En los últimos años gracias al mejor conocimiento de la fisiopatología corneal y del sistema inmune a nivel ocular, a la mejora de la calidad asistencial y los medios técnicos, y al desarrollo y popularización de nuevas técnicas quirúrgicas como las queratoplastias lamelares hemos asistido a un aumento paulatino de la supervivencia de los trasplantes de córnea.
La queratoplastia penetrante es un procedimiento en el que se trasplanta un botón donante de espesor completo. Mientras que en las queratoplastias lamelares se trasplanta el tejido corneal que se encuentra alterado, lo que disminuye el riesgo de rechazo.
Sin embargo, ¿estas nuevas técnicas de queratoplastias lamelares aportan realmente un aumento de la supervivencia de los trasplantes corneales en comparación con la queratoplastia penetrante en nuestro entorno?
Para responder a la pregunta me gustaría compartir un reciente artículo publicado en la revista American Journal of Ophthalmology por la Dra. Bidaul-Garnier y colaboradores del Hospital Universitario Besançon, Francia, cuyo objetivo es evaluar la supervivencia a 5 años de las queratoplastias ajustando los factores de riesgo pronósticos e identificar si existen diferencias en las tasas de supervivencia entre la queratoplastia penetrante y las queratoplastias lamelares.
Se realizó un estudio de cohortes en el que se incluyeron a pacientes intervenidos de queratoplastia entre 1983 y 2014. Se tuvieron en cuenta factores de riesgo de fracaso preoperatorios como la neovascularización corneal, el control de la presión intraocular, la densidad de células endoteliales de las corneas donantes, si se realizó cirugía combinada con catarata o vitrectomía y el estado postoperatorio del cristalino.
Los diagnósticos preoperatorios se clasificaron en 5 grupos: queratocono, distrofias endoteliales, queratopatía bullosa, leucomas postinfecciosos y otros (distrofias estromales, traumatismos).
La técnica quirúrgica se clasificó en 3 grupos: queratoplastia penetrante (QPP), queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y queratoplastia endotelial (QE), que incluía queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) y queratoplastia endotelial de la membrana de descemet (DMEK).
Se evaluó la supervivencia de los injertos a 1, 3 y 5 años en tres periodos de tiempo de 10 años: 1983-1993, 1994-2003 y 2004-2014. Solo en este último periodo se realizaron las técnicas lamelares.
SUPERVIVENCIA A LO LARGO DEL PERIODO DE ESTUDIO
La tasa de supervivencia global fue de 87,8% en el primer año, 77% a 3 años y 70% a 5 años. La tasa de supervivencia a 5 años mejoró desde 61,4% en 1983-1993 a 76,5% en 2004-2014 (P=0,0004). A su vez tasa de fracaso del injerto a 5 años disminuyó significativamente de 31,5% en el primer periodo a 20,2% en segundo y a 15,7% en el tercero (P<0,0001).
Sin embargo, cuando se ajustaron los factores de riesgo preoperatorios no se encontraron diferencias significativas en las tasas de supervivencias entre el 1º y 2º periodo y entre el 1º y 3º periodo. Se encontraron diferencias significativas en algunos de estos factores de riesgo preoperatorios entre los diferentes periodos de tiempo como: edad de los pacientes, diagnóstico, corneas receptoras de alto riesgo, celularidad endotelial de la córnea donante y estado postoperatorio de la lente.
SUPERVIVENCIA SEGÚN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Entre los 56 pacientes intervenidos de queratocono entre 2004 y 2014 solo se registró 1 caso de fracaso en el grupo QPP, por lo tanto no se pudieron comparar ambos grupos y no se encontraron diferencias en la supervivencia entre los pacientes intervenidos mediante QPP (n=39) y mediante DALK (n=17).
Entre los 88 ojos intervenidos por distrofia de Fuchs o queratopatía bullosa 42 fueron intervenidos con QPP y 46 con QE. De los 23 de estos injertos que fracasaron durante el seguimiento del estudio, 16 (69,6%) fueron intervenidos mediante QE. La tasa de supervivencia del injerto a 1 año fue del 60,8% en el grupo de QE y 90,6% en el grupo de QPP.
Analizando los datos del estudio se ve que tanto las características de los pacientes y la técnica quirúrgica fueron cambiando a lo largo de los 30 años del estudio. La edad de los pacientes aumentó y la proporción de queratopatía bullosa disminuyó al tiempo que aumentó la de distrofia de Fuchs, probablemente a causa del perfeccionamiento de la facoemulsificación. Esto pudo contribuir a mejorar los resultados de supervivencia a lo largo del tiempo.
En el caso de las técnicas endoteliales el efecto de la curva de aprendizaje y que la mayoría de los injertos fueron de 8 mm o menos en el grupo de QE pudo hacer que los resultados fueran peores que en otras series. Hay que tener en cuenta también que los resultados de supervivencia fueron analizados solo a 1 año en este grupo.
En resumen, este estudio no encuentra diferencias en la supervivencia de los injertos corneales en los últimos 30 años ajustando los factores pronósticos. Además, se vio que las técnicas endoteliales no mejoran la supervivencia con respecto a la queratoplastia penetrante.
Sin embargo, pienso que debemos analizar con cautela los resultados de este estudio, ya que en el grupo DALK no se hizo la comparación con QPP y en el grupo de QE la curva de aprendizaje y la mayor dificultad técnica pudo hacer que la supervivencia inicial fuera menor. Además debemos tener en cuenta otras ventajas de las técnicas endoteliales como una recuperación visual más rápida y completa, menor defecto refractivo postoperatorio, menores complicaciones intraoperatorias y menor riesgo de rechazo. Lo que si pone de manifiesto este estudio es que el aumento en la supervivencia de las queratoplastias puede deberse a que los pacientes llegan en mejores condiciones con menos factores de riesgo de fracaso y que las corneas que se implantan son de mejor calidad.
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Bibliografía:
Bidaut-Garnier M, Monnet E, Prongué A, Montard R, Gauthier AS, Desmarets M, Mariet AS, Ratajczak C, Binda D, Saleh M, Delbosc B. Evolution of Corneal Graft Survival Over a 30-Year Period and Comparison of Surgical Techniques: A Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2016 Mar;163:59-69.
