Las estrategias de tratamiento en la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) de tipo humeda/exudativa, han ido evolucionando durante los últimos años, los estudios pivotales para Ranibizumab, estudio MARINA y ANCHOR, recomendaban el tratamiento en base a dosis mensuales intravítreas, teniendo una buena respuesta en el control de la enfermedad, con ganancias medias de agudeza visual (AV) de +7.2 y +11.3 letras al año respectivamente, sin embargo los costes económicos y el número elevado de visitas, suponían buscar una alternativa. Por tal motivo se buscarían estrategias para reducir el número de aplicaciones así como el número de las visitas, obteniendo resultados similares, en consecuencia una estrategia más eficiente.
El estudio PRONTO configuró un régimen Pro Re Nata (PRN), previa aplicación de una dosis de carga de 3 inyeciones de ranibizuab, en función a unos criterios establecidos de retratamiento que eran: disminución de AV al menos 5 letras asociado a líquido en macula en OCT, Incremento del ERC al menos 100 um por OCT, Hemorragia macular nueva, Área nueva de NVC clásica, Líquido persistente por OCT un mes después de inyección, encontrando unos resultados muy favorables, con una media de ganancia de AV a 2 años de +11.1 letras y una media de aplicaciones de 9. Más tarde vendrían los resultados del estudio EXITE y PIER iniciando una fase de carga de 3 aplicaciones de ranibizumab con dosis fijas trimestrales obteniendo peores resultados, +3,8 y +0,2 letras respectivamente al año, dicha estrategia por consecuencia se abandonaria.
Avanzando un poco más en el tiempo, hace poco más de 1 año se publicaron los resultados del estudio CATT, a dos años. Encontrando que en el régimen mensual la ganancia de agudeza visual, con ranibizumab y bevacizumab sería +8,8 y +7,8 letras, respectivamente, mientras que en el régimen PRN se enontró una ganancia media de AV de +6,7 y +5.0.
La introducción moléculas más recientes como aflibercept, permiten extender el abanico de posibilidades terapéuticas. En su estudio pivotal VIEW 1, mostró una eficacia superior a ranibizumab, con una ganancia de +10.9 vs +8.1 respectivamente, en dosis mensuales, y el tratamiento con dosis cada dos meses de aflibercept después de una dosis de carga de 3 aplicaciones mostró una ganancia de +7,9 letras, equivalente a las dosis mensuales.
En los últimos años un régimen nuevo a ganado reconocimiento, el llamado treat and extend un método proactivo que implica tratar y extender (no más de 8 semanas). El estudio LUCAS demostró su eficacia encontrando que este régimen tanto con bevacizumab o ranibizumab podría incrementar en +7,9 y +8,2 letras respectivamente, durante el primer año de tratamiento, y en el segundo año se encontró una ganancia de +7,4 y +6.6 letras respectivamente, con una media de aplicaciones de 18,2 y 16 aplicaciones al final de los 24 meses del estudio.
En un metaánalisis de la revista RETINA, de este mes, tuvo como objetivo evaluar los resultados presentados en el mundo real, se reclutaron 26,360 pacientes de 42 estudios observacionales, reportando los resultados con ranibizumab en publicaciones entre 2007 y 2015. Se calcularon los cambios en la Agudeza Visual así como la frecuencia de las inyecciones y las visitas durante 1, 2 y 3 años.
En los resultados se encontró una agudeza visual media en régimen treat and extend de +8.8, +6,7, +5,4, al año, 2 y 3 años respectivamente, comparando con el régimen PRN donde los resultados en promedio fueron +3,5, +1.3, -1,9 al año, 2 y 3 años respectivamente. El número de aplicaciones en 1 año fue en promedio de 6,9 en treat and extend contra 4,7 en PRN, con respecto al número de visitas entre los dos regímenes se encontró que en treat and extend tuvieron 7,6 vs 9,2 en PRN.
En conclusión podemos decir que el tratamiento de la degeneración macular de tipo húmeda, implica un estudio completo, y que la decisión de elección entre los diferentes métodos de tratamiento deberá ser una decisión del especialista, sin embargo, parece que los resultados mostrados en esta última revisión, siendo un metaánlisis con gran rigor estadístico, demuestran una tendencia favorable al régimen treat and extend, sin embargo, en mi opinión, una pauta PRN correctamente llevada arrojaría resultados equivalentes.
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Bibliografía
1.- Kim, Leah N.; Mehta, Hemal MA, FRCOphth; Barthelmes, Daniel PhD, FEBO; Nguyen, Vuong PhD; Gillies, Mark C. PhD, FRANZCO, Metaanalysis fo real-word outcomes of intravitreal ranivizumab fo the treatment of neovascular age-related macular degeneration, RETINA 36:1418–1431, 2016.
