La Administración para el control de Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha ampliado la indicación de la inyección intravítrea de ranibizumab (Lucentis) para todas las formas de retinopatía diabética, por lo que estaría indicado para las formas proliferativas (RDP) además de para el edema macular diabético.
Esta aprobación se basa en los resultados del estudio llamado protocolo S, financiado por el gobierno americano. El protocolo S asignó al azar a los pacientes para recibir una panfotocoagulación retiniana (PFCR) (203 ojos) o inyección intravítrea de 0,5 mg de Ranibizumab al inicio y luego cada cuatro semanas (191 ojos). Un protocolo de retratamiento determinó la necesidad de inyecciones repetidas basado en la tomografía de coherencia óptica y los hallazgos clínicos.
Después de dos años de seguimiento, el grupo de ranibizumab mejoró 2,8 letras mientras que el grupo de láser mejoró sólo 0,2 letras (P de 0,001). La pérdida de sensibilidad del campo visual fue peor en el grupo de láser como era esperable. La necesidad de vitrectomía fue también más frecuente en el grupo láser (15%) que en el de ranibizumab (4%), al igual que el desarrollo de Edema mácular diabético.
Cuando un nuevo paciente se nos presenta con una Retinopatía diabética proliferativa debemos tener varios factores en cuenta para valorar el tratamiento, el más importante es el cumplimiento del paciente, ya que debemos estar seguros de que el paciente regresará para el seguimiento y retratamiento, ya que si se ponen solo unas pocas inyecciones es muy probable que el paciente haga una recidiva de la proliferación, por lo que nos podría acudir el paciente al tiempo en una fase muy avanzada de la enfermedad intratable que se podría haber estabilizado de forma definitiva con el láser.
El principal problema del tratamiento anti-angiogénico es la recidiva de la proliferación, por lo que pienso que la fotocoagulación panretiniana láser sigue siendo el tratamiento primario indicado para la RDP en la mayoría de los pacientes, la terapia anti-VEGF debe ser actualmente una opción a considerar como tratamiento inicial para los pacientes que sean cumplidores y especialmente si asocian un edema macular diabético.
Es posible que el mejor enfoque para la RDP pueda ser un tratamiento mixto, con 3 dosis de anti-VEGF seguidas de una PFCR para dar estabilidad en el tiempo, aunque nos faltan aún estudios y resultados a más largo plazo para sacar conclusiones definitivas. De todas formas es muy probable que en el futuro cambie el paradigma de tratamiento para la RDP, incluyendose el tratamiento anti-vegf en todos los protocolos.
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1. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA. 2015:314:2137-2146.
2. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol. 1976;81:383-396. – See more at: http://www.retina-specialist.com/article/how-will-drcrnet-protocol-s-change-our-practice#sthash.s0HPP1ET.dpuf
