(6/6) Queratitis por herpes simple: tratamiento médico

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TRATAMIENTO MÉDICO (2, 3, 6-8, 18, 19)

Los objetivos del tratamiento de la queratitis herpética son:

  • Inhibir la replicación del virus
  • Limitar los fenómenos inmunitarios nocivos para la córnea
  • Prevenir las recurrencias
  • Evitar alteraciones iatrogénicas

En casos con secuelas y disminución sustancial de la agudeza visual habrá que restituir la visión del paciente mediante tratamiento quirúrgico.

Los siguientes tratamientos son recomendaciones extraídas de varias guías clínicas. En cualquier caso, cada facultativo deberá individualizar el tratamiento en función de cada caso en concreto, de su evolución y de su propia experiencia clínica. Se debe tener en cuenta, por ejemplo, que no existen ensayos clínicos acerca de la duración del tratamiento o de la dosis de corticoides que se deben usar, y que, con frecuencia las guías clínicas difieren ligeramente en sus recomendaciones. Si, por ejemplo, seguimos las pautas de los estudios HEDS la duración recomendada del tratamiento de las formas estromales, endoteliales y de la uveítis serían 10 semanas.

Lo que sí parece claro es que las formas epiteliales se tratan con antivíricos tópicos y las formas estromales, endoteliales y la uveítis se tratan con una combinación de corticoides y antivíricos.

 

Blefaritis

  • Crema de aciclovir 3% sobre las lesiones 3-5 veces al día

Conjuntivitis

  • Pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 5 veces al día 7-10 días

 

Queratitis epitelial

Sin tratamiento, solo la mitad de los casos de queratitis epitelial herpética se curan en las primeras 2 semanas y es más probable que se produzca afectación estromal. Todos los fármacos tópicos tienen una eficacia similar: curación del 90% de las úlceras epiteliales en 2 semanas(6).

Se recomienda evitar los corticoides tópicos, al menos, en el manejo inicial en los cuadros de queratitis epitelial.

1º línea:

  • Pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 5 veces al día 7 días (hasta resolución de la úlcera dendritica), después 3 veces al día durante 7 días adicionales.
  • Se suele añadir colirio antibiótico y/o ciclopléjico.
Queratitis epitelial
Queratitis epitelial

Alternativa:

  • Aciclovir 400 mg 5 veces al día, valaciclovir 500 mg cada 12 horas o famciclovir 500 mg cada 12 horas 7-10 dias. Es tan eficaz como el tratamiento tópico, pero combinar ambos tratamientos no aumenta la eficacia ni reduce la probabilidad de queratitis estromal. Sería indicado en casos de mala tolerancia a los antivíricos tópicos o en casos de pacientes inmunodeprimidos.
  • Interferón tópico es tan eficaz como la terapia antivírica. La combinación de antivírico tópico con interferón tópico puede acelerar la curación y ser útil para casos recalcitrantes. La dosis es de 3000000 UI/mL cada 12 horas en colirio.
  • El desbridamiento con hemosteta estéril de las zonas de epitelio afecto es una alternativa a los antivíricos tópicos, aunque no debe realizar en solitario; es mucho más eficaz cuando va seguido de la aplicación de los antivíricos tópicos. Se debe eliminar 2 mm de epitelio sano alrededor de la úlcera. De esta forma se eliminan las células epiteliales que contienen virus por lo que se protege el epitelio sano de la propagación y además se elimina el estímulo antigénico lo que previene la inflamación estromal.

Retraso de la curación epitelial puede producirse como consecuencia del efecto de células inflamatorias. Es más frecuente en ulceras periféricas o que tienen componente estromal. Otras causas son la toxicidad de los antivíricos, el componente neurotrófico o la resistencia virológica.

En una revisión Cochrane se compararon la efectividad de diferentes tratamientos de la queratitis epitelial herpética: fármacos antivíricos tópicos, interferón y desbridamiento epitelial. Se incluyeron 137 estudios aleatorizados o quasi-aleatorizados con un total de 8333 ojos afectos de queratitis epitelial o úlcera geográfica, y que reportaban las tasas de curación a la semana o a las 2 semanas(20).

La revisión concluye que aciclovir, trifluridina (el fármaco tópico más usado en EEUU), brivudina y foscarnet tienen una eficacia similar entre ellos y son más efectivos que idoxuridina y vidaravina. Ganciclovir es al menos tan efectivo como aciclovir aunque la evidencia es menos consistente, y no se pudieron demostrar otras ventajas del primero (menor toxicidad) debido a sesgos en los estudios. La adición de antivírico sistémico al tratamiento tópico no mostró beneficio. Por último, la adición de interferón o el desbridamiento epitelial al tratamiento antivírico tópico se mostró inconsistente para mostrar beneficio, y se necesitarán investigaciones futuras para demostrarlo.

