MÉTODOS CENTRADO CIRUGÍA REFRACTIVA LÁSER (LASIK Y PRK)
Existen cuatro métodos principales para el centrado de la Cirugía Refractiva Láser Corneal para las técnicas LASIK y PRK que se han sugerido en la literatura (1):
1. Centrado en Pupila (Línea de Mirada):
El Centro Pupilar de un Paciente que está fijando correctamente define la Línea de Mirada en los procedimientos de Cirugía Refractiva. Uozato y Guyton (2) sugirieron centrar los procedimientos de Cirugía Refractiva en la Línea de Mirada y en la Pupila de entrada del ojo y no en el Eje Visual (2), ya que se ha demostrado que los fotorreceptores se orientan activamente hacia el centro pupilar. (3) Explicaron que para un centrado ideal, el Paciente debe fijarse en un punto coaxial con el ojo de observación del Cirujano y marcando la córnea con el Centro de la Pupila de entrada del Paciente ignorando el reflejo de luz corneal. Llegaron a la conclusión de que para obtener los mejores resultados quirúrgicos, el procedimiento debe centrarse en la Línea de Mirada y la Pupila de entrada del ojo.
Uozato y Guyton citaron el efecto Stiles-Crawford como una de las razones para recomendar el Centrado en Pupila (Línea de Mirada). Sin embargo, de acuerdo con esta línea de razonamiento, el Eje de Fijación de la Fóvea sería el mejor eje para el centrado, puesto que la orientación de los fotorreceptores retinianos determina la orientación precisa del Eje de Fijación de la Fóvea. Stiles y Crawford observaron que la intensidad luminosa máxima se localiza ligeramente nasal en el Centro de la Pupila, sugiriendo que el Eje de Fijación de la Fovea, que se correlaciona bien con el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), pudiera representar fisiológicamente al rayo principal que llega a la fóvea. (4)
Mandell secundó estas sugerencias con el razonamiento de que la Pupila define el haz de luz que pasa a través del ojo y forma la imagen de la retina. (5)
2. Centrado en Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR):
El Reflejo de luz Corneal está formado por el Reflejo de la luz en la superficie corneal anterior. En otras palabras, la imagen virtual de la fuente de luz que también se conoce como la 1ª imagen de Purkinje. En 1993, Pande y Hillman concluyeron que el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) debería usarse para el centrado, ya que sería el punto más cercano al Eje Visual en su intercepción con la Cornea. (4) Además, verificaron que el Centro de la Pupila cambia de posición con los cambios en el tamaño de la pupila, (6) y por lo tanto no debería usarse para el centrado. (4)
Erdem et al (7) evaluaron la ubicación y el desplazamiento del Centro Pupilar en relación con el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) bajo condiciones de dilatación natural y farmacológica. La distancia media entre El Centro Pupilar y el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) fue mayor en hipermétros que en miopes y llegaron a la conclusión de que El Centro Pupilar se encuentra temporalmente y se desplaza en todas las direcciones, principalmente infero-temporal, en relación con el reflejo de luz corneal con visión coaxial con dilatación natural y farmacológica.Dado que El Centro Pupilar es un objetivo no estable, una referencia morfológica más fiable sería más recomendable en Cirugía Refractiva.
En ausencia de desplazamiento, es decir, ángulo alfa, kappa y lambda nulo, el Centro Pupilar, el Vértex Corneal, y el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) colapsarían en un punto. Sin embargo, con los ángulos de desplazamiento que se producen naturalmente, la determinación de la intercepción corneal más cercana del Eje Visual es imprescindible para un centrado preciso del tratamiento en Cirugía Refractiva.
