptación posterior al implante.

En conclusión, podemos hipotetizar como será el halo perceptible por un paciente en función de la distribución energética para un tamaño pupilar dado y estas hipótesis se podrían corroborar de manera objetiva caracterizando la PSF en banco óptico como en este excepcional trabajo de investigación.

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Halos y lentes intraoculares multifocales: ¿qué nos dice el banco óptico?
1. Kim JS, Jung JW, Lee JM, Seo KY, Kim EK, Kim T-I. Clinical Outcomes Following Implantation of Diffractive Multifocal Intraocular Lenses With Varying Add Powers. Am J Ophthalmol [Internet]. 2015 Oct;160(4):702–9.e1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26209232

2. Alba-Bueno F, Vega F, Millán MS. Artículo original Halos y lentes intraoculares multifocales : origen e interpretación. Arch Soc Esp Oftalmol [Internet]. SEGO; 2014;89(10):397–404. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.01.002

Comparativa de la calidad óptica entre las lentes intraoculares trifocales y las de foco extendido

noviembre 22nd, 2015 Posted by Cataratas, NICE (WEB), Presbicia 0 comments on “Comparativa de la calidad óptica entre las lentes intraoculares trifocales y las de foco extendido”

Tanto en la cirugía de la vista cansada (presbicia) como en la de las cataratas se termina implantando una lente intraocular en el saco capsular del cristalino explantado. Tradicionalmente se implantaban lentes intraoculares monofocales que enfocaban el total de las radiaciones lumínicas en un solo foco que frecuentemente era el de lejos, por lo que para las distancias intermedia y cercana se requería el uso de gafas.

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Posteriormente se han utilizado lentes intraoculares multifocales que pueden ser clasificadas por el número de focos, ya sea como bifocales (dos focos) o trifocales (tres focos). Las lentes bifocales generan buenas visiones para lejos y cerca pero dejan un valle en la visión intermedia donde la visión no es tan buena. Se intentó solucionar en parte este aspecto con el diseño de lentes bifocales de baja adicción que alejaban el foco cercano para estrechar el valle de visión intermedia, aunque la calidad óptica entre ambos focos todavía no era suficientemente buena. Posteriormente se han diseñado lentes intraoculares trifocales para solucionar este aspecto generando tres focos de visión: lejana, intermedia y cercana.

Existe una nueva categoría de lentes intraoculares multifocales de foco extendido compuesto por la Symfony (TECNIS) y la lente IC-8 (ACUFOCUS). ambas conseguirían una extensión del foco de la luz, la primera con un patrón difractivo y la segunda con un patrón estenopéico.

En condiciones de poca luz (ambiente mesópico), es cuando se ponen a prueba este tipo de lentes. Y es así porque en estas condiciones disminuye la sensibilidad al contraste y existe una demanda mayor de calidad visual y además es cuando existe dilatación pupilar que contribuye a un deterioro de la calidad de la imagen retiniana debido al aumento de las aberraciones oculares. Estas condiciones lumínicas son las que pueden encontrarse los pacientes en la conducción nocturna.

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Es por ese motivo que me pareció sumamente interesante compartir con vosotros los resultados de un estudio realizado por el excelente grupo de Optometría de la Universidad de Valencia que lidera Robert Montés-Micó y que recientemente publicó en el Journal of Refractive Surgery y que tenía como objetivo comparar la calidad óptica entre tres lentes intraoculares: dos lentes trifocales difractivas, la AT LISA Tri (ZEISS), la Finevision (PhysIOL) la la lente de foco extendido Symfony (TECNIS), con apertura pupila de 4,5mm que simularía las condiciones mesópicas antes citadas.

La AT LISA tri (ZEISS) es una lente intraocular trifocal difractiva con una adicción de 3,33 dioptrías de cerca de adición y 1,66 dioptrías de intermedia en el plano de la lente. Que correspondería en plano gafa a 2,43 y 1,21 dioptrías respectivamente. Consiguiendo un mejor foco intermedio a 82 cm y un mejor foco cercano a 41 cm. La óptica de esta lente contiene una zona de diseño trifocal en los 4,34 mm centrales y una zona bifocal periférica entre 4,34 y 6 mm. La distribución lumínica a los diferentes focos es del 50% para lejos, 20% para intermedia y 30% para cerca.

La Finevision (Physiol) es una lente difractiva trifocal con una distribución asimétrica de la energía de la luz entre los tres focos. La adicción para los focos de cerca e intermedia son  de 3,50 y 1,75 dioptrías respectivamente en plano lente. Que correspondería en plano gafa a 2,55 y 1,28 dioptrías respectivamente. Consiguiendo un mejor foco intermedio a 78 cm y un mejor foco cercano a 39 cm. Esta lente es convolucionada con lo que para a partir de 4,5mm distribuye mayor cantidad lumínica al foco lejano, disminuyendo los focos de intermedia y cercano. La distribución lumínica a los diferentes focos es del 50% para lejos, 18% para intermedia y 32% para cerca.

La Symfony (TECNIS) es una lente intraocular difractiva biconvexa que combina dos tecnologías complementarias: una superficie difractiva y un diseño acromático. La primera es una rejilla de difracción que se extiende el rango de visión y este último corrige la aberración cromática para mejorar la sensibilidad al contraste.

El parámetro de calidad óptica utilizado fue la MTF que es el valor absoluto de la función de transferencia óptica, y se define como la atenuación de contraste de un objeto con contraste 100% cuando su imagen pasa a través de un sistema óptico, en este caso las lentes estudiadas. O sea la degradación o no de la calidad óptica cuando la luz que transmite una imagen para por el sistema óptico.

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Como conclusiones del estudio podemos destacar:

VISIÓN LEJANA:

– Ambas lentes intraoculares trifocales, AT LISA Tri y Finevision, mostraron una MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Symfony en la visión a distancia.  Y ambas trifocales tienden a mejorar la visión a distancia con mayores pupilas.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la Finevision mostró mayor MTF promedio (mejor calidad óptica) que la AT LISA Tri en la visión a distancia.

VISIÓN INTERMEDIA:

– la Symfony mostró los valores de MTF más altos (mejor calidad óptica) en la visión intermedia que ambas lentes trifocales.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la AT LISA Tri  mostró un MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Finevision en visión intermedia.

VISIÓN CERCANA:

– Ambas lentes intraoculares trifocales, AT LISA Tri y Finevision, mostraron una MTF media más alta (mejor calidad óptica) que la Symfony en la visión cercana.

– Dentro de las dos lentes intraoculares trifocales, la AT LISA Tri mostró mayor MTF promedio (mejor calidad óptica) que la Finevision en la visión cercana.

Desde un punto de vista clínico, estos resultados podrían ayudar a los oftalmólogos para elegir la lente adecuada dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente.

 

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Jose Juan Esteve-Taboada, PhD; Alberto Domínguez-Vicent, MSc; Antonio J. Del Águila-Carrasco, MSc; Teresa Ferrer-Blasco, PhD; Robert Montés-Micó, PhD. Effect of Large Apertures on the Optical Quality of Three Multifocal Lenses. J Refract Surgery 2015;31(10):666-672

Imágenes: newlens.co.uk, ozko.com.au, Journal of Refractive Surgery

 

 

 

 

 

 

 

 

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