Como estuvimos viendo en la entrega anterior del blog, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido.
Ya vimos por tanto que es absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea. En la reciente Revisión realizada por mi estimado Colega Santhiago Marcony del Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (Brasil) y publicado en la revista Clinical Ophthalmology (1), se realiza una profunda Revisión de los Factores de Riesgo que deben ser detectados preoperatoriamente y que pueden llevar a desarrollar una respuesta Biomecánica corneal inestable tras la Cirugía Refractiva.
¿Qué es un Factor de Riesgo?
El propósito principal de evaluar el Riesgo no es determinar quién desarrollará o no la Ectasia, sino más bien, sobre la base de análisis científicos rigurosos, determinar qué grupo o grupos de personas presentan una mayor probabilidad de que ocurra el evento. Hay una diferencia significativa entre las definiciones de Prevalencia de Factores de Riesgo en un grupo (que está relacionada con cuántas personas en ese grupo presentan el Factor de Riesgo) y la Influencia de los Factores de Riesgo en ese grupo (que está relacionado con algo que puede ocurrir en grupo al exponerse al Factor de Riesgo). El análisis de la Prevalencia no es suficiente para investigar un Factor de Riesgo. Una herramienta apropiada para investigar la asociación entre un Factor de Riesgo particular y un resultado es el valor de la Relación de Probabilidades u Odds Ratio.
¿Cuándo puede ocurrir una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva?
La Ectasia Corneal después de la Cirugía Refractiva Láser Corneal representa una alteración de la integridad Biomecánica y una reducción subsiguiente por debajo del umbral requerido para mantener la forma y la curvatura de la Córnea. (2-5)
Hay principalmente tres situaciones en las que este evento podría ocurrir teóricamente:
1) Cuando a una Córnea que ya está destinada a manifestar Ectasia Corneal primaria (Queratocono) se le realiza una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en pacientes que aún no han desarrollado los primeros signos topo/tomográficos detectables de la enfermedad. (6)
2) Una Córnea preoperatoriamente débil pero clínicamente estable que se somete a una Cirugía Refractiva Láser Corneal, lo que podría ser el caso en ojos que presentan sólo signos sutiles topo/tomográficos de anormalidad, ojos contralaterales de otros con Queratocono franco y ojos que no presentan criterios específicos de Queratocono asociados con alteración de la Biomecánica Corneal que se desvía significativamente de lo que se espera en la población normal y, por lo tanto, deben ser considerados sospechosos.(7,8)
3) Cuando una Córnea normal se debilita por debajo de un umbral de seguridad, creando inestabilidad Biomecánica, lo que podría explicarse por una excesiva ablación de tejido en la Cirugía Refractiva Láser Corneal. (9-12)
¿Cómo se realiza el Diagnóstico Diferencial entre una Córnea Normal y una Sospechosa?
Las anomalías Corneales y la Ectasia Corneal preexistente son los Factores de Riesgo más importantes para la presentación de una Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva. (13,14) Los estudios preoperatorios para realizar un Diagnóstico Diferencial entre la Córnea Normal y sospechosa serán profundamente analizados en las siguientes tres entradas del blog.
¿Cuánto tejido corneal puede ser ablacionado en la Cirugía Refractiva?
En la Cirugía Refractiva, el objetivo es corregir el estado refractivo ocular mediante la modificación de la forma corneal, lo que se logra mediante la eliminación de tejido. Existe una relación integrada entre el Espesor Corneal Preoperatorio, la Profundidad de Ablación y el Grosor del Flap, que se realiza en LASIK, en la determinación de la cantidad relativa de cambio Biomecánico que se ha producido después de un procedimiento de Cirugía Refractiva. El propio Santhiago et al acuñaron el término Porcentaje de Tejido Alterado (PTA) (11) y aportaron Evidencia de que un valor alto de PTA, especialmente > 40%, es un factor relevante en el desarrollo de la Ectasia post-LASIK en ojos con topografía corneal normal preoperatoria y, por tanto, el PTA debe tenerse en cuenta como un parámetro de selección para candidatos de Cirugía Refractiva. Según los estudios realizados por Santhiago et al, el riesgo de Ectasia aumenta rápidamente con un valor de PTA> 35% (con una Sensibilidad 100%) y alcanza su máxima combinación de Sensibilidad y Especificidad cuando ≥ 40%. (9-11)
Dado que la resistencia a la tracción cohesiva no es uniforme en todo el estroma corneal central y la tercera parte anterior del estroma corneal tiene una resistencia a la tracción cohesiva significativamente mayor, la eliminación de esta parte relevante del estroma puede inducir el debilitamiento corneal en proporciones crecientes. (15, 16, 17) Este aspecto será ampliamente analizado en otra entrada del Blog.
Espesor Corneal preoperatorio bajo
El Espesor Corneal preoperatorio bajo también se ha encontrado que es un predictor de la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva, ya que las córneas delgadas, aunque con menos frecuencia, podrían estar dentro del rango de normalidad. (18) Dado que las córneas queratocónicas son más finas que las córneas normales, (19-22) aquellas con espesor corneal preoperatorio bajo pueden representar un signo de enfermedad. Sin embargo, aunque parece haber córneas verdaderamente delgadas sin signos detectables de enfermedad, la mayoría de los casos ya presentan signos topográficos o tomográficos de Queratocono.
