Posts in SMILE (WEB)

(8/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (2): La Evidencia

mayo 6th, 2018 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(8/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (2): La Evidencia”

La hipótesis de que la técnica ReLEx SMILE proporcionaría una mejor conservación de la Biomecánica Corneal que las técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal anteriores ha llevado a un aumento del interés en la investigación clínica y experimental en este campo. Esta hipótesis basada en la plausibilidad que deriva de diversos estudios relacionados con la materia y que fueron ampliamente tratados en la entrega anterior del post, se basa fundamentalmente en el hecho de que las capas corneales con mayor rigidez se conservan con esta nueva técnica.

Desde el Departamento de I+D de Qvision realizamos una Revisión sobre el tema que ha sido recientemente publicada en el Journal of Cataract and Refractive Surgery (1), la revista científica oficial de la ESCRS y la ASCRS (Sociedades Europeas y Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva), donde analizamos en profundidad los factores que podrían afectar la Biomecánica Corneal en los diferentes procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal.

 

EL GAP ENTRE LABORATORIO Y PRÁCTICA CLÍNICA

1) MIDIENDO LA BIOMECÁNICA CORNEAL EN LABORATORIO:

La interpretación de los resultados obtenidos de los métodos de laboratorio para evaluar la Biomecánica Corneal puede ser confusos para el Clínico. En primer lugar, los resultados de los estudios en laboratorio informan del módulo elástico de Young obtenido a partir de la relación entre el esfuerzo aplicado (fuerza) y la deformación resultante (deformación). Sin embargo, el módulo de Young cuantifica la respuesta de un material perfectamente elástico, que no es el caso de tejidos biológicos bandos como la córnea que tiene propiedades viscoelásticas (2). Por lo tanto, para superar este problema, se supone que los tejidos biológicos blandos se comportan como sólidos elásticos. Esto permite obtener el módulo tangente, que se define como la pendiente de la curva de tensión-deformación en un esfuerzo específico (3).

El módulo de Young resultante de la córnea varía ampliamente según el método de medición: Las técnicas de indentación pueden ser óptimas para obtener la rigidez de una pequeña ubicación del tejido de milímetros a nanómetros y las técnicas de tracción para obtener rigidez de la córnea en su espesor completo, considerando que un módulo de elasticidad más alto indica que el material es más rígido. Además, una limitación de estos métodos es que la manipulación del ojo para realizar la medición puede dar como resultado una alteración de la reorientación de las fibras y, por lo tanto, de la rigidez del tejido. Se ha propuesto una nueva metodología ex-vivo capaz de probar mecánicamente el globo ocular sin manipulado, que se basa en la interferometría láser. El uso de esta tecnología ha llevado a conclusiones, como que la córnea central es más rígida que la córnea periférica. (4)

1-s2.0-S0886335018301792-gr1_lrg

 

2) MIDIENDO LA BIOMECÁNICA CORNEAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA:

Las técnicas actuales para evaluar la Biomecánica Corneal en la práctica clínica se basan en la adquisición de algunos parámetros durante la deformación corneal mediante una inyección de aire. Estos parámetros incluyen la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal derivado de las presiones obtenidas con un analizador de forma de onda biomecánica (Ocular Response Analyzer, Reichert Technologies). Más recientemente, se desarrolló un dispositivo de tonómetro Scheimpflug dinámico (Corvis ST, Oculus Optikgeräte GmbH) que registra el movimiento de la córnea con una cámara de alta velocidad que permite la adquisición de múltiples parámetros, incluidos el aplanamiento, los tiempos, las velocidades y las deflexiones. Sin embargo, los parámetros obtenidos con ambos dispositivos difieren ampliamente de los descriptores estándar de las propiedades mecánicas utilizadas en el laboratorio. Se ha propuesto un nuevo dispositivo de indentación corneal para medir el módulo de elasticidad tangente de la córnea en la práctica clínica (5). Estos 3 métodos clínicos se basan en la respuesta de la córnea en su espesor completo y un pequeño cambio en la Biomecánica Corneal resultante de la composición física puede no ser detectada, principalmente porque existen variables de confusión como el grosor corneal y la presión intraocular (PIO) que juegan un papel importante en la resistencia de la córnea.

 

PAPEL DE LAS CAPAS CORNEALES EN LA BIOMECÁNICA CORNEAL

1) CAPAS FINAS DE LA CÓRNEA: EPITELIO, BOWMAN Y DESCEMET:

Los estudios realizados en laboratorio con métodos de estiramiento por tracción, ya sea tirando de una tira de tejido corneal (6) o aplicando presión detrás de la córnea (7), han servido para sacar conclusiones sobre la contribución de las diferentes capas corneales a la Biomecánica Corneal, concluyendo que algunas capas más delgadas, incluido el epitelio (7,8) y la capa de Bowman (6) podrían ser despreciadas en simulaciones numéricas debido a su pequeña contribución. Estos experimentos midieron las diferencias en toda la córnea mientras se mantenía o eliminaba el epitelio y la capa de Bowman, pero sin aislar cada capa. Es difícil aislar cada capa para realizar pruebas mecánicas porque las pruebas de tracción requieren un agarre mecánico para sostener y tirar del material, lo que sería difícil de hacer con capas delgadas. Se han propuesto métodos de hendidura más sofisticados, como la nanoindentación de microscopía de fuerza atómica, para determinar el módulo de elasticidad local de cada capa corneal (8).

Last et al (9) informaron que la capa de Bowman tiene un módulo de Young de 109.8 kPa, más alto que el del estroma anterior (33.1 kPa) y la membrana de Descemet (50 kPa). Además, Xia et al (10) encontraron un aumento en el módulo de Young para el estroma y la membrana Descemet23 de MPa a GPa (109 Pa) con deshidratación corneal. A partir de estos resultados, podemos hipotetizar razonablemente que la pequeña contribución de estas capas a toda la Biomecánica Corneal es el resultado de que son menos gruesas en el contexto del grosor total de la córnea. Desde nuestra perspectiva, debido a que todas estas capas delgadas se ven afectadas en el Queratocono (11), no deben descuidarse en los futuros estudios de investigación de Biomecánica Corneal.

El desarrollo de técnicas de imagen avanzadas, como nuevos modelos de microscopio electrónico de barrido que permiten obtener imágenes 3D de alta resolución a partir de una muestra, ha proporcionado más conocimiento sobre algunos otros componentes microestructurales, como las fibras elásticas, que se han pasado por alto en los últimos años y que difieren entre córneas normales y córneas con Queratocono (12). Específicamente, se ha informado que la córnea contiene una red de microfibrillas anterior a la membrana de Descemet que se vuelve progresivamente menos abundante en la parte anterior. Por el contrario, en la córnea con Queratocono, hay pocas fibras elásticas anteriores a la membrana de Descemet y estas fibras aumentan en número por debajo del epitelio basal en las regiones centrales adelgazadas (13).

2) ESTROMA CORNEAL:

El Estroma Corneal es la capa más gruesa de la córnea con una composición microestructural de fibrillas de colágeno que varía con la profundidad. Hoy en día, se sabe que la densidad de las fibras de colágeno disminuye a lo largo del profundidad de la córnea y que las fibras de colágeno tienen ángulos pronunciados en la parte más anterior de la córnea, con fibras insertadas en la membrana de Bowman (14). Esta organización del colágeno le confiere una rigidez significativamente mayor (15) y menos elasticidad (16) al estroma anterior en comparación con el estroma medio y posterior.

Además, la córnea anterior está organizada isotrópicamente, mientras que las partes media y posterior tienen 2 orientaciones preferenciales atribuidas a las direcciones nasal-temporal e inferior-superior. Así la rigidez del estroma va disminuyendo con la profundidad de 7.71 KPa a 240 KPa para el estroma anterior, de 1.99 KPa a 70 KPa para el estroma central, y de 1.31 KPa a 10 KPa para el estroma posterior (17, 18).

1-s2.0-S0886335018301792-gr2

 

CAMBIOS MACRO Y MICROESTRUCTURALES TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

Desde una perspectiva teórica, RELEX SMILE conserva las capas más rígidas de la córnea, y para ojos con la misma PIO (Presión intraocular) y el mismo grosor corneal después de la cirugía, por lo que la córnea debiera ser más rígida tras ReLEx SMILE que tras PRK o LASIK. Sin embargo, otros cambios microestructurales pueden conducir a variaciones en la rigidez entre las técnicas o incluso para la misma técnica.

El grosor del Epitelio Corneal aumenta tras Cirugía Refractiva Láser Corneal en comparación con el de los ojos no operados. Con la técnica ReLEx SMILE, se informa que este aumento está entre 2.51 y 15 μm (19, 20) mayor en el centro, disminuyendo a lo largo de la periferia y adquiriendo una forma lenticular (21). Además, se ha informado que la hiperplasia del epitelio central es menor en aproximadamente 1 μm tras ReLEx SMILE que tras LASIK (20). Esta remodelación epitelial tras ReLEx SMILE se correlaciona con la edad y el error de refracción corregido, pero no con los resultados refractivos (20). Por el contrario, la diferencia entre la reducción estromal esperada y la constatada es entre 8 μm y 11,9 μm (20) más gruesa en promedio tras ReLEx SMILE, pero solo 0,4 μm para LASIK, 3 meses después de la operación, y esto se relacionó con el error de refracción residual (20, 21).

A partir de estos hallazgos, se ha formulado la hipótesis de que el Estroma Corneal pudiera expandirse tras ReLEx SMILE (20) y que esto se compensaría con una menor aumento en el grosor del epitelio central (19). Esto puede llevarnos a la hipótesis de que las córneas con el mismo espesor después de la cirugía podrían ser más rígidas con la técnica ReLEx SMILE que con LASIK como resultado de la expansión del estroma en lugar del epitelio, que es una capa menos rígida (19, 20). Sin embargo, esta es sólo una hipótesis que debe confirmarse en estudios futuros porque la naturaleza de esta expansión puede hacer variar  la rigidez del estroma en comparación con la córnea no tratada.

La hidratación corneal también tiene un papel importante en la Biomecánica Corneal. A medida que aumenta la permeabilidad de la córnea, la córnea se vuelve más gruesa, pero la rigidez disminuye de GPa a MPa (22). Esto significa que 2 córneas con el mismo grosor pueden tener un comportamiento biomecánico diferente dependiendo del nivel de hidratación corneal. La combinación de densitometría corneal y análisis biomecánico podría ser una opción para caracterizar el impacto de la hidratación corneal (23).

 

COMBINACIÓN DE DENSITOMETRÍA Y BIOMECÁNICA CORNEAL

La estructura corneal descrita previamente conduce a disparidades en el índice de refracción que producen dispersión de luz visible a través de mapas de Densitometría Corneal (24). Las principales fuentes de dispersión de luz son la capa de células epiteliales corneales superficiales anteriores y el endotelio corneal posterior debido a la mayor diferencia en el índice de refracción del aire y del agua (25). Sin embargo, las variaciones en la dispersión de la luz también están presentes en la córnea como resultado de las disparidades del índice de refracción a lo largo del epitelio, estroma anterior y estroma posterior (26). El aumento del índice de refracción en el estroma se ha asociado con la deshidratación después del LASIK (26) y es mayor en las córneas de pacientes mayores; esto se correlaciona directamente con el aumento de la Densitometría (27) y la Rigidez Corneal (28).

La Densitometría medida con cámara Scheimpflug giratoria, Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH) es más alta en las 120 μm anteriores de la córnea en comparación con la del centro y las capas posteriores (27). Nuestra hipótesis es que el aumento en la Densitometría Corneal anterior no es solo el resultado del espesor epitelial sino también del ángulo de las lamelas de colágeno (14) en esta parte de la córnea y posiblemente porque el estroma anterior tiende a estar menos hidratado y más resistente al flujo de agua que el estroma posterior (29).

La Densitometría aumenta tras la Cirugía Refractiva láser Corneal (23), probablemente como resultado del aumento en el índice de refracción debido a la deshidratación del estroma por la aplicación del láser (29).  Los valores preoperatorios se alcanzan 3 meses tras LASIK y ReLEx SMILE sin diferencias entre las técnicas (31), pero no después de PRK (30). Regresa a valores incluso por debajo del estado preoperatorio 12 meses tras PRK (30) y ReLEx SMILE. La disminución de la Densitometría Corneal durante el período postoperatorio podría estar relacionada con la recuperación de la hidratación corneal, con una disminución en el índice de refracción del estroma, incluso para niveles de hidratación más altos que los valores preoperatorios. Esto estaría en consonancia con la posible expansión del estroma y el aumento del grosor corneal con el tiempo (32).

El Departamento de I+D de Qvision reportó por primera vez la utilidad potencial de la Densitometría Corneal Dinámica en la Cirugía Refractiva (23). Se define como el aumento de la Densitometría Corneal durante el curso del soplo de aire generado con el tonómetro Scheimpflug dinámico de Corvis ST. Es importante diferenciar entre Densitometría Corneal Estática medida con cualquier cámara Scheimpflug giratoria y la Densitometría Corneal Dinámica medida con el sistema Corvis ST. El primero representa el estado natural de las fibrillas corneales y la hidratación corneal, mientras que el último hipotéticamente representaría la modificación de la estructura de la fibra de colágeno y el movimiento de la fluídica a lo largo de la córnea durante el curso del soplo de aire. Nuestra explicación del curso de la Densitometría Corneal Dinámica es que el fluido estromal va desde el estroma anterior al posterior con la presión del soplo de aire, mientras que las fibras anteriores se comprimen o se reordenan. Además, informamos que el signo de Densitometría descrito como una franja brillante e inclinada que aparece en los picos corneales periféricos en la etapa de concavidad más alta y se desplaza hacia la periferia corneal hasta que desaparece, tiene una prevalencia más alta tras ReLEx SMILE. Este signo podría estar relacionado con un mayor movimiento de fluidos causado por la alteración de las fibras de colágeno durante la cirugía (23). Sin embargo, ésta es solo una hipótesis que sugiere las posibles ventajas de incluir la Densitometría Corneal en los algoritmos para calcular la Rigidez Corneal.

 

CAMBIOS BIOMECÁNICA CORNEAL ENTRE TÉCNICAS: RESULTADOS PUBLICADOS 

En la tabla adjunta se presentan las conclusiones de los estudios que midieron la Biomecánica Corneal comparando diferentes técnicas de Cirugía Refractiva Corneal Láser ya sea con el ORA como el Corvis ST.

IMG_1846

 

CONCLUSIONES

1) La Rigidez medida en Laboratorio depende en gran medida del método de medición que se utilice, con una gran variación entre los estudios que podrían dificultar la incorporación de esta información en los modelos biomecánicos.

2) El papel de las capas corneales en la Biomecánica Corneal debe considerarse como la rigidez relativa con respecto al espesor o, en otras palabras, cómo de rígida es la capa considerando su espesor en comparación con el espesor total corneal. Así, las capas de Bowman y Descemet son más rígidas que el estroma, pero esta mayor rigidez se enmascara cuando utilizamos métodos que evalúan la Rigidez Corneal a espesor completo como los que utilizamos cuando medimos la Biomecánica Corneal en Clínica.

3) Los métodos clínicos actualmente disponibles para caracterizar la Biomecánica Corneal no son capaces de evaluar la Rigidez de cada una de las capas de la córnea y la única opción es medir la córnea en su espesor total. Esto podría considerarse como una limitación debido al impacto de las variables de confusión, como el grosor corneal y la PIO. Hemos definido en el presente paper consideraciones para minimizar la influencia de estas variables de confusión en los resultados. Incluso si los estudios futuros aplican esta consideración, no podemos asegurar que permitirá a los médicos aclarar si ReLEx SMILE es mejor en términos de Biomecánica Corneal que con otras técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal. Con los dispositivos clínicos actualmente disponibles, hay cambios microestructurales, como alteraciones de la hidratación corneal, expansión del estroma o compresión del estroma anterior, durante la etapa del soplo de aire que también pueden actuar como variables de confusión.

4) Con respecto a los avances más recientes en Biomecánica Corneal, los nuevos parámetros del tonómetro Scheimpflug dinámico Corvis ST no están correlacionados con el Espesor Corneal y la Densitometría Corneal Dinámica que podrían ser una herramienta adicional en los algoritmos que caracterizan la Biomecánica Corneal.

 

Así, si bien vimos en la anterior entrega del blog que en comparación con otros procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal, la técnica ReLEx SMILE pudiera considerarse teóricamente superior en términos de estabilidad Biomecánica, como hemos visto en la presente entrada, esto no ha podido ser validado clínicamente.

Además es importante señalar que la técnica ReLEx SMILE no puede evitar completamente la Ectasia Corneal en los casos en los que estaría contraindicada la Cirugía Refractiva Láser Corneal por criterios de sospecha de córnea biomecánicamente inestable, habiendo sido reportados en literatura 4 casos de Ectasia Corneal yatrogénica tras ReLEx SMILE que tuvieron lugar en Pacientes de alto riesgo (Queratocono Subclínico), en los que estarían contraindicada la Cirugía Refractiva Corneal Láser, pero que sin embargo terminaron siendo intervenidos (34). De esta manera es importante señalar que los casos con sospecha de inestabilidad biomecánica deben ser detectados en el estudio preoperatorio y no deben someterse a Cirugía Refractiva Láser Corneal, debiendo considerarse un enfoque completamente diferente de la corrección refractiva, como bien pudiera ser el uso de gafas, lentes de contacto o el implante de lentes intraoculares fáquicas.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Fernández J, Rodríguez-Vallejo M, Martínez 1, Tauste A, Piñero DP. Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques. Journal of Cataract & Refractive Surgery, volume 44 , Issue 3, 390 – 398

(2) C.T. McKee, J.A. Last, P. Russell, C.J. Murphy. Indentation versus tensile measurements of Young’s modulus for soft biological tissues. Tissue Eng Part B Rev, 17 (2011), pp. 155-164

(3) Y. Hon, K. Wan, G.-Z. Chen, S.-H. Lu, D.C.C. Lam, A.K.C. Lam. Diurnal variation of corneal tangent modulus in normal Chinese. Cornea, 35 (2016), pp. 1600-1604

(4) I.M. De la Torre, M. del Socorro Hernández Montes, J.M. Flores-Moreno, F. Mendoza-Santoyo. Laser speckle based digital optical methods in structural mechanics: a review. Opt Lasers Eng, 87 (2016), pp. 32-5

(5) M.W.L. Ko, L.K.K. Leung, D.C.C. Lam, C.K.S. Leung. Characterization of corneal tangent modulus in vivo. Acta Ophthalmol, 91 (2013), pp. e263-e269

(6) T. Seiler, M. Matallana, S. Sendler, T. Bende. Does Bowman’s layer determine the biomechanical properties of the cornea? Refract Corneal Surg, 8 (1992), pp. 139-142

(7) A. Elsheikh, D. Alhasso, P. Rama. Assessment of the epithelium’s contribution to corneal biomechanics. Exp Eye Res, 86 (2008), pp. 445-451

(8) N.E. Knox Cartwright, J.R. Tyrer, P.D. Jaycock, J. Marshall. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a Biomechanical Study. J Refract Surg, 28 (2012), pp. 419-425

(9) J.A. Last, S.M. Thomasy, C.R. Croasdale, P. Russell, C.J. Murphy. Compliance profile of the human cornea as measured by atomic force microscopy. Micron, 43 (2012), pp. 1293-1298

(10) D. Xia, S. Zhang, J.Ø. Hjortdal, Q. Li, K. Thomsen, J. Chevallier, F. Besenbacher, M. Dong. Hydrated human corneal stroma revealed by quantitative dynamic atomic force microscopy at nanoscale. ACS Nano, 8 (2014), pp. 6873-6882

(11) M.L. Khaled, I. Helwa, M. Drewry, M. Seremwe, A. Estes, Y. LiuMolecular and histopathological changes associated with keratoconus. Biomed Res Int (2017)

