(3/8) Cirugía Refractiva y Biomecánica Corneal: la importancia del Estudio Preoperatorio 1

Como ya hemos visto en entregas anteriores de la serie sobre Cirugía Refractiva y Ectasia Corneal, la respuesta Biomecánica Corneal a la Cirugía Refractiva se divide en dos categorías principales: estable e inestable. La respuesta Biomecánica Corneal estable se produce con cualquier procedimiento de Cirugía Refractiva que incida sobre la Córnea, produciendo una alteración de la forma sin que se genere una descompensación Biomecánica Corneal. La descompensación Biomecánica Corneal inestable ocurre cuando se retira demasiado tejido para que la Córnea pueda mantener su integridad estructural o si existe una debilidad no reconocida preoperatoria que se exacerba por la eliminación de tejido. Es por tanto absolutamente imprescindible para evitar la Ectasia Corneal post-Cirugía Refractiva detectar estas Córneas de riesgo en el Estudio Preoperatorio, como una determinación Basada en la Evidencia de la cantidad de tejido Corneal que pudiera ser retirado, en cada caso, para corregir el defecto refractivo sin que se genere una descompensación Biomecánica de la Córnea.

La caracterización apropiada de las propiedades geométricas de la Córnea es fundamental para entender la susceptibilidad o predisposición de cada Córnea al fracaso Biomecánico (1,2). Esta información sobre la estructura corneal es de gran valor para el cribado preoperatorio antes de la corrección de la visión con láser. Recientemente fue publicado en la revista Journal of Biophotonics un artículo realizado por el grupo de mi querido y admirado Dr. Renato Ambrosio donde analizaba la aplicación de la Tomografía Corneal antes de los procedimientos de cirugía Refractiva Corneal con Láser y que analizaremos extensamente en esta entrega del Blog. (3)

TOMOGRAFÍA CORNEAL Scheimpflug: LA BASE DEL ESTUDIO PREOPERATORIO

La palabra Tomografía se deriva del griego tomos, que significa “cortar o seccionar” y graphein, que significa “escribir”. En Medicina, el término clásico de Tomografía Computarizada (TAC) se refiere a la técnica radiográfica que implica imaginar una serie de secciones de un órgano sólido interno para producir una imagen tridimensional. Así, la Tomografía Corneal se puede definir como la descripción de las superficies anteriores y posteriores de la Cornea junto con la cartografía de la paquimetría (grosor corneal).

La distinción esencial entre Topografía y Tomografía es que mientras la Topografía es una representación bidimensional de la superficie corneal anterior, la Tomografía es una representación tridimensional de la Cornea y Segmento Anterior Ocular (4). Por lo tanto, un Tomógrafo también puede ser un Topógrafo de la Córnea, pero lo contrario no es necesariamente cierto.

Helmholtz introdujo el concepto de Queratometría en 1856 y, en 1880, el disco de Placido que alterna círculos negros y blancos con una perforación central permitió la evaluación cualitativa en mayor grado que la Queratometría. Cien años más tarde, en los años ochenta, los sistemas basados ​​en la tecnología de disco Plácido permitieron evaluaciones cuantitativas de la superficie corneal. Sin embargo, un Topógrafo de Plácido no proporciona datos sobre la verdadera elevación, ni una reconstrucción tridimensional de la Córnea.

La Tomografía basada en Elevación tiene ventajas sobre los sistemas basados ​​en Plácido, ya que permite medir tanto las superficies corneales anterior como posterior. Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior podrían ser los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). Además, un Mapa Paquimétrico completo puede ser generado a partir de las mediciones de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes tomográficas, pero esto no es posible en la Topografía de Plácido. Sin embargo, el sistema basado en Plácido permite evaluar la película lagrimal, lo que también es relevante para el cribado del Ojo Seco previo a la la Cirugía Refractiva (6).

1) EVALUACIÓN DE LA SUPERFICIE CORNEAL ANTERIOR:

Las anomalías topográficas preoperatorias por patologías ectásicas, como el Queratocono, están consideradas como los factores de riesgo más importantes para la Ectasia Corneal post Cirugía Refractiva (7). Los índices topométricos de la Tomografía Corneal se pueden utilizar para analizar los datos de la superficie anterior de una manera objetiva. El Tomógrafo que utilizamos en nuestra práctica diaria en Qvision, el Pentacam AXL proporciona hasta siete índices: Índice de Varianza Superficial (ISV); Índice de Asimetría Vertical (IVA); Índice de Queratocono (KI); Índice de Queratocono Central (CKI); Índice de Asimetría de Altura (IHA); Indox de Altura Descentrada (IDH); Radio mínimo de Curvatura (Rmin).

