Recientemente fue publicado en la revista Cornea realizado por el grupo del Dr . Lamprini Papaioannou del Cornea Clinic, Ophthalmology Department, Attikon University Hospital, Atenas (Grecia), un Meta-análisis cuyo objetivo era evaluar la eficacia del Cross-linking Corneal (CXL) en el tratamiento de las Queratitis Infecciosas.
La Queratitis Infecciosa es una patología que puede afectar de una manera más que importante a la visión y puede tener un origen bacteriano, vírico, fúngico o protozoario. Con el tratamiento antimicrobiano adecuado puede llegar a tener una evolución favorable, pero también está sujeta a la sensibilidad y la resistencia microorganismo. El CXL se ha propuesto como una opción alternativa en el tratamiento de infecciones de la córnea, definido como “PACK-CXL”: Photo Activated Chromophore for Keratitis o en castellano Cromóforo Foto Activado para Queratitis.
El CXL es una técnica que altera la matriz de colágeno del estroma de la córnea mediante la creación de reticulaciones inducidas por la activación por radiación Ultravioleta (UVA) de la Riboflavina (vitamina B2). El procedimiento se basa en la utilización de la Riboflavina como fotosensibilizador, que genera especies reactivas de oxígeno cuando se activa por radiación UVA a 365 o 370 nm, dando lugar a enlaces cruzados en el estroma corneal. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de la ectasia corneal incluyendo el queratocono, degeneración marginal pelúcida, siendo la indicación más frecuente de CXL por la eficacia confirmada en la detención de la progresión de la enfermedad.
Recientemente, una creciente número de estudios sugieren que CXL puede ser beneficioso en los trastornos. Más específicamente, se ha propuesto como una opción terapéutica el manejo de la Queratitis Infecciosa debido al efecto favorable sobre la fusión corneal en combinación con propiedades antimicrobianas de la Riboflavina foto-activada. Los cambios en las propiedades del colágeno causada por la Riboflavina foto-activada pudieran tener un efecto de refuerzo en el estroma de la córnea, lo que estabilizaría y aumentaría su resistencia a la degradación enzimática causada por los microorganismos y por lo tanto detendría la progresión del melting (necrosis del tejido corneal). Además la Riboflavina se intercala entre las bases de ADN y ARN de los microorganismos, lo que resulta en la oxidación de ácidos nucleicos de los microorganismos cuando se fotoestimula.
Los autores incluyeron 25 estudios (2 ensayos controlados aleatorios, 13 series de casos y 10 informes de casos) con un total de 210 ojos de 209 pacientes, de los cuales 175 se sometieron a CXL. Los microorganismos causales fueron bacterias, hongos, Acanthamoeba, y virus del herpes simple en el 96, 32, 11, y 2 casos, respectivamente. Las coinfecciones estaban presentes en 13 y la causa no fueron concluyentes en 21 casos. 16 de 175 ojos no recibieron antibióticos adicionales, mientras que 159 fueron sometidos a CXL como un complemento de tratamiento antimicrobiano.
En base a la evidencia disponible, parece que las proporciones de curación con CXL (con o sin tratamiento con antibióticos) y los antibióticos solos para la queratitis bacteriana son comparables: 85,7% (IC del 95%, 78,5% -91,7%) curado con CXL, el 86% ( IC del 95%, 81% -91%) curada con antibióticos fortificados y el 90% (IC del 95%, 86% -94%) curado con fluoroquinolonas. Sin embargo, en ausencia de estudios comparativos, ensayos controlados aleatorios y en especial teniendo en cuenta el hecho de que la mayoría de los estudios realizados utilizando CXL son informes de casos y series de casos, la capacidad para sacar conclusiones válidas sobre la eficacia de CXL en comparación con los antibióticos solos es limitado.
La eficacia del CXL en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba fue alentadora, 10 de 11 ojos fueron tratados con éxito con CXL combinado con el tratamiento antiamebianas, mientras que 204 de 234 ojos fueron tratados con éxito con los agentes antiamebianos en varias combinaciones. Sin embargo, la ausencia de ensayos controlados aleatorios, en combinación con el pequeño número de ojos con Queratitis por Acanthamoeba tratados con CXL, además reportados como series de casos o casos, hace que la comparación tenga un valor limitado y no permite un análisis estadístico valioso.
En general, la evidencia no es lo suficientemente robusta como para determinar la eficacia comparativa de PACK-CXL y el tratamiento médico antibiótico aislado para diferentes patógenos. Cierta evidencia general sugiere un efecto positivo del CXL en el tratamiento de la queratitis bacteriana, mientras que la evidencia con respecto a las infecciones por hongos y protozoos fue más débil. Más bien decepcionante fueron los resultados de CXL para el tratamiento de la queratitis herpética, ya que dio lugar a un deterioro de la queratitis donde la queratoplastia de emergencia fue inevitable.
Una limitación importante de la literatura disponible en la actualidad es la ausencia de estudios comparativos aleatorizados. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios, comparando los casos de gravedad similar causada por el mismo tipo de patógeno. Las investigaciones futuras deberían ser fomentada por el beneficio potencial de un procedimiento que puede controlar la infección independientemente de resistencia a los medicamentos, mientras que al mismo tiempo puede detener el procedimiento de fusión y, por tanto, evitar la queratoplastia de emergencia, que se asocia con altas tasas de rechazo, que van desde 14,6 % al 52% reportado en varias series. Evitar la queratoplastia de emergencia, además, ofrece la posibilidad de realizar el injerto laminar para una mejor rehabilitación visual.
En conclusión, PACK-CXL parece prometedor en el manejo de la queratitis infecciosa excluyendo la queratitis herpética, con unas mejores expectativas de los casos bacterianos y por Acanthamoeba comparados con las Queratitis micóticas y protozoarias. Sin embargo, se necesita más investigaciones con ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de CXL en comparación con el tratamiento antimicrobiano médico en el tratamiento de las infecciones de la misma severidad causado por el mismo tipo de patógeno.
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Corneal Collagen Cross-Linking for Infectious Keratitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Papaioannou, Lamprini, Miligkos, Michael, Papathanassiou, Miltiadis. Cornea: Volume 35(1), January 2016, p 62–71 DOI: 10.1097/ICO.0000000000000644
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