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¿Una Lente de Contacto podría realmente frenar la miopía? Parte 2. La evidencia clínica

marzo 10th, 2016 Posted by Miopía 2 comments on “¿Una Lente de Contacto podría realmente frenar la miopía? Parte 2. La evidencia clínica”

Ya sabemos que existe una teoría que avala el desarrollo de tecnologías para la ralentización o disminución de la progresión de la miopía en base al control de Señales Ópticas. De manera particular, la generación de un desenfoque periférico miópico manteniendo la imagen foveal enfocada sería la forma más viable de comenzar a trabajar en esta línea. En este apartado, son muchos los investigadores que han trabajado en el desarrollo de compensaciones ópticas dirigidas a este objetivo bien sea en forma de gafas,[1] lentes de contacto para ortoqueratología,[2] lentes de contacto multifocales,[3] etc. De hecho, la primera patente que recoge esta forma de tratamiento fue publicada en 2006 por prestigiosos investigadores de talla mundial como Brien A. Holden que falleció el pasado año dejándonos un legado increíble en el campo de las Ciencias de la Visión.[4]

Para quien desee saber más sobre el desarrollo de las investigaciones en control de la miopía le recomiendo buscar las referencias del propio Brien A. Holden, Jeffrey J. Walline, Earl L. Smith, Jane Gwiazda, Donald Mutti, Karla Zadnik, Christine F. Wildsoet, David Atchison, etc. A estos dos últimos, tuve el placer de conocer y asistir a algunas de sus ponencias la semana pasada en el Wavefront Congress celebrado en San Francisco, uno de los meetings con más nivel en el campo de las Ciencias de la Visión al que también estaban invitados investigadores nacionales como Rafael Navarro y Pablo Artal. A veces olvidamos que en España tenemos referentes mundiales que son más admirados fuera de nuestras fronteras de lo que son en nuestro propio país.

La mejor forma por tanto de responder si una lente de contacto podría frenar la miopía es centrarnos en el mayor exponente de la Evidencia Científica, los Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados. Este tipo de ensayos se deben realizar controlando el factor de exposición (tratamiento óptico) y asignando sujetos de características similares en grupos estudio – control de manera aleatoria.

La revista Ophthalmology (Factor de impacto, 6.135. La 2ª más importante del mundo según SJR) acaba de publicar un meta-análisis[5] que pone de manifiesto el estado actual en torno al control de la progresión de la miopía atribuyendo a las lentes de contacto de generación de error periférico una evidencia moderada dependiente del tipo de lente (rígida o blanda) concluyendo con el siguiente argumento: “La introducción de tratamientos de la miopía en la práctica clínica puede estar limitada por efectos secundarios (e.j., atropina 1%), coste y complejidad (e.j., ortoqueratología) y efectividad limitada (e.j., gafas con adición progresiva). Esto deja a la Atropina en baja dosis (0.01%), la pirenzepina y las lentes de contacto blandas con características para el control de la miopía (e.j. los diseños de desenfoque periférico) como una opción viable para el manejo activo de la progresión de la miopía”.

Fuente: Ophthalmology CC BY-NC-ND

Conclusiones

Los titulares en medios de comunicación son sensacionalistas puesto que su objetivo es atraer la atención, no obstante el deber de los investigadores es aclarar el titular de una manera crítica una vez se accede al contenido. Hay que ser cautos con las interpretaciones que se realizan en torno a determinados tratamientos, por ejemplo, la LC que ha generado la polémica en la comunidad de profesionales SI ha demostrado una efectividad clínica de la siguiente forma: si el grupo control (gafas) progresó una media de -0.98 D y el grupo de LCs -0.56 D, esto representa un 43% de ralentización o disminución de la progresión.[6] No obstante, es cierto que el estudio recoge muy pocos sujetos y que debe continuarse investigando la efectividad de la lente con un mayor volumen de pacientes en ensayos multicéntricos. Además, esta lente no es la única que existe en esta línea y de ahí que a día de hoy tengamos a este tipo de LCs contenidas dentro de un Meta-análisis. Es importante resaltar que como publicamos el pasado año, David Atchison uno de los investigadores que más ha trabajado la teoría reportó resultados que podrían acabar con la misma,[7] si bien es cierto que si los resultados clínicos son favorecedores estamos en el momento de buscar una explicación. Seguiremos investigando…

En el próximo artículo hablaremos sobre el diseño de este tipo de lentes de contacto, ¿qué ventajas e inconvenientes tienen? ¿cómo funcionan?, etc.