(12) N. Lewis, T.L. White, R.D. Young, J.S. Bell, C.P. Winlove, K.M. MeekThree-dimensional arrangement of elastic fibers in the human corneal stroma. Exp Eye Res, 146 (2016), pp. 43-53

(13) T.L. White, P.N. Lewis, R.D. Young, K. Kitazawa, T. Inatomi, S. Kinoshita, K.M. Meek. Elastic microfibril distribution in the cornea: differences between normal and keratoconic stroma. Exp Eye Res, 159 (2017), pp. 40-48

(14) A. Abass, S. Hayes, N. White, T. Sorensen, K.M. Meek. Transverse depth-dependent changes in corneal collagen lamellar orientation and distribution. J R Soc Interface, 12 (2015), p. 20140717

(15) A.J. Quantock, M. Winkler, G.J. Parfitt, R.D. Young, D.J. Brown, C. Boote, J.V. Jester. From nano to macro: studying the hierarchical structure of the corneal extracellular matrix. Exp Eye Res, 133 (2015), pp. 81-99

(16) Janice Dias, N.M. Ziebarth. Anterior and posterior corneal stroma elasticity assessed using nanoindentation. Exp Eye Res, 115 (2013), pp. 41-46

(17) S.R. Sloan Jr., Y.M. Khalifa, M.R. Buckley. The location- and depth-dependent mechanical response of the human cornea under shear loading. Invest Ophthalmol Vis Sci, 55 (2014), pp. 7919-7924

(18) S.J. Petsche, D. Chernyak, J. Martiz, M.E. Levenston, P.M. Pinsky. Depth-dependent transverse shear properties of the human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 53 (2012), pp. 873-880

(19) I.-H. Ryu, B.J. Kim, J.-H. Lee, S.W. Kim. Comparison of corneal epithelial remodeling after femtosecond laser–assisted LASIK and small incision lenticule extraction (SMILE). J Refract Surg, 33 (2017), pp. 250-256

(20) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Lenticule thickness readout for small incision lenticule extraction compared to Artemis three-dimensional very high-frequency digital ultrasound stromal measurements. J Refract Surg, 30 (2014), pp. 304-309

(21) N. Luft, M.H. Ring, M. Dirisamer, A.S. Mursch-Edlmayr, J. Pretzl, M. Bolz, S.G. Priglinger. Semiautomated SD-OCT measurements of corneal sublayer thickness in normal and post-SMILE eyes. Cornea, 35 (2016), pp. 972-979

(22) H. Hatami-Marbini, E. Etebu. Hydration dependent biomechanical properties of the corneal stroma. Exp Eye Res, 116 (2013), pp. 47-54

(23) J. Fernández, M. Rodríguez-Vallejo, J. Martínez, A. Tauste, P. Salvestrini, D.P. Piñero. New parameters for evaluating corneal biomechanics and intraocular pressure after SMILE by Scheimpflug-based dynamic tonometry. J Cataract Refract Surg, 43 (2017), pp. 803-811

(24) C.A. Cook, J.F. Koretz. Methods to obtain quantitative parametric descriptions of the optical surfaces of the human crystalline lens from Scheimpflug slit-lamp images. I. Image processing methods. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 15 (1998), pp. 1473-1485

(25) A.M. Otri, U. Fares, M.A. Al-Aqaba, H.S. Dua. Corneal densitometry as an indicator of corneal health. Ophthalmology, 119 (2012), pp. 501-508

(26) S. Patel, J. Marshall, F.W. Fitzke III. Refractive index of the human corneal epithelium and stroma. J Refract Surg, 11 (1995), pp. 100-105

(27) S. Ní Dhubhghaill, J.J. Rozema, S. Jongenelen, I. Ruiz Hidalgo, N. Zakaria, M.J. Tassignon. Normative values for corneal densitometry analysis by Scheimpflug optical assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci, 55 (2014), pp. 162-168

(28) A. Elsheikh, D. Wang, M. Brown, P. Rama, M. Campanelli, D. Pye. Assessment of corneal biomechanical properties and their variation with age. Curr Eye Res, 32 (2007), pp. 11-19

(29) S. Patel, J.L. Alió, J.J. Pérez-Santonja. Refractive index change in bovine and human corneal stroma before and after LASIK: a study of untreated and re-treated corneas implicating stromal hydration. Invest Ophthalmol Vis Sci, 45 (2004), pp. 3523-3530

(30) G. Cennamo, R. Forte, B. Aufiero, A. La Rana. Computerized Scheimpflug densitometry as a measure of corneal optical density after excimer laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg, 37 (2011), pp. 1502-1506

(31) A. Lazaridis, K. Droutsas, W. Sekundo, M. Petrak, S. Schulze. Corneal clarity and visual outcomes after small-incision lenticule extraction and comparison to femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis. J Ophthalmol (2017)

(32) A. Ivarsen, W. Fledelius, J.Ø. Hjortdal. Three-year changes in epithelial and stromal thickness after PRK or LASIK for high myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 50 (2009), pp. 2061-2066

(33) M. Jastrzebska, D. Tarnawska, R. Wrzalik, A. Chrobak, M. Grelowski, E. Wylegala, D. Zygadlo, A. Ratuszna. New insight into the shortening of the collagen fibril D-period in human cornea. J Biomol Struct Dyn, 35 (2017), pp. 551-563

(34) Moshirfar M, Albarracin JC, Desautels JD, Birdsong OC, Linn SH, Hoopes PC. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): a review of the literature. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2017;11:1683-1688

(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica

marzo 18th, 2018 Posted by Cataratas, Cirugía Refractiva, General, NICE (WEB), Presbicia, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/7) ¿Es importante el Ángulo Kappa en Cirugía Refractiva, de Presbicia y Cataratas?: El Gap entre Teoría y Práctica Clínica”

Los Ejes de referencia que se definieron para los modelos oculares vistos en la anterior entrega del Blog carecen de aplicabilidad a la práctica clínica. No proporcionan una correlación suficiente con las estructuras reales identificables y no tienen en cuenta las variaciones en el ojo humano. Se necesitaría un nuevo sistema de referencia que debe ser conceptualmente preciso y clínicamente aplicable. También debería ser independiente de la configuración de la pupila/iris o del estado del cristalino. Este eje debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía y en el banco óptico. Los puntos de referencia anatómicos de referencia para este eje deberían idealmente ser fácilmente identificables y reproducibles en todos los ojos. (1)

REFLEJO DE LUZ CORNEAL (1-7)

– La primera imagen de Purkinje, es el reflejo de la luz en la superficie anterior corneal.

– El reflejo de la luz corneal en la superficie anterior corneal se puede usar para medir su curvatura con patrones tales como los anillos de Placido. Sin embargo, para medir la dirección de la mirada, solo se necesita una fuente de luz de un solo punto.

– En ambos casos, se debe establecer la relación del observador, la fuente de luz y la fijación. Un observador puede ver el ojo de un sujeto directamente a través de un microscopio o indirectamente a través de una imagen de una cámara.

– Hay 4 relaciones posibles entre el observador, la fuente de luz y el ojo sujeto.

– Cuando el observador ve el ojo a lo largo de la misma trayectoria que una fuente de luz, el ojo del sujeto es visto coaxialmente, y el reflejo de la luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión coaxial.

– Si la fuente de luz no se encuentra directamente entre el observador y el ojo sujeto, el reflejo de luz corneal es un reflejo de luz corneal con visión no coaxial.

– Para ver el ojo sujeto a lo largo de la misma trayectoria del rayo que la fuente de luz, el observador debe mirar a través de la fuente de luz; por lo tanto, una verdadera fuente de luz coaxial debe tener un divisor de haz que combine la trayectoria de observación del observador y la trayectoria del rayo de la fuente de luz.

– El reflejo de la luz corneal con visión coaxial puede estar dividido en otras 2 categorías importantes: Si el ojo observado se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR). Si el ojo del paciente no se fija en la fuente de luz de un reflejo de luz corneal con visión coaxial, se observa un reflejo de luz corneal con visión coaxial no fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión no coaxial  puede estar dividido en otras 2 categorías: Si el ojo del paciente se fija en la fuente de luz que no se ve coaxialmente por el observador, se percibe un reflejo de luz corneal no coaxial fijado por el sujeto. Si el ojo sujeto no se fija en el reflejo de luz corneal no visto coaxialmente, se observa un reflejo de luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

Fig 4-CLR new

 

– Cuando se visualiza un reflejo de luz corneal con visión coaxial en un dispositivo como un topógrafo corneal, la imagen bidimensional resultante es simple de interpretar. Sin embargo, si el reflejo de luz corneal con visión coaxial se ve tridimensionalmente a través de un dispositivo estereoscópico como un microscopio quirúrgico, el observador está mirando simultáneamente en 2 imágenes diferentes (1 con cada ojo). Por lo tanto, el observador debe saber qué reflejo de luz corneal es coaxial en qué imagen y asegurarse de que el sujeto se está fijando en la fuente de luz coaxial apropiada para producir un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto.

– Dado que el ojo del sujeto puede fijarse solo en 1 fuente de luz a la vez, un observador no puede ver un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto simultáneamente con ambos ojos. Por lo tanto, si un microscopio tiene luces estéreo-coaxiales, como en Zeiss Lumera (Carl Zeiss Meditec), Con la luz derecha coaxial al ojo derecho del observador y la luz izquierda coaxial al ojo izquierdo del observador: se le debe pedir al sujeto que se fije en la fuente de luz coaxial correspondiente al ojo del observador que el observador planea usar.

– Las imágenes a través de un microscopio quirúrgico demuestran estos puntos. Por ejemplo, cuando la luz oblícua (con la que se consigue mayor profundidad de foco) se cubre en un microscopio Lumera, hay 2 reflejos de luz corneales restantes de las luces estéreo-coaxiales:

– Si el ojo sujeto (ojo quirúrgico del paciente) se fija en la luz coaxial derecha, y el observador (cirujano) mira a través del ocular derecho, entonces el reflejo de luz corneal derecho visualizado es un reflejo de luz corneal con visión coaxial fijado por el sujeto y el el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de la luz corneal no coaxial no fijado por el sujeto.

– Si el sujeto mantiene la fijación en la luz coaxial derecha, y el observador mira a través del ocular izquierdo, entonces el reflejo de la luz corneal izquierda es un reflejo de luz corneal coaxial no fijada por el sujeto y el reflejo de la luz corneal derecha es un sujeto reflejo de luz corneal no coaxial fijada por el sujeto.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede tener una utilidad significativa en el posicionamiento clínico y quirúrgico: se identifica fácilmente y de forma reproducible, y carece de la ambigüedad en la definición de un eje de referencia tradicional. Sin embargo, al describir las relaciones espaciales entre las estructuras en el ojo, el concepto de un eje puede tener utilidad.


サージカルガイダンスシステムCALLISTOeye_Lumera700-IOLMaster700

NUEVOS EJES DE REFERENCIA

Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):

– Es la línea que une el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), la fuente de luz de fijación y el observador.

– El reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es una aplicación más amplia del vértex corneal o normal (8) y por lo tanto, el eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es similar al eje topográfico corneal. Sin embargo, en lugar de usar el término específico limitado del dispositivo «eje topográfico», el eje del reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.

– La aplicación del Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) para alinear los tratamientos refractivos es simple: simplemente hay que colocar el dispositivo directamente sobre el reflejo de la luz corneal con visión coaxial y fijado por el sujeto (SF-CSCLR).

– Debido a que el reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) depende únicamente de la forma de la córnea y la fijación del ojo del sujeto, los instrumentos o dispositivos quirúrgicos en la cámara anterior no oscurecen ni alteran su apariencia o ubicación.

– De forma similar, el Eje del reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) solo se ve afectado por alteraciones quirúrgicas de la córnea, pero la mayoría de los cambios refractivos no alterarán significativamente su ubicación.

Eje de fijación de la fóvea:

– Si bien el concepto de Eje Visual pudiera ser útil, los problemas con los Puntos Nodales en la práctica clínica limita su aplicabilidad. Dado que las ubicaciones de los Puntos Nodales no se pueden medir directamente en ojos reales, la ubicación del Eje visual no quedaría suficientemente clara. (9)

– Una línea conecta 2 puntos, por lo que un «Eje de fijación de la fóvea» que conecta la fóvea y el punto de fijación, sería concepto útil. Agregar un tercer punto (Punto Nodal) no solo complica la definición sino que pudiera resultar en una línea doblada o no contigua.

– En esencia, el Eje de fijación de la fóvea es el Eje Visual sin referencia a los Puntos Nodales.

– Los autores han sugerido usar el reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) como el marcador más cercano al Eje Visual. (4, 10) Esto implicaría que, funcionalmente, el Eje de reflejo de luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se aproxima mucho al Eje de fijación de la fóvea.

– Las definiciones de los 2 ejes se refieren a una localización de puntos muy similar, pero abordan esa descripción desde 2 perspectivas diferentes. El eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) utiliza un enfoque clínico mediante la identificación de marcadores de referencia visibles, y el eje de fijación de la fóvea utiliza un enfoque teórico al hacer referencia a un modelo simplificado del ojo.

 

ÁNGULOS ENTRE EJES

– Existe una confusión significativa con respecto a la descripción de los ángulos formados por los ejes oculares. En la literatura, uno encuentra que el mismo ángulo ha sido descrito por diferentes nombres o el mismo término se ha utilizado para describir 2 ángulos diferentes.

– La aplicación clínica de los ángulos oculares también es problemática. Como las definiciones de los ángulos se basan en las definiciones de los ejes, las incoherencias y los problemas con las definiciones de los ejes oculares se transmiten a los ángulos oculares.

figuras_circunferencia_1

Cuerda mú (μ):

– La necesidad de un nuevo marcador y eje de referencia clínica es paralela a la necesidad de una nueva descripción de su relación con otros ejes. El concepto de un ángulo existe principalmente en modelos de ojo teóricos y trazado de rayos. Clínicamente, el concepto de una longitud de cuerda es más relevante.

– Mientras que algunos dispositivos de imagen de segmento anterior, como el OPD-Scan III (Nidek) informan de un »ángulo kappa», de hecho están informando un desplazamiento cartesiano bidimensional que se correlaciona aproximadamente con el concepto de ángulo kappa. (11)

– No obstante se requeriría una definición clara que fuera conceptualmente precisa y clínicamente aplicable, con un nombre libre de uso previo ambiguo. Este concepto debiera poder usarse en la clínica, en la cirugía, en el laboratorio y en el modelado computarizado del ojo y debiera ser independientemente del estado fáquico del ojo; pero, por definición, variaría con los cambios en el estado midriático del ojo, así como con el plano en el que se definiera.

– Dado que lo que intentamos describir es una distancia y no un ángulo, el término »Cuerda mú (μ)» podría describir mejor esa distancia bidimensional y se definiría como la distancia desde el centro de la pupila al reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR).

– Dado que el centro de la pupila puede desplazarse con la miosis y la midriasis, la Cuerda mú (μ) variará en función del estado de dilatación de la pupila y así la descripción de la Cuerda mú (μ) debería incluir el estado de la pupila.

– Como la Cuerda mú (μ) hace referencia a la distancia entre 2 puntos en un plano dado, y no a un ángulo entre 2 líneas, la Cuerda mú (μ) cambia a medida que el marco de referencia se mueve desde el plano del iris al plano corneal.

– Por definición, el eje reflejo de la luz corneal con visión coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) y la Línea de Mirada convergen en el punto de fijación. Por lo tanto, la Cuerda mú (μ) tenderá a 0 a medida que el marco de referencia se mueve anteriormente hacia el observador y el punto de fijación.

– En la práctica clínica, el cambio en la Cuerda mú (μ)  desde el plano de la lente intraocular al plano corneal generalmente no es significativo.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

(1) Daniel H.Chang, George O.WaringIV. The Subject-Fixated Coaxially Sighted Corneal Light Reflex: A Clinical Marker for Centration of Refractive Treatments and Devices. American Journal of Ophthalmology, Volume 159, Issue 3, March 2015, Pages 611-612

(2) D.Z. Reinstein, T.J. Archer, M. Gobbe. Is topography-guided ablation profile centered on the corneal vertex better than wavefront-guided ablation profile centered on the entrance pupil? J Refract Surg, 28 (2) (2012), pp. 139-143

(3) D. Gatinel, A. El Danasoury, S. Rajchles, A. Saad. Recentration of a small-aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg, 38 (12) (2012), pp. 2186-2191

(4) M. Pande, J.S. Hillman. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology, 100 (8) (1993), pp. 1230-1237

(5) S. Okamoto, K. Kimura, M. Funakura, N. Ikeda, H. Hiramatsu, H.S. Bains. Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight. J Refract Surg, 25 (10 Suppl) (2009), pp. S944-950

(6) M.C. Arbelaez, C. Vidal, S. Arba-Mosquera. Clinical outcomes of corneal vertex versus central pupil references with aberration-free ablation strategies and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49 (12) (2008), pp. 5287-5294

(7) B.S. Wachler, T.S. Korn, N.S. Chandra, F.K. Michel
Decentration of the optical zone: centering on the pupil versus the coaxially sighted corneal light reflex in LASIK for hyperopia. J Refract Surg, 19 (4) (2003), pp. 464-465

(8) R.B. Mandell. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J, 20 (2) (1994), pp. 123-127

(9) W.F. Harris. Nodes and nodal points and lines in eyes and other optical systems. Ophthalmic Physiol Opt, 30 (1) (2010), pp. 24-42

(10) D.Z. Reinstein, M. Gobbe, T.J. Archer. Coaxially sighted corneal light reflex versus entrance pupil center centration of moderate to high hyperopic corneal ablations in eyes with small and large angle kappa. J Refract Surg, 29 (8) (2013), pp. 518-525

(11) C.Y. Park, S.Y. Oh, R.S. Chuck. Measurement of angle kappa and centration in refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol, 23 (4) (2012), pp. 269-275

Imágenes: Entokey.com, Bartolomecossio.com, Zeiss.com

(7/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (1): La Plausibilidad

junio 25th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(7/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE (1): La Plausibilidad”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

No obstante, cabría preguntarse si existen diferencias entre las técnicas que existen de Cirugía Refractiva Láser Corneal, en cuanto a la afectación de la Biomecánica Corneal, aún respetando los criterios quirúrgicos de Seguridad que establece la Evidencia Científica y que hemos ido desgranando en la serie del Blog. Desde su introducción en 2006, diferentes autores plantearon la hipótesis que la técnica ReLEx SMILE pudiera preservar mejor la Biomecánica Corneal con respecto a otras técnicas de Cirugía Refractiva Láser Corneal anteriores como la PRK y el LASIK, pero ¿en qué se basan para proponer esta hipótesis y qué Evidencia Científica existe al respecto?

 

LA PLAUSIBILIDAD: TEÓRICAS VENTAJAS BIOMECÁNICAS DE ReLEx SMILE

1) Cortes corneales verticales tienen mayor impacto Biomecánico que cortes lamelares horizontales:

Para estudiar los efectos Biomecánicos Corneales de las diferentes profundidades a los que se realizaban los flap en la técnica LASIK y evaluar la contribución relativa de los cortes verticales (side cut) y los lamelares, el grupo de Knox (1) realizó un estudio en córneas humanas cultivadas en los que constató que el debilitamiento Biomecánico Corneal estaba relacionado con la profundidad de corte del flap y que eran los cortes verticales laterales (side cut) a través de las laminillas corneales en lugar de las incisiones de delaminación horizontal los que contribuían a la pérdida de integridad estructural durante la creación del flap en la técnica LASIK.

Ya había sido descrito en diferentes publicaciones que con la técnica LASIK completa consistente en la creación y elevación del flap corneal junto con la ablación refractiva del tejido corneal se inducían cambios en las propiedades Biomecánicas de la córnea medidas con la cámara Scheimpflug. Sin embargo recientemente el grupo de Leccisotti (2) evaluando los parámetros biomecánicos corneales con el Corvis ST, un tonometro de no contacto combinado con una cámara Scheimpflug, antes y después de la creación del flap en la técnica LASIK, demostró que la simple creación del flap en la técnica LASIK, previa a su elevación y sin realización alguna de ablación de tejido corneal, ya provocaba la alteración de algunos parámetros biomecánicos corneales medidos con Corvis ST.

