La coriorretinitis por toxoplasma es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa en muchas regiones del mundo. Las cicatrices que provoca, cuando afectan a la mácula, conllevan una perdida severa de la visión.
Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad se realizaba con pirimetamina asociada a sulfadiazina, que no siempre estaban disponibles y además tenía riesgo de toxicidad, requiriendo controles hematológicos frecuentes. En 2005 Soheilian y col (1) compararon la eficacia del tratamiento clásico (pirimetamina, sulfadiazina, prednisolona) con un régimen de tratamiento trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) más prednisolona encontrando una eficacia similar, con la ventaja de que el tratamiento con TMP/SMZ está fácilmente disponible, es más sencillo y presenta menos riesgos. Encontraron que los casos activos de coriorretinitis por toxoplasma se resolvieron en todos los pacientes que siguieron un régimen de tratamiento TMP/SMZ al menos durante 6 semanas.
El riesgo de recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma es alto inmediatamente después de un episodio. Las recurrencias pueden estar asociadas con la proliferación de Toxoplasma gondii que emergen desde los quistes. Con el tiempo los quistes pierden viabilidad y los parásitos mueren, proceso que reduce la posibilidad de nuevas recurrencias. Es sumamente importante evitar las recidivas ya que éstas suelen producirse en los bordes de las lesiones antiguas y, muchas veces, si se extienden a la mácula pueden comprometer seriamente la visión.
Estudios previos habían sugerido que el tratamiento prolongado con TMP/SMZ a dosis bajas podría prevenir las recidivas, pero eran estudios con bajo nivel de evidencia. Estos estudios ya los habíamos comentado desde este mismo blog hace 6 años. Recientemente, Felix JPF y col (2) han publicado un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en Brasil, donde se demuestra la utilidad de un tratamiento prolongado con TMP/SMZ para prevenir las recurrencias.
En este estudio compararon los efectos de 1 año de tratamiento con TMP/SMZ vs placebo para comprobar si se reducía el riesgo de recidivas de coriorretinitis por toxoplasma durante un período de seguimiento de 6 años. 141 pacientes con coriorretinitis por toxoplasma fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ (160 mg/800 mg) 2 veces al día durante 45 días (todas las lesiones fueron inactivas tras este tratamiento inicial). Después de este tratamiento inicial los pacientes fueron randomizados y asignados al grupo 1 (1 dosis de TMP/SMZ al día durante 311 días) o al grupo 2 (1 dosis de placebo durante el mismo período).
La probabilidad acumulada de recurrencia después de la infección inicial en el grupo placebo fue:
1 año: 13% (9/69)
2 años: 17,4% (12/69)
3 años: 20,3% (14/69)
4 años: 23,2% (16/69)
5 años: 26,1% (18/69)
6 años: 27,5% (19/69)
Durante el 2º al 6º año, los pacientes con recidivas fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ (160 mg / 800 mg) 2 veces al día durante 45 días.
Mientras que la probabilidad acumulada de recurrencia en el grupo tratado con TMP/SMZ fue prácticamente de 0%:
1 año: 0%
2 años: 0%
3 años: 0%
4 años. 0%
5 años: 0%
6 años: 1,4% (1/72)
Hubo 3 casos (3/69) de múltiples recurrencias en el mismo individuo en el grupo de placebo. Las recurrencias fueron más frecuentes en el sexo femenino. No se encontró toxicidad o efectos secundarios.
Una posible explicación del efecto protector de TMP/SMZ es que un mínimo nivel sérico prolongado destruye los bradizoítos e impide la conversión a taquizoítos con capacidad lesiva.
Nos parece un artículo de extraordinario interés para la práctica clínica ya que un tratamiento sencillo y prácticamente sin riesgos durante 1 año con una sola dosis al día de TMP/SMZ puede evitar muchos casos de ceguera en personas jóvenes, que son las afectadas con mayor frecuencia.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Soheilian M, Sadougi MM, Ghjarnia M et al. Prospective randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine and sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2005; 112 (11): 1876-1882
(2) Felix JPF, Lira RPC, Grupenmacher AT et al. Long-term results of trimethoprim /sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrent toxoplasma gondii retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2020; 213: 195-202
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