Con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas durante la década pasada, la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) ha ido ganando popularidad hasta convertirse en la técnica de elección para muchos cirujanos en el tratamiento de las alteraciones del estroma corneal con endotelio normal.
Las dos técnicas más extendidas para disecar la membrana de Descemet del estroma suprayacente son la técnica descrita por Melles y la “big bubble” descrita por Anwar y Teichmann.
En la técnica de Melles se introduce aire en la cámara anterior del ojo, se realiza un bolsillo estromal periférico y mediante un kit de tres espátulas especificas se realiza la disección de la membrana de Descemet. La profundidad de la disección se calcula a través del reflejo endotelial. Posteriormente se rellena con viscoelastico el espacio creado y se trepana la córnea receptora para eliminar el estroma alterado.
En la técnica de “big bubble” en cambio primero se realiza una trepanación parcial y a través de una aguja con bisel hacia abajo o mediante una cánula especifica se inyecta aire en el estroma profundo con la intención de que parte de este se dirija hacia abajo formando una “gran burbuja” entre la membrana de Descemet y el estroma. Posteriormente se punciona la burbuja, se rellena el espacio virtual con viscoelastico y mediante tijeras romas se retira todo el estroma profundo.
En un ensayo clínico, aleatorizado y a doble ciego, publicado en la revista Ophthalmology por Baradaran-Rafii y colaboradores del Ophthalmic Research Center de la Universidad de Ciencias Médicas de Shahid Beheshti de Teheran, se compraran los resultados de la técnica de Melles y la “big bubble” en la queratoplastia lamelar anterior profunda.
Para ello, se incluyeron de forma prospectiva 48 pacientes diagnosticados de queratocono avanzado con intolerancia a lentes de contacto y cuya agudeza visual mejor corregida era inferior a 0.4. Fueron aleatorizados a cirugía de DALK mediante técnica de Melles (25 ojos) o mediante técnica “big bubble” (23 ojos). Tres meses después de la retirada de las suturas (a los 15 meses de la intervención) se evaluaron la agudeza visual mejor corregida, el equivalente esférico y el astigmatismo, la sensibilidad al contraste, la aberrometría, el espesor corneal central, la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal y el contaje de células endoteliales.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los parámetros, excepto en la sensibilidad al contraste. La sensibilidad al contraste tanto fotopica como escotopica fue significativamente mejor en el grupo “big bubble”. Esto podría deberse a una mayor interferencia de la interfase estroma-membrana de Descemet en el grupo de Melles posiblemente por mayor cantidad de estroma residual por una peor estimación de la profundidad de disección durante la cirugía.
En conclusión, según este estudios ambas técnicas son equivalentes en términos de agudeza visual, refracción, biomecánica corneal, celularidad endotelial y aberraciones ópticas de alto orden, pero con la técnica “big bubble” se consigue mejor sensibilidad al contraste.
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Bibliografia:
Baradaran-Rafii A, Eslani M, Sadoughi MM, Esfandiari H, Karimian F. Anwar versus Melles deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a prospective randomized clinical trial. Ophthalmology. 2013 Feb;120(2):252-9.