En una reciente publicación el grupo de Yang Shen (3)  pudo demostrar sin embargo que los parámetros corneales medidos con Corvis ST no cambiaron significativamente tras  la creación del lentículo durante el procedimiento  ReLEx SMILE y era sólo tras su extracción cuando se alteraban. Como veremos más adelante este hecho podría deberse a la alteración del grosor corneal más que a la alteración de la rigidez corneal. Esto, según los autores de la publicación, podría indicar que ReLEx SMILE, técnica en la que se realiza con el láser de femtosegundo una incisión con un corte lateral vertical (side cut) de sólo 2 mm, por donde se extrae el lentículo, pudiera mejorar el mantenimiento de la estabilidad Biomecánica Corneal con respecto a la técnica LASIK, en la que el corte vertical lateral del flap corneal (side cut) puede llegar a alcanzar los 20 mm dependiendo del tamaño del flap.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

2) La Córnea anterior presenta mayor fortaleza Biomecánica que la Córnea posterior:

El grupo de Randleman (4) demostró que la Resistencia a la Tracción Cohesiva (Cohesive Tensile Strengh), que sería indicador de cómo las fibras estromales están unidas entre sí, desciende del estroma anterior al posterior. En el estudio se observó una fuerte correlación negativa entre la profundidad del estroma y la resistencia a la tracción cohesiva. Así el 40% anterior del estroma corneal tenía una resistencia a la tracción cohesiva significativamente mayor que el 60% posterior de donde se podía concluir que el 40% anterior del estroma corneal central es la región más fuerte de la córnea, mientras que el 60% posterior del estroma es al menos 50% más débil. Igualmente demostraron que el aumento de la edad se asocia con un aumento de la resistencia a la tracción cohesiva cornea. Otros autores han llegado a esta conclusión de otras maneras indirectas. (5-10)

Además de la Resistencia a la Tracción Cohesiva (Cohesive Tensile Strength), la Resistencia Tangencial a la Tracción (Tangencial Tensile Strength) que indica la resistencia a lo largo de las camelas del estroma y la Resistencia a la Cizalladura (Shear Strength) que indica la resistencia a las fuerzas de torsión, se han visto igualmente que varían en función de la profundidad del estroma. El grupo de Kohlhaas (11) y el de Scarcelli (12) demostraron que la Resistencia Tangencial a la Tracción (Tangencial Tensile Strength) y la elasticidad Brillouin eran mayores, medidas de diferentes métodos, en el estroma anterior que en el posterior. El grupo de Petsche encontraron similares hallazgos con respecto a  la Resistencia a la Cizalladura (Shear Strength), observando que igualmente disminuía con la profundidad del estroma.

En esos estudios existía un hallazgo interesante y era la no relación lineal en la naturaleza de los cambios de la tracción cohesiva con respecto a la profundidad del estroma. Así la tracción cohesiva parece disminuir rápidamente en el primer 30% anterior del estroma. A partir de ahí existe una amplia región (del 70-20% de profundidad) donde la disminución de la Tracción Cohesiva se reduce más lentamente, para volver a caer bruscamente en el 20% posterior del estroma. (4) Esta no linealidad en la asociación podría deberse a la diferente organización de las fibras de colágeno entre las diferentes capas del estroma, siendo en la región anterior donde existe un entre cruzamiento mayor. (14, 15) Cabe destacar la notable similitud de esta curva con la reportada para la resistencia tangencial tangencial por el grupo de Scarcelli (12), lo que demuestra La fuerte correlación entre las propiedades Biomecánicas de la Córnea y la profundidad del estroma y proporciona cierta justificación al supuesto de que la Resistencia a la Tracción Cohesiva es representativa de la Biomecánica Corneal general.

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

 

3) Cambio en el Paradigma del cálculo del PTA:

Como estuvimos viendo en el capítulo anterior de la entrega sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, es absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Como vimos existe una relación entre el espesor corneal preoperatorio, la profundidad de ablación que se realiza con el láser en el lecho corneal y el grosor del flap en la determinación del cambio biomecánico que se produce tras un procedimiento LASIK. El Doctor Marcony Santhiago (16) probó y validó una nueva métrica, el Porcentaje de Profundidad de Tejido Corneal Alterado o PTA, que describe mejor esta interacción durante la Cirugía Refractiva Láser Corneal y que en concreto para la técnica LASIK se puede definir como:

images-1

 

(PTA es el Porcentaje de Tejido Alterado, FT el Grosor del Flap, AD la Profundidad de Ablación y CCT preoperatoria es el Grosor Central de la Córnea).
En los estudios que publicó se reveló que el PTA era el predictor más potente del cambio Biomecánico inducido tras LASIK en comparación con la Profundidad de Ablación o el Lecho Estromal Residual (RSB). Estos hallazgos fueron un antecedente sumamente importante para investigar específicamente la relación entre el PTA y la posibilidad de Ectasia Corneal tras Cirugía Refractiva Láser Corneal.

Incluso en aquellos casos en los que se presentan ojos con topografía preoperatoria normal, el PTA presenta la mayor capacidad de predicción para el riesgo de Ectasia Corneal  por encima del RSB (Lecho Residual Estromal) , CCT (Grosor Corneal Central) , Miopía alta, Profundidad de Ablación, o Edad. A través del análisis de la Curva ROC o Curva de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas, encontramos que el PTA era el indicador de riesgo más potente en pacientes con topografía preoperatoria normal, siendo aún más sensible que los valores de corte absoluto de RSB (Lecho Residual Estromal) de 300 o 250 μm. (17) De acuerdo con los estudios realizados por Santhiago, el riesgo de Ectasia Corneal aumenta rápidamente con una PTA > 35% (con una Sensibilidad del 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando es > ó = 40%. (18)

Según Marcony Santiago (19) no deberíamos trasponer los hallazgos y los límites obtenidos para LASIK a la técnica ReLEx SMILE y aunque todavía se necesitan conocimientos adicionales para valorar mejor en clínica las diferencias biomecánicas y la neutralidad potencial del estroma anterior y la alteración tisular real para esta cirugía, habida cuenta de que los cortes corneales verticales tienen mayor impacto Biomecánico que cortes lamelares horizontales y de que la Córnea anterior presenta mayor fortaleza Biomecánica que la Córnea posterior y puesto que con la técnica ReLEx SMILE una incisión de sólo 2mm es necesaria para la extracción del lentículo de tejido corneal, se podría llegar a la conclusión de que el cálculo de la PTA para ReLEx SMILE sólo debiera contar con el Grosor del Lentículo sin incluir el grosor del cap de tejido corneal superior con respecto a la técnica LASIK que a la profundidad de ablación hay que añadir el grosor del flap creado.

 

4) Modelos Biomecánicos: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

El grupo de Reinstein (20) desarrolló y publicó un modelo matemático para estimar las diferencias relativas en la Resistencia a la Tracción (Tensile Strengh) postoperatoria tras PRK, LASIK y ReLEx SMILE y para ello, utilizando datos previamente publicados en los que se determinó la Resistencia a la Tracción del estroma corneal in vitro como una función de la profundidad, se construyó un modelo matemático para calcular la Resistencia a la Tracción restante. El cálculo del área bajo esta función proporcionó una medida de la Resistencia a la Tracción Estromal Total (STT), basada únicamente en la capa estromal residual para PRK o LASIK y las capas estromales residuales por encima y por debajo de la interfaz lenticular para ReLEx SMILE.
La Tracción Estromal Total (STT) postoperatoria fue mayor tras ReLEx SMILE, seguido por PRK y finalmente LASIK. Por ejemplo, en una córnea de 550 μm después de una extracción de tejido de 100 μm, la Tracción Estromal Total (STT) postoperatoria fue del 75% para SMILE (130 μm cap), 68% para PRK y 54% para LASIK (colgajo de 110 μm). En LASIK, la Tracción Estromal Total (STT)  disminuyó con el aumento del grosor del flap en 0.22% por micra, pero aumentó en 0.08% por micra para una profundidad mayor del lentículo en ReLEx SMILE. El modelo predijo que el espesor de lenticulo en ReLEx SMILE podría ser aproximadamente 100 μm mayor que la profundidad de ablación de LASIK y aún así tener una resistencia corneal equivalente (equivalente a aproximadamente 7,75 dioptrías).

El modelo descrito en este estudio predijo que la diferencia en la resistencia total relativa a la tensión total entre los tres procedimientos sería ligeramente mayor para las córneas más delgadas que las córneas más gruesas. Esto es coherente con la teoría del Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) descrita anteriormente. Para una córnea de 450 μm, hubo una diferencia del 21% en la resistencia total relativa a la tensión entre SMILE y LASIK comparado con una diferencia de 14% para una córnea de 650 μm. Esto demuestra que la seguridad basada en el grosor residual de la Cirugía Refractiva con láser corneal en general no debe pensarse en términos de espesor residual del lecho estromal, sino al menos en términos de total estroma residual sin cortar.

En el modelo, los autores asumieron que el flap del LASIK no contribuye en absoluto a la Resistencia a la Tracción de la córnea, lo cual se apoya en estudios publicados que demuestran una contribución insignificante. (21, 22) Otro factor no considerado es que la capa de Bowman permanece intacta después de ReLEx SMILE, pero no en LASIK o PRK. La capa de Bowman ha demostrado tener diferentes propiedades biomecánicas que el tejido estromal, como demostraron el grupo de Seiler (23) que demostraron que la eliminación de la capa de Bowman con un láser excimer redujo el módulo de Young en un 4,75%. Dejar la capa de Bowman intacta puede aumentar aún más la estabilidad Biomecánica Corneal tras ReLEx SMILE en comparación con LASIK y PRK. El modelo actual tampoco considera el efecto de la incisión de 2mm sobre los cambios de Resistencia a la Tracción, que, aunque pequeños, no serán cero.

El procedimiento ReLEx SMILE intraestromal sin flap tiene la ventaja de dejar intactas las láminas estromales anteriores más fuertes para maximizar la resistencia de la córnea después del procedimiento en comparación con PRK y LASIK. Este modelo demuestra que ReLEx SMILE no sigue los mismos criterios que LASIK para cálculos de espesor de lecho estromal residual y por lo tanto se puede esperar para corregir los niveles más altos de miopía dentro de la córnea de lo que es posible actualmente por LASIK o PRK.

 

5) La Aberración Esférica como signo indirecto de respuesta Biomecánica:

Las Aberraciones Corneales Esféricas son inducidas como respuesta al encurvamiento periférico Biomecánico. Aunque se había informado que la Aberración Esférica era el resultado de la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debido al ángulo de incidencia generado por la curvatura corneal (24), se ha demostrado en estudios en los que se estudiaban ojos contralaterales, que el ojo tratado con láser con una mayor zona de transición tenía menos inducción de Aberración Esférica que el otro ojo tratado con láser que tenía una zona de transición más pequeña (25). Ambos ojos tenían la misma forma preoperatoriamente y por lo tanto la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debería ser igual. Sin embargo, el ojo con la zona de transición más grande todavía tenía una inducción significativamente menor de Aberración Esférica. Esto es debido a una región periférica más pequeña intacta en el ojo con la zona de ablación más grande (zona óptica más zona de transición) y es la zona periférica la que impulsa la respuesta biomecánica. Una conclusión general de este estudio es que la zona de transición no es neutra sino que ejerce un efecto.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

Muchos estudios han confirmado que la creación del flap corneal en el procedimiento LASIK provoca una respuesta Biomecánica que como consecuencia aplana la córnea central (26,27,28). La única aberración en común cuando se compara el flap corneal LASIK creado con microqueratomo y con láser de femtosegundo (Femto-LASIK)  es un ligero cambio hipermetrópico, que es consistente con el aplanamiento corneal central (29). El procedimiento ReLEx SMILE utiliza un láser femtosegundo para realizar un lentículo intrastromal. Este lentículo se puede extraer por una microincisión de 2mm que el propio láser realiza, preservando la integridad de la región anterior de la córnea, que está asociada con la mayor resistencia. Por lo tanto podría minimizar la respuesta Biomecánica ya que la mayoría de las lamelas anteriores permanecen intactas. Esto ha sido demostrado teóricamente (30, 31) y clínicamente en que los nomogramas necesitan muy poco ajuste para lograr la corrección deseada (32, 33, 34, 35).

En una reciente Revisión que realizamos sobre la Evidencia publicada en la que se comparaba la inducción de aberraciones de alto orden generadas tras ReLEx SMILE y LASIK, para los mismos defectos refractivos y zonas ópticas, la Aberración Esférica aparecía en las diferentes publicaciones como inducida en mayor medida en el grupo de LASIK en comparación con la inducida en la técnica ReLEx SMILE, lo que podría ser un signo indirecto de una menor alteración Biomecánica de la técnica ReLEx SMILE. (36)

FullSizeRender

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

(1) Nathaniel E. Knox Cartwright, MA, MRCOphth; John R. Tyrer, PhD; Philip D. Jaycock, MD, FRCOphth; John Marshall, PhD, FMedSci, FRCPath. Effects of Variation in Depth and Side Cut Angulations in LASIK and Thin-flap LASIK Using a Femtosecond Laser: A Biomechanical Study.  Journal of Refractive Surgery. June 2012 – Volume 28 · Issue 6: 419-425

(2) Antonio Leccisotti, MD, PhD, , Stefania V. Fields, AO, MSc, Johnny Moore, FRCOpth, PhD, Sunil Shah, FRCOphth, Tara C.B. Moore, PhD. Changes in ocular biomechanics after femtosecond laser creation of a laser in situ keratomileusis flap. Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 42, Issue 1, January 2016, Pages 127–131

(3) Shen Y, Zhao J, Yao P, Miao H, Niu L, et al Changes in Corneal Deformation Parameters after Lenticule Creation and Extraction during Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Procedure. PLoS ONE 9(8): e103893

(4) J. Bradley Randleman, MD; Hans E Grossniklaus, MD; Daniel G Dawson, MD; Bernard E McCarey, PhD; Henry F Edelhauser, PhD. Depth-dependent Cohesive Tensile Strength in Human Donor Corneas: Implications for Refractive Surgery.  Journal of Refractive Surgery. January 2008 – Volume 24 · Issue 1: S85-S89

(5) Scott MacRae, M.D., Larry Rich, M.D., David Phillips, Ph.D., Robert Bedrossian, M.D. Diurnal Variation in Vision After Radial Keratotomy. Am j Ophthalmol. March 1989 Volume 107, Issue 3, Pages 262–267

(6) Maloney RK. Effect of corneal hydration and intraocular pressure on keratometric power after experimental radial keratotomy. Ophthalmology. 1990 Jul;97(7):927-33.

(7) Müller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal curvature. Br J Ophthalmol. 2001 Apr;85(4):437-43.

(8) Ousley PJ, Terry MA. Hydration effects on corneal topography. Arch Ophthalmol. 1996 Feb;114(2):181-5.

(9) Simon G, Ren Q. Biomechanical behavior of the cornea and its response to radial keratotomy. J Refract Corneal Surg. 1994 May-Jun;10(3):343-51; discussion 351-6.

(10) Simon G, Small RH, Ren Q, Parel JM. Effect of corneal hydration on Goldmann applanation tonometry and corneal topography. Refract Corneal Surg. 1993 Mar-Apr;9(2):110-7.

(11) Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Pürsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006 Apr;124(4):471-6.

(12) Scarcelli G, Kling S, Quijano E, Pineda R, Marcos S, Yun SH. Brillouin microscopy of collagen crosslinking: noncontact depth-dependent analysis of corneal elastic modulus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Feb 19;54(2):1418-25. doi: 10.1167/iovs.12-11387.

(13) Petsche SJ, Chernyak D, Martiz J, Levenston ME, Pinsky PM. Depth-dependent transverse shear properties of the human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Feb 21;53(2):873-80. doi: 10.1167/iovs.11-8611. Print 2012 Feb.

(14) Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Biomechanical and wound healing characteristics of corneas after excimer laser keratorefractive surgery: is there a difference between advanced surface ablation and sub-Bowman’s keratomileusis? J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):S90-6.

(15) Roy AS, Dupps WJ Jr. Patient-specific computational modeling of keratoconus progression and differential responses to collagen cross-linking. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Nov 25;52(12):9174-87. doi: 10.1167/iovs.11-7395.

(16) Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2014; 40:918–928

(17) Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

(18) Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

(19) Santhiago MR. Percent tissue altered and corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Jul;27(4):311-5.

(20) Dan Z. Reinstein, MD, MA(Cantab), Timothy J. Archer, J. Bradley Randleman. Mathematical Model to Compare the Relative Tensile Strength of the Cornea After PRK, LASIK, and Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Refractive Surgery. July 2013 – Volume 29 · Issue 7: 454-460

(21) Schmack I, Dawson DG, McCarey BE, Waring GO 3rd, Grossniklaus HE, Edelhauser HF. Cohesive tensile strength of human LASIK wounds with histologic, ultrastructural, and clinical correlations. J Refract Surg. 2005;21:433–445

(22) Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD, Marshall J. Effects of Variation in depth and side cut angulations in LASIK and thinflap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg. 2012;28:419–425 doi:10.3928/1081597X-20120518-07

(23) Seiler T, Matallana M, Sendler S, Bende T. Does Bowman’s layer determine the biomechanical properties of the cornea?Refract Corneal Surg. 1992;8:139–142.

(24) Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

(25) Twa MD, Lembach RG, Bullimore MA, Roberts C. A prospective randomized clinical trial of laser in-situ keratomileusis with two different lasers. Am J Ophthalmol 2005; 140:173–183

(26) Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1737–1741

(27) Guell JL, Velasco F, Roberts C, et al. Corneal flap thickness and topography changes induced by flap creation during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:115–119

(28) Potgieter FJ, Roberts C, Cox IG, et al. Prediction of flap response. J Cataract Refract Surg 2005; 31:106–114

(29) Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105

(30) Roy AS, Dupps JR, Cynthia WJ, Roberts J. Comparison of biomechanical Effects of Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Laser in situ Keratomileusis (LASIK): a finite element analysis study. J Cataract Refract Surg 2014; 40:971–980. [Context Link]

(31) Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013; 29:454–460

(32) Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Three-Year results of small incision lenticule extraction for high myopia: refractive outcomes and aberrations. J Refract Surg 2015; 31:719–724.

(33) Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014; 16:3

(34) Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. To analyze spherical aberration induction in matched myopic small incision lenticule extraction (SMILE) and sub-bowman’s femtosecond flap LASIK and correlate this to comparative relative postoperative corneal tensile strength. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55:2136

(35) Dan Z. Reinstein; Timothy J. Archer; Marine Gobbe. Spherical Aberration change as a function of pupil size: a comparison between Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and non-linear aspheric LASIK in moderate to high myopia. ARVO Annual Meeting Abstract | March 2012

(36) Joaquín Fernández, MD; Manuel Rodríguez-Vallejo, MS; Javier Martínez, OD; Ana Tauste, MS; David P. Piñero, PhD.SMILE – Small Incision Lenticule Extraction. Chapter 25 – SMILE vs LASIK. ISBN 978-9962-717-00-3

(37) Agca A, Ozgurhan EB, Demirok A, Bozkurt E, Celik U, Ozkaya A, Cankaya I, Yilmaz OF. Comparison of corneal hysteresis and corneal resistance factor after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted LASIK: a prospective fellow eye study. Cont Lens Anterior Eye. 2014 Apr;37(2):77-80.

