La semana pasada hablábamos de algunas de las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la queratitis infecciosa. Vamos a seguir hablando de otras técnicas quirúrgicas útiles en el tratamiento de esta patología: los flaps conjuntivales, el cross-linking y la queratoplastia (transplante de córnea) terapéutica.
FLAP CONJUNTIVAL
Los flaps conjuntivales se utilizan para curar ulceras corneales crónicas desde 1958 cuando fueron popularizados por Gundersen. Su utilidad en queratitis infecciosas radica en que aportan tejido vascular a la ulcera aportando células del sistema inmune y factores de crecimiento que favorecen la curación al tiempo que actúa como un parche que disminuye el dolor y la necrosis del estroma.
La técnica de flap conjuntival incluye la desepitelización del área a tratar con limpieza del tejido necrótico de la ulcera, se realiza una peritomía y se transfiere un colgajo de tejido conjuntival (sin capsula de Tenon) que se sutura a la córnea. Existen de diferentes tipos: total o tipo Gundersen, en puente o bipediculados y monopediculados o de avance.
Las desventajas de los flaps conjuntivales es que no deben usarse en casos de perforación corneal (ya que se puede formar una ampolla de filtración bajo el flap) o cuando se sospeche un proceso autoinmune, dificultan de valoración el proceso ulcerativo y el control de la PIO, afectan a la visión si se aplican sobre el eje visual y producen malos resultados estéticos. Es por ello que se suelen reservar para ulceras periféricas lejos del eje visual.
CROSS-LINKING
El cross-linking es un procedimiento que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea anterior mediante la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno corneal utilizando luz ultravioleta-A y un agente fotosensibilizante, la riboflavina. Su indicación principal es la detención de la progresión de las ectasias corneales como el queratocono. Se sabe que la radiación ultravioleta inhibe el crecimiento de microorganismos y que la riboflavina puede dañar las membranas celulares. El proceso de cross-linking genera radiales libres que podrían dañar las paredes celulares de los microorganismos, y además la formación de los enlaces covalentes podría aumentar la resistencia de la córnea a la digestión enzimática que se produce en el contexto de las queratitis infecciosas.
En una revisión de la literatura recientemente publicada acerca del uso del cross-linking en queratitis infecciosas se llegaron a la siguientes conclusiones:
- El cross-linking es un tratamiento potencialmente útil en el manejo de determinados casos de queratitis infecciosa bacteriana con evidencia de melting o mala respuesta al tratamiento antibiótico tópico.
- Las ulceras superficiales responden mejor a esta técnica, ya que el efecto del cross-linking predomina sobre el tercio anterior corneal.
- Es necesario descartar la queratitis herpética y los antecedentes de la misma.
- La evidencia de la que se dispone actualmente no es suficiente para respaldar su uso en queratitis fúngicas y amebianas.
QUERATOPLASTIA TERAPÉUTICA
En el contexto de las queratitis infecciosas el objetivo de la queratoplastia terapéutica es eliminar todo el tejido corneal infectado y sustituirlo por tejido corneal sano de un donante. La queratoplastia terapéutica es un procedimiento muy eficaz para erradicar las infecciones corneales sobre todo en casos de queratitis bacterianas. Sin embargo, en casos de queratitis amebiana o fúngica eliminar todo el tejido infectado es más difícil, por lo que la tasa de éxito es más baja. En estos casos la queratoplastia terapéutica actúa eliminando la mayor parte de la carga microbiana y permitiendo que sea más fácil controlar la infección con tratamiento médico.
La técnica de elección en queratitis infecciosas es la queratoplastia penetrante. Aunque en casos seleccionados de infecciones superficiales se pueden técnicas lamelares anteriores con buenos resultados. Para casos de queratitis periféricas en los que no se puede eliminar todo el tejido corneal afectado con un injerto central, se pueden utilizar formas alternativas de queratoplastia terapéutica en luna, herradura o injertos circulares de pequeño tamaño.
El resultado visual tras una queratoplastia terapéutica suele ser muy pobre. Sin embargo, con un segundo transplante una vez que el proceso inflamatorio e infeccioso esté controlado se puede rehabilitar satisfactoriamente la visión.
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Bibliografía:
- Tuli S, Gray M. Surgical management of corneal infections. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27: 340-347.
- Chan TC, Agarwal T, Vajpayee RB, Jhanji V. Cross-linking for microbial keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Apr 18.
