El riesgo de desprendimiento de retina no contraindica la cirugía de presbicia.

A menudo algunos compañeros de profesión desaconsejan de forma tajante la cirugía de la presbicia mediante técnica de facoemulsificación del cristalino debido al riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina. Efectivamente, diversos estudios epidemiológicos han encontrado que la cirugía de catarata incrementa el riesgo ulterior de un desprendimiento de retina. Esto era más frecuente con la cirugía intracapsular y mucho menos frecuente con la cirugía extracapsular o con técnicas actuales de facoemulsificación (la introducción de técnicas de facoemulsificación ha permitido disminuir significativamente el riesgo de desprendimiento de retina, particularmente en los casos en los que la cápsula posterior permanece intacta)  (1).

Sin embargo, nosotros  consideramos que desaconsejar esta cirugía por este motivo obedece a un análisis muy superficial (o desconocimiento) de los datos y de la literatura científica relativos a este asunto que se está publicando en este momento.

Hasta la fecha existe un consenso generalizado entre los oftalmólogos para aceptar que el desprendimiento de retina aparece con mayor frecuencia en ojos pseudofáquicos (operados de catarata) que en ojos fáquicos (no operados de catarata). Se desconocen los motivos para  que esto ocurra aunque se han invocado principalmente dos teorías. La primera es puramente mecánica y supone que la ausencia del cristalino induce un mayor movimiento del vítreo provocando un desprendimiento vítreo posterior y tracción sobre la retina periferica (2). La segunda teoría sugiere que la cápsula posterior del cristalino ayuda a mantener la estructura coloide del vítreo: Osterlin y col. encontraron bajas concentraciones de ácido hialurónico en el vítreo de ojos afáquicos en comparación con el ojo contralateral no operado (3).

Diversos estudios han comunicado los siguientes factores de riesgo:  longitud axial elevada (ojos muy miopes), sexo  varón,  ojos con historia de traumatismo previo,  edades jóvenes,  ojos con degeneraciones retinianas en empalizada, antecedente de desprendimiento de retina en  el otro ojo y complicaciones quirúrgicas como rotura de la cápsula posterior o realización de una capsulotomía con láser YAG (“limpieza de la lente intraocular”).

Un análisis de los estudios que se están publicando recientemente acerca de esta problemática sin embargo nos lleva a no contraindicar la cirugía del cristalino transparente con implante de lente multifocal para corregir la presbicia en la mayoría de los pacientes (incluidos miopes jóvenes como veremos). Es obvio que esta cirugía como cualquier otra cirugía o cualquier otro acto médico (la simple prescripción de una aspirina puede provocar una hemorragia digestiva mortal) conlleva riesgos. Pero ¿estos riesgos nos obligan a renunciar a proporcionar una calidad de vida  elevada a nuestros pacientes?

Estas son las razones por la que pensamos que no:

1. La incidencia acumulada de desprendimiento de retina en los 10 años siguientes a la cirugía del cristalino es del 0,68 %, es decir, inferior al 1% de las cirugías. Esta es la conclusión de uno de los estudios con mayor número de pacientes y con el seguimiento más prolongado  publicado hasta la fecha (4). En este estudio realizado en Australia se identificaron 237 desprendimientos de retina  en  65.055 pacientes sometidos a cirugía de cataratas mediante procedimientos de facoemulsificación . La media de tiempo de aparición de desprendimiento de retina tras la cirugía de catarata fue de 11 meses (rango 0,8-4 años). La incidencia acumulada en los primeros 5 años fue del 0,47% y en los primeros 10 años del 0,68%. Estos resultados los obtuvieron habiendo realizado vitrectomía anterior por rotura da la cápsula posterior en 643 ojos (1.0% de los procedimientos). De estos ojos, desarrollaron desprendimiento de retina 48 ojos (20,33%). Para los autores, la frecuencia de rotura de la cápsula posterior con vitrectomía anterior en torno al 1%, está dentro de los rangos publicados en la mayoría de los estudios contemporáneos.

2. El riesgo de padecer un desprendimiento de retina tras cirugía de catarata no está incrementado  por el hecho de realizar esta cirugía en edades más tempranas (40 a 60 años). Esta es la conclusión principal a la que llega el único estudio que analiza la incidencia de desprendimiento de retina en el ojo operado de catarata comparándolo  con el ojo contralateral no operado (5). Todos los estudios realizados previamente comparaban la incidencia de desprendimiento de retina pseudofáquico con la incidencia de desprendimiento de retina en la población general, sin que ambos grupos fueran comparables por diversas razones tales como la comorbilidad u otros factores de confusión. Este estudio realizado en Dinamarca con 202.226 pacientes operados (sin complicaciones) de catarata mayores de 40 años encontró efectivamente que el riesgo de desprendimiento de retina pseudofáquico era mayor en el grupo de edad de 40 a 59 años, pero también era mayor el riesgo de desprendimiento de retina en el ojo contralateral no operado  en este grupo de edad. Esto contrasta con los factores epidemiológicos en la población general que por lo general encuentran el  pico de incidencia de desprendimiento de retina entre los 60 a 69 años. De este modo,  el hecho de usar como referencia la población general provoca una sobreestimación del riesgo atribuible a la cirugía. De modo análogo, no se encontró una modificación significativa del riesgo de desprendimiento de retina por  sexo.

3. Una evaluación preoperatoria del vítreo y de la retina permite predecir qué pacientes tienen mayor o menor  riesgo de padecer un desprendimiento de retina.  Es bien conocido que la gran mayoría de los desprendimientos de retina (más del 90%) vienen precedidos de un desprendimiento de vítreo posterior. Así pues parece bastante lógico evaluar el estado del vítreo, es decir, si existe o no desprendimiento vítreo posterior (DVP) antes de operar el cristalino.

Esto es lo que hicieron Ripandelli y col. (6). Evaluaron 453 ojos emétropes operados mediante facoemulsificación con lente intraocular no complicada. Los ojos fueron evaluados preoperatoriamente y postoperatoriamente hasta un período de 5 años. Estos fueron los resultados:

a. 265 ojos  presentaban DVP preoperatorio:

a.1.  212 no presentaban degeneración periférica lattice. 2 ojos de este grupo presentaron desprendimiento de retina (0,94%).

a.2.  53 presentaban degeneración lattice. 1 ojo de este grupo presentó desprendimiento de retina (1,8%)

b. 188 ojos no presentaban DVP preoperatorio (es decir el vítreo estaba adherido a la retina: esto lo exploraron mediante oftalmoscopía indirecta, biomicroscopía con lámpara de hendidura y ecografía ocular):

b.1.  141 ojos no presentaban degeneración lattice. 107 ojos presentaron DVP postoperatorio (75,88%) y 1 ojo presentó desprendimiento de retina (0,70%).

b.2.  47 ojos presentaban degeneración lattice. 41 ojos presentaron DVP (87,23%) postoperatorio. 10 ojos presentaron desprendimiento de retina (21,27%).

De este modo el mayor riesgo de desarrollar desprendimiento de retina aparecía en los ojos con el vítreo adherido a la retina (sin DVP) antes de operar y con degeneraciones lattice en la periferia de la retina. En todos los ojos con degeneración lattice, el desprendimiento de retina se originó en desgarros en herradura asociados a dichas degeneraciones (es importante señalar que en este estudio incluyeron  solamente degeneraciones lattice circunscritas a un solo cuadrante). En este estudio tampoco se encontró correlación entre el desarrollo de desprendimiento de retina y la edad. La mayoría de los desprendimientos de retina en este estudio acontecieron en los primeros 6 meses (10 de 14 ojos). El resto de desprendimientos de retina (4 ojos) aparecieron en un período entre 16 y 49 meses.

Otro estudio desarrollado en Alemania relativo a lo que venimos comentando también analizó el desarrollo de desprendimiento de vítreo posterior en pacientes sin DVP preoperatorio (7). Se analizaron 188 ojos sin DVP preoperatorio sometidos a facoemulsificación más implante de lente  intraocular en cámara posterior sin complicaciones. Este estudio incluía, a diferencia del estudio anterior, ojos con ametropía (rango -8,75 a +6,25 de equivalente esférico).  De forma similar al estudio anterior, la mayoría de los ojos desarrollaron un DVP postoperatorio  temprano: 20,7 % presentaron DVP a la semana, 31% al mes y 6,9% al año (58,6% en total). En este estudio no se encontró un asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de DVP con la edad, refracción o longitud axial.

Aunque diversos estudios han relacionado el riesgo de desprendimiento de retina pseudofáquico con la longitud axial  (miopía elevada) y la edad temprana, parece más razonable evaluar el riesgo considerando el estado preoperatorio del vítreo y considerando la presencia o no de degeneraciones lattice. Respecto a la evaluación del vítreo se pueden emplear como hemos comentado la oftalmoscopía indirecta y la biomicroscopía con lámpara de hendidura (anillo de Weiss), así como la ecografía ocular en modo B. Pero también es útil la tomografía de coherencia óptica (OCT) para esta exploración pues permite detectar muchas veces la hialoides posterior  adherida a la mácula o pequeños DVP que pasarían inadvertidos mediante la ecografía. En relación a las degeneraciones lattice sería  recomendable su fotocoagulación con láser antes de la cirugía aunque no hay ninguna evidencia al respecto y esta recomendación solo está sustentada por opiniones de expertos (8). Son necesarios estudios futuros para evaluar su utilidad.

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(1) Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. Surv Ophthalmol 2003; 48:467-487.

(2) Jaffe NS, Light DS. Vitreous changes produced by cataract surgery; a study of 1.058 aphakic eyes. Arch Ophthalmol 1966; 76:541-553.

(3) Osterlin S. On the molecular biology of the vitreous in the aphakic eye. Acta Ophthalmol (Copenh) 1977; 55:353-361.

(4) Clark A, Morlet N, Preen DB, Semmens JB. Risk for retinal detachment after phacoemulsification. Arch Ophthalmol 2012; 130: 882-888.

(5) Bjerrum SS, Mikkelsen KL,  Cour ML. Risk of pseudophakic detachment in 202 226  patients using the fellow nonoperated eye as reference. Ophthalmology 2013; 120: 2573-2579.

(6) Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, et al. Posterior vitreous detachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology 2007; 114 (4): 692-697.

(7) Mirashi A, Hoehn F, Lorenz K, et al. Incidence of posterior vitreous detachment after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 987-991

(8) Wilkinson CP. Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment. Cochrane Database Syst Rev . 2014 Sep 5;9: CD003170.