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Cuándo ponerle gafas o lentillas a un niño. La perspectiva general de la Oftalmología

septiembre 18th, 2015 Posted by Pediátrica 20 comments on “Cuándo ponerle gafas o lentillas a un niño. La perspectiva general de la Oftalmología”

La prescripción óptica en niños no es un tema sencillo. Así lo refleja Sean P. Donahue (2007) en un artículo publicado la revista Optometry & Vision Science, quien nos explica cuales son la consideraciones principales tenidas en cuenta por la comunidad oftalmológica pediátrica en base a un equilibrio entre «necesidades visuales» y «error refractivo». Los optometristas que lean este artículo quizás no esten de acuerdo con muchas de las decisiones clínicas llevadas a cabo, ya que oftalmólogos y optometristras no coinciden en muchos aspectos. Aún así, parece que los patrones de conducta entre ambos grupos profesionales suelen ser similares.

Cuando poner gafas a un niño

Necesidades Visuales

En adultos la prescripción óptica se basa fundamentalmente en la mejoría de la agudeza visual (AV) con y sin lentes. En niños en edad preescolar el criterio difiere en gran medida por multitud de razones. En primer lugar, la toma de AV en niños menores de 4 años no suele ser lo bastante fiable y repetible como en adultos además de considerar que las tareas visuales desarrolladas a esta edad se ejecutan a distancias de no más de 1 o 2 metros. Si además tenemos en cuenta la gran amplitud de acomodación a esta edad (>12 D en la primera dédaca de vida), es normal que incluso hipermetropía medias no produzcan degradación de la agudeza visual. No se recomienda la compensación hipermetrópica en estos casos salvo que se encuentre asociada a un problema binocular como el estrabismo.

Un aspecto de gran importancia para la compensación en niños es la posibilidad de desarrollar ambliopía, por anisometropías, estrabismos o altos errores refractivos. En contraste con la anisometropía o estrabismo en adultos, quienes no corren un elevado riesgo en la pérdida de funcionalidad de su sistema visual por la falta de compensación del ojo no dominante, en niños hay un permanente riesgo de pérdida de visión si los ojos no se encuentran alineados y poseen imágenes retinianas simétricas y adecuadamente enfocadas. Sin embargo, el nivel de error refractivo que produce ambliopía para cada niño en particular es diferente y depende de otros factores ligados a su historial clínico.

No existe una base de recomendaciones evidentes que nos indiquen cuales son los niveles de error refractivo que necesitan ser corregidos para no correr riesgo de desarrollar una ambliopía. Estas características anteriormente relatadas hacen que la prescripción requiera de la interpretación del error refractivo y agudeza visual dentro de una valoración global del caso.

Prescripción para Miopía.

La prescripción en miopías simétricas esta basada en la agudeza visual debido al bajo riesgo de desarrollo de ambliopía por este motivo. Las necesidades de agudeza visual decimal de niños en edad preescolar no suelen superiores a 0.5. Aunque la fóvea está totalmente desarrollada para alcanzar una agudeza de 20/20 para los 6 años de edad, muchos de los estímulos visuales presentes no requieren de una gran resolución.

La Agudeza Visual en primer lugar y la Distancia habitual de trabajo serán los factores principales a tener en cuenta en la compensación de miopías simétricas. Los bebes, por ejemplo, tienen una distancia de trabajo muy próxima; un bebe recién nacido generalmente solo requiere ver la cara de su madre a una distancia de unos 25cm. Las estructuras oculares en recién nacidos no son capaces de resolver altas resoluciones espaciales. Así pues, tan solo en casos de extrema miopía (aproximadamente -4D o más) es necesario tratar estos grupos de edad. Más tarde, en el primer año de vida, los ojos llegan a ser anatómicamente capaces de alcanzar una mayor resolución espacial, pero hasta que el niño no comienza a andar, ráramente está interesado en objetos a más de 50cm – 1m. Por lo tanto, podríamos considerar -3.00D como el umbral de corrección en niños en el primer año de vida.

Niños en edad preescolar no suelen utilizar pizarras en clase pero realizan muchas tareas de escritorio además de estar empezando a leer. Es por ello que incluso miopías mayores a 1.5D pueden no ser necesarias de corregir en niños de esta edad. Sin embargo, en niños de mayor edad que empiezan la primaria, cuando la agudeza visual puede ser examinada exaustivamente, se corrige la totalidad de la miopia.

