Queratoconjuntivitis vernal: revisión y tratamiento

La queratoconjuntivitis vernal es un trastorno inflamatorio alérgico crónico, bilateral y con exacerbaciones estacionales que afecta a la superficie ocular, y que en casos graves puede comprometer la visión. Aunque se acepta que es una enfermedad de base alérgica, la etiología concreta y la patogénesis son aun inciertas, siendo mucho más compleja que una simple reacción alérgica (hipersensibilidad de tipo 1). Sin embargo, las pruebas cutáneas de reacción alérgica son negativas en un alto porcentaje de casos. Las exacerbaciones estacionales iniciales pueden perpetuarse tras unos años convirtiéndose en un proceso inflamatorio crónico.

Es más frecuente en varones, sobre todo en climas secos y cálidos, como la cuenca mediterránea. Típicamente afecta a niños y adolescentes y suele debutar en la primera década de la vida. Normalmente, se resuelve tras la pubertad tras un periodo de 4-10 años tras el inicio. Entre las enfermedades asociadas se encuentra la atopia o el queratocono, a causa del frotamiento crónico de ojos que presentan estos pacientes.

Clínica:

El diagnóstico es clínico, en función de signos y síntomas. Los síntomas típicos son picor ocular, enrojecimiento, fotofobia y secreción mucosa que se acentúan durante las exacerbaciones y por la exposición a polvo, viento, luz brillante, agua caliente, o sudor. Entre los signos que se observan destacan la secreción mucosa viscosa, depósitos limbares conocidos como manchas de Horner-Trantas, papilas grandes “en empedrado” de predominio en párpado superior. La córnea también se puede ver afectada en forma de queratitis punctata superficial, erosiones, o en casos más graves se pueden producir verdaderas úlceras “en escudo” que pueden comprometer la visión por cicatrización y/o neovascularización.

Tratamiento:

• Medidas ambientales: evitar desencadenantes como el polvo, viento, ambientes muy secos, exposición excesiva al sol o posibles alérgenos.
• Compresas frías para aliviar el picor ocular.
• Lágrimas artificiales sin conservantes: diluyen los alérgenos y factores inflamatorios al tiempo que lubrican la superficie ocular.
• Vasoconstrictores tópicos: nafazolina o tetrizolina. Proporcionan alivio sintomático, pero su uso prolongado predispone a la vasodilatación e hiperemia de rebote.
• Estabilizadores de mastocitos: cromoglicato sódico o nedocromilo. Evitan la activación y degranulación de estas células, impidiendo la liberación de histamina, que es un mediador fundamental de los procesos alérgicos. Sirven como profilaxis y se deben usar durante los periodos de exacerbación estacionales empezando varias semanas antes.
• Antihistamínicos. Se prefieren los de acción dual: efecto antihistamínico y estabilizador de mastocitos, como opatanol, ketotifeno o azelastina. Son eficaces en el control de síntomas y de la inflamación alérgica.
• Antiinflamatorios no esteroideos, como ketorolaco o diclofenaco. Tienen un papel secundario, aunque se ha descrito que mejoran los síntomas como el prurito o la hiperemia.
• Corticoides. Son el pilar fundamental del tratamiento de las exacerbaciones. Se recomienda un ciclo intenso descendente durante un mes con dexametasona 0.1%. Durante las crisis deben suspenderse a causa de los posibles efectos adversos de los mismos como el aumento de presión intraocular o la formación de cataratas. Si se usan entre crisis o durante periodos prolongados de tiempo se recomienda utilizar corticoides suaves como la rimexolona, la medroxiprogesterona o el loteprednol, que minimizan estos efectos adversos. En casos de mal cumplimiento como alternativa a la vía tópica o en formas predominantemente palpebrales se pueden utilizar inyección supratarsal de corticoides como la triamcinolona.

• Inmunomoduladores: inhibidores de la calcineurina. En casos graves o refractarios al tratamiento convencional se puede aplicar colirio de ciclosporina al 1-2%. La pomada oftálmica de tacrolimus al 0.1-0.03% se puede utilizar también, sobre todo en casos de dermatitis atópica palpebral asociada.
• Medicación sistémica: corticoides y antihistamínicos no sedantes antiH1 por vía oral. Para casos en los que a pesar de todo lo anterior no se controla el proceso.

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Bibliografia: