Ante un paciente con uveítis de cualquier tipo al que vamos a someter a una batería de pruebas diagnósticas se incluye habitualmente la prueba de la tuberculina (Mantoux), que tras la inyección intradérmica de un derivado proteico purificado (PPD) pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad frente al bacilo tuberculoso. El motivo de incluir esta prueba sistemáticamente en el estudio de un paciente con uveítis es doble. En primer lugar, esta micobacteria puede provocar cualquier tipo de uveítis y manifestarse de forma muy diversa (uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa, vasculitis…). En segundo lugar, si se inicia un tratamiento con corticoides sistémicos u otros inmunosupresores, esto puede resultar nefasto para el paciente. El modo en que una tuberculosis latente (sin clínica) afecta al ojo se supone asociado al hecho de que un pequeño número de micobacterias, en un paciente con respuesta inmune satisfactoria (que evita la progresión a una tuberculosis activa) provoca una reacción inflamatoria en el ojo.
En la pasada década se han desarrollado nuevas pruebas, como QuantiFERON-TB Gold para el diagnóstico de infección tuberculosa que ofrecen ventajas sobre la prueba de la tuberculina (no presentan interferencias con la vacuna BCG y son más específicas). Dichos métodos cuantifican in vitro la respuesta inmune celular, que detectan la liberación de interferón gamma en respuesta a antígenos tuberculosos específicos.
El interferón gamma es una molécula sintetizada por los linfocitos T que limita el crecimiento y la replicación de las micobacterias mediante la activación de los macrófagos infectados. En pacientes con una inmunidad baja frente al bacilo tuberculoso y que desarrollan la enfermedad (tuberculosis activa) se encuentran niveles bajos de quantiferon: entre 2 y 4 U/ml.
Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico al respecto que consideramos importantísimo por la conclusiones que ofrece (1). Dicho estudio investigó las manifestaciones clínicas de pacientes con uveítis y escleritis de origen desconocido (en países sin tuberculosis endémica) y que presentaron un prueba de quantiFERON positiva. De 77 pacientes con uveítis y escleritis de origen desconocido con niveles elevados de quantiferon, encontraron:
-Un predominio de uveítis posterior, que la presentaron 29 pacientes (38%).
–Vasculitis oclusiva retiniana en 21 pacientes (27%). Esta vasculitis afectó preferentemente a varones jóvenes (como es típico de la denominada enfermedad de Eales).
–Coroiditis serpiginosa en 11 pacientes (14%).
–Linfadenopatía en 25 pacientes (33%)
–Uveítis anterior en 19 pacientes, 9 de ellos con precipitados queráticos granulomatosos.
–Inflamación vítrea en 46 pacientes (60%) y hemorragia vítrea en 6 (8%).
Los niveles de quantiferon presentaron una media de 7,49 U/ml, con un 71 % de los pacientes con valores por encima de 2 u/ml y un 41% con valores por encima de 10 U/ml. Estos niveles notablemente más elevados que los que aparecen en la enfermedad activa sugieren una producción elevada de interferón gamma. No encontraron una asociación entre los niveles de quantiferon con los hallazgos clínicos ni con la prueba de la tuberculina.
El tratamiento antituberculoso se completó en 32 pacientes, consiguiendo 29 de ellos (91%) la remisión completa.
Es evidente la importancia de este estudio para el manejo y el tratamiento adecuado de muchos pacientes con uveítis de origen aparentemente desconocido pero cuya causa es una infección tuberculosa latente. Debe considerarse su posibilidad en especial entre personal de riesgo (sanitarios, enseñanza,etc.) y en pacientes que han vivido al menos 6 meses en regiones donde la tuberculosis es endémica (como sucedió en el 85 % de los pacientes de este estudio).
(1) Nora RD et al. Clinical manifestation of patients with intraocular inflamation and positive quantiFERON-TB Gold in tube test in a country nonendemic for tuberculosis. Am J Ophthalmol 2014; 157: 754-761.
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