 

Queratitis estromal inmune no-necrotizante

  • Corticoides tópicos (prednisolona 1% o dexametasona 0.1%) en pauta descendente durante 10 semanas
  • Pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 3-5 veces al día 7-10 días y posteriormente se reduce la dosis a 2 veces al día mientras se estén aplicando corticoides.
  • En lugar de los antivíricos tópicos se pueden utilizar antivíricos orales a dosis profiláctica: aciclovir 400 mg/12 horas, valaciclovir 500 mg/24 horas o famciclovir 250mg/12 horas, mientras se aplican los corticoides tópicos.
  • Ciclopléjico

 

Queratitis estromal necrotizante

  • Corticoides tópicos (prednisolona 1% o dexametasona 0.1%) en pauta descendente durante 10 semanas. Se suelen utilizar en dosis más altas que en los casos de edotelitis o queratitis estromal inmune, aunque debemos tener en cuenta el efecto sobre la curación del defecto epitelial que estos pueden tener.
  • Pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 5 veces al día 7-10 días, después reducir la dosis a 3 veces al día.
  • Aciclovir 400 mg 5 veces al día, valaciclovir 500 mg/12 horas o famciclovir 500/12 horas hasta resolución del cuadro, después se puede reducir a dosis profiláctica hasta completar 10 semanas.
  • Cobertura con antibióticos tópicos
  • Ciclopléjico
  • Lubricación con lágrimas artificiales sin conservantes

 

Endotelitis o queratitis disciforme y difusa

  • Corticoides tópicos (prednisolona 1% o dexametasona 0.1%) en pauta descendente durante 10 semanas
  • Pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 3-5 veces al día 7-10 y posteriormente se reduce la dosis a 2 veces al día mientras se estén aplicando corticoides.
  • En lugar de los antivíricos tópicos se pueden utilizar antivíricos orales a dosis profiláctica: aciclovir 400 mg/12 horas, valaciclovir 500 mg/24 horas o famciclovir 250mg/12 horas, mientras se aplican los corticoides tópicos.
  • Ciclopléjico
Endotelitis disciforme
Endotelitis disciforme

 

Iridociclitis y endotelitis lineal

  • Corticoides tópicos (prednisolona 1% o dexametasona 0.1%) en pauta descendente durante 10 semanas.
  • Aciclovir 400 mg 5 veces al día, valaciclovir 500 mg/12 horas o famciclovir 500mg/12 horas hasta resolución del cuadro, después se puede reducir a dosis profiláctica hasta completar 10 semanas.
  • Se puede añadir pomada aciclovir 3% o gel ganciclovir 0.15% 3 veces al día 7-10 días en el inicio.
  • Ciclopléjico

 

 

PROFILAXIS DE LA RECURRENCIA OCULAR HERPÉTICA

Indicaciones para la profilaxis herpética(3):

  1. Múltiples episodios de queratitis herpética recurrente, sobre todo las formas estromales, que son las que mayor riesgo tienen de morbilidad visual.
  2. Inflamación recurrente con cicatrización estromal y/o neovascularización que amenace al eje visual
  3. Post-queratoplastia
  4. Paciente con trasplante corneal que presente evidencia de queratitis herpética
  5. Pacientes con antecedentes de queratitis herpética que se vayan a someter a cirugía ocular o procedimientos laser
  6. En pacientes inmunodeprimidos con antecedentes personales de herpes ocular
Aciclovir
Aciclovir

Pauta:

  • Aciclovir 400 mg/12 horas oral
  • Valaciclovir 500 mg/24 horas oral
  • Famciclovir 250 mg/12 horas oral

El tiempo de duración de la profilaxis no está bien establecido, pero se suele recomendar la prescripción por al menos 1 año en la mayoría de estas indicaciones.

En un ensayo clínico en 52 pacientes con historia previa de herpes ocular se comparó la eficacia del aciclovir oral 400 mg/12 horas versus valaciclovir oral 500 mg/mg cada 24 horas durante 12 meses en la prevención de las recurrencias. La tasa de recurrencia fue igual en ambos grupos y se concluyó que valaciclovir era igual de efectivo que aciclovir como profilaxis herpética.

La profilaxis tópica no se suele utilizar a causa de su toxicidad sobre la superficie ocular a largo plazo. Los pacientes con antecedentes personales de herpes ocular deben cubrirse con tratamiento profiláctico para disminuir la probabilidad de recidiva(18).

En una reciente revisión Cochrane de 2016 se evaluó la eficacia de los antivirales orales en la prevención de la recurrencia herpética en pacientes sometidos a queratoplastia por queratitis herpética. Se incluyeron en la revisión 3 ensayos clínicos controlados con un total de 126 pacientes en los que se comparaba el aciclovir oral, no tratamiento o placebo(21).

Aciclovir oral reducía el riesgo de recurrencia herpética con un riesgo relativo de 0.29 (IC 95% 0.13-0.64): 23 casos menos de recurrencia por cada 100 transplantes realizados en caso de usar aciclovir. Aciclovir oral reducía el riesgo de fracaso con un riesgo relativo de 0.40 (IC 95% 0.16-0.97): 13 casos menos de fracaso por cada 100 transplantes realizados en caso de usar aciclovir.

Esta revisión concluye que el aciclovir oral es útil en disminuir la tasa de recurrencia herpética y de fracaso de una queratoplastia en pacientes con antecedentes personales de queratitis herpética, aunque el nivel de la evidencia es bajo debido al riesgo de sesgos en los estudios.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.
  20. Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD002898.
  21. Bhatt UK, Abdul Karim MN, Prydal JI, Maharajan SV, Fares U. Oral antivirals for preventing recurrent herpes simplex keratitis in people with corneal grafts. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD007824.
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