(38) Dou R, Wang Y, Xu L, Wu D, Wu W, Li X. Comparison of corneal biomechanical characteristics after surface ablation refractive surgery and novel lamellar refractive surgery. Cornea. 2015;34:1441–1446

(39) Iben Bach Pedersen; Sashia Bak-Nielsen; Anders Ivarsen; Jesper Hjortdal. Comparing the Corneal Biomechanical Stability after LASIK, ReLEx FLEx and ReLEx SMILE with Ultra High Speed Camera (Corvis® ST). Investigative Ophthalmology & Visual Science June 2013, Vol.54, 3136.

(40) El-Massry AA, Goweida MB, Shama Ael-S, Elkhawaga MH, Abdalla MF. Contralateral eye comparison between femtosecond small incision intrastromal lenticule extraction at depths of 100 and 160 µm. Cornea. 2015;34:1272–1275

 

Imágenes: Journal Refractive Surgery, Millenialeye.com, William J. Dupps Jr. and Steven E. Wilson The Cole Eye Institute, Zeiss, Oculus

(6/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: ¿Cuántas dioptrías se pueden corregir con láser?

mayo 28th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(6/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: ¿Cuántas dioptrías se pueden corregir con láser?”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado en cada caso, para corregir el defecto refractivo, sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Mi estimado Colega, el Doctor Marcony Santhiago del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Sao Paulo y de la de Río de Janeiro (Brasil) fue quien acuñó el término,  propuso, investigó y determinó consistentemente la asociación entre un alto valor del Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) en la Cirugía Refractiva Láser Corneal y el riesgo de Ectasia. Recientemente, él mismo publicó en la revista Current Opinion of Ophthalmology una Revisión sobre el tema, sumamente interesante, que nos servirá para entender mejor este aspecto. (1)

 

¿QUÉ ES EL PTA (Porcentaje de Tejido Alterado)?

Existe una relación entre el espesor corneal preoperatorio, la profundidad de ablación que se realiza con el láser en el lecho corneal y el grosor del flap en la determinación del cambio biomecánico que se produce tras un procedimiento LASIK. El propio Santhiago (2) probó y validó una nueva métrica, el Porcentaje de Profundidad de Tejido Corneal Alterado o PTA, que describe mejor esta interacción durante la Cirugía Refractiva Láser Corneal y que en concreto para la técnica LASIK se puede definir como:

 

images-1

 

(PTA es el Porcentaje de Tejido Alterado, FT el Grosor del Flap, AD la Profundidad de Ablación y CCT preoperatoria es el Grosor Central de la Córnea).

 
En los estudios que publicó se reveló que el PTA era el predictor más potente del cambio Biomecánico inducido tras LASIK en comparación con la Profundidad de Ablación o el Lecho Estromal Residual (RSB). Estos hallazgos fueron un antecedente sumamente importante para investigar específicamente la relación entre el PTA y la posibilidad de Ectasia Corneal tras Cirugía Refractiva Láser Corneal.

Incluso en aquellos casos en los que se presentan ojos con topografía preoperatoria normal, el PTA presenta la mayor capacidad de predicción para el riesgo de Ectasia Corneal  por encima del RSB (Lecho Residual Estromal) , CCT (Grosor Corneal Central) , Miopía alta, Profundidad de Ablación, o Edad. A través del análisis de la Curva ROC o Curva de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas, encontramos que el PTA era el indicador de riesgo más potente en pacientes con topografía preoperatoria normal, siendo aún más sensible que los valores de corte absoluto de RSB (Lecho Residual Estromal) de 300 o 250 μm. (3) De acuerdo con los estudios realizados por Santhiago, el riesgo de Ectasia Corneal aumenta rápidamente con una PTA > 35% (con una Sensibilidad del 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando es > ó = 40%. (4)

Los ojos con Córneas finas corren mayor riesgo de Ectasia Corneal no sólo porque son la fuente de valores teóricamente bajos de PTA, sino también porque podría ser un signo temprano de Queratocono y siempre debe considerarse con precaución. También debe quedar claro que estos resultados no indican que sea seguro realizar LASIK en ojos con patrones topográficos sospechosos simplemente respetando un límite bajo de PTA. De hecho, estos hallazgos corroboran que incluso signos sutiles de topografía anormal se asocian con Ectasia Corneal después de la eliminación mínima de tejido y por lo tanto no hay límite seguro de PTA en ojos con patrones topográficos sospechosos y de ahí la trascendencia del Preoperatorio en la Cirugía Refractiva Laser Corneal.

outlined blue eye

En la Revisión publicada se hace referencia a que, si la topografía preoperatoria es realmente normal, los límites podrían ser potencialmente mayores tanto en PRK como en ReLEx SMILE debido a sus diferencias estructurales quirúrgicas, ya que no se realiza corte de Flap Corneal, teniendo en cuenta que se debería, no obstante, desaconsejar cualquier cirugía en cualquier ámbito quirúrgico con alta PTA.

 

¿QUÉ INFLUYE MÁS AL PTA, EL ESPESOR DEL FLAP O LA PROFUNDIDAD DE LA ABLACIÓN?

 
La ecuación del PTA tiene componentes igualmente ponderados, el Grosor del Flap y la Profundidad de Ablación que pueden no tener igual importancia (5,6). Debido a que estas variables afectan a la Córnea central de manera similar pero tienen diferencias significativas en su alteración relativa de las fibras corneales periféricas, pueden tener efectos diferentes sobre la integridad Biomecánica. Así el propio Santhiago (7) publicó un estudio donde se investigaba la contribución relativa del Grosor del Flap y la Profundidad de la Ablación a la PTA después de la técnica LASIK, encontrando que el Grosor del Flap tenía un impacto mayor que la Profundidad de Ablación, sin embargo, la creación de Flaps gruesos eran insuficientes para crear Ectasia Corneal a menos que estuvieran asociados con altas profundidades de ablación y, por lo tanto, altos valores de PTA.

Es por tanto la combinación de un corte de un Flap relativamente grueso con una Profundidad de Ablación sustancial, dando lugar a un alto valor de PTA, lo que puede dar lugar al ciclo Biomecánico de descompensación que pudiera traducirse en una Ectasia Corneal, con adelgazamiento progresivo, redistribución de estrés, aumento de curvatura, mayor redistribución del estrés completando el ciclo y llevando al adelgazamiento progresivo.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Santhiago, Marcony R. Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology. Volume 27(4), July 2016, p 311–315

2. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2014; 40:918–928

3. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

4. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percentage tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014; 158:87–95

5. Knox Cartwright NE TJ, Jaycock PD, Marshall J. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg 2012; 28:419–425

6. Winkler M, Chai D, Kriling S, et al. Nonlinear optical macroscopic assessment of 3-D corneal collagen organization and axial biomechanics. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:8818–8827

7. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Randleman JB. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage tissue altered (PTA) in post-LASIK ectasia. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2493–2500

 

Imágenes: , Millenialeye.com

 

(5/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 3

mayo 14th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(5/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 3”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

 

LA PATOGÉNESIS BIOMECÁNICA DE LA ECTASIA CORNEAL

El diagnóstico precoz de la Ectasia Corneal es de primordial importancia en el estudio preoperatorio de la Cirugía Refractiva pues en este tipo de casos existe una contraindicación absoluta para la realización de la Cirugía Refractiva Láser Corneal. El análisis de la topografía o la tomografía utilizando instrumentos de videoqueratografía o de tomografía de coherencia óptica (OCT) puede ayudar a detectar la alteración de la forma de la córnea, como el adelgazamiento y el aumento de curvatura. Sin embargo, estos instrumentos no pueden medir la Estabilidad Biomecánica, que se cree que es el evento iniciador de la patología ectásica, incluso antes de que se produzcan los cambios en la morfología corneal. (1,2) Por esta razón, ha aumentado el interés en desarrollar instrumentos para medir las Propiedades Biomecánicas in vivo de la córnea para ayudar al Diagnóstico de la Ectasia Corneal en una etapa «Biomecánica», cuando la topografía y la tomografía son normales.

Existe una gran cantidad de literatura científica que apoya la observación de que las córneas queratocónicas son significativamente menos rígidas que las córneas normales. (3, 4) Estas observaciones llevaron a la hipótesis sobre la patogénesis Biomecánica de la Ectasia Corneal basado en modelos biomecánicos existentes y en datos clínicos topográficos y tomográficos. (1, 5) La hipótesis, fue apoyada más tarde por los estudios de Scarcelli et al (6) que propusieron que el evento de iniciación en el Queratocono era una reducción focal en las propiedades Biomecánicas que daban como resultado el Adelgazamiento del tejido en esas áreas.

El resultado es que la reducción focal en el módulo tangente genera, con el tiempo, una mayor deformación por la Presión Intraocular (IOP), causando un Adelgazamiento focal con un mayor estrés y una subsiguiente Ectasia Corneal. El aumento de la Curvatura Corneal se asocia como un mecanismo compensatorio, lo que contribuye a una redistribución global del estrés. Esto conduce a un ciclo de descompensación de la Biomecánica, con un continuo adelgazamiento y abombamiento, los cuales redistribuyen el estrés general en la Córnea. Así, podría ser posible diagnosticar la Ectasia Corneal valorando las propiedades Biomecánicas de la Córnea antes de que los cambios resultantes en los perfiles de Espesor y Curvatura se vuelvan evidentes.

Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal

 

LOS EQUIPOS DIAGNÓSTICOS

El primer equipo diagnóstico que apareció con este objetivo fue el ORA (7), que mide el comportamiento corneal durante un proceso de aplanación bidireccional inducido por un chorro de aire y produce estimaciones de la Histéresis Corneal y del Factor de Resistencia Corneal (ORA, por sus siglas en inglés), junto con otros 38 parámetros derivados. (8, 9, 10) La capacidad del ORA para diagnosticar la Ectasia Corneal se probó en varios artículos (11, 12), pero nunca alcanzó el Gold Standard.

El Corvis ST se introdujo posteriormente como un tonómetro de no contacto que monitoriza la respuesta de la Córnea a un pulso de presión de aire utilizando una cámara de velocidad ultra-alta Scheimpflug y utiliza la secuencia de imágenes capturadas para producir estimaciones de la presión intraocular (IOP) y parámetros corneales de respuesta a la deformación.(13)

La pruebas diagnósticas en general pueden dar resultados erróneos de dos formas: no diagnosticando a los pacientes enfermos (falso negativo) o diagnosticando como enfermos a pacientes sanos (falso positivo). Así:

– La Sensibilidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos. Son preferibles pruebas diagnósticas con muy alta Sensibilidad cuando se prefiere obtener falsos positivos en lugar de falsos negativos, es decir, quieres que el número de enfermos sin detectar sea mínimo, como es el caso de las córneas potencialmente ectásicas en los estudios preoperatorios de Cirugía Refractiva.

– La Especificidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

Las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas. La Eficacia se evalúa mediante la cuantificación del Área Bajo la Curva (AUC) de las pruebas diagnósticas. Esta área posee un valor comprendido entre 0,5 y 1, donde 1 representa un valor diagnóstico perfecto y 0,5 es una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica. Es decir, si el Área Bajo la Curva (AUC) para una prueba diagnóstica es 0,8 significa que existe un 80% de probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana escogida al azar. Por esto, siempre se elige la prueba diagnóstica que presente un mayor Área Bajo la Curva (AUC). Puedes ver un vídeo explicativo muy ilustrativo y conciso sobre curvas ROC clickeando aquí.

Cirugía Refractiva y Biomecáinca Corneal

A modo de guía para interpretar las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico se han establecido los siguientes intervalos para los valores de Área Bajo la Curva (AUC):

– Prueba diagnóstica mala: 0.5-0.6

– Prueba diagnóstica regular: 0.6-0.75

– Prueba diagnóstica buena: 0.75-0.9

– Prueba diagnóstica muy buena: 0.9-0.97

– Prueba diagnóstica excelente: 0.97-1

 

CBI: ÍNDICE BIOMECÁNICO CORVIS

En el Journal of Refractive Surgery fue publicado un estudio realizado por el grupo del  Dr. Riccardo Vinciguerra cuyo objetivo era desarrollar un índice biomecánico denominado Índice Biomecánico Corvis (CBI) basado en diferentes parámetros dinámicos de respuesta corneal (DCR) proporcionados por el Corvis ST para diferenciar las córneas normales de las que presentaban Ectasia Corneal. (14)

Este estudio multicéntrico incluyó más de 600 casos de dos continentes diferentes. Se analizaron qué parámetros medidos por Corvis ST eran más útiles para separar las córneas normales de las  ectásicas. Tras la determinación de la combinación óptima de parámetros, se elaboró el Índice Biomecánico Corvis (CBI) y se evaluó su capacidad diagnóstica para distinguir entre ojos normales y ojos con Queratocono, quedando excluidos los queratoconos frustres y los casos subclínicos de las bases de datos para crear el CBI.

401_Image1

El modelo de diagnóstico multivariante creado en el estudio que estamos analizando, mostró una Sensibilidad del 100%, una Especificidad del 98,4% y un valor del Área Bajo la Curva (AUC) de 0,98 siendo la primera vez en la literatura científica que una combinación de parámetros Corvis ST era capaz de proporcionar tal Eficacia para detectar las Córneas Ectásicas.

Una posible crítica del estudio podría ser la decisión de usar el ARTh (un parámetro de progresión paquimétrica), porque ya es un perfil de espesor puro con un buen AUC. Sin embargo la Sensibilidad y Especificidad aumentaron significativamente con la adición de los otros 5 parámetros dinámicos de respuesta corneal (DCR), lo que confirma la importancia de la Biomecánica en la evaluación de ectasia. Además, el ARTh puede considerarse como un parámetro de espesor dentro del análisis multivariado para separar los ojos normales de los queratoconos o un parámetro de corrección para la posible diferencia de grosor entre los pacientes para evaluar correctamente la Biomecánica. Se sabe que muchos parámetros dinámicos de respuesta corneal (DCR) están correlacionados con el grosor. (15, 16)

 

TBI: ÍNDICE TOMOGRÁFICO Y BIOMECÁNICO

La detección de formas subclínicas de enfermedades corneales ectásicas es de suma importancia en Cirugía Refractiva Láser Corneal porque en estos casos existe un alto riesgo de desarrollar ectasia iatrogénica si no son detectados en el estudio preoperatorio.

Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica de la Ectasia Subclínica desarrollando un parámetro combinado, el TBI (Índice Tomográfico Biomecánico), con datos de tomografía corneal del Pentacam HR y la evaluación biomecánica del Corvis ST, el grupo del Dr. Renato Ambrósio Jr. realizó un estudio recientemente publicado en el Journal of Refractive Surgery (17).

Los ojos fueron divididos en 4 grupos:

– El grupo Normal incluyó un ojo seleccionado al azar de pacientes con córneas normales.

– El grupo de Queratocono incluyó un ojo seleccionado al azar de pacientes con queratocono.

– El grupo VAE-E incluyó pacientes con Ectasia muy asimétrica: ojos con topografía normal de pacientes que presentaban ectasia corneal en el otro ojo. Se consideró que los pacientes eran muy asimétricos si se confirmaba el diagnóstico de ectasia en un ojo  (p. ej. , una pajarita asimétrica) y al menos un hallazgo con lámpara de hendidura (p. ej., el signo de Munson, las estrías de Vogt, el anillo de Fleischer, el adelgazamiento apical o el signo de Rizutti) y el otro ojo tenía un mapa de curvatura de la superficie frontal normal.

– El grupo VAE-NT incluyó los otros ojos de pacientes que tenían topografía normal. Los criterios objetivos para considerar la topografía normal se aplicaron rigurosamente para definir los casos de VAE-NT, como el índice de porcentaje de queratocono (KISA%) < 60 y el valor de asimetría inferior-superior (valor IS)  < 1.45. Estos criterios evitan problemas relacionados con la subjetividad y la variabilidad entre examinadores.

OCULUS_Corvis_Pentacam_ESCRS

 

Los Resultados del estudio fueron:

– El valor del Área Bajo la Curva (AUC) del TBI (Índice Tomográfico Biomecánico)  para detectar grupos de ectasia (grupo de Qeratoconos, VAE-E y VAE-NT) fue de 0,996, siendo mayor que el del BAD-D (Belin/Ambrósio Display Deviation) que fue de 0,956 y que el del CBI (Índice Biomecánico Corvis) que fue del 0.936. El valor de corte de TBI de 0,79 proporcionó una Sensibilidad del 100% para detectar ectasia clínica (grupos de queratocono y VAE-E) con una Especificidad del 100%.

– El valor del Área Bajo la Curva (AUC) para TBI, BAD-D y CBI fueron 0.985, 0.839 y 0.822 en el grupo VAE-NT.

– Un valor de corte TBI optimizado de 0,29 proporcionó una Sensibilidad del 90,4% con un 96% de Especificidad en el grupo VAE-NT.

Así El TBI (Índice Tomográfico Biomecánico) proporcionó la mayor precisión diagnóstica para detectar tanto la Ectasia Corneal Clínica como la Subclínica en grado Frustre. 

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Ambrósio R Jr, Dawson DG, Salomão M, Guerra FP, Caiado AL, Roberts CJ. Biomechanics in keratoconus. In: Barbara A, ed. Textbook of Keratoconus: New Insights, 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2012:29–32.

2. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, Yun SH. Biomechanical characterization of keratoconus corneas ex vivo with Brillouin microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:4490–4495. doi:10.1167/iovs.14-14450

3. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980;31:435–441. doi:10.1016/S0014-4835(80)80027-3

4. Anderson K, El-Sheikh A, Newson T. Application of structural analysis to the mechanical behaviour of the cornea. J R Soc Interface. 2004;1:3–15. doi:10.1098/rsif.2004.0002

5. Roberts CJ, Dupps WJ Jr, . Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40:991–998. doi:10.1016/j.jcrs.2014.04.013

6. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, Yun SH. Biomechanical characterization of keratoconus corneas ex vivo with Brillouin microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:4490–4495

7. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg. 2005;31:156–162. doi:10.1016/j.jcrs.2004.10.044

8. Roberts CJ. Concepts and misconceptions in corneal biomechanics. J Cataract Refract Surg. 2014;40:862–869. doi:10.1016/j.jcrs.2014.04.019

9. Mikielewicz M, Kotliar K, Barraquer RI, Michael R. Air-pulse corneal applanation signal curve parameters for the characterisation of keratoconus. Br J Ophthalmol. 2011;95:793–798. doi:10.1136/bjo.2010.188300

10. Hallahan KM, Sinha Roy A, Ambrosio R Jr, Salomao M, Dupps WJ Jr, . Discriminant value of custom Ocular Response Analyzer waveform derivatives in keratoconus. Ophthalmology. 2014;121:459–468. doi:10.1016/j.ophtha.2013.09.013

11. Galletti JG, Pfortner T, Bonthoux FF. Improved keratoconus detection by Ocular Response Analyzer testing after consideration of corneal thickness as a confounding factor. J Refract Surg. 2012;28:202–208. doi:10.3928/1081597X-20120103-03

12. Touboul D, Bénard A, Mahmoud AM, Gallois A, Colin J, Roberts CJ. Early biomechanical keratoconus pattern measured with an ocular response analyzer: curve analysis. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2144–2150. doi:10.1016/j.jcrs.2011.06.029

13. Ambrósio R Jr, Ramos I, Luz A, et al. Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging for assessing corneal biomechanical properties. Rev Bras Oftalmol. 2013;72:99–102

14. Detection of Keratoconus With a New Biomechanical Index. Riccardo Vinciguerra, MD; Renato Ambrósio Jr, MD, PhD; Ahmed Elsheikh, PhD; Cynthia J. Roberts, PhD; Bernardo Lopes, MD; Emanuela Morenghi, PhD; Claudio Azzolini, MD; Paolo Vinciguerra, MD. Journal of Refractive Surgery. December 2016 – Volume 32 · Issue 12: 803-810

15. Huseynova T, Waring GO 4th, Roberts C, Krueger RR, Tomita M. Corneal biomechanics as a function of intraocular pressure and pachymetry by dynamic infrared signal and Scheimpflug imag- ing analysis in normal eyes. Am J Ophthalmol. 2014;157:885- 893.

16. Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg. 2005;31:146-155.

17. Ambrósio, R., Lopes, B. T., Faria-Correia, F., Salomão, M. Q., Bühren, J., Roberts, C. J., Vinciguerra, P. Integration of Scheimpflug-Based Corneal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. Journal of Refractive Surgery, 33(7), 434–443.

 

 

 

Imágenes: The Ophthalmologist, American Refractive Surgery Council, bioestadistica.upc.edu

(4/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

abril 23rd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(4/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

Recientemente han sido publicadas investigaciones donde se encontraron que el Epitelio Corneal se remodela en respuesta a las irregularidades subyacentes del estroma.(1-3) Por lo tanto, el análisis del Epitelio Corneal y del Estroma por separado podría proporcionar información adicional para diagnosticar esas Córneas que presentan una debilidad  que pudiera ser exacerbada con la Cirugía Refractiva, como puede suceder en el Queratocono. (4-7)

Va a ser publicado próximamente en la revista Current Opinion in Ophthalmology una Revisión de la Literatura Científica realizada por el grupo de mi querido y admirado Dr. Renato Ambrosio Jr. sobre el papel que juegan las mediciones del Epitelio Corneal en la Cirugía Refractiva Corneal que trata profundamente este tema y que analizaremos en el actual post de blog. (8)

 

MÉTODOS PARA REALIZAR TOMOGRAFÍA CORNEAL 

ULTRASONOGRAFÍA DE MUY ALTA FRECUENCIA (VHF-US):

El VHF-US consiste en un sistema de ultrasonido de 50-100 MHz que requiere un medio especial para proporcionar exploración de inmersión. Se ha desarrollado un nuevo escáner de ultrasonido digital VHF de tres modos (rectilínea, telecéntrica y sectorial), el Artemis 3. Además de realizar el mapa de Epitelio Corneal y la Biometría, este nuevo sistema puede delinear la cápsula anterior del cristalino, que puede ser beneficioso en el cálculo de la posición efectiva de la lente y mejorar los resultados en la cirugía de catarata (9).

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR (AS-OCT): 

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica sin contacto, por lo que no se realiza con inmersión, que se basa en los principios de la interferometría de baja coherencia.(10) La alta resolución que presentan las imágenes permite una delineación precisa de las Superficies Corneales. Así, la OCT puede proporcionar mapas precisos de paquimetría (grosor de la Córnea) y de espesor del Epitelio Corneal.(11,12) También se ha demostrado que el Queratocono puede ser detectado por un  adelgazamiento corneal anormal y caracterizado por adelgazamiento en el Epitelio Corneal apical.

Existen dos tecnologías posibles de AS-OCT: la Time-Domain OCT (TD-OCT) y la Fourier-Domain OCT (FD-OCT). La diferencia se basa en la velocidad de cómo se construye la imagen que a su vez influye en la resolución de la imagen. Debido a la mayor resolución y menor tiempo de adquisición, FD-OCT puede mostrar más detalles, como la capa de Bowman, la membrana de Descemet y los cambios epiteliales corneales, en comparación con TD-OCT (13), lo que permite identificar la capa de Epitelio Corneal.

La Time-Domain OCT (TD-OCT) fue la primera que se introdujo con el Visante OCT (Carl Zeiss) que a día de hoy está descatalogado. Posteriormente se lanzó la RTVue (Optovue), que ya era Fourier-Domain OCT (FD-OCT). Los sistemas más nuevos Fourier-Domain OCT (FD-OCT), como Avanti OCT (Optovue), el ZEUS (CSO) y el módulo corneal para Cirrus HD 5000 (Carl Zeiss), aumentaron el área corneal analizada de 6 a 9 mm, que es ciertamente una ventaja sobre las versiones anteriores.

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio

 

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE EL EPITELIO CORNEAL

ANATOMÍA BÁSICA

El Epitelio Corneal humano tiene de 5 a 7 capas celulares que se auto-renuevan, para lo cual una renovación completa se produce en aproximadamente en 7 días (14,15). Aparte de servir como una barrera, el Epitelio Corneal, junto con la película lagrimal, representa una interfaz óptica y juega un papel crítico en el poder refractivo del ojo. Así los cambios muy pequeños en el grosor del epitelio corneal pueden causar cambios refractivos significativos.

En las córneas normales, el grosor epitelial central promedio es de 54 micras (15, 16). Existe una buena correlación entre las diferentes tecnologías, si bien las pequeñas diferencias que existen pueden atribuirse al hecho de que las mediciones de AS-OCT incorporan la película lagrimal en la medición, mientras que con las exploraciones VHF-US de inmersión, la película lagrimal no forma parte de la medición. Reinstein et al. También han demostrado un patrón no uniforme de grosor epitelial en las córneas normales que son más gruesas en la zona superior y más delgadas en el área inferior (15, 16). También se documentó la asimetría de grosor comparando áreas nasales y temporales con engrosamiento nasal y adelgazamiento temporal (15, 16).

 

 
REMODELACIÓN EPITELIAL

En 1921, Alfred Vogt declaró que «los defectos del estroma corneal se rellenan con células epiteliales superficiales» en un intento de restaurar una superficie óptica homogénea. Este concepto se ha ampliado y validado posteriormente mediante la caracterización de los cambios del grosor de la córnea después de la cirugía con láser de excimer para procedimientos refractivos.

Por ejemplo, los investigadores encontraron que después de una ablación miope, el epitelio corneal se engrosa en el centro de la córnea y luego progresivamente se hace más fino hacia la periferia, como si el Epitelio Corneal fuera una lente de contacto sobre el estroma y pudiera revertir algunos de los efectos de la ablación (17).  Estudios longitudinales han sugerido que la mayoría de estos cambios epiteliales se producen dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía y que no hay cambios significativos después de 3 meses (18). Naturalmente, los nomogramas de los láseres que son utilizados en Cirugía Refractiva se desarrollaron, con el objetivo de compensar este remodelado epitelial, basado en datos de refracción clínica.

Un hallazgo interesante es que el mismo patrón de los cambios epiteliales encontrados en las ablaciones miópicas también se produjo después de la queratotomía radial, a pesar de la no eliminación de tejido en esta técnica. Esto sugiere que los cambios epiteliales se producen en función de los cambios en la curvatura corneal anterior y no necesariamente relacionados con la eliminación de tejido (19). Otro ejemplo de cómo la curvatura altera el espesor epitelial se evidencia en el Queratocono, ya que estos ojos tienen adelgazamiento epitelial en el área de protrusión del estroma y engrosamiento en las áreas circundantes (20-21).

Por el contrario, después de la ablación hipemetrópica, hay adelgazamiento epitelial sobre la zona en la que el estroma se acentúa con engrosamiento epitelial paracentral que compensa la ablación de tejido estromal en la periferia (23).

La redistribución epitelial también se ha demostrado en pacientes sometidos a ortoqueratología (Orto-K). En estos ojos, el centro del epitelio ha mostrado que se adelgaza, provocando un cambio hipermetrópico para corregir la miopia, lo que confirma el papel del epitelio en el poder refractivo del ojo (24). El remodelado epitelial también se ha demostrado después de la implantación del segmento de anillo intracorneal.

outlined blue eye

 

REMODELACIÓN EPITELIAL: REGLAS DE REINSTEIN 

 
1) El Epitelio Corneal en córneas normales, se ha demostrado que tiene un espesor medio en la zona central de alrededor de 54 micras, con una desviación estándar de 4-5 micras.

2) El Epitelio Corneal se engrosa para llenar las depresiones.

3) El Epitelio Corneal se adelgaza sobre las protuberancias.

4) Regla de Cambio Proporcional: El Epitelio Corneal cambia proporcionalmente a los cambios estromales. Las ablaciones miópicas más altas producen un acentuado engrosamiento epitelial en el área central y un adelgazamiento en la periferia (existe una errata en el paper original en este punto). Y a la inversa, a medida que el queratocono progresa o cuando aumentamos la cantidad de corrección hipermetrópica, el Epitelio Corneal se vuelve más grueso periféricamente y se hace más delgado sobre el área elevada.

5) Regla de la Magnitud del Cambio: La magnitud del cambio epitelial se define por la tasa de cambio de curvatura de la superficie del estroma (23). Este concepto explica por qué las regresiones miopes son más frecuentes tras ablaciones de zonas ópticas pequeñas, donde existe una diferencia más abrupta en la curvatura corneal y por qué la incidencia y la cantidad de regresión disminuyó después de la introducción de nuevos sistemas láser excimer con mayores zonas ópticas y más zonas de transición (25, 26).

6) Límite Epitelial para la Compensación de Irregularidades: Según la Ley de Compensación Epitelial, si una córnea presenta astigmatismo irregular, debe haber epitelio irregular en la superficie, y este epitelio probablemente ha alcanzado su capacidad máxima para compensar esa irregularidad. (27)

 

APLICACIONES DEL EPITELIO CORNEAL EN CIRUGÍA REFRACTIVA

DETECCIÓN RIESGO ECTASIA

Recientemente ha sido publicado en el Journal of Cataract & Refractive Surgery un estudio multicéntrico realizado por el grupo del Dr. Yan Li (28) cuyo objetivo era detectar el Queratocono subclínico analizando los patrones de mapa de grosor corneal, epitelial y estromal con Fourier-Domain OCT (FD-OCT). En este estudio se realizó un análisis de patrones en mapas paquimétricos, epiteliales corneales y espesores estromales en ojos con Queratocono subclínico y en ojos normales para facilitar la detección temprana de Queratocono.El Queratocono es una enfermedad ectásica no inflamatoria caracterizada por el adelgazamiento progresivo y la protrusión apical. El Queratocono no identificado de etapa temprana es el factor de riesgo primario para la Ectasia post-Cirugía Refractiva. En el Queratocono temprano, la protusión focal en el ápex corneal tiende a ser cubierto por un adelgazamiento compensatorio del epitelio corneal.(29,30) Así, detectar el adelgazamiento del Epitelio Corneal focal puede ser una forma más sensible de identificar el Queratocono en una etapa muy temprana.

El término Queratocono Subclínico se refiere a las córneas con un patrón topográfico consistente con el Queratocono temprano pero sin signos clínicos de Queratocono y con Agudeza Visual normal (CDVA 20/20 o mejor). (31, 32) Por otra parte, el término Queratocono Fruste corresponde al ojo topográficamente normal que tiene Queratocono en el ojo compañero. (33)

Los Patrones de Desviación Estándar (PSD) paquimétricos, epiteliales y estromales se calcularon utilizando los mapas de espesor central, epitelial y estromal de 5,0 mm de diámetro. Se generaron Mapas de Patrones de Desviación Estándar (PSD) para evaluar la diferencia entre un mapa patrón individual y el mapa patrón medio de sujetos normales. Los Mapas de Patrones de Desviación Estándar (PSD) fueron diseñados para resaltar patrones de grosor anormal. Los valores de desviación de patrón cero o casi cero indican patrón de grosor normal y se muestran en verde. Los valores de desviación negativa del patrón indican adelgazamiento relativo en comparación con los valores normales y se muestran en azul o púrpura. Los valores positivos de la desviación del patrón indican el engrosamiento relativo y se muestran en amarillo o rojo.

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

 

En este estudio se encontró que el ojo con Queratocono Subclínico promedio mostró un adelgazamiento epitelial inferotemporal y un engrosamiento superonasal. El PSD Epitelial tiene el mejor potencial para ser utilizado para el Diagnóstico del Queratocono pues tuvo el mejor Índice de Correlación (ICC) y la Desviación Estándar (SD) de medidas repetidas fue mejor que el del PSD Paquimétrico.

En el Queratocono Frustre, ojo contralateral topográficamente normal de un paciente con Queratocono unilateral, que podría representar la forma más leve y más temprana del Queratocono, el análisis del patrón del Mapa Epitelial y la variable PSD Epitelial detectó anormalidad en el ojo topográficamente normal. Esto sugiere que el análisis del patrón Epitelial podría tener la capacidad de detectar la anomalía ectásica corneal antes que la topografía.

La Pruebas Diagnósticas en general pueden dar resultados erróneos de dos formas: no diagnosticando a los pacientes enfermos (falso negativo) o diagnosticando como enfermos a pacientes sanos (falso positivo). Así:

– La Sensibilidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos. Son preferibles pruebas diagnósticas con muy alta Sensibilidad cuando se prefiere obtener falsos positivos en lugar de falsos negativos, es decir, quieres que el número de enfermos sin detectar sea mínimo, como es el caso de las córneas potencialmente ectásicas en los estudios preoperatorios de Cirugía Refractiva.

– La Especificidad en una prueba diagnóstica nos indica la capacidad de la prueba para para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

Las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico, son un indicador general de Eficacia de las pruebas diagnósticas. La Eficacia se evalúa mediante la cuantificación del Área Bajo la Curva (AUC) de las pruebas diagnósticas. Esta área posee un valor comprendido entre 0,5 y 1, donde 1 representa un valor diagnóstico perfecto y 0,5 es una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica. Es decir, si el Área Bajo la Curva (AUC) para una prueba diagnóstica es 0,8 significa que existe un 80% de probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana escogida al azar. Por esto, siempre se elige la prueba diagnóstica que presente un mayor Área Bajo la Curva (AUC). Puedes ver un vídeo explicativo muy ilustrativo y conciso sobre curvas ROC clickeando aquí.

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 2

A modo de guía para interpretar las curvas ROC o Curvas de Rendimiento Diagnóstico se han establecido los siguientes intervalos para los valores de Área Bajo la Curva (AUC):

– Prueba diagnóstica mala: 0.5-0.6

– Prueba diagnóstica regular: 0.6-0.75

– Prueba diagnóstica buena: 0.75-0.9

– Prueba diagnóstica muy buena: 0.9-0.97

– Prueba diagnóstica excelente: 0.97-1

 

La variable PSD Epitelial tuvo el mayor poder diagnóstico (AUC = 0,985) en la detección de Queratocono Subclínico. El Epitelio Corneal juega un importante papel suavizante en la reducción de la irregularidad de la superficie estromal anterior en el Queratocono. (28) El Epitelio Corneal se hace más delgado sobre el ápex del cono para reducir la protusión focal.

 

OJO SECO

 
AS-OCT proporciona parámetros objetivos, no invasivos y fiables del menisco lacrimal para el diagnóstico del Ojo Seco. (34) Además, los pacientes con Ojo Seco tienen un grosor corneal y epitelial más delgado, lo que puede ser un parámetro sensible para los candidatos a Cirugía Refractiva. (35)

 

PLANIFICACIÓN PTK

 
La PTK se ha demostrado ser una herramienta valiosa en el tratamiento de corneas irregulares, varias distrofias corneales y opacidades superficiales. (36,37) Medir la profundidad de la opacidad corneal y, en consecuencia, la necesaria profundidad de ablación necesaria para tratar el trastorno ha sido siempre un gran reto para los cirujanos.  Se ha demostrado, que es probable la asociación del tratamiento con un cambio hipermetrópico después de estos procedimientos. (38)

 
Las mediciones precisas obtenidas con dispositivos AS-OCT pueden ser muy útiles para programar la profundidad de la ablación de cirugías terapéuticas en opacidades corneales. (39) Además, los cambios de refracción después de los tratamientos PTK pueden ser aclarados e incluso predecirse mediante la investigación de las diferencias postoperatorias y preoperatorias en el espesor epitelial central y periférico (38). El uso de la AS-OCT proporciona una oportunidad para refinar los procedimientos PTK y representa un instrumento valioso para la personalización de cada caso.

 

 
COMPRENSIÓN POSTOPERATORIA RESULTADOS

Es un hecho bien conocido que las ablaciones hipermétropicas, especialmente las correcciones más altas, tienden a ser menos predecibles que las ablaciones miópicas. (40, 41) Este hallazgo podría explicarse por la respuesta epitelial y la regla de la magnitud del cambio, mediante la cual la magnitud del cambio epitelial se define por la tasa de cambio de curvatura de la superficie estromal. En las ablaciones miópicas, los cambios en la curvatura corneal son graduales a lo largo del diámetro corneal, mientras que en las correcciones hiperópicas, este cambio de curvatura es mucho más abrupto, ya que la ablación tiene que realizarse en un área de menor diámetro. (23) Además, el adelgazamiento epitelial central también actúa aplanando la córnea central, lo que contribuye a la relativa subcorrección en los tratamientos hipermétropicos altos.

El conocimiento del perfil epitelial también puede ser útil para determinar la cantidad de tratamiento hipermetrópico posible para cada córnea específica y para determinar el riesgo de Síndrome Apical. (23) Así,  no se deberían superar las 49-50 dioptrías de curvatura corneal central postoperatoria. (42) No obstante, estudios recientes han demostrado que el espesor epitelial central podría ser un indicador más preciso y útil en el tratamiento hipermetrópico que la curvatura misma, especialmente cuando se investiga la posibilidad de un retratamiento.

 

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Reinstein DZ, Silverman RH, Sutton HFS, Coleman DJ. Very high-frequency ultrasound corneal analysis identifies anatomic correlates of optical complications of lamellar refractive surgery; anatomic diagnosis in lamellar surgery. Ophthalmology. 1999;106:474–482

2. Huang D, Tang M, Shekhar R. Mathematical model of corneal surface smoothing after laser refractive surgery. Am J Ophthalmol. 2003;135:267–278

3. Silverman RH, Urs R, RoyChoudhury A, Archer TJ, Gobbe M, Reinstein DZ. Epithelial remodeling as basis for machine-based identification of keratoconus. [Accessed October 11, 2015];Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 55:1580–1587

4. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25:604–610

5. Kanellopoulos AJ, Aslanides IM, Asimellis G. Correlation between epithelial thickness in normal corneas, untreated ectatic corneas, and ectatic corneas previously treated with CXL; is overall epithelial thickness a very early ectasia prognostic factor? [Accessed October 11, 2015];Clin Ophthalmol. 2012 6:789–800

6. Li Y, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. [Accessed October 11, 2015];Ophthalmology. 2012 119:2425–2433

7. Rocha KM, Perez-Straziota CE, Stulting RD, Randleman JB. SD-OCT analysis of regional epithelial thickness profiles in keratoconus, postoperative corneal ectasia, and normal eyes. J Refract Surg. 2013;29:173–179

8. Salomão MQ1, Hofling-Lima AL, Lopes BT, Canedo AL, Dawson DG, Carneiro-Freitas R, Ambrósio R Jr. Role of the corneal epithelium measurements in keratorefractive surgery. . Curr Opin Ophthalmol. 2017 Apr 8. doi: 10.1097/ICU.0000000000000379

9. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, et al. Repeatability of layered corneal pachymetry with the artemis very high-frequency digital ultrasound arc-scan- ner. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2010; 26:646 – 659

10. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography. Science. 1991;254:1178–1181

11. Li Y, Meisler DM, Tang M, Lu ATH, Thakrar V, Reiser BJ, Huang D. Keratoconus diagnosis with optical coherence tomography pachymetry mapping. Ophthalmology. 2008;115:2159–2166

12. Li Y, Shekhar R, Huang D. Corneal pachymetry mapping with high-speed optical coherence tomography. Ophthalmology. 2006;113:792–799

13. Major JC Jr, Wykoff CC, Mariani AF, et al. Comparison of spectral-domain and time-domain optical coherence tomography in the detection of neovascular age-related macular degeneration activity. Retina (Philadelphia, Pa) 2014; 34:48 – 54

14. Hanna C, O’Brien JE. Cell production and migration in the epithelial layer of the cornea. Arch Ophthalmol (Chicago, IL: 1960) 1960; 64:536 – 539.

15. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, et al. Epithelial thickness in the normal cornea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2008; 24:571 – 581

16. Le Q, Chen Y, Yang Y, Xu J. Measurement of corneal and limbal epithelial & thickness by anterior segment optical coherence tomography and in vivo confocal microscopy. BMC Ophthalmol 2016; 16:163

17. Gauthier CA, Epstein D, Holden BA, et al. Epithelial alterations following photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 1995; 11:113-118.

18. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Change in epithelial thickness profile 24 h and longitudinally for 1 year after myopic LASIK: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2012; 28:195 – 201.

19. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Epithelial thickness up to 26 years after radial keratotomy: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2011; 27:618 – 624

20. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, et al. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with artemis very-high frequency digital ultrasound. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2010; 26:259 – 271.

21. Silverman RH, Urs R, RoyChoudhury A, et al. Combined tomography and epithelial thickness mapping for diagnosis of keratoconus. Eur J Ophthalmol 2017; 27:129 – 134.

23. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M,et al. Epithelial thickness after hyperopic LASIK: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg 2010; 26:555 – 564

24. Nieto-Bona A, Gonzalez-Mesa A, Nieto-Bona MP, et al. Long-term changes in corneal morphology induced by overnight orthokeratology. Curr Eye Res 2011; 36:895 – 904

25. O’Brart DP, Gartry DS, Lohmann CP, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: comparison of 4.00- and 5.00-millimeter ablation zones. J Refract Corneal Surg 1994; 10:87 – 94.

26. O’Brart DP, Corbett MC, Verma S, et al. Effects of ablation diameter, depth, and edge contour on the outcome of photorefractive keratectomy. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 1996; 12:50 – 60

27. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Refractive and topographic errors in topography-guided ablation produced by epithelial compensation predicted by 3D Artemis VHF digital ultrasound stromal and epithelial thickness map- ping. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2012; 28:657 – 663

28. Yan Li, PhD, Winston Chamberlain, MD, PhD, Ou Tan, PhD, Robert Brass, MD, Jack L. Weiss, MD, and David Huang, MD, PhD. Subclinical keratoconus detection by pattern analysis of corneal and epithelial thickness maps with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2016 Feb; 42(2): 284–295

29. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with Artemis very-high frequency digital ultrasound. [Accessed October 13, 2015];J Refract Surg. 2010 26:259–271

30. Sandali O, El Sanharawi M, Temstet C, Hamiche T, Galan A, Ghouali W, Goemaere I, Basli E, Borderie V, Laroche L. Fourier-domain optical coherence tomography imaging in keratoconus; a corneal structural classification. Ophthalmology. 2013;120:2403–2412

31. Bühren J, Kook D, Yoon G, Kohnen T. Detection of subclinical keratoconus by using corneal anterior and posterior surface aberrations and thickness spatial profiles. [Accessed October 13,2015];Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 51:3424–3432

32. Maguire LJ, Lowry JC. Identifying progression of subclinical keratoconus by serial topography analysis. Am J Ophthalmol. 1991;112:41–45

33. Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus [editorial] Br J Ophthalmol. 2009;93:845–847

34. Raj A, Dhasmana R, Nagpal RC. Anterior segment optical coherence tomo- graphy for tear meniscus evaluation and its correlation with other tear variables in healthy individuals. J Clin Diagn Res 2016; 10:; Nc01-04

35. El-Fayoumi D, Youssef MM, Khafagy MM, et al. Assessment of corneal and tear film parameters in rheumatoid arthritis patients using anterior segment spectral domain optical coherence tomography. Ocul Immunol Inflamm 2016; 1 – 7

36. Gaster RN, Ben Margines J, Gaster DN, et al. Comparison of the effect of epithelial removal by transepithelial phototherapeutic keratectomy or manual debridement on cross-linking procedures for progressive keratoconus. J Refract Surg (Thorofare, NJ: 1995) 2016; 32:699 – 704.

37. Yuksel E, Cubuk MO, Eroglu HY, Bilgihan K. Excimer laser phototherapeutic keratectomy in conjunction with mitomycin C in corneal macular and granular dystrophies. Arquivos brasileiros de oftalmologia 2016; 79:69 – 72

38. Cleary C, Li Y, Tang M, et al. Predicting transepithelial phototherapeutic keratectomy outcomes using Fourier domain optical coherence tomography. Cornea 2014; 33:280 – 287

39. Mori H, Miura M, Iwasaki T, et al. Three-dimensional optical coherence tomography-guided phototherapeutic keratectomy for granular corneal dys- trophy. Cornea 2009; 28:944 – 947

40. Desai RU, Jain A, Manche EE. Long-term follow-up of hyperopic laser in situ keratomileusis correction using the Star S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg 2008; 34:232 – 237.

41. Jaycock PD, O’Brart DP, Rajan MS, Marshall J. 5-year follow-up of LASIK for hyperopia. Ophthalmology 2005; 112:191 – 199

42. Varley GA, Huang D, Rapuano CJ, et al. LASIK for hyperopia, hyperopic astigmatism, and mixed astigmatism: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2004; 111:1604 – 1617

 

Imágenes: IOVS, Dovepress, Zeiss, The Eye Health Center

(3/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

abril 2nd, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(3/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1”

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

La caracterización apropiada de las propiedades geométricas de la Córnea es fundamental para entender la susceptibilidad o predisposición de cada Córnea al fracaso Biomecánico (1,2). Esta información sobre la estructura corneal es de gran valor para el cribado preoperatorio antes de la corrección de la visión con láser. Recientemente fue publicado en la revista Journal of Biophotonics un artículo realizado por el grupo de mi querido y admirado Dr. Renato Ambrosio donde analizaba la aplicación de la Tomografía Corneal antes de los procedimientos de cirugía Refractiva Corneal con Láser y que analizaremos extensamente en esta entrega del Blog. (3)

 

TOMOGRAFÍA CORNEAL Scheimpflug: LA BASE DEL ESTUDIO PREOPERATORIO

La palabra Tomografía se deriva del griego tomos, que significa «cortar o seccionar» y graphein, que significa «escribir». En Medicina, el término clásico de Tomografía Computarizada (TAC) se refiere a la técnica radiográfica que implica imaginar una serie de secciones de un órgano sólido interno para producir una imagen tridimensional. Así, la Tomografía Corneal se puede definir como la descripción de las superficies anteriores y posteriores de la Cornea junto con la cartografía de la paquimetría (grosor corneal).

La distinción esencial entre Topografía y Tomografía es que mientras la Topografía es una representación bidimensional de la superficie corneal anterior, la Tomografía es una representación tridimensional de la Cornea y Segmento Anterior Ocular (4). Por lo tanto, un Tomógrafo también puede ser un Topógrafo de la Córnea, pero lo contrario no es necesariamente cierto.

Helmholtz introdujo el concepto de Queratometría en 1856 y, en 1880, el disco de Placido que alterna círculos negros y blancos con una perforación central permitió la evaluación cualitativa en mayor grado que la Queratometría. Cien años más tarde, en los años ochenta, los sistemas basados ​​en la tecnología de disco Plácido permitieron evaluaciones cuantitativas de la superficie corneal. Sin embargo, un Topógrafo de Plácido no proporciona datos sobre la verdadera elevación, ni una reconstrucción tridimensional de la Córnea.

La Tomografía basada en Elevación tiene ventajas sobre los sistemas basados ​​en Plácido, ya que permite medir tanto las superficies corneales anterior como posterior. Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior podrían ser los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). Además, un Mapa Paquimétrico completo puede ser generado a partir de las mediciones de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes tomográficas, pero esto no es posible en la Topografía de Plácido. Sin embargo, el sistema basado en Plácido permite evaluar la película lagrimal, lo que también es relevante para el cribado del Ojo Seco previo a la la Cirugía Refractiva (6).

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

 

 

1) EVALUACIÓN DE LA SUPERFICIE CORNEAL ANTERIOR:

Las anomalías topográficas preoperatorias por patologías ectásicas, como el Queratocono, están consideradas como los factores de riesgo más importantes para la Ectasia Corneal post Cirugía Refractiva (7). Los índices topométricos de la Tomografía Corneal se pueden utilizar para analizar los datos de la superficie anterior de una manera objetiva. El Tomógrafo que utilizamos en nuestra práctica diaria en Qvision, el Pentacam AXL proporciona hasta siete índices: Índice de Varianza Superficial (ISV); Índice de Asimetría Vertical (IVA); Índice de Queratocono (KI); Índice de Queratocono Central (CKI); Índice de Asimetría de Altura (IHA); Indox de Altura Descentrada (IDH); Radio mínimo de Curvatura (Rmin).

Se ha informado que estos índices son precisos para discriminar el Queratocono clínicamente definido de los ojos normales. Faria-Correia et al reportaron valores de Sensibilidad de 90,4% y 89,3%, y valores de Especificidad del 98% y 98,5%, utilizando un corte de > 5 y >0,021 para ISV e IHD, respectivamente (8).

También se ha descrito que los mapas topográficos eran sensibles para detectar las características de la Ectasia incluso antes de la pérdida de la mejor agudeza visual corregida y los hallazgos biomicroscópicos de la lámpara de hendidura (9,10). Sin embargo, ha habido casos de Queratocono en los que las imágenes topográficas parecían normales. Los ejemplos clínicos incluyen los ojos contralaterales con topografías normales en pacientes con Queratoconos altamente asimétricos (11). Debe quedar claro que los Mapas de Superficie Corneal Anterior de los mapas de la Topografía Corneal están incluidos en la Tomografía Corneal moderna.

 

2) MAPAS DE ELEVACIÓN:

Los Mapas de Elevación se calculan típicamente como la diferencia entre la Superficie Corneal examinada (Anterior o Posterior) y una forma de referencia estándar con la que se compara (12). Esta forma de referencia juega un papel crítico en la inspección e interpretación visual de estos Mapas. La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) de 8 mm es útil para el cribado refractivo, ya que permite la identificación visual de formas sutiles de trastornos Ectásicos.

Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior también podría representar los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). La elevación media posterior de la córnea se ha estudiado en un esfuerzo para distinguir las Córneas queratocónicas de las Córneas normales (13). La Elevación Posterior se manifiesta como islas claramente delimitadas, de elevación positiva que representan el área del cambio ectásico. Comúnmente, el área de la Ectasia Posterior coincide con la zona más delgada.

 

2.1) SÍNDROME DE ÁPEX DESPLAZADO:

El Patrón Bowtie Asimétrico clásico puede ser producido por un ojo astigmático completamente normal si el eje de referencia de curvatura no pasa por el ápex corneal (14). Los pacientes con Síndrome de Ápex Desplazado suelen tener paquimetría normal, astigmatismo ortogonal, refracción estable y mejor agudeza visual corregida de 20/20 o mejor (14). Los Mapas de Elevación pueden demostrar que, contrariamente a lo que se ve en las imágenes Topográficas, estos ojos son ojos astigmáticos normales. Muchos casos han sido descritos en la literatura, que se caracterizan por tener un falso diagnóstico de Queratocono basados ​​únicamente en la topografía de Placido y excelentes resultados de Cirugía refractiva (15).

 

2.2) SUPERFICIE DE REFERENCIA MEJORADA:

El clínico suele suponer que la Superficie de Referencia se aproxima a una Córnea normal. El concepto de una Superficie de Referencia Mejorada se usa para diseñar una referencia que se asemeja más a la porción normal de la propia Córnea del paciente, porque esto ampliará aún más cualquier patología existente. La Superficie de Referencia Mejorada se genera usando el mismo diámetro que para el BFS, pero excluye un área correspondiente a la protrusión ectásica. El área de exclusión se define como una zona de 3,5 mm centrada en la porción más delgada de la Córnea. La nueva Superficie de Referencia resultante se aproxima estrechamente a la córnea periférica más normal, mientras se exagera aún más la protrusión cónica. En una Córnea ectásica, el Mapa de Elevación creado será significativamente diferente de la Referencia estándar. Sin embargo, en los ojos normales esta diferencia es mínima (16).

 

3) MAPA PAQUIMÉTRICO:

El Tomógrafo proporciona un mapa de distribución del Grosor Corneal detallado para identificar el verdadero Thinnest Point (Punto con menor grosor corneal), es decir, su ubicación, y el espesor anular que comienza en el Thinnest Point  y que se incrementa concéntricamente hacia la periferia. Se puede generar un Mapa paquimétrico completo a partir de la medición de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes de Scheimpflug.

La medida del Espesor de la Córnea es simplemente la diferencia espacial entre las superficies anteriores y posteriores de la Córnea. El beneficio primario de un Mapa completo de Paquimetría es identificar el verdadero Thinnest Point, que no siempre es el punto del vértice corneal. Más allá de la determinación del valor y localización del Thinnest Point, los valores de datos de Paquimetría sobre toda la Córnea permiten evaluar el perfil de Grosor Corneal, que representa la tasa de cambio de espesor desde el centro hacia la periferia (17).

Los datos de Espesor Corneal se utilizan para construir gráficas de distribución, es decir, gráficos de Perfil Espacial del Espesor Corneal (CTSP) y Aumento de Espesor Corneal Porcentual (PTI). Estos gráficos describen el aumento paquimétrico anular desde el Thinnest Point hacia la periferia y han sido validados estadísticamente para el diagnóstico del Queratocono, con mayor precisión que el Espesor Corneal Central (CCT) de un solo punto (17-19). El Perfil de Espesor proporciona información que permite al clínico diferenciar una Córnea fina normal de una con cambios ectásicos tempranos.
Los Índices de Progresión Paquimétrica (IPP) se calculan para todos los meridianos en todo los 360° de la Córnea, de modo que se puede determinar el Promedio de todos los Meridianos (PPI Ave) y el Meridiano con Incremento Máximo Paquimétrico (PPI Max). Ambos parámetros proporcionan una buena precisión para diagnosticar incluso casos leves de Queratocono (20). La relación entre el Thinnest Point y ambos parámetros, arrojan el Espesor Relacional de Ambrosio (ART Ave y Max). Estos índices, entre los derivados paquimétricos, proporcionan la mejor precisión para la detección del Queratocono. Un corte de 339 μm para el ART-Max resultó en un 100% de Sensibilidad y 95,4% de Especificidad para la detección de Queratocono (21).

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

 

 4) BELIN-AMBROSIO DISPLAY: Susceptibilidad de Ectasia Corneal:

Finalmente se calcula un índice D final (BAD-D) basado en el Análisis de Regresión para maximizar la exactitud y mejorar el corte para detectar la enfermedad ectásica. Un BAD-D con puntuaciones superiores a 2,1 fue un criterio donde se encontró unos valores de Sensibilidad y de Especificidad de 99,59% y 100%, respectivamente para el diagnóstico de Queratocono (21). Para detectar una enfermedad leve o subclínica, se ha informado de que un corte superior a 1,22 proporcionó 93,62% de Sensibilidad en una serie y un corte superior a 1,61 proporcionó 89,2% de Sensibilidad en otra (22).

Aunque el BAD-D fue el predictor más preciso del riesgo de Ectasia, estos datos apoyan la necesidad de integrar otras variables, como la Biomecánica Corneal. En un estudio que obtuvo el Premio al Mejor Papel de Sesión en ASCRS 2015 (23), los datos Tomográficos asociados con los parámetros Biomecánicos aumentaron la Sensibilidad y Especificidad para el diagnóstico del Queratocono subclínico.

Una Fórmula de Regresión que integraba la Edad, el Lecho Estromal Residual tras la Cirugía Refractiva y el BAD-D mostró una mejora significativa en la precisión, lo que condujo al 100% de sensibilidad y 94% de especificidad para el diagnóstico de Queratocono.(24)

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

 

1. R. Ambrosio Jr., A. Luz, B. Lopes, I. Ramos, and M. W. Belin, Enhanced ectasia screening: the need for advanced and objective data. J Refract Surg. 30 (3), 151–152 (2014)

2. R. Ambrosio Jr., I. Ramos, B. Lopes, A. L. C. Canedo, R. Correa, F. Guerra, A. Luz, F. Price, M. Price, S. Schallhor, and M. W. Belin, Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrosio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia. 73(2), 75–80 (2014)

3. Allan Luz, Bernardo Lopes, Marcela Salomão and Renato Ambrosio. Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction.  J. Biophotonics 9, No. 5, 445–453 (2016)

4. R. Ambrosio Jr. and M. W. Belin, Imaging of the cor- nea: topography vs tomography. J Refract Surg. 26(11), 847–849 (2010)

5. S. N. Rao, T. Raviv, P. A. Majmudar, and R. J. Epstein, Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects before refractive corneal surgery. Ophthalmology. 109 (9), 1642–1646 (2002)

6. R. Ambrosio Jr., F. Faria-Correia, I. Ramos, B. F. Val- bon, B. Lopes, D. Jardim, and A. Luz, Enhanced Screening for Ectasia Susceptibility Among Refractive Candidates: The Role of Corneal Tomography and Biomechanics. Current Ophthalmology Reports. 1(1), 28–38 (2013)

7. J. B. Randleman, W. B. Trattler, and R. D. Stulting, Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am J Ophthalmol. 145(5), 813–818 (2008)

8. F. F. Correi, I. Ramos, B. Lopes, M. Q. Salomão, A. Luz, R. O. Correa, M. W. Belin, and R. Ambrosio Jr., Topometric and tomographic indices for the diagnosis of keratoconus. Int J Kerat Ectatic Dis. 2012, 92–99 (2012)

9. L. J. Maguire and W. M. Bourne, Corneal topography of early keratoconus. Am J Ophthalmol. 108(2), 107– 112 (1989)

10. N. Maeda, S. D. Klyce, and Y. Tano, Detection and classification of mild irregular astigmatism in patients with good visual acuity. Surv Ophthalmol. 43(1), 53– 58 (1998)

11. A. Saad and D. Gatinel, Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51(11), 5546–5555 (2010)

12. M. W. Belin and S. S. Khachikian, An introduction to understanding elevation-based topography: how elevation data are displayed a review. Clin Experiment Ophthalmol. 37(1), 14–29 (2009)

13. U. de Sanctis, C. Loiacono, L. Richiardi, D. Turco, B. Mutani, and F. M. Grignolo, Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinical keratoconus. Ophthalmology. 115(9), 1534–1539 (2008)

14. M. W. Belin and S. S. Khachikia. New devices and clinical implications for measuring corneal thickness. Clin Experiment Ophthalmol. 4(8), 729–731 (2006)

15. I. Kremer, Y. Shochot, A. Kaplan, and M. Blumenthal, Three year results of photoastigmatic refractive keratectomy for mild and atypical keratoconus. J Cataract Refract Surg. 24(12), 1581–1588 (1998)

16. M. W. Belin and S. S. Khachikian, Keratoconus/ectasia detection with the Oculus Pentacam: Belin/Ambrsio enhanced ectasia display. Highlights of Ophthal- mology. 35(6) (2007)

17. R. Ambrosio Jr., R. S. Alonso, A. Luz, and L. G. Coca Velarde, Corneal-thickness spatial profile and corneal volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 32(11), 1851–1859 (2006)

18. A. Luz, M. Ursulio, D. Castaneda, and R. Ambrosio Jr. [Corneal thickness progression from the thinnest point to the limbus: study based on a normal and a keratoconus population to create reference values]. Arq Bras Oftalmol. 69(4), 579–583 (2006)

19. R. Ambrosio Jr., Percentage thickness increase and absolute difference from thinnest to describe thickness profile. J Refract Surg. 26(2), 84–86 (2010)

20. R. Ambrosio Jr., A. L. Caiado, F. P. Guerra, R. Lou- zada, A. S. Roy, A. Luz, W. Dupps, and M. W. Belin, Novel pachymetric parameters based on corneal to- mography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 27(10), 753–758 (2011)

21. O. Muftuoglu, O. Ayar, V. Hurmeric, F. Orucoglu, and I. Kilic, Comparison of multimetric D index with keratometric, pachymetric, and posterior elevation parameters in diagnosing subclinical keratoconus in fellow eyes of asymmetric keratoconus patients. J Cat- aract Refract Surg. 41(3), 557–565 (2015)

22. P. R. Ruisenor Vazquez, J. D. Galletti, N. Minguez, M. Delrivo, F. Fuentes Bonthoux, T. Pfortner, and J. G. Galletti, Pentacam Scheimpflug tomography findings in topographically normal patients and subclinical kerato- conus cases. Am J Ophthalmol. 158(1), 32–40 (2014)

23. R. Ambrosio Jr., A. L. Caiado, F. P. Guerra, R. Lou- zada, A. S. Roy, A. Luz, W. Dupps, and M. W. Belin, Novel pachymetric parameters based on corneal to- mography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 27(10), 753–758 (2011)

24. R. Ambrosio Jr., I. Ramos, B. Lopes, A. L. C. Canedo, R. Correa, F. Guerra, A. Luz, F. Price, M. Price, S. Schallhor, and M. W. Belin, Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and resi- dual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia. 73(2), 75–80 (2014)

 

Imágenes:

(2/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Factores de Riesgo

marzo 26th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(2/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Factores de Riesgo”

Como estuvimos viendo en la entrega anterior del blog, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido.

