La queratitis infecciosa puede ser producida por multitud de microorganismos como bacterias, virus, hongos o parásitos. El mecanismo inicial suele consistir en la adherencia y penetración de los microorganismos a través del epitelio, alcanzando el estroma corneal. A continuación se produce una respuesta inmunitaria que incluye el reclutamiento de células del sistema inmune, liberación de citoquinas inflamatorias y activación de determinados enzimas. Aunque esta respuesta tiene como objetivo la eliminación de los patógenos, frecuentemente también produce la degradación y ulceración del tejido corneal.
Esta semana me gustaría hablar del tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa. Para ello voy a comentar una revisión de la literatura realizada por los doctores Tuli y Gray y publicada este mes en la revista Current Opinion in Ophthalmology.
El pilar del tratamiento de la queratitis infecciosa es la instilación frecuente de fármacos antimicrobianos tópicos. Sin embargo, ante determinadas situaciones está indicado el tratamiento quirúrgico:
- Cuando a pesar de un correcto tratamiento antimicrobiano hay una mala respuesta con progresión de la ulcera
- La formación de un descemetocele (aldelgazamiento progresivo con protusión de la membrana de Descemet) con riesgo de perforación
- La propia perforación corneal
La queratitis fúngicas son las que requieren tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia.
Entre las principales modalidades de tratamiento quirúrgico tenemos las siguientes: pegamentos tisulares, injerto de membrana amniótica, flap conjuntivales, cross-lining y queratoplastia terapéutica. En el post de esta semana, hablaremos de los dos primeros.
PEGAMENTOS TISULARES
Permiten restablecer la integridad del globo ocular en casos de perforación o de descemetocele. Proporcionan soporte estructural al mismo tiempo que inhiben la inflamación. Se reservan para perforaciones/ulceraciones menores de 2-3 mm de diámetro. En defectos mayores es más difícil su cierre y se aumenta la probabilidad de toxicidad por paso del pegamento a cámara anterior.
Existen principalmente dos grupos de pegamentos: los biológicos, derivados de la fibrina, más utilizados en cirugía ocular; y los sintéticos, derivados del cianocrilato, que han mostrado una capacidad mayor en el cierre de heridas y ulceraciones corneales además de un efecto antimicrobiano con respecto a los primeros. Por lo tanto, los pegamentos derivados del cianocrilato son los de elección para el tratamiento de las queratitis infecciosas. Suelen aplicarse en pequeñas cantidades sobre un soporte de plástico circular recortado de un tamaño algo mayor al del tamaño de la úlcera, y posteriormente se coloca una lente de contacto terapéutica que previene el roce del pegamento con los párpados y su eliminación precoz.
El pegamento normalmente se deja en la córnea durante varias semanas, ya que se va eliminando progresivamente mientras la úlcera va cicatrizando, no siendo necesaria su retirada manual. Por lo tanto, constituye una medida temporal en espera de una queratoplastia que restituya el tejido ulcerado/cicatrizado. Sin embargo, en casos de queratitis periféricas que no afectan al eje visual puede no ser necesario ningún procedimiento adicional.
INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA
La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta humana, de la que se extrae y se conserva crio-preservada. Está formada por una monocapa de epitelio, una membrana basal gruesa y un estroma avascular. Este tejido promueve el crecimiento epitelial y tiene efecto antiinflamatorio, inhibiendo citocinas proinflamatorias y el reclutamiento de linfocitos y polimorfonucleares al favorecer su apoptosis. Además, aporta factores de crecimiento y da un soporte estructural que facilita la migración, adhesión y diferenciación de las células epiteliales corneales. Esta combinación de sus efectos antiinflamatorios y proepitelizante podrían ser los responsables de su efecto antifibrotico y antiangiogénico, lo que le confiere gran utilidad en el manejo de ulceras infecciosas graves o que no responden bien al tratamiento. Además, aunque no está claro del todo se le atribuyen ciertas propiedades antimicrobianas.
Se han descrito numerosas técnicas de aplicación. Para queratitis infecciosas se suelen aplicar varias capas de membrana amniótica con la cara epitelial hacia arriba aseguradas con suturas de nylon 10-0 para rellenar la ulcera y permitir que el epitelio pueda crecer sobre ellas. Posteriormente se puede aplicar una monocapa de membrana amniótica mayor al tamaño de la ulcera de tal forma que actúa como parche protegiendo la superficie ocular. Varios autores han publicado estudios con buenas tasas de éxito de curación de queratitis infecciosa con esta técnica multicapa.
Mediante OCT de segmento anterior y microscopía confocal se ha encontrado un aumento significativo del grosor corneal y la presencia de células estromales dentro de la membrana amniótica implantada con esta técnica multicapa, lo que nos hace pensar que se produce una bio-integración de la membrana amniótica dentro del tejido corneal.
También se puede utilizar una monocapa de membrana amniótica suturada a córnea con cara epitelial hacia arriba en casos de ulceras sin adelgazamiento estromal significativo.
Por último, otra forma de aplicación de la membrana amniótica es mediante el dispositivo “Prokera”, un anillo circular cubierto de una capa de membrana amniótica que se puede usar a modo de lente de contacto terapéutica con membrana amniótica para cubrir y tratar la superficie corneal.
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Bibliografía:
- Tuli S, Gray M. Surgical management of corneal infections. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27: 340-347.