Referencias

  1. Tabernero J, Vazquez D, Seidemann A, Uttenweiler D, Schaeffel F. Effects of myopic spectacle correction and radial refractive gradient spectacles on peripheral refraction. Vis Res. 2009;49(17):2176-2186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19527743. Accessed March 11, 2013.
  2. Walline JJ, Jones L a, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009;93(9):1181-1185. doi:10.1136/bjo.2008.151365.
  3. Anstice NS, Phillips JR. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology. 2011;118(6):1152-1161. doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.035.
  4. Smith EL, Greeman N, Greeman P, Ho A, Anthony Holden B. Methods and apparatuses for altering relative curvature of field and positions of peripheral off- axis focal positions. 2005:1-24.
  5. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children. Ophthalmology. 2016:1-12. doi:10.1016/j.ophtha.2015.11.010.
  6. Pauné J, Morales H, Armengol J, Quevedo L, Faria-Ribeiro M, González-Méijome JM. Myopia Control with a Novel Peripheral Gradient Soft Lens and Orthokeratology: A 2-Year Clinical Trial. Biomed Res Int. 2015;2015(507572). doi:10.1155/2015/507572.
  7. Atchison DA, Li SM, Li H, et al. Relative peripheral hyperopia does not predict development and progression of myopia in children. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(10):6162-6170. doi:10.1167/iovs.15-17200.

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¿Una Lente de Contacto puede realmente frenar la miopía? Parte 1. La base científica

marzo 9th, 2016 Posted by Miopía 15 comments on “¿Una Lente de Contacto puede realmente frenar la miopía? Parte 1. La base científica”

Esta semana los medios de comunicación lanzaban la noticia de que había surgido una nueva lente de contacto capaz de frenar la miopía en un 43%, ¿qué hay de cierto sobre esta nueva lente? ¿tiene realmente una base científica? ¿es un tratamiento demostrado? ¿existen otras lentes similares?. Me gustaría compartir con vosotros una serie de artículos que tienen como fin resolver cada una de estas cuestiones en base a la evidencia actual.

Parte 1. La base científica. ¿Puede el crecimiento del globo ocular estar modulado por Señales Ópticas?

Multitud de estudios desde los desarrollados por Ferree y Rand (1933) han demostrado que la formación de imágenes en la periferia de la retina difiere entre sujetos que comparten la característica de presentar una imagen foveal enfocada. En sujetos emétropes, en los que la imagen más nítida se encuentra sobre la fóvea, los rayos que focalizan conforme nos alejamos hacia posiciones excéntricas de la retina lo hacen por delante de la misma (desenfoque periférico miópico), esto se debe principalmente a que las distintas superficies que conforman el globo ocular no son perfectamente esféricas. Esta imagen por delante de la retina sería la señal óptica que indicaría al globo ocular la no necesidad de seguir creciendo, puesto que su crecimiento llevaría a un mayor desarrollo miópico. En algunos casos, de manera general en ojos miopes, se ha visto que las imágenes formadas en la periferia de la retina no ocupan una posición por delante de la misma sino por detrás (desenfoque periférico hipermetrópico). En este caso la señal óptica transmitida indicaría al globo ocular la necesidad de seguir creciendo para llevar de nuevo la imagen a la retina. Se cree por tanto que la inducción de un desenfoque miópico periférico similar al de los sujetos emétropes sería la señal óptica necesaria para evitar el desarrollo de la miopía. [1] (Véase Figura).

 (A) Ojo emétrope en fóvea y miope en la periferia. (B) Ojo miope compensado con gafas con la imagen foveal sobre la retina y con defecto refractivo hipermetrópico en la periferia.

(A) Ojo emétrope en fóvea y miope en la periferia. (B) Ojo miope compensado con gafas con la imagen foveal sobre la retina y con defecto refractivo hipermetrópico en la periferia.

Esta teoría basada en señales ópticas se puede resumir de la siguiente manera. Si las imágenes se forman por delante de la fóvea y el crecimiento del ojo se encuentra modulado por señales ópticas, cabría esperar que una imagen miópica en fóvea terminase frenando el crecimiento ocular. Sin embargo, se ha demostrado que la miopización foveal no solo no frena la miopía sino que puede favorecer su desarrollo [2]. La respuesta a la inhibición del crecimiento ocular a través del desenfoque miópico podría encontrarse más allá de la zona foveal. Aunque existe una mayor densidad neuronal en retina central respecto a la misma área en retina periférica, el área ocupada por la retina central es muy pequeña comparada con la extensión total de la retina por lo que la sumación espacial de las señales foveales será mucho menor que las provenientes periferia [3].

Algunas preguntas surgen acerca de si el crecimiento ocular está modulado por la retina o por el contrario se debe a una etapa posterior en el procesado de la información visual. El desarrollo del ER miópico tras la sección del nervio óptico en animales [4] apoya la teoría de que el crecimiento ocular debe estar mediado por señales que se producen en la propia retina. Esta hipótesis está respaldada por el hecho de el globo ocular crece de manera local dependiendo de las zonas de la retina estimuladas [5]. Sin embargo, aunque la retina ha demostrado responder de diferente forma dependiendo del tipo de desenfoque inducido [6], todavía quedan muchas cuestiones que resolver en torno al tipo de estímulos que median el crecimiento ocular [7], regiones de la retina que deben ser estimuladas [8], cantidad de desenfoque provocado [9], etc.

Conclusión

En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios que tienen como fin investigar nuevas soluciones para ralentizar la progresión de la miopía. Es importante destacar que el término “frenar” no es adecuado y que debe sustituirse por «ralentizar» (si se demostrase que el tratamiento NO PERMANECE tras el cese de la terapia) o «disminuir la progresión» (si se demostrase que el tratamiento PERMANECE tras el cese de la terapia) ya que a día de hoy ningún tratamiento ha demostrado «frenar» la miopía. Por lo tanto, SI existe una base científica que soporta esta tecnología. No obstante, es importante destacar que NO EXISTEN SUFICIENTES Ensayos Clínicos Aleatorizados que garanticen la eficacia de esta terapia. En el siguiente artículo explicaremos de una manera adecuada qué significa ralentizar un 43% la miopía.

Referencias

  1. Mutti DO, Sholtz RI, Friedman NE, Zadnik K. Peripheral refraction and ocular shape in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(5):1022-1030. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752937.
  2. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vis Res. 2002;42(22):2555-2559. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12445849. Accessed December 1, 2014.
  3. Wallman J, Winawer J. Homeostasis of eye growth and the question of myopia. Neuron. 2004;43(4):447-468. doi:10.1016/j.neuron.2004.08.008.
  4. Troilo D, Gottlieb MD, Wallman J. Visual deprivation causes myopia in chicks with optic nerve section. Curr Eye Res. 1987;6(8):993-999. doi:10.3109/02713688709034870.
  5. Wallman J, Gottlieb MD, Rajaram V, Fugate-Wentzek LA. Local retinal regions control local eye growth and myopia. Science (80- ). 1987;237(4810):73-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3603011. Accessed November 14, 2013.
  6. Ho W-C, Wong O-Y, Chan Y-C, Wong S-W, Kee C-S, Chan HH-L. Sign-dependent changes in retinal electrical activity with positive and negative defocus in the human eye. Vis Res. 2012;52(1):47-53. doi:10.1016/j.visres.2011.10.017.
  7. Diether S, Wildsoet CF. Stimulus requirements for the decoding of myopic and hyperopic defocus under single and competing defocus conditions in the chicken. Inves Opthal Vis Sci. 2005;46(7):2242-2252. doi:10.1167/iovs.04-1200.
  8. Smith EL. Optical treatment strategies to slow myopia progression: Effects of the visual extent of the optical treatment zone. Exp Eye Res. 2013:http://dx.doi.org/10.1016/j.exer.2012.11.019. doi:10.1016/j.exer.2012.11.019.
  9. Benavente-Pérez A, Nour A, Troilo D. Axial eye growth and refractive error development can be modified by exposing the peripheral retina to relative myopic or hyperopic defocus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(10):6765-6773. doi:10.1167/iovs.14-14524.