Muchos oftalmólogos pediátricos no prescriben bifocales en niños miopes para retrasar la progresión de la miopía a pesar de las conclusiones COMET. Esto es debido a que sienten que pequeñas diferencias en miopía cuando sean adultos poseen poca relevancia clínica comparada con el gran coste económico y cosmético asociado al porte de bifocales. Pensamientos similares limitan el uso de atropina y pirenzipina.

Corrección del Astigmatismo.

Astigmatismo meridional bajo o moderado (<1.5D) produce una degradación mínima de la agudeza visual, no suponiendo un gran riesgo de ambliopía en casos de simetría entre ambos ojos. En cambio, si el astigmatismo es oblicuo la degradación de la agudeza es mayor por lo que las probabilidades de ambliopía son mayores para el mismo valor de astigmatismo.

Si el astigmatismo se presenta con un error refractivo esférico, ya sea miópico o hipermetrópico, se puede emplear el equivalente esférico para centrar el conoide de Sturm sobre la retina. De este modo, la pérdida residual de agudeza visual por la compensación con el equivalente esférico puede ser lo suficiente pequeña como para prevenir la ambliopía. Esto explica por qué muchos pacientes toleran la existencia de valores moderados de astigmatismo sin gafas. Distintos comités y grupos de investigación establecen 1.50D como el umbral de astigmatismo meridional para ser compensado, para magnitudes inferiores los niños en edad escolar pueden beneficiarse de la compensación refractiva, aunque los padres deben ser informados de que la no compensación no tiene por qué perjudicar la visión del niño. Es por ello que para valores inferiores a 1.5D de astigmatismo se aconsejaría no compensar en aquellos casos en que el niño rechace el llevar las gafas.

Corrección Anisometrópica.

La anisometría es un factor potencial de desarrollo de ambliopía, además de ser muy dificil de detectar en screenings rutinarios en niños menores de 5 años. Valores elevados de anisometropía conllevan un alto riesgo de desarrollo de ambliopía, sin embargo, no todas las anisometropias bajas o moderadas pueden desarrollarla. Es por ello, que surge un dilema en este segundo caso tanto para Optometristas como Oftalmólogos. Cuando existen antecedentes de ambliopía en la historia familiar, incluso pequeños valores de ametropías esféricas y cilíndricas pueden desarrollar este estado.

El procedimiento a seguir en casos de anisometropía no esta nada claro. Su existencia puede producir ambliopía en niños de unos 3 años. Si la agudeza visual sin corrección es la normal para esta edad probablemente la corrección será innecesaria. Además, estudios recientes han demostrado que niños con ambliopías anisometrópicas en edad preescolar (incluso en casos de mayor edad) han mejorado su agudeza visual y estereopsis únicamente llevando la graduación correspondiente.

El tratamiento de la ambliopía deberá consistir en la reducción simétrica de la hipermetropía hasta un valor de unas 2D, prescribiendo la totalidad del cilindro salvo que el niño tenga asociado una endotropia acomodativa. En este caso, la totalidad de la hipermetropía debe ser corregida junto con el valor cilíndrico.

Corrección Hipermetrópica

La prescripción de hipermetropías también representa un desafío. Una hipermetropía no corregida puede provocar endotropia acomodativa, ambliopía estrábica, y ambliopía refractiva. Muchos niños con hipermetropías bajas y moderadas no necesitan ser corregidos. Estudios han demostrado que ametropías inferiores a 4D no suelen afectar en gran medida a la agudeza visual en niños. Un estudio desarrollado por Helveson también demostró que hipermetropías existentes en ausencia de degradación de la agudeza visual no afectaban a la relación con la habilidad lectiva y rendimiento escolar. Es por ello que niños con moderados niveles de hipermetropía no necesitan su corrección para mejorar su visión de cerca o su habilidad lectiva. Varios estudios concluyen que errores refractivos mayores a +4D incrementan el riesgo de aparición de ambliopía, aunque se han de tener en cuenta los antecedentes familiares de estrabismo o ambliopía.

Este artículo recoge numerosidad de fuentes bibliográficas relacionadas con la corrección hipermetrópica en niños. En conclusión, parece existir un consenso en la corrección de hipermetropías mayores a 3.50D en las que la agudeza visual no puede ser cláramente establecida. Puesto que la agudeza visual no se puede evaluar de manera fiable hasta una edad de al menos 4 años, se aconseja tener en cuenta las necesidades visuales del niño, el error refractivo cicloplégico y los antecedentes familiares de ambliopía o estrabismo.