Se ha informado que estos índices son precisos para discriminar el Queratocono clínicamente definido de los ojos normales. Faria-Correia et al reportaron valores de Sensibilidad de 90,4% y 89,3%, y valores de Especificidad del 98% y 98,5%, utilizando un corte de > 5 y >0,021 para ISV e IHD, respectivamente (8).

También se ha descrito que los mapas topográficos eran sensibles para detectar las características de la Ectasia incluso antes de la pérdida de la mejor agudeza visual corregida y los hallazgos biomicroscópicos de la lámpara de hendidura (9,10). Sin embargo, ha habido casos de Queratocono en los que las imágenes topográficas parecían normales. Los ejemplos clínicos incluyen los ojos contralaterales con topografías normales en pacientes con Queratoconos altamente asimétricos (11). Debe quedar claro que los Mapas de Superficie Corneal Anterior de los mapas de la Topografía Corneal están incluidos en la Tomografía Corneal moderna.

2) MAPAS DE ELEVACIÓN:

Los Mapas de Elevación se calculan típicamente como la diferencia entre la Superficie Corneal examinada (Anterior o Posterior) y una forma de referencia estándar con la que se compara (12). Esta forma de referencia juega un papel crítico en la inspección e interpretación visual de estos Mapas. La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) de 8 mm es útil para el cribado refractivo, ya que permite la identificación visual de formas sutiles de trastornos Ectásicos.

Se ha sugerido que los cambios en la Elevación Corneal Posterior también podría representar los cambios iniciales que se pueden detectar en el Queratocono (5). La elevación media posterior de la córnea se ha estudiado en un esfuerzo para distinguir las Córneas queratocónicas de las Córneas normales (13). La Elevación Posterior se manifiesta como islas claramente delimitadas, de elevación positiva que representan el área del cambio ectásico. Comúnmente, el área de la Ectasia Posterior coincide con la zona más delgada.

2.1) SÍNDROME DE ÁPEX DESPLAZADO:

El Patrón Bowtie Asimétrico clásico puede ser producido por un ojo astigmático completamente normal si el eje de referencia de curvatura no pasa por el ápex corneal (14). Los pacientes con Síndrome de Ápex Desplazado suelen tener paquimetría normal, astigmatismo ortogonal, refracción estable y mejor agudeza visual corregida de 20/20 o mejor (14). Los Mapas de Elevación pueden demostrar que, contrariamente a lo que se ve en las imágenes Topográficas, estos ojos son ojos astigmáticos normales. Muchos casos han sido descritos en la literatura, que se caracterizan por tener un falso diagnóstico de Queratocono basados ​​únicamente en la topografía de Placido y excelentes resultados de Cirugía refractiva (15).

2.2) SUPERFICIE DE REFERENCIA MEJORADA:

El clínico suele suponer que la Superficie de Referencia se aproxima a una Córnea normal. El concepto de una Superficie de Referencia Mejorada se usa para diseñar una referencia que se asemeja más a la porción normal de la propia Córnea del paciente, porque esto ampliará aún más cualquier patología existente. La Superficie de Referencia Mejorada se genera usando el mismo diámetro que para el BFS, pero excluye un área correspondiente a la protrusión ectásica. El área de exclusión se define como una zona de 3,5 mm centrada en la porción más delgada de la Córnea. La nueva Superficie de Referencia resultante se aproxima estrechamente a la córnea periférica más normal, mientras se exagera aún más la protrusión cónica. En una Córnea ectásica, el Mapa de Elevación creado será significativamente diferente de la Referencia estándar. Sin embargo, en los ojos normales esta diferencia es mínima (16).

3) MAPA PAQUIMÉTRICO:

El Tomógrafo proporciona un mapa de distribución del Grosor Corneal detallado para identificar el verdadero Thinnest Point (Punto con menor grosor corneal), es decir, su ubicación, y el espesor anular que comienza en el Thinnest Point  y que se incrementa concéntricamente hacia la periferia. Se puede generar un Mapa paquimétrico completo a partir de la medición de las superficies de la Córnea anterior y posterior en las imágenes de Scheimpflug.