Existen estudios (23-25) que investigaron la seguridad del LASIK en córneas delgadas que también presentaron topografía normal y valores bajos de PTA y estaban muy probablemente dentro de los límites de seguridad. Sin embargo, debe estimarse que cualquier ojo con Grosor Corneal Central (CCT) <480 micras debe ser considerado sospechoso, debido a la prevalencia de Queratocono en este grupo.
Los mapas de paquimetría, el punto más delgado y los perfiles de espesor también han sido demostrados que son herramientas útiles en la diferenciación de ojos normales y de Queratocono. Ambrósio et al (26,27) han reportado una progresión significativamente más rápida del espesor estromal absoluto desde el punto más delgado hasta la periferia en los ojos con Queratocono en comparación con el de la población normal. Reinstein et al (20,21) también han mostrado un adelgazamiento localizado del epitelio corneal en el centro con un patrón de “donut” epitelial y que la diferencia entre los epitelios más finos y gruesos puede ser una herramienta útil para detectar etapas tempranas de Queratocono y controlar su Progresión en el tiempo.
Miopía alta
La situación con la Miopía alta es similar a la de las Córneas delgadas, ya que ambas son más prevalentes entre los ojos con Queratocono (6) y cuando están verdaderamente asociadas con la enfermedad, comúnmente se presentan junto con claros signos de anomalías topográficas o tomográficas. Aunque en estudios recientes, los ojos en los que se produjeron Ectasias fueron significativamente más miopes que los controles (13,14), se ha demostrado recientemente que la prevalencia aislada de Miopía alta dentro del rango de alto riesgo (> 8 dioptrías) en ojos con topografía normal es significativamente menor.(9)
Otros Factores de Riesgo
Aunque no hay estudios para validar científicamente la relación entre la historia del Frotamiento Ocular y el trauma crónico y la progresión de la Ectasia, debe evitarse. Además del posible deslizamiento traumático entre las fibrillas de colágeno, la explicación principal está probablemente relacionada con el reclutamiento de células inflamatorias, la actividad enzimática bajo una temperatura más alta y el aumento de la presión intraocular. El frotamiento ocular representa una experiencia diferente en cada individuo, lo que significa una frecuencia diferente y una presión diferente sobre la córnea, lo que hace que sea difícil determinar su impacto real en las córneas con una variedad de estados biomecánicos intrínsecos. La posible asociación entre el Queratocono y la enfermedad atópica es también un sesgo potencial de esta relación.
Las Refracciones inestables y Agudezas Visuales mejor corregidas subóptimas y una historia familiar de Queratocono también pueden ser signos de advertencia de trastornos ectásicos no detectados, aumentando el riesgo de Ectasia corneal después de la Cirugía Refractiva y, por lo tanto, deberían considerarse especialmente en candidatos límite. (6)
Un conocimiento extenso sobre todos estos Riesgos es imperativo para tomar la mejor decisión para cada Paciente, lo que en última instancia hace que la Cirugía sea más Segura.
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1. Ectasia risk factors in refractive surgery. Marcony R Santhiago, Natalia T Giacomin, David Smadja and Samir J Bechara. Clin Ophthalmol. 2016; 10: 713–720
2. Dawson DG, Randleman JB, Grossniklaus HE. Corneal ectasia after excimer laser keratorefractive surgery: histopathology, ultrastructure, and pathophysiology. Ophthalmology. 2008;115:2181–2191
3. Roy AS, Dupps WJ., Jr Effects of altered corneal stiffness on native and postoperative LASIK corneal biomechanical behavior: a whole-eye finite element analysis. J Refract Surg. 2009;25:875–887
4. Roberts CJ, Dupps WJ., Jr Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40:991–998
5. Dupps WJ, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006;83(4):709–720
6. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28(4):293–322
7. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of percent tissue altered on ectasia after LASIK in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. 2015;31:258–265
8. Smadja D, Touboul D, Cohen A, et al. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classification. Am J Ophthalmol. 2013;156:237–246
9. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87–95
10. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Randleman JB. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage of tissue altered in ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2493–2500
11. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM, et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014;40:918–928
12. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO., 4th Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25:270–274
13. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2003;110:267–275
14. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37–50
15. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24:85–89
16. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454–460
17. Scarcelli G, Kling S, Quijano E, Pineda R, Marcos S, Yun SH. Brillouin microscopy of collagen crosslinking: noncontact depth-dependent analysis of corneal elastic modulus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:1418–1425
18. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44:367–408
19. Schlatter B, Beck M, Frueh BE, Tappeiner C, Zinkernagel M. Evaluation of scleral and corneal thickness in keratoconus patients. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):1073–1080
20. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial thickness in the normal cornea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2008;24:571–581
21. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25:604–610
22. Li YTO, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. Ophthalmology
23. Djodeyre MR, Ortega-Usobiaga J, Beltran J, Baviera J. Long-term comparison of laser in situ keratomileusis versus laser surface ablation in corneas thinner than 470 μm. J Cataract Refract Surg. 2012;38(6):1034–1042
24. Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, et al. Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(2):181–185
25. Tomita M, Watabe M, Mita M, Waring GO. Long-term observation and evaluation of femtosecond laser-assisted thin-flap laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas but normal topography. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):239–250
26. Ambrósio R, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851–1859
27. Ambrósio R, Caiado AL, Guerra FP, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753–758
Imágenes: Salud Visual, ICR