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Cuándo ponerle gafas o lentillas a un niño. La perspectiva general de la Oftalmología

septiembre 18th, 2015 Posted by Pediátrica 20 comments on “Cuándo ponerle gafas o lentillas a un niño. La perspectiva general de la Oftalmología”

La prescripción óptica en niños no es un tema sencillo. Así lo refleja Sean P. Donahue (2007) en un artículo publicado la revista Optometry & Vision Science, quien nos explica cuales son la consideraciones principales tenidas en cuenta por la comunidad oftalmológica pediátrica en base a un equilibrio entre «necesidades visuales» y «error refractivo». Los optometristas que lean este artículo quizás no esten de acuerdo con muchas de las decisiones clínicas llevadas a cabo, ya que oftalmólogos y optometristras no coinciden en muchos aspectos. Aún así, parece que los patrones de conducta entre ambos grupos profesionales suelen ser similares.

Cuando poner gafas a un niño

Necesidades Visuales

En adultos la prescripción óptica se basa fundamentalmente en la mejoría de la agudeza visual (AV) con y sin lentes. En niños en edad preescolar el criterio difiere en gran medida por multitud de razones. En primer lugar, la toma de AV en niños menores de 4 años no suele ser lo bastante fiable y repetible como en adultos además de considerar que las tareas visuales desarrolladas a esta edad se ejecutan a distancias de no más de 1 o 2 metros. Si además tenemos en cuenta la gran amplitud de acomodación a esta edad (>12 D en la primera dédaca de vida), es normal que incluso hipermetropía medias no produzcan degradación de la agudeza visual. No se recomienda la compensación hipermetrópica en estos casos salvo que se encuentre asociada a un problema binocular como el estrabismo.

Un aspecto de gran importancia para la compensación en niños es la posibilidad de desarrollar ambliopía, por anisometropías, estrabismos o altos errores refractivos. En contraste con la anisometropía o estrabismo en adultos, quienes no corren un elevado riesgo en la pérdida de funcionalidad de su sistema visual por la falta de compensación del ojo no dominante, en niños hay un permanente riesgo de pérdida de visión si los ojos no se encuentran alineados y poseen imágenes retinianas simétricas y adecuadamente enfocadas. Sin embargo, el nivel de error refractivo que produce ambliopía para cada niño en particular es diferente y depende de otros factores ligados a su historial clínico.

No existe una base de recomendaciones evidentes que nos indiquen cuales son los niveles de error refractivo que necesitan ser corregidos para no correr riesgo de desarrollar una ambliopía. Estas características anteriormente relatadas hacen que la prescripción requiera de la interpretación del error refractivo y agudeza visual dentro de una valoración global del caso.

Prescripción para Miopía.

La prescripción en miopías simétricas esta basada en la agudeza visual debido al bajo riesgo de desarrollo de ambliopía por este motivo. Las necesidades de agudeza visual decimal de niños en edad preescolar no suelen superiores a 0.5. Aunque la fóvea está totalmente desarrollada para alcanzar una agudeza de 20/20 para los 6 años de edad, muchos de los estímulos visuales presentes no requieren de una gran resolución.

La Agudeza Visual en primer lugar y la Distancia habitual de trabajo serán los factores principales a tener en cuenta en la compensación de miopías simétricas. Los bebes, por ejemplo, tienen una distancia de trabajo muy próxima; un bebe recién nacido generalmente solo requiere ver la cara de su madre a una distancia de unos 25cm. Las estructuras oculares en recién nacidos no son capaces de resolver altas resoluciones espaciales. Así pues, tan solo en casos de extrema miopía (aproximadamente -4D o más) es necesario tratar estos grupos de edad. Más tarde, en el primer año de vida, los ojos llegan a ser anatómicamente capaces de alcanzar una mayor resolución espacial, pero hasta que el niño no comienza a andar, ráramente está interesado en objetos a más de 50cm – 1m. Por lo tanto, podríamos considerar -3.00D como el umbral de corrección en niños en el primer año de vida.

Niños en edad preescolar no suelen utilizar pizarras en clase pero realizan muchas tareas de escritorio además de estar empezando a leer. Es por ello que incluso miopías mayores a 1.5D pueden no ser necesarias de corregir en niños de esta edad. Sin embargo, en niños de mayor edad que empiezan la primaria, cuando la agudeza visual puede ser examinada exaustivamente, se corrige la totalidad de la miopia.

Muchos oftalmólogos pediátricos no prescriben bifocales en niños miopes para retrasar la progresión de la miopía a pesar de las conclusiones COMET. Esto es debido a que sienten que pequeñas diferencias en miopía cuando sean adultos poseen poca relevancia clínica comparada con el gran coste económico y cosmético asociado al porte de bifocales. Pensamientos similares limitan el uso de atropina y pirenzipina.

Corrección del Astigmatismo.

Astigmatismo meridional bajo o moderado (<1.5D) produce una degradación mínima de la agudeza visual, no suponiendo un gran riesgo de ambliopía en casos de simetría entre ambos ojos. En cambio, si el astigmatismo es oblicuo la degradación de la agudeza es mayor por lo que las probabilidades de ambliopía son mayores para el mismo valor de astigmatismo.

Si el astigmatismo se presenta con un error refractivo esférico, ya sea miópico o hipermetrópico, se puede emplear el equivalente esférico para centrar el conoide de Sturm sobre la retina. De este modo, la pérdida residual de agudeza visual por la compensación con el equivalente esférico puede ser lo suficiente pequeña como para prevenir la ambliopía. Esto explica por qué muchos pacientes toleran la existencia de valores moderados de astigmatismo sin gafas. Distintos comités y grupos de investigación establecen 1.50D como el umbral de astigmatismo meridional para ser compensado, para magnitudes inferiores los niños en edad escolar pueden beneficiarse de la compensación refractiva, aunque los padres deben ser informados de que la no compensación no tiene por qué perjudicar la visión del niño. Es por ello que para valores inferiores a 1.5D de astigmatismo se aconsejaría no compensar en aquellos casos en que el niño rechace el llevar las gafas.

Corrección Anisometrópica.

La anisometría es un factor potencial de desarrollo de ambliopía, además de ser muy dificil de detectar en screenings rutinarios en niños menores de 5 años. Valores elevados de anisometropía conllevan un alto riesgo de desarrollo de ambliopía, sin embargo, no todas las anisometropias bajas o moderadas pueden desarrollarla. Es por ello, que surge un dilema en este segundo caso tanto para Optometristas como Oftalmólogos. Cuando existen antecedentes de ambliopía en la historia familiar, incluso pequeños valores de ametropías esféricas y cilíndricas pueden desarrollar este estado.

El procedimiento a seguir en casos de anisometropía no esta nada claro. Su existencia puede producir ambliopía en niños de unos 3 años. Si la agudeza visual sin corrección es la normal para esta edad probablemente la corrección será innecesaria. Además, estudios recientes han demostrado que niños con ambliopías anisometrópicas en edad preescolar (incluso en casos de mayor edad) han mejorado su agudeza visual y estereopsis únicamente llevando la graduación correspondiente.

El tratamiento de la ambliopía deberá consistir en la reducción simétrica de la hipermetropía hasta un valor de unas 2D, prescribiendo la totalidad del cilindro salvo que el niño tenga asociado una endotropia acomodativa. En este caso, la totalidad de la hipermetropía debe ser corregida junto con el valor cilíndrico.

Corrección Hipermetrópica

La prescripción de hipermetropías también representa un desafío. Una hipermetropía no corregida puede provocar endotropia acomodativa, ambliopía estrábica, y ambliopía refractiva. Muchos niños con hipermetropías bajas y moderadas no necesitan ser corregidos. Estudios han demostrado que ametropías inferiores a 4D no suelen afectar en gran medida a la agudeza visual en niños. Un estudio desarrollado por Helveson también demostró que hipermetropías existentes en ausencia de degradación de la agudeza visual no afectaban a la relación con la habilidad lectiva y rendimiento escolar. Es por ello que niños con moderados niveles de hipermetropía no necesitan su corrección para mejorar su visión de cerca o su habilidad lectiva. Varios estudios concluyen que errores refractivos mayores a +4D incrementan el riesgo de aparición de ambliopía, aunque se han de tener en cuenta los antecedentes familiares de estrabismo o ambliopía.

Este artículo recoge numerosidad de fuentes bibliográficas relacionadas con la corrección hipermetrópica en niños. En conclusión, parece existir un consenso en la corrección de hipermetropías mayores a 3.50D en las que la agudeza visual no puede ser cláramente establecida. Puesto que la agudeza visual no se puede evaluar de manera fiable hasta una edad de al menos 4 años, se aconseja tener en cuenta las necesidades visuales del niño, el error refractivo cicloplégico y los antecedentes familiares de ambliopía o estrabismo.