La medida del Espesor de la Córnea es simplemente la diferencia espacial entre las superficies anteriores y posteriores de la Córnea. El beneficio primario de un Mapa completo de Paquimetría es identificar el verdadero Thinnest Point, que no siempre es el punto del vértice corneal. Más allá de la determinación del valor y localización del Thinnest Point, los valores de datos de Paquimetría sobre toda la Córnea permiten evaluar el perfil de Grosor Corneal, que representa la tasa de cambio de espesor desde el centro hacia la periferia (17).

Los datos de Espesor Corneal se utilizan para construir gráficas de distribución, es decir, gráficos de Perfil Espacial del Espesor Corneal (CTSP) y Aumento de Espesor Corneal Porcentual (PTI). Estos gráficos describen el aumento paquimétrico anular desde el Thinnest Point hacia la periferia y han sido validados estadísticamente para el diagnóstico del Queratocono, con mayor precisión que el Espesor Corneal Central (CCT) de un solo punto (17-19). El Perfil de Espesor proporciona información que permite al clínico diferenciar una Córnea fina normal de una con cambios ectásicos tempranos.
Los Índices de Progresión Paquimétrica (IPP) se calculan para todos los meridianos en todo los 360° de la Córnea, de modo que se puede determinar el Promedio de todos los Meridianos (PPI Ave) y el Meridiano con Incremento Máximo Paquimétrico (PPI Max). Ambos parámetros proporcionan una buena precisión para diagnosticar incluso casos leves de Queratocono (20). La relación entre el Thinnest Point y ambos parámetros, arrojan el Espesor Relacional de Ambrosio (ART Ave y Max). Estos índices, entre los derivados paquimétricos, proporcionan la mejor precisión para la detección del Queratocono. Un corte de 339 μm para el ART-Max resultó en un 100% de Sensibilidad y 95,4% de Especificidad para la detección de Queratocono (21).

 4) BELIN-AMBROSIO DISPLAY: Susceptibilidad de Ectasia Corneal:

Finalmente se calcula un índice D final (BAD-D) basado en el Análisis de Regresión para maximizar la exactitud y mejorar el corte para detectar la enfermedad ectásica. Un BAD-D con puntuaciones superiores a 2,1 fue un criterio donde se encontró unos valores de Sensibilidad y de Especificidad de 99,59% y 100%, respectivamente para el diagnóstico de Queratocono (21). Para detectar una enfermedad leve o subclínica, se ha informado de que un corte superior a 1,22 proporcionó 93,62% de Sensibilidad en una serie y un corte superior a 1,61 proporcionó 89,2% de Sensibilidad en otra (22).

Aunque el BAD-D fue el predictor más preciso del riesgo de Ectasia, estos datos apoyan la necesidad de integrar otras variables, como la Biomecánica Corneal. En un estudio que obtuvo el Premio al Mejor Papel de Sesión en ASCRS 2015 (23), los datos Tomográficos asociados con los parámetros Biomecánicos aumentaron la Sensibilidad y Especificidad para el diagnóstico del Queratocono subclínico.

Una Fórmula de Regresión que integraba la Edad, el Lecho Estromal Residual tras la Cirugía Refractiva y el BAD-D mostró una mejora significativa en la precisión, lo que condujo al 100% de sensibilidad y 94% de especificidad para el diagnóstico de Queratocono.(24)

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de Facebook:

1. R. Ambrosio Jr., A. Luz, B. Lopes, I. Ramos, and M. W. Belin, Enhanced ectasia screening: the need for advanced and objective data. J Refract Surg. 30 (3), 151–152 (2014)

2. R. Ambrosio Jr., I. Ramos, B. Lopes, A. L. C. Canedo, R. Correa, F. Guerra, A. Luz, F. Price, M. Price, S. Schallhor, and M. W. Belin, Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrosio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia. 73(2), 75–80 (2014)

3. Allan Luz, Bernardo Lopes, Marcela Salomão and Renato Ambrosio. Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction.  J. Biophotonics 9, No. 5, 445–453 (2016)

4. R. Ambrosio Jr. and M. W. Belin, Imaging of the cor- nea: topography vs tomography. J Refract Surg. 26(11), 847–849 (2010)

5. S. N. Rao, T. Raviv, P. A. Majmudar, and R. J. Epstein, Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects before refractive corneal surgery. Ophthalmology. 109 (9), 1642–1646 (2002)

6. R. Ambrosio Jr., F. Faria-Correia, I. Ramos, B. F. Val- bon, B. Lopes, D. Jardim, and A. Luz, Enhanced Screening for Ectasia Susceptibility Among Refractive Candidates: The Role of Corneal Tomography and Biomechanics. Current Ophthalmology Reports. 1(1), 28–38 (2013)