Con frecuencia nos encontramos en la práctica clínica con el dilema de operar al paciente a la vez de catarata y vitrectomía o por el contrario operale de vitrectomia por su enfermedad retiniana y después de un tiempo operale de la catarata. Por otro lado, en pacientes mayores de 55 años que son sometidos a cirugía de vitrectomía sabemos casi con seguridad (más del 90% de los casos) que después va a hacer una catarata. Los pacientes diabéticos pueden ser una excepción a esta regla tal vez por estar sometidos a menores procesos oxidativos en la cavidad posterior del ojo.
Algunos cirujanos prefieren operar la catarata y la vitrectomía a la vez. Ofrece como ventajas, el evitar una segunda operación ( y menor coste), mejor acceso a la base del vítreo y, teóricamente, una recuperación visual más rápida. Sin embargo, la operación es más agresiva y conlleva mayor grado de inflamación. Es frecuente por ejemplo una exacerbación del edema macular que acompaña a muchas enfermedades de la mácula tales como la membrana epirretiniana. El tratamiento de este edema macular puede prolongar el tiempo de recuperación de la visión y, en ocasiones, puede resultar intratable. En los casos en que es necesario rellenar el ojo con un gas expansivo también puede haber complicaciones tales como la luxación de la lente intraocular fuera del saco capsular.
Otros cirujanos por el contrario prefieren operar la vitrectomía y en un segundo tiempo la catarata sobre todo para evitar una agresividad excesiva y el consiguiente aumento de inflamación. Sin embargo, la cirugía de la catarata en pacientes vitrectomizados es técnicamente más difícil que en paciente normales debido a la pérdida del soporte del vítreo, el movimiento de la cápsula posterior, la inestabilidad de la profundidad de la cámara anterior, la miosis intraoperatoria y la dureza de las cataratas nucleares.
El Dr. J Y Lee y colaboradores han publicado sus resultados recientemente en la revista Retina, encontrando un mayor número de complicaciones (rotura de la cápsula posterior) en pacientes que se operan secuencialmente, es decir, primero de la vitrectomía y después la catarata (11,4%) que en aquellos que se operan simultáneamente (4,5%). Lo atribuyen a la mayor dificultad técnica en la cirugía en el primer caso por los motivos antes comentados y sobre todo destacan que en la gradación intraoperatoria de las cataratas nucleares, la dureza del núcleo es mayor que en la gradación realizada en el preoperatorio.
Es indudable que un paciente vitrectomizado requiere ser operado de la catarata por un cirujano experto porque las posibilidades de complicaciones son más elevadas que en un paciente normal. Pero este motivo no debe hacernos pensar que es preferible la cirugía combinada ya que ésta también puede tener serios inconvenientes aunque técnicamente sea perfecta.
Los cirujanos de retina que tenemos la fortuna de trabajar con cirujanos expertos de catarata no tenemos duda al respecto: sabemos que la cirugía de catarata no va a representar ningún problema. Aunque teóricamente el paciente tarde algo más en recuperarse, preferimos esperar 3-4 meses que enfrentarnos a un ojo muy inflamado y con un edema macular de difícil tratamiento, requiriendo inyecciones perioculares y otros procedimientos , y que puede ocasionar una pérdida irereversible de visión.
En definitiva, discrepamos de la opinión del Dr J Y Lee. De todas formas nos parece interesante su apreciación de que la dureza real de la catarata en ojos vitrectomizados es mayor de lo que aparenta en la lámpara de hendidura.
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