Síndrome de disfunción lagrimal 2/4: pruebas complementarias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En ocasiones en función de los hallazgos previos y de la disponibilidad de equipos de diagnóstico podremos recurrir a una serie de pruebas complementarias:

1. Osmolaridad de la película lagrimal

La osmolaridad mide la concentración de solutos en una disolución. El aumento de la osmolaridad lagrimal constituye un fenómeno fisiopatológico fundamental en el SDL que ha sido demostrado en multitud de estudios. En 2007 el Taller Internacional de Ojo Seco (DEWS) incluyó la hiperosmolaridad lagrimal y la inflamación dentro de la definición del síndrome de ojo seco: “enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial de la superficie ocular, y que va acompañada de un incremento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular” (2). Debido a la disminución de la producción lagrimal (ojo seco hiposecretor), o bien por el aumento de la evaporación por déficit del componente lipídico o mucinoso (ojo seco evaporativo) se produce un aumento de la concentración de solutos en la lagrima, y este es el evento fisiopatológico fundamental, que define el ojo seco según el DEWS, y que provoca la liberación de factores inflamatorios que inducen la apoptosis célular y daño sobre la superficie ocular, y que conducen al llamado círculo vicioso del ojo seco.

Recientemente ha ganado popularidad el osmómetro TearLab para el estudio de la osmolaridad lagrimal, que disponemos en nuestro centro, que utiliza un microelectrodo para medir el número de partículas cargadas en una muestra. De esta forma es capaz de medir rápidamente la osmolaridad a partir de muestras de lagrima muy pequeñas, de tan solo 0.2 microlitros.

Los pacientes con SDL además de tener un aumento de la osmolaridad lagrimal tiene un aumento en la fluctuación de la osmolaridad inter e intraojo debido a la inestabilidad de la película lagrimal. Esto puede ser un factor de confusión a la hora de hacer el diagnóstico y seguimiento del SDL basándonos en la osmolaridad lagrimal. Algunos estudios recomiendan realizar la media de 3 mediciones de la osmolaridad lagrimal con los equipos comerciales basados en lectura con microelectrodo debido a la elevada variabilidad en las mediciones (6).

La osmolaridad lagrimal normal se sitúa en 302 +/- 8 mOsm/L. El punto de corte más empleado para el diagnóstico de SDL es 308 mOsm/L con el que tendríamos una sensibilidad del 90.7% y una especificidad del 81.3% (7). Además, una diferencia interojo superior a 8 mOSm/L nos indicaría inestabilidad de la película lagrimal, y por tanto SDL. Recientemente se ha propuesto una gradación de la severidad del SDL en función de la osmolaridad lagrimal:

1. 308-320 mOsm/L: SDL leve
2. 320-335 mOsm/L: SDL moderado
3. >336 mOsm/L: SDL severo

Sin embargo, debemos tener en cuenta que, debido a la fluctuación y naturaleza multifactorial de la enfermedad, un valor alto aislado de osmolaridad puede no correlacionar bien con los síntomas o signos del paciente. Sin embargo, la toma de osmolaridades seriadas durante el seguimiento puede mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba y servirnos además de para el diagnóstico, para la valorar la severidad y la respuesta al tratamiento en el SDL.

2. Biomarcadores inflamatorios de la película lagrimal

El aumento de la osmolaridad lagrimal induce una cascada de eventos inflamatorios en la superficie ocular. La inflamación juega un rol fundamental en la fisiopatología del SDL, y por tanto la medición de los niveles de determinados marcadores inflamatorios, como citocinas y determinadas enzimas, en la lágrima puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento del SDL.

En el SDL se ha descrito un aumento de los niveles en lágrima de la metaloproteinasa 9 de matriz (MMP-9). Esta es una enzima, producida por las células epiteliales, regula procesos inflamatorios y la curación de las heridas gracias a su capacidad para degradar el colágeno. Los niveles normales de MMP-9 se sitúan entre 3-40 ng/mL. Hay disponible un kit comercial que permite detectar niveles superiores de MMP-9 a 40 ng/mL en lagrima en 10 minutos. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94%. Este test, además de para el diagnóstico del ojo seco, nos permitiría detectar aquellos pacientes con SDL y aumento significativo de la inflamación que son los que más se pueden beneficiar de una terapia antiinflamatoria específica. Sin embargo, sus limitaciones radican en que el aumento de los niveles de MMP-9 no es completamente específico del SDL y que es un test cualitativo (solo nos arroja un resultado positivo o negativo), por lo que no nos serviría para graduar la severidad y hacer un seguimiento de la enfermedad (8).

3. Videoqueratoscopia: tiempo no invasivo de ruptura de la película lagrimal.

En los últimos años, se han desarrollado equipos de videoqueratoscopia para el estudio del SDL, como Keratograph 5M, disponible en nuestro centro. Se basa en la reflexión de imágenes sobre la superficie lagrimal y nos permite evaluar el tiempo de ruptura no invasivo de la película lagrimal (NIKBUT). La ventaja que tiene sobre el TBUT habitual es que no necesita instilar ningún colorante en la superficie, por lo que su resultado no se verá afectado por variaciones en el volumen que instilemos ni tampoco por la variabilidad del observador. Además de cuantificar el tiempo de primera ruptura de la película lagrimal que sería un análogo al TBUT, Keratograph 5M analiza múltiples sectores de la superficie corneal y es capaz de darnos el tiempo promedio de ruptura de la película lagrimal, el cual puede correlacionar mejor con la sintomatología visual del paciente. Keratograph 5M nos permite también medir la altura del menisco lagrimal, estudiar la capa lipídica y la dinámica lagrimal y realizar meibografía con luz infrarroja.