Ya vimos por tanto que es absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea. En la reciente Revisión realizada por mi estimado Colega Santhiago Marcony  del Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (Brasil) y publicado en la revista Clinical Ophthalmology (1), se realiza una profunda Revisión de los Factores de Riesgo que deben ser detectados preoperatoriamente y que pueden llevar a desarrollar una respuesta Biomecánica corneal inestable tras la Cirugía Refractiva.

 

¿Qué es un Factor de Riesgo?

El propósito principal de evaluar el Riesgo no es determinar quién desarrollará o no la Ectasia, sino más bien, sobre la base de análisis científicos rigurosos, determinar qué grupo o grupos de personas presentan una mayor probabilidad de que ocurra el evento. Hay una diferencia significativa entre las definiciones de Prevalencia de Factores de Riesgo en un grupo (que está relacionada con cuántas personas en ese grupo presentan el Factor de Riesgo) y la Influencia de los Factores de Riesgo en ese grupo (que está relacionado con algo que puede ocurrir en grupo al exponerse al Factor de Riesgo). El análisis de la Prevalencia no es suficiente para investigar un Factor de Riesgo. Una herramienta apropiada para investigar la asociación entre un Factor de Riesgo particular y un resultado es el valor de la Relación de Probabilidades u Odds Ratio.

 

¿Cuándo puede ocurrir una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva?

La Ectasia Corneal después de la Cirugía Refractiva Láser Corneal representa una alteración de la integridad Biomecánica y una reducción subsiguiente por debajo del umbral requerido para mantener la forma y la curvatura de la Córnea. (2-5)

Hay principalmente tres situaciones en las que este evento podría ocurrir teóricamente:

1) Cuando a una Córnea que ya está destinada a manifestar Ectasia Corneal primaria (Queratocono) se le realiza una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en pacientes que aún no han desarrollado los primeros signos topo/tomográficos detectables de la enfermedad. (6)

2) Una Córnea preoperatoriamente débil pero clínicamente estable que se somete a una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en ojos que presentan sólo signos sutiles topo/tomográficos de anormalidad, ojos contralaterales de otros con Queratocono franco y ojos que no presentan criterios específicos de Queratocono asociados con alteración de la Biomecánica Corneal que se desvía significativamente de lo que se espera en la población normal y, por lo tanto, deben ser considerados sospechosos.(7,8)

3) Cuando una Córnea normal se debilita por debajo de un umbral de seguridad, creando inestabilidad Biomecánica, lo que podría explicarse por una excesiva ablación de tejido en la Cirugía Refractiva Láser Corneal. (9-12)

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Factores de Riesgo

 

¿Cómo se realiza el Diagnóstico Diferencial entre una Córnea Normal y una Sospechosa?

Las anomalías Corneales y la Ectasia Corneal preexistente son los Factores de Riesgo más importantes para la presentación de una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva. (13,14) Los estudios preoperatorios para realizar un Diagnóstico Diferencial entre la Córnea Normal y sospechosa serán profundamente analizados en las siguientes tres entradas del blog.

 

¿Cuánto tejido corneal puede ser ablacionado en la Cirugía Refractiva?

En la Cirugía Refractiva, el objetivo es corregir el estado refractivo ocular mediante la modificación de la forma corneal, lo que se logra mediante la eliminación de tejido. Existe una relación integrada entre el Espesor Corneal Preoperatorio, la Profundidad de Ablación  y el Grosor del Flap, que se realiza en LASIK, en la determinación de la cantidad relativa de cambio Biomecánico que se ha producido después de un procedimiento de Cirugía Refractiva. El propio Santhiago et al acuñaron el término Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) (11) y aportaron Evidencia de que un valor alto de PTA, especialmente > 40%, es un factor relevante en el desarrollo de la Ectasia post-LASIK en ojos con topografía corneal normal preoperatoria y, por tanto, el PTA debe tenerse en cuenta como un parámetro de selección para candidatos de Cirugía Refractiva. Según los estudios realizados por Santhiago et al, el riesgo de Ectasia aumenta rápidamente con un valor de PTA> 35% (con una Sensibilidad 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando ≥ 40%. (9-11)

Dado que la resistencia a la tracción cohesiva no es uniforme en todo el estroma corneal central y la tercera parte anterior del estroma corneal tiene una resistencia a la tracción cohesiva significativamente mayor, la eliminación de esta parte relevante del estroma puede inducir el debilitamiento corneal en proporciones crecientes. (15, 16, 17) Este aspecto será ampliamente analizado en otra entrada del Blog.

 

Espesor Corneal preoperatorio bajo

El Espesor Corneal preoperatorio bajo también se ha encontrado que es un predictor de la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva, ya que las córneas delgadas, aunque con menos frecuencia, podrían estar dentro del rango de normalidad. (18) Dado que las córneas queratocónicas son más finas que las córneas normales, (19-22) aquellas con espesor corneal preoperatorio bajo pueden representar un signo de enfermedad. Sin embargo, aunque parece haber córneas verdaderamente delgadas sin signos detectables de enfermedad, la mayoría de los casos ya presentan signos topográficos o tomográficos de Queratocono.

Existen estudios (23-25) que investigaron la seguridad del LASIK en córneas delgadas que también presentaron topografía normal y valores bajos de PTA y estaban muy probablemente dentro de los límites de seguridad. Sin embargo, debe estimarse que cualquier ojo con Grosor Corneal Central (CCT)  <480 micras debe ser considerado sospechoso, debido a la prevalencia de Queratocono en este grupo.

Los mapas de paquimetría, el punto más delgado y los perfiles de espesor también han sido demostrados que son herramientas útiles en la diferenciación de ojos normales y de Queratocono. Ambrósio et al (26,27) han reportado una progresión significativamente más rápida del espesor estromal absoluto desde el punto más delgado hasta la periferia en los ojos con Queratocono en comparación con el de la población normal. Reinstein et al (20,21) también han mostrado un adelgazamiento localizado del epitelio corneal en el centro con un patrón de «donut» epitelial y que la diferencia entre los epitelios más finos y gruesos puede ser una herramienta útil para detectar etapas tempranas de Queratocono y controlar su Progresión en el tiempo.

 

Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Factores de Riesgo

 

Miopía alta

La situación con la Miopía alta es similar a la de las Córneas delgadas, ya que ambas son más prevalentes entre los ojos con Queratocono (6) y cuando están verdaderamente asociadas con la enfermedad, comúnmente se presentan junto con claros signos de anomalías topográficas o tomográficas. Aunque en estudios recientes, los ojos en los que se produjeron Ectasias fueron significativamente más miopes que los controles (13,14), se ha demostrado recientemente que la prevalencia aislada de Miopía alta dentro del rango de alto riesgo (> 8 dioptrías) en ojos con topografía normal es significativamente menor.(9)

 

Otros Factores de Riesgo

Aunque no hay estudios para validar científicamente la relación entre la historia del Frotamiento Ocular y el trauma crónico y la progresión de la Ectasia, debe evitarse. Además del posible deslizamiento traumático entre las fibrillas de colágeno, la explicación principal está probablemente relacionada con el reclutamiento de células inflamatorias, la actividad enzimática bajo una temperatura más alta y el aumento de la presión intraocular. El frotamiento ocular representa una experiencia diferente en cada individuo, lo que significa una frecuencia diferente y una presión diferente sobre la córnea, lo que hace que sea difícil determinar su impacto real en las córneas con una variedad de estados biomecánicos intrínsecos. La posible asociación entre el Queratocono y la enfermedad atópica es también un sesgo potencial de esta relación.

Las Refracciones inestables y Agudezas Visuales mejor corregidas subóptimas y una historia familiar de Queratocono también pueden ser signos de advertencia de trastornos ectásicos no detectados, aumentando el riesgo de Ectasia corneal después de la Cirugía Refractiva y, por lo tanto, deberían considerarse especialmente en candidatos límite. (6)

Un conocimiento extenso sobre todos estos Riesgos es imperativo para tomar la mejor decisión para cada Paciente, lo que en última instancia hace que la Cirugía sea más Segura.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Ectasia risk factors in refractive surgery. Marcony R Santhiago, Natalia T Giacomin, David Smadja and Samir J Bechara. Clin Ophthalmol. 2016; 10: 713–720

2. Dawson DG, Randleman JB, Grossniklaus HE. Corneal ectasia after excimer laser keratorefractive surgery: histopathology, ultrastructure, and pathophysiology. Ophthalmology. 2008;115:2181–2191

3. Roy AS, Dupps WJ., Jr Effects of altered corneal stiffness on native and postoperative LASIK corneal biomechanical behavior: a whole-eye finite element analysis. J Refract Surg. 2009;25:875–887

4. Roberts CJ, Dupps WJ., Jr Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40:991–998

5. Dupps WJ, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006;83(4):709–720

6. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28(4):293–322

7. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of percent tissue altered on ectasia after LASIK in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. 2015;31:258–265

8. Smadja D, Touboul D, Cohen A, et al. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classification. Am J Ophthalmol. 2013;156:237–246

9. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87–95

10. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Randleman JB. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage of tissue altered in ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2493–2500

11. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014;40:918–928

12. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO., 4th Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25:270–274

13. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2003;110:267–275

14. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37–50

15. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24:85–89

16. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454–460

17. Scarcelli G, Kling S, Quijano E, Pineda R, Marcos S, Yun SH. Brillouin microscopy of collagen crosslinking: noncontact depth-dependent analysis of corneal elastic modulus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:1418–1425

18. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44:367–408

19. Schlatter B, Beck M, Frueh BE, Tappeiner C, Zinkernagel M. Evaluation of scleral and corneal thickness in keratoconus patients. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):1073–1080

20. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial thickness in the normal cornea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2008;24:571–581

21. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25:604–610

22. Li YTO, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. Ophthalmology

23. Djodeyre MR, Ortega-Usobiaga J, Beltran J, Baviera J. Long-term comparison of laser in situ keratomileusis versus laser surface ablation in corneas thinner than 470 μm. J Cataract Refract Surg. 2012;38(6):1034–1042

24. Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, et al. Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(2):181–185

25. Tomita M, Watabe M, Mita M, Waring GO. Long-term observation and evaluation of femtosecond laser-assisted thin-flap laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas but normal topography. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):239–250

26. Ambrósio R, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851–1859

27. Ambrósio R, Caiado AL, Guerra FP, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753–758

 

Imágenes: Salud Visual, ICR

(1/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Conceptos Generales de Biomecánica Corneal

marzo 19th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(1/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: Conceptos Generales de Biomecánica Corneal”

Una de las principales funciones de la Córnea además de la transmisión de la luz hacia la retina, es la de ser soporte estructural para contener la presión intraocular sin alterar su forma. De hecho, cualquier alteración estructural de la Córnea podría  afectar la función primaria de enfocar la luz para generar la visión. En la Cirugía Refractiva, el objetivo es corregir el estado refractivo ocular mediante la modificación de la forma corneal, lo que se logra mediante la eliminación de tejido.

La respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea. En la reciente Revisión realizada por una de las Científicas más altamente cualificadas a nivel mundial sobre Biomecánica Corneal, la Dra. Cynthia Roberts y publicada en la revista Current Opinion in Ophthalmology (1) se realiza un profundo análisis sobre el tema que iremos desgranando.

 

BIOMECÁNICA CORNEAL

La Córnea está compuesta por cientos de láminas con una orientación predominante en las direcciones vertical y horizontal (2). La fuerza de la Córnea es dependiente de la profundidad de la misma y es la tercera parte anterior corneal la que tiene mayor resistencia a la tracción (3) y, por consiguiente, la mayor densidad de fibras interlamelares de enlace de colágeno,también llamadas enlaces cruzados (4,5) y entrelazamiento lamelar (6,7). La Córnea soporta la presión intraocular (IOP) y por lo tanto las capas lamelares están bajo tensión en el estado preoperatorio. Una vez que la Córnea es incidida por el láser, la tensión en las capas lamelares puede verse reducida. Esto es consistente con los estudios que informan de que los cortes verticales que transectan las láminas tienen un impacto biomecánico mayor que los cortes delaminados que separan las capas laminares (8) y que cuanto mayor es la profundidad del corte vertical, mayor es la respuesta biomecánica (8).

La pérdida de la tensión laminar conduce a una resistencia reducida a la imbibición de fluido en estas capas, con un aumento del grosor de la córnea que resulta de una redistribución del fluido hacia las regiones de baja resistencia. Las fibras microestructurales que atraviesan las láminas de colágeno corneal (reticulaciones) tienen distribución preferencial en la periferia (5). A medida que la Córnea periférica se expande, una fuerza periférica exterior se transmite a las capas intactas subyacentes, lo que genera aplanamiento corneal central (9,10,11), que se potencia en una córnea más rígida (12).  Se ha reportado evidencia clínica de engrosamiento periférico después del LASIK mediante ultrasonografía digital de muy alta frecuencia (13).

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

RESPUESTA BIOMECÁNICA EN CIRUGÍA REFRACTIVA

En un procedimiento para corregir miopía, el objetivo es aplanar la superficie anterior y la respuesta Biomecánica potencia este aplanamiento. El aplanamiento central se acopla con el encurvamiento periférico ya que toda la córnea responde a la alteración estructural. Sin embargo, en un procedimiento para corregir la hipermetropía, el objetivo es aumentar la curvatura de la córnea central y la respuesta Biomecánica es diferente. Cuanto más tejido se extrae en la región paracentral en un intento de aumentar la curvatura, mayor es el aplanamiento central. Por lo tanto, tejido adicional debe ser ablacionado para superar esta respuesta.

Las aberraciones corneales esféricas, son también son inducidas como respuesta al encurvamiento periférico Biomecánico. Aunque se había informado que la aberración esférica era el resultado de la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debido al ángulo de incidencia generado por la curvatura corneal (14), se ha demostrado en estudios en los que se estudiaban ojos contralaterales, que el ojo tratado con láser con una mayor zona de transición tenía menos inducción de aberración esférica que el otro ojo tratado con láser que tenía una zona de transición más pequeña (15). Ambos ojos tenían la misma forma preoperatoriamente y por lo tanto la pérdida de eficiencia de ablación en la periferia debería ser igual. Sin embargo, el ojo con la zona de transición más grande todavía tenía una inducción significativamente menor de aberración esférica. Esto es debido a una región periférica más pequeña intacta en el ojo con la zona de ablación más grande (zona óptica más zona de transición) y es la zona periférica la que impulsa la respuesta biomecánica. Una conclusión general de este estudio es que la zona de transición no es neutra sino que ejerce un efecto.

Muchos estudios han confirmado que la creación del flap corneal en el procedimiento LASIK provoca una respuesta biomecánica que como consecuencia aplana la córnea central (16,17,18). La única aberración en común cuando se compara el flap corneal LASIK creado con microqueratomo y con láser de femtosegundo (Femto-LASIK)  es un ligero cambio hipermetrópico, que es consistente con el aplanamiento corneal central (19).

El procedimiento ReLEx SMILE utiliza un láser femtosegundo para realizar un lentículo intrastromal. Este lentículo se puede extraer por una microincisión de 2mm que el propio láser realiza, preservando la integridad de la región anterior de la córnea, que está asociada con la mayor resistencia. Por lo tanto, según la autora propone en la Revisión, minimiza la respuesta Biomecánica ya que la mayoría de las lamelas anteriores permanecen intactas. Esto ha sido demostrado teóricamente (20, 21) y clínicamente en que los nomogramas necesitan muy poco ajuste para lograr la corrección deseada (22, 23, 24). En posteriores entradas del Blog de la actual serie analizaremos en mayor profundidad los estudios realizados en clínica con las medidas biomecánicas que pueden aportarnos los equipos diagnósticos con los que contamos en la actualidad.

 

 Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal: Conceptos Generales Biomecánica Corneal

 

Se ha predicho que el debilitamiento biomecánico focal precede a los cambios en la curvatura y el grosor que se detectan con la tomografía en la Ectasia Corneal Primaria (Queratocono) (25, 26, 27). Potencialmente, un esquema biomecánico de detección tendría mayor posibilidad de detección temprana. Recientemente se ha confirmado que el Queratocono se caracteriza por un debilitamiento focal y que las áreas removidas de la región de la enfermedad tienen propiedades biomecánicas normales dentro de la misma Córnea queratocónica (28,29). El riesgo de Ectasia no es sólo un problema unidimensional del espesor residual del lecho estromal ya que la concentración de estrés es una función tanto del espesor como de la curvatura, con regiones más delgadas y más planas que tienen el mayor estrés. En el Queratocono, la tensión más alta no está en la región del cono, sino en la región más plana lejos del cono (30). Este concepto se demuestra en un estudio de una serie de córneas ultra-finas tras una ablación uniforme para corregir irregularidades corneales (31). El espesor total de la Córnea llegó a ser de 264 micras al año postoperatorio. Después de 5 años de seguimiento en más de 30 pacientes, todos se mantuvieron estables. La clave era una reducción uniforme del espesor en una amplia zona de ablación de 10 mm, lo que evitaba la concentración de esfuerzos.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

 

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1.Roberts, Cynthia J.Importance of accurately assessing biomechanics of the cornea. Current Opinion in Ophthalmology. Número: Volume 27(4), July 2016, p 285–291

2. Aghamohammadzadeh H, Newton RH, Meek KM. X-ray scattering used to map the preferred collagen orientation in the human cornea and limbus. Structure 2004; 12:249–256

3. Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Biomechanical and wound healing characteristics of corneas after excimer laser keratorefractive surgery: is there a difference between advanced surface ablation and sub-Bowman’s keratomileusis? J Refract Surg 2008; 24:S90–S96

4. Komai Y, Ushiki T. The three-dimensional organization of collagen fibrils in the human cornea and sclera. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:2244–2258

5. Polack FM. Morphology of the cornea. I. Study with silver stains. Am J Ophthalmol 1961; 51:1051–1056

6. Morishige N, Wahlert AJ, Kenney MC, et al. Second-harmonic imaging microscopy of normal human and keratoconus cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:1087–1094

7. Winkler M, Shoa G, Xie Y, et al. Three-dimensional distribution of transverse collagen fibers in the anterior human corneal stroma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54:7293–7301

8. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD, Marshall J. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg 2012; 28:419–425

9. Dupps WJ Jr, Roberts C. Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy. J Refract Surg 2001; 17:658–669

10. Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res 2006; 83:709–720

11. Ruberti JW, Roy AS, Roberts CJ. Corneal biomechanics and biomaterials. Annu Rev Biomed Eng 2011; 13:269–295

12. Roy AS, Dupps WJ. Effects of altered corneal stiffness on native and postoperative LASIK corneal biomechanical behavior: a whole-eye finite element analysis. J Refract Surg 2009; 25:875–887

13. Reinstein DZ, Silverman RH, Raevsky T, et al. Arc-scanning very high-frequency digital ultrasound for 3D pachymetric mapping of the corneal epithelium and stroma in laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2000; 16:414–430

14. Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

15. Twa MD, Lembach RG, Bullimore MA, Roberts C. A prospective randomized clinical trial of laser in-situ keratomileusis with two different lasers. Am J Ophthalmol 2005; 140:173–183

16. Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1737–1741

17. Guell JL, Velasco F, Roberts C, et al. Corneal flap thickness and topography changes induced by flap creation during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:115–119

18. Potgieter FJ, Roberts C, Cox IG, et al. Prediction of flap response. J Cataract Refract Surg 2005; 31:106–114

19. Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105

20. Roy AS, Dupps JR, Cynthia WJ, Roberts J. Comparison of biomechanical Effects of Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Laser in situ Keratomileusis (LASIK): a finite element analysis study. J Cataract Refract Surg 2014; 40:971–980. [Context Link]

21. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013; 29:454–460

22. Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Three-Year results of small incision lenticule extraction for high myopia: refractive outcomes and aberrations. J Refract Surg 2015; 31:719–724.

23. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014; 16:3

24. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. To analyze spherical aberration induction in matched myopic small incision lenticule extraction (SMILE) and sub-bowman’s femtosecond flap LASIK and correlate this to comparative relative postoperative corneal tensile strength. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55:2136

25. Roberts CJ, Dupps JRWJ. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg 2014; 40:991–998. Texto Completo BV-SSPA Texto Completo Enlaces Bibliograficos [Context Link]

26. Roberts CJ. Ertan A, Colin J. ‘Biomechanics of INTACS in Keratoconus’. Chapter 10. Intracorneal ring segments and alternative treatments for corneal ectatic diseases. Ankara Turkey: Kudret Eye Hospital; 2007. 157–166. [Context Link]

27. Roberts CJ. Barbara A. ‘Biomechanics in Keratoconus’. Textbook of keratoconus: new insights 1st edNew Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2012. 29–32

28. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, et al. ‘In vivo biomechanical mapping of normal and keratoconus corneas’. JAMA Ophthalmol 2015; 133:480–482

29. Scarcelli G, Besner S, Pineda R, Yun SH. Biomechanical characterization of keratoconus corneas ex vivo with Brillouin microscopy. IOVS 2014; 55:4490–4495

30. Ambrósio R, Roberts CJ, Guerra F, Mahmoud F. Corneal stress concentration method: novel parameter based on tomographic (thickness and elevation) data. Barcelona, Spain: XXVII Congress of the ESCRS; 2009

31. Vinciguerra P, Torres-Munoz MI, Camesasca FI, et al. Long-term follow up of ultrathin corneas after surface retreatment with phototherapeutic keratectomy. J Cataract Refract Surg 2005; 31:82–87

 

 

Imágenes: William J. Dupps Jr. and Steven E. Wilson The Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic; www.zeiss.com

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

marzo 5th, 2017 Posted by Cirugía Refractiva, General, SMILE (WEB) 0 comments on “(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE”

Los síntomas del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS), que es la denominación actual de la anterior Enfermedad de Ojo Seco, incluyen sensaciones de incomodidad tales como irritación, sensación de quemazón y de cuerpo extraño, así como quejas de epífora y fluctuaciones en la visión.

 

CAUSAS DEL OJO SECO EN CIRUGÍA REFRACTIVA

El Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva puede tener como causa los cambios inducidos quirúrgicamente a la Superficie Ocular. Se han implicado múltiples causas aunque la denervación sensitiva, causada por la transección del plexo nervioso sub-basal, probablemente juega el papel más importante en el desarrollo del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva. (1) La Córnea es uno de los tejidos más densamente inervados en el cuerpo y varios estudios han demostrado la correlación entre el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco postCirugía Refractiva y la alteración de los nervios corneales. (1,2)

En el LASIK, los nervios subepiteliales son transeccionados al realizar el flap, mientras que en la PRK, las terminaciones nerviosas que alcanzan el epitelio basal son ablacionadas. En la PRK, dado que el nivel de transección es más anterior, la sensibilidad corneal está menos afectada y los nervios corneales recuperan la función más pronto. (3-5)

La técnica ReLEx SMILE es un procedimiento refractivo láser en el que no se realiza flap corneal sino que se crea un lentículo corneal intrastromal entre dos planos de fotodisrupción y se elimina mecánicamente a través de una incisión de 2mm que el propio láser de femtosegundo realiza (6), que es de menor longitud que el flap estándar de LASIK que vendría a ser de una longitud de arco de unos 20mm.

z7g0120551450003

 

ASPECTO RELACIONADOS CON LA TÉCNICA LASIK

Debido a que en el LASIK los nervios corneales se transeccionan durante la creación del flap y la ablación del estroma, el espesor del flap y la profundidad de la ablación han sido considerados como dos factores de riesgo de ojo seco asociado con LASIK. (7,8) Realizar un flap más fino provocaría una menor afectación de los nervios corneales y posiblemente una mejora de la sensibilidad corneal y la velocidad del parpadeo, que disminuirían la gravedad y la duración del Ojo Seco post-operatorio. (9) Sin embargo, evaluando a los pacientes con epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK y la necesidad de tratamiento tópico con ciclosporina A, Salomao et al (10) no encontraron correlación entre el grosor del flap o la profundidad de ablación y la incidencia de Ojo Seco. Otros estudios recientes encontraron que la profundidad de la ablación se correlacionó significativamente con el menisco lagrimal o la densidad de los nervios corneales sólo en una etapa temprana después de la cirugía. También sugirieron que otros factores, como la densidad de células caliciformes, podrían tener más influencia en el Ojo Seco post-LASIK en una etapa posterior. (11,12)

La posición de la bisagra en el LASIK se ha considerado como otro posible factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio, ya que se creía que la mayoría de los nervios corneales entraban en el estroma en los meridianos horizontales. (13) Estudios previos encontraron que la bisagra nasal en el flap se asoció con una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal y menos presencia de Ojo Seco. (14-16) Sin embargo, muchos estudios recientes (17-19) sugirieron que la posición de la bisagra no tiene ningún efecto significativo sobre la sensibilidad corneal o el Ojo Seco en el LASIK asistido por láser de femtosegundo. Feng et al (20) realizaron un Meta-análisis sobre el tema y sugirieron que la ubicación de la bisagra puede tener un efecto sobre la sensibilidad corneal y el Ojo Seco sólo en la etapa temprana después del LASIK.

El efecto de los diferentes métodos de creación del flap corneal en el Ojo Seco asociado con LASIK es controvertido. El microqueratomo se consideraba tradicionalmente como un factor de riesgo del Ojo Seco postoperatorio. En teoría, el láser de femtosegundo crea un flap más regular, predecible y preciso, lo que causa menor invasión a las fibras nerviosas del estroma anterior. (21,22) Salomao el al (10) encontraron que los ojos con flaps creados con láser de femtosegundo (Femto-LASIK) tenían una menor incidencia de Ojo Seco asociado al LASIK. Lim et al (23) sugirieron que el láser femtosegundo (Femto-LASIK) tuvo una recuperación más rápida de la sensibilidad corneal en comparación con el microqueratomo. Sin embargo, un estudio (24) encontró que la reducción en la densidad de las células caliciformes fue mayor después del láser de femtosegundo que después del microqueratomo, lo que probablemente se debió al período medio que el anillo de succión ejerció presión sobre la conjuntiva siendo más larga en el grupo de láser de femtosegundo. Algunos estudios compararon los flaps corneales creados con el microqueratomo y el láser de femtosegundo usando microscopía confocal y encontraron que la morfología de la interfase o la densidad del plexo nervioso sub-basal no difirió entre los dos métodos. (25,26) Estudios recientes sugirieron que no había ninguna diferencia significativa en los síntomas del Ojo Seco, la sensibilidad corneal o los parámetros del menisco lagrimal entre el láser de femtosegundo (Femto-LASIK) y el microqueratomo. (27,28) Por lo tanto, el láser de femtosegundo podría no inducir una menor incidencia o menor severidad del Ojo Seco después de LASIK comparado con el microqueratomo.

 

PRK vs LASIK

La incidencia de síntomas de Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco después de PRK es similar a la de LASIK, excepto en el período hiperagudo postoperatorio. Inmediatamente después de la PRK, los pacientes experimentan una mayor molestia en la Superficie Ocular a medida que el epitelio va cicatrizando. (29) Con el tiempo, los síntomas del Ojo Seco se resuelven a una velocidad comparable a los pacientes post-LASIK. Stephenson et al mostraron que sólo el 20% de los pacientes post-PRK se quejó de Ojo Seco en el período de 3 a 6 meses (29) y en un estudio a largo plazo, sólo el 3% de los pacientes tenían síntomas de Ojo Seco a los 12 años de la intervención. (30)

En los estudios de comparación directa entre PRK y LASIK, ni los estudios prospectivos (31) ni retrospectivos (32,33) mostraron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas postoperatorios de Ojo Seco. Cuando se compararon los signos clínicos del Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS) o Enfermedad de Ojo Seco en una comparación prospectiva directa de 36 ojos PRK y 39 ojos LASIK, los valores de Schirmer y TBUT fueron significativamente más bajos en los pacientes post-LASIK a los 3 meses en comparación con los pacientes posteriores a PRK. En otro gran estudio que examinó los efectos de la Cirugía Refractiva realizada en los miembros del Ejército USA, Sólo el 0,04% (8 de 20.745) de los pacientes post PRK y el 0,25% (21 de 8.528 ) de los pacientes post-LASIK tenían síntomas de Ojo Seco lo suficientemente severos como para requerir la colocación de tapones puntales. (34) Así, aunque se ha demostrado que ocurren cambios significativos en los signos y síntomas de la enfermedad de Ojo Seco en pacientes post-LASIK y post-PRK, las diferencias son mínimas en la incidencia entre ambas cirugías.

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

 

LASIK vs ReLEx SMILE

Recientemente ha sido publicado un Meta-análisis en la revista Cornea realizado por Kobashi et al (35) sobre el Ojo Seco en Femto-LASIK vs ReLEx SMILE. Éste es el primer estudio publicado para comparar los resultados de la superficie ocular y del plexo nervioso sub-basal corneal entre las técnicas ReLEx SMILE y Femto-LASIK usando Meta-análisis basado en ensayos prospectivos. El Meta-análisis de Shen et al (36) en 2016 incluyó estudios retrospectivos. No centraron su análisis en ensayos prospectivos, que podrían proporcionar la mejor evidencia con respecto a la comparación entre ambos procedimientos.

Los datos de la prueba de Schirmer fueron reportados por 4 de los 5 estudios. La prueba de Schirmer sin anestesia no mostró diferencias significativas entre los grupos de ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Se ha demostrado que la prueba de Schirmer produce resultados con más variabilidad y menos repetibilidad. (37) Por lo tanto, los autores proponen que la prueba de Schirmer no necesariamente debiera ser un parámetro valioso para evaluar el Ojo Seco después de la cirugía.

Los datos TBUT también fueron reportados por 4 de los 5 estudios. Los valores del grupo de ReLEx SMILE excedieron significativamente los del grupo Femto-LASIK. A los 6 meses después de la cirugía, no se encontró diferencia significativa en el valor de TBUT entre los grupos. Sin embargo, el grupo ReLEx SMILE mostró mejores resultados que el grupo Femto-LASIK (p = 0,05). El Ojo Seco inducido por LASIK depende principalmente, pero no exclusivamente, de la disección de los nervios subbasales debido a la realización del flap. Los nervios subbasales de la córnea juegan un papel crucial en la regeneración del epitelio corneal.(38)

Los datos de OSDI también fueron informados por 2 de los 5 estudios. El Meta-análisis mostró que en la visita postoperatoria de 6 meses, las puntuaciones OSDI del grupo ReLEx SMILE fueron significativamente mejores que las del grupo Femto-LASIK, lo que indica la superioridad de ReLExSMILE sobre Femto-LASIK en un menor riesgo de síntomas de Ojo Seco.

Los datos de osmolaridad lagrimal fueron reportados por 2 de los 5 estudios. La osmolaridad lagrimal no mostró diferencias significativas entre los grupos ReLEx SMILE y Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Denoyer et al (39) informaron que 1 y 6 meses después de la cirugía, la osmolaridad lagrimal estaba significativamente alterada en el grupo Femto-LASIK en comparación con el grupo ReLEx SMILE. En contraste, Demirok et al (40) no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos después de la cirugía. Por lo tanto, el papel exacto de la osmolaridad postoperatoria entre ambos procedimientos es controvertido.

Los datos de sensibilidad corneal también fueron informados por 3 de los 5 estudios. La sensibilidad corneal central media del grupo ReLEx SMILE fue mayor que la del grupo Femto-LASIK al 1 y 6 meses después de la cirugía. Este resultado indica que el deterioro de la sensibilidad corneal fue mayor después de Femto-LASIK que después de ReLEx SMILE.

(3/3) Cirugía Refractiva y Ojo Seco: PRK vs LASIK vs ReLEx SMILE

Los datos de la densidad del nervio subbasal de la córnea también fueron reportados por 2 de los 5 estudios. El presente Meta-análisis demostró que la densidad del nervio subbasal era significativamente mayor en los ojos tratados con ReLEx SMILE que en los ojos tratados con Femto-LASIK 1 mes después de la operación. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas 6 meses después de la cirugía. ReLEx SMILE requiere sólo una incisión vertical de 2 mm sin la creación de flap, mientras que LASIK sí la requiere. Los nervios corneales entran desde la esclerótica hasta el estroma en la periferia de la córnea y forman un plexo del nervio subepitelial debajo de la membrana de Bowman, que penetra para formar un plexo del nervio subbasal, dando lugar a nervios terminales en el epitelio profundo. (41,42) Por lo tanto, los autores asumen que la diferencia en la longitud de esta incisión en el grupo ReLEx SMILE podría causar menos daño a la densidad del nervio subbasal que la observada en el grupo de Femto-LASIK.
En resumen, se puede asumir a partir de este Meta-análisis que el procedimiento ReLEx SMILE tiene menos impactos negativos sobre la superficie ocular y la inervación corneal que el Femto-LASIK. Además, según los autores, ReLEx SMILE muestra superioridad sobre Femto-LASIK al mostrar un menor riesgo de Ojo Seco postoperatorio.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

Captura-de-pantalla-2013-07-06-a-las-21.31.45

 

1. Chao C, Golebiowski B, Stapleton F. The role of corneal innervation in LASIK-induced neuropathic dry eye. Ocul Surf. 2014;12:32–45.

2. Labbe A, Liang Q, Wang Z, et al.. Corneal nerve structure and function in patients with non-Sjogren dry eye: clinical correlations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:5144–5150.

3. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C, et al.. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low myopia. Am J Ophthalmol. 1999;127:497–504.

4. Matsui H, Kumano Y, Zushi I, et al.. Corneal sensation after correction of myopia by photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2001;27:370–373.

5. Kumano Y, Matsui H, Zushi I, et al.. Recovery of corneal sensation after myopic correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003;29:757–761.

6. Demirok A, Ozgurhan EB, Agca A, Kara N, Bozkurt E, Cankaya KI, et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction. Optom Vis Sci. 2013;90:1040–1047.

7. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 1–7.

8. Donnenfeld ED, Ehrenhaus M, Solomon R, Mazurek J, Rozell JC, Perry HD. Effect of hinge width on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 790–797.

9. Hatch BB, Moshirfar M, Ollerton AJ, Sikder S, Mifflin MD. A prospective, contralateral comparison of photorefractive keratectomy (PRK) versus thin-flap LASIK: assessment of visual function. Clin Ophthalmol 2011; 5: 451–457.

10. Salomao MQ, Ambrosio RJ, Wilson SE. Dry eye associated with laser in situ keratomileusis: Mechanical microkeratome versus femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1756–1760.

11. Hu L, Xie W, Liu J, Zhou Y, Zhou Q, Yu Y, et al. Tear menisci and corneal subbasal nerve density in patients after laser in situ keratomileusis. Eye Contact Lens 2015; 41: 51–57.

12. Xie W, Zhang D, Chen J, Liu J, Yu Y, Hu L. Tear menisci after laser in situ keratomileusis with mechanical microkeratome and femtosecond laser. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: 5806–5812.

13. Ambrosio RJ, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008; 24: 396–407.

14. Nassaralla BA, McLeod SD, Boteon JE, Nassaralla JJ. The effect of hinge position and depth plate on the rate of recovery of corneal sensation following LASIK. Am J Ophthalmol 2005; 139: 118–124.

15. Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, Doshi SJ, Ehrenhaus M, Solomon R, Biser S. The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology 2003; 110: 1023–1030.

16. Vroman DT, Sandoval HP, Fernandez DCL, Kasper TJ, Holzer MP, Solomon KD. Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1881–1887.

17. Mian SI, Li AY, Dutta S, Musch DC, Shtein RM. Dry eyes and corneal sensation after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser flap creation Effect of hinge position, hinge angle, and flap thickness. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 2092–2098.

18. Mian SI, Shtein RM, Nelson A, Musch DC. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis using a femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1190–1194.

19. Huang JC, Sun CC, Chang CK, Ma DH, Lin YF. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye parameters after femtosecond laser-assisted LASIK. J Refract Surg 2012; 28: 625–631.

20. Feng YF, Yu JG, Wang DD, Li JH, Huang JH, Shi JL, et al. The effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after LASIK: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 357–366.

21. Sarayba MA, Ignacio TS, Tran DB, Binder PS. A 60 kHz IntraLase femtosecond laser creates a smoother LASIK stromal bed surface compared to a Zyoptix XP mechanical microkeratome in human donor eyes. J Refract Surg 2007; 23: 331–337.

22. von Jagow B, Kohnen T. Corneal architecture of femtosecond laser and microkeratome flaps imaged by anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 35–41.

23. Lim T, Yang S, Kim M, Tchah H. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006; 141: 833–839.

24. Rodriguez AE, Rodriguez-Prats JL, Hamdi IM, Galal A, Awadalla M, Alio JL. Comparison of goblet cell density after femtosecond laser and mechanical microkeratome in LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 2570–2575.

25. Sonigo B, Iordanidou V, Chong-Sit D, Auclin F, Ancel JM, Labbe A, Baudouin C. In vivo corneal confocal microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.

26. Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.

27. Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.

28. Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.

29. Stephenson CG, Gartry DS, O’Brart DP, et al.. Photorefractive keratectomy. A 6-year follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:273–281.

30. Rajan MS, Jaycock P, O’Brart D, et al.. A long-term study of photorefractive keratectomy; 12-year follow-up. Ophthalmology. 2004;111:1813–1824.

31. Murakami Y, Manche EE. Prospective, randomized comparison of self-reported postoperative dry eye and visual fluctuation in LASIK and photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 2012;119:2220–2224.

32. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2001;27:577–584

33. Albietz JM, McLennan SG, Lenton LM. Ocular surface management of photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2003;19:636–644.

34. Hammond MD, Madigan WP Jr, Bower KS. Refractive surgery in the United States army, 2000-2003. Ophthalmology. 2005;112:184–190.

35. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser–Assisted LASIK: Meta-Analysis. Kobashi, Hidenaga MD, PhD; Kamiya, Kazutaka MD, PhD; Shimizu, Kimiya MD, PhD. Volume 36(1), January 2017, p 85–91

36. Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K (2016) Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS ONE 11(12): e0168081.

37. Serin D, Karsloglu S, Kyan A, et al. A simple approach to the repeatability of the Schirmer test without anesthesia: eyes open or closed? Cornea. 2007;26:903–906.

38. Marfurt CF, Cox J, Deek S, et al. Anatomy of the human corneal innervation. Exp Eye Res. 2010;90:478–492.

39. Denoyer A, Landman E, Trinh L, et al. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomes of small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015;122:669–676.

40. Demirok A, Ozgurhan EB, Agca A, et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction. Optom Vis Sci. 2013;90:1040–1047.

41. Marfurt CF, Cox J, Deek S, et al. Anatomy of the human corneal innervation. Exp Eye Res. 2010;90:478–492.

42. Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-basal nerve plexus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:4485–4488.

 

 

Imágenes: IOVS, Laser Eye Surgery, The Hong Kong Smile

 

Buscar

Calendario

abril 2020
L M X J V S D
« jul    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930