Un examinador detrás de la fuente de luz puede observar la desviación en el reflejo de la luz corneal a medida que cambie la dirección de la mirada del Paciente. Además, debido al paralaje entre la pupila de entrada y el reflejo de luz corneal, la proyección exacta del reflejo de luz corneal en la pupila de entrada del paciente depende de la posición del ojo del examinador detrás de la fuente de luz. El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se verá de manera diferente según la dominancia ocular del cirujano o el ángulo estereoscópico del microscopio. Para evitar estos aspectos, otros investigadores también prefieren otros enfoques de centrado. (8)
3. Centrado en Vértex Corneal, Normal o Topográfico (Eje Visual):
De Ortueta et al (9) propusieron el uso del Vértex Corneal, Normal o Topográfico, que es el punto de máxima elevación en la topografía corneal, como una referencia morfológica a los procedimientos de Cirugía Refractiva. Esta combinación de videoqueratoscopia con sistema de rastreo ocular, les permitió cambiar el centrado de la zona de ablación en relación al Centro Pupilar pues, como hemos visto anteriormente, éste cambia con diferentes condiciones de luz. (8)
4. Centrados Híbridos:
Schruender et al (10) presentaron un método para medir la forma tridimensional de la Córnea y usar los datos con fines de registro con el fin de optimizar la alineación del patrón de ablación durante la Cirugía Refractiva.
Arba-Mosquera et al (11) describieron un método para centrar los perfiles de ablación teniendo en cuenta la información del Centro Pupilar y el Vértex Corneal simultáneamente. Su idea era combinar aberraciones de orden superior (HOA) referidas al Centro Pupilar (Línea de Mirada) con valores de refracción manifiestos referido al Vértex Corneal (Eje Visual).
Estos cuatro métodos de centrado no se han comparado simultáneamente en estudios y sigue existiendo controversia con respecto al centrado óptimo en los procedimientos de Cirugía Refractiva Láser Corneal para las técnicas LASIK y PRK.
EYETRACKING Y CICLOTORSIÓN
– El seguimiento ocular activo (Eyetracking) durante el procedimiento hace que el rayo láser siga los movimientos del ojo y ayuda a evitar el descentramiento severo, sin embargo, los estudios muestran que un sistema de Eyetracking activo solo no puede garantizar un buen centrado siendo la cooperación y la fijación del paciente muy importantes. (12).
– La Ciclotorsión entre el Paciente sentado y supino y su importancia estadística en los resultados visuales después de la Cirugía refractiva se ha medido en muchos estudios (13). El movimiento de rotación del ojo puede influir en cualquier referencia de centrado en cierto grado. Además, la relación entre el Vértex Corneal y El Centro Pupilar también puede variar durante la rotación. Esto puede afectar las ablaciones diseñadas al convertir la referencia de centrado del eje en comparación con la referencia seguida en los dispositivos de diagnóstico.
DISCUSIÓN
– Definir el centro óptimo para la ablación con láser es difícil de realizar existiendo diferentes enfoques disponibles, cada uno de los cuales afirma proporcionar buenos resultados. El problema proviene del hecho de que la Córnea real no es un volumen rotacionalmente simétrico y el ojo humano es un sistema óptico asimétrico (14).
Centrado en Línea de Mirada: Centro Pupilar
El Centrado en Pupila puede que haya sido el método de centrado más utilizado por varias razones:
-Los límites de la Pupila son las referencias estándar observadas por los dispositivos de seguimiento ocular. Además, la Pupila de entrada puede estar bien representada por una abertura circular u oval, similar a las áreas de ablación más comunes.
– El Centrado en Pupila ofrece la oportunidad de minimizar el tamaño de la Zona Óptica del tratamiento (y por lo tanto la profundidad y el volumen de la ablación). Sin embargo, la Zona Óptica debe ser del mismo tamaño o un poco más grande que la Pupila de entrada funcional del Paciente para evitar síntomas de calidad de visión postoperatoria como halos, glare y destellos (15, 16).
– Para un Paciente que fija correctamente, El Centro Pupilar define la Línea de Mirada (que es el eje de referencia recomendado para representar las aberraciones del frente de onda).
– Pero el Centro Pupilar no es necesariamente la referencia por la cual el Paciente está realmente usando el Eje Visual durante la refracción manifiesta. Más importante aún, el Centro Pupilar es inestable y cambia con el tamaño de la pupila.
Centrado en Eje Visual: Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) vs Vértex Corneal, Normal o Topográfico
– El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) es un concepto más amplio al de Vértex Corneal, Normal o Topográfico. En lugar de usar el término específico limitado del dispositivo “Eje Topográfico” que es el define el Vértex Corneal o Normal, el Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) puede aplicarse a cualquier método de visualización del ojo y no se limita a la naturaleza bidimensional de las imágenes vídeo-queratoscópicas.
– El eje de medición del videoquetógrafo debe ser paralelo a la Línea de Mirada del ojo. Cuando se satisfacen estos principios, el ojo estará en el mismo estado de rotación angular y se justifica la determinación del Vértex Corneal a partir del Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR), que se visualizaría en la 1ª imagen de Purkinje y se usa ampliamente en Cirugía Refractiva.
– El Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) se puede considerar como no constante, puesto que depende de la dirección de la mirada del ojo con respecto a la fuente de luz.
– Si el sistema óptico humano fuera verdaderamente coaxial, el Vértex Corneal (definido como el punto de máxima elevación) representaría la intersección corneal del Eje Óptico.
– El trazado de rayos indica que el Eje Óptico es la referencia de centrado ideal. A pesar de que el sistema óptico humano no es verdaderamente coaxial, la córnea es la principal superficie refractiva. Por lo tanto, el Vértex Corneal representaría una referencia morfológica estable preferible.
– Debe tenerse en cuenta que en córneas oblatas, que son menos frecuentes, el punto de curvatura máxima (Ápex Corneal) puede estar descentrado y no estar bien representado por el Vértex Corneal. En esos casos, El Centro Pupilar sería probablemente más estable.
– El uso del Reflejo de luz Corneal con visión Coaxial fijada por el sujeto (SF-CSCLR) tiene algunas limitaciones puesto que la Cirugía Refractiva Láser Corneal puede alterar su apariencia o ubicación y los tratamientos que requieren aplanación o una interfaz líquida en la córnea impiden su visualización.
En la próxima entrega analizaremos los resultados de los estudios publicados hasta la fecha con respecto al Centrado de la Cirugía Refractiva Corneal Láser para las técnicas LASIK y PRK.
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1. Moshirfar Majid, Hoggan Ryan N, Muthappan Valliammai. Angle Kappa and its importance in refractive surgery. 2013; 6; 3: 151-158
2. Uozato H, Guyton DL. Centering corneal surgical procedures. Am J Ophthalmol 1987;103:264-75
3. Enoch JM, Laties AM. An analysis of retinal receptor orientation. II. Predictions for psychophysical tests. Invest Ophthalmol 1971;10:959-70
4. Pande M, Hillman JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery.Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. 1993;100:1230-7
5. Mandell RB. Apparent pupil displacement in videokeratography. CLAO J 1994;20:123-7
6. Fay AM, Trokel SL, Myers JA. Pupil diameter and the principal ray. J Cataract Refract Surg 1992;18:348-51
7. Erdem U, Muftuoglu O, Gundogan FC, Sobaci G, Bayer A. Pupil center shift relative to the coaxially sighted corneal light reflex under natural and pharmacologically dilated conditions. J Refract Surg. 2008;24(5):530–8
8. Samuel Arba Mosquera, Shwetabh Verma,Colm McAlinden. Centration axis in refractive surgery. Eye and Vision 20152:4
9. De Ortueta D, Schreyger FD. Centration on the cornea vertex normal during hyperopic refractive photoablation using videokeratoscopy. J Refract Surg 2007;23:198-200
10. Schruender S, Fuchs H, Spasovski S, Dankert A. Intraoperative corneal topography for image registration. J Refract Surg. 2002;18:S624–9
11. Arba Mosquera S, Ewering T. New asymmetric centration strategy combining pupil and corneal vertex information for ablation procedures in refractive surgery: theoretical background. J Refract Surg. 2012;28(8):567–75
12. Tsai YY, Lin JM. Ablation centration after active eye-tracker-assisted photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2000;26:28–34
13. Smith Jr EM, Talamo JH. Cyclotorsion in the seated and the supine patient. J Cataract Refract Surg. 1995;21:402–3
14. Charman WN, Atchison DA. Decentred optical axes and aberrations along principal visual field meridians. Vision Res. 2009;49(14):1869–76
15. McAlinden C, Skiadaresi E, Pesudovs K, Moore JE. Quality of vision after myopic and hyperopic laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2011;37(6):1097–100
16. McAlinden C, Skiadaresi E, Gatinel D, Cabot F, Huang J, Pesudovs K. The Quality of Vision questionnaire: subscale interchangeability. Optom Vis Sci. 2013;90(8):760–4
Imágenes: Healio.com, AAO.org, 123coolpictures.com, Entokey.com, TheMedicalManual