4. Interferometría: medición de la capa lipídica lagrimal

A través del principio físico de la interferometría se puede visualizar la capa lipídica lagrimal y medir su grosor. Un grosor de la capa lipídica lagrimal por debajo de 60 nm se asocia a la disfunción de glándulas de Meibomio y a sintomatología de SDL.

5. Meibografía

Mediante la meibografía con luz infrarroja se pueden estudiar la anatomía de las glándulas de Meibomio y detectar alteraciones que pueden aparecer en la disfunción de glándulas de Meibomio como la exclusión, dilatación o truncamiento de las mismas.

6. Tomografía de coherencia óptica (OCT): medición del menisco lagrimal.

Basada en el principio físico de la interferometría, la OCT puede hacer reconstrucciones tridimensionales y estudios tomográficos de tejidos biológicos.

Los nuevos equipos de OCT adaptados al estudio del segmento anterior del ojo pueden evaluar con gran precisión la altura, la sección y el área del menisco lagrimal. Esto se puede utilizar para el diagnóstico y el seguimiento del SDL.

7. Análisis de imágenes de doble paso: valoración de la calidad visual

Un aspecto muy importante del SDL que veces podemos pasar por alto es que este puede afectar a la visión de los pacientes. En muchas ocasiones los pacientes con SDL se quejan de fluctuación en la visión, visión borrosa, deslumbramiento o dificultad o fatiga visual para realizar determinadas tareas como por ejemplo el trabajo con ordenador, la lectura o la conducción nocturna.

En el SDL la inestabilidad de la película lagrimal puede producir cambios locales precoces en el grosor de la lagrima durante el intervalo de parpadeo que producen cambios en el índice de refracción a lo largo de la película lagrimal. Además, la presencia de queratitis punctata superficial en el eje visual puede hacer que varíe la refracción corneal. Por tanto, la inestabilidad de la película lagrimal y la queratitis punctata superficial central hacen que aumenten las aberraciones ópticas de alto orden corneales y la dispersión de luz. Estos dos fenómenos contribuyen a la degradación de la calidad visual en los pacientes que presentan SDL (9).

Mediante el análisis de luz infrarroja de doble paso se puede medir la dispersión de luz ocular, y por tanto la calidad visual del sistema óptico del ojo. Con esta técnica se puede calcular el índice de dispersión objetivo (OSI). En los pacientes normales el OSI permanece estable entre el parpadeo, pero en pacientes con SDL el OSI aumenta progresivamente tras el parpadeo debido a la inestabilidad de la película lagrimal (10). De esta forma podemos detectar incluso pacientes asintomáticos con alteraciones en la película lagrimal. En Qvision disponemos del HD Analyzer, el único equipo diagnóstico de análisis de imágenes de doble paso que nos permite realizar el estudio dinámico de la calidad visual en el SDL.

8. Citología de impresión conjuntival

Mediante la aplicación de un papel de filtro sobre la conjuntiva se estudian al microscopio óptico las células caliciformes y epiteliales de la conjuntiva que se descaman. Se puede estudiar de esta forma cambios inflamatorios, densidad de células caliciformes y metaplasia celular.

9. Marcadores serológicos

Algunas enfermedades autoinmunes se asocian al SDL, entre ellas destaca el síndrome de Sjögren, que puede ser primario, o secundario a otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. En este síndrome se produce una reacción inmunológica mediada por linfocitos T contra las glándulas salivares y lagrimales. A nivel ocular se caracteriza por un SDL aquodeficiente. Existen determinados anticuerpos, SS-A (anti-Ro), SS-B (anti-LA), ANA o el factor reumatoide, que son característicos de la enfermedad y forman parte de los criterios diagnósticos de la misma.

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Bibliografía:

1. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, Boland TS, Buznego C, Gira JP, Goldberg DF, Goldman D, Goyal RK, Jackson MA, Katz J, Kim T, Majmudar PA, Malhotra RP, McDonald MB, Rajpal RK, Raviv T, Rowen S, Shamie N, Solomon JD, Stonecipher K, Tauber S, Trattler W, Walter KA, Waring GO 4th, Weinstock RJ, Wiley WF, Yeu E. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;27 Suppl 1:3-47.
2. Report of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2007 Apr;5(2).
3. Chan C. Dry eye. A practical approach. Springer. 2015.
4. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.
5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000 May;118(5):615-21.
6. Szczesna-Iskander DH. Measurement variability of the TearLab Osmolarity System. Cont Lens Anterior Eye. 2016 Oct;39(5):353-8.
7. Potvin R, Makari S, Rapuano CJ. Tear film osmolarity and dry eye disease: a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2015 Nov 2;9:2039-47.
8. Messmer EM, von Lindenfels V, Garbe A2 Kampik A. Matrix Metalloproteinase 9 Testing in Dry Eye Disease Using a Commercially Available Point-of-Care Immunoassay. 2016 Nov;123(11):2300-2308.
9. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.

10. Benito A, Pérez GM, Mirabet S, Vilaseca M, Pujol J, Marín JM, Artal